TDM dynamique dans le bilan pr é op
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TDM dynamique dans le bilan pré opératoire de la chirurgie parathyroïdienne mini invasive M. Toledano, B.Laurens, M.Auger, C.Leroy, G.Sergent, O.Ernst Service de Radiologie digestive et endocrinienne Hôpital Claude Huriez de Lille Plan Généralités Objectifs Méthodes Résultats Discussion Conclusion Généralités Prévalence de l’ hyperparathyroïdie primaire 1/1000 > 2/3 de forme asymptomatique : découverte biologique précoce Formes symptomatiques: osseuses , urinaires , hypercalcémie aigue Formes pathologiques variables: adénome unique 80% maladies multi glandulaires: double adénome , hyperplasie des 4 glandes Variantes topographiques: 10 à 20 % d’ectopie Variantes en nombre : 5 glandes dans 5% des cas Diagnostique biologique: Hypercalcémie , hypercalciurie, hypophosphoremie, PTH élevée dans 90% des cas , inadaptée dans 10% des cas Traitement de référence chirurgical: Formes symptomatiques Critères National Institut of Health pour les formes asymptomatiques (Age < 50 ans , calcémie ou calciurie élevée, atteinte rénale , DMO < -2 , suivi aléatoire , souhait du patient) Modalités chirurgicales: Chirurgie conventionnelle: exploration bilatérale avec cervicotomie médiane large Chirurgie mini invasive abord unilatéral, exploration d’une ou 2 glandes Avantages de l’ abord mini invasif par rapport à la cervicotomie classique Diminution de la durée d’intervention Diminution du cout de prise en charge chirurgicale ( durée d’hospitalisation, douleurs) Diminution des complications ( paralysie corde vocale , hypoparathyroidie) Bénéfice esthétique Conditions strictes de réalisation de la chirurgie mini invasive: Imagerie pré opératoire concordante pour un adénome unique Décroissance importante et rapide du taux de PTH en per opératoire Voie d’abord et champ d’exploration Voie d’abord unilatérale Exploration d’un à 2 gîtes Cervicotomie médiane Exploration bilatérale 4 gîtes Guevara, Castillo , Santini, Chirurgie des glandes parathyroïdes EMC 2006 Techniques chirurgicales Tête et Cou Gîtes parathyroïdiens Parathyroïdes supérieures Parathyroïdes inférieures Face postérieure du tiers moyen pour les glandes supérieures Pôle inférieur des lobes thyroïdiens pour les inférieures Aire de dispersion des glandes cervicales Para œsophagienne Retro pharyngée Intra thyroïdienne Gaine carotidienne Prolongement thymique Thymus Fenêtre aorto pulmonaire Topographie retro thyroïdienne Hyperplasie des 4 glandes NEM 1 Ectopie cervicale Glande retro oesophagienne Pédicule issu de l’artère thyroïdienne inférieure gauche Ectopie médiastinale Ectopie inférieure droite La localisation précise d’un adénome médiastinal permet de guider la voie d’abord: « Variantes morphologiques» Calcifications glandulaires Remaniements kystiques Portion charnue Portion kystique Thyroïdectomie Carcinome papillaire Métastases pulmonaires Elévation de la thyroglobuline Bilan cervical: HPT primaire concomitante Fixation MIBI: origine indéterminée TDM: adénome unique, Absence d’adénopathies Confirmation chirurgicale Chirurgie mini invasive Bilan d’imagerie pré opératoire recommandé 2 imageries concordantes Morphologique: Échographie Fonctionnelle: scintigraphie MIBI Contrôle per opératoire de la PTH Scanner en cours d’evaluation Scanner: Données de la littérature : indications limitées Amélioration récente des performances Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Rodgers Surgery 2006 Superiorité à l’échographie et à la scintigraphie Echographie cervicale ( Se 61 – 86%): avantages: Simple, peu couteux Imagerie thyroïdienne Inconvénients: Opérateur dépendant Morphologie du patient: cou court, obèse Goitre Ectopies Scintigraphie MIBI (Se 68-89%): Avantages: Exploration cervico médiastinale Performances diagnostiques: latéralisation , nombres de glandes Inconvénients: Résolution spatiale limitée Performances dépendantes du type de protocole ( traceur , doses, phases , collimateur, SPECT) Objectif principal Evaluation du scanner dynamique dans la localisation des adénomes Latéralisation et nombre de glandes hyperfonctionnelles Topographie précise des glandes Le bilan pré opératoire en vue d’une chirurgie mini invasive impose de reconnaître : La latéralisation de la maladie (abord uni ou bilatéral) Le nombres de glandes malades la topographie exacte de l’adénome (abord ciblé avec exploration d’une seule glande) Objectif secondaire Déterminer les phases d’acquisition utiles à la caractérisation des adénomes Elaborer des critères fonctionnels objectifs à partir de la cinétique de rehaussement permettant de distinguer: Adénomes Thyroïde Ganglions Méthodes Etude rétrospective concernant 20 patients opérés sur une série de 35 patients, menée de juillet 2006-2007 au CHRU Lille Diagnostic biologique de certitude de l’hyperparathyroïdie Indication opératoire: patients symptomatiques (hypercalcémie aigue,calculs urinaires, fractures, pancréatite) critères de risque selon le National Institut of Health Bilan morphologique pré opératoire systématique: Échographie cervicale par opérateurs expérimentés Scintigraphie MIBI-2e traceur TDM des parathyroïdes Protocole du TDM parathyroïdien Scanner Philips Brillance 40 Champ exploration : de la mandibule à la carène Collimation: 40*0.625 Épaisseur de coupe: 1,5mm , incrément de 1mm 140 kV, 350mAs Matrice: 512*512 Acquisition multiphasique : 4 phases sans injection artérielle 20s veineuse 45s tardive 70s Voie veineuse du coté droit Injection 120cc d’omnipaque 300 (GE Amersham), 3ml/sec Patient bras le long du corps, respiration indifférente, arrêt de la déglutition Méthode d’analyse de la localisation des adénomes Lecture rétrospective de 20 examens indépendamment des résultats de l’échographie et de la scintigraphie Par 2 radiologues du service de radiologie digestive et endocrinienne de l’ hôpital Huriez de Lille Paramètres: Latéralisation de la maladie Nombres d’adénomes détectes Topographie exacte: quadrant cervical / médiastin Confrontation des interprétations entre les 2 radiologues en cas de discordance avec mise au point d’un consensus Gold standard : exploration chirurgicale et anatomopathologie définitive Comparaison aux résultats de l’échographie et de la scintigraphie Méthode d’analyse de la meilleure phase diagnostique Evaluation collégiale lors de la lecture des 20 dossiers opérés Méthode d’analyse de la dynamique de rehaussement des structures cervicales Etude de 30 patients opérés ou non avec concordance stricte du scanner et de la scintigraphie Prise de ROI en zone non artefactée Etude des densités Hounsfield avant et après injection: adénomes, thyroïde ,ganglions Elaboration des critères fonctionnels aidant à la caractérisation tissulaire Résultats Patients 20 patients opérés 12 patients asymptomatiques (6 densité osseuse < - 2 , 3 calcémie >120 mg/l) 8 patients symptomatiques (3 hypercalcémies aigues , 3 cas de calculs urinaires) Antécédents: 1 cas de NEM 1 , une HPT tertiaire en récidive, 2 goitres , 2 thyroïdectomies (adénome, carcinome papillaire) 1 lymphome cervical Age moyen 61 ans Sexe : 15 femmes / 5 hommes Calcémie: 112mg/l Phosphorémie: 27 mg/l PTH préopératoire : 248 pg/ml (40 – 86 ans) (103-156 mg/l) ( 15-62 mg/l) (88- 1065pg/ml) Chirurgie : 20 succès opératoire précoce 17 voies unilatérales dont 11 mini invasives 3 voies bilatérales en raison de 3 maladies multi glandulaires comprenant une lobectomie thyroïdienne 42 régions anatomiques explorées 26 glandes pathologiques réséquées : poids moyen 1060mg (111-6557mg ) Performances Latéralisation Nombre Topographie Radiologue 1 20 22 21 Radiologue 2 21 23 22 Consensus 21 23 22 Chirurgie 23 26 26 Les résultats sont confrontés aux données de l’exploration chirurgicale: Nombre de cotés explorés , de glandes vérifiées et leur topographie Nombre Chirurgie positive Chirurgie négative CT positif 23 1 CT négatif 3 15 Sites explorés 26 16 Faux négatifs : 2 petits adénomes non détectés , 1 localisation intra thyroïdienne décrite comme un nodule thyroïdien non spécifique CT Sensibilité 88% Specificité 94% Echographie Se 61% Sp 81% Scintigraphie MIBI Se 76% Sp 94% Meilleure phase pour la détection? Phase veineuse 45s / Phase artérielle 20s Meilleure Équivalente Inférieure Radiologue1 11 9 0 Radiologue 2 14 6 0 Consensus 13 7 0 La phase veineuse a été jugée supérieure ou équivalente dans tous les cas à la phase artérielle La phase sans injection et tardive sont utiles à la confirmation du diagnostic Cinétique de rehaussement Synthèse des moyennes 250,00 200,00 150,00 2 UH 100,00 50,00 1 0,00 sans inj Adenome arteriel Thyroide veineux tardif Ganglions 1: gradient spontané de densité thyroïde - adénome 2: gradient densité adénome - ganglion après injection Discussion Imagerie pré opératoire optimale Abord mini invasif Latéralisation Nombres d’adénomes Topographie exacte Performances du scanner dans notre étude Latéralisation Nombre Topographie exacte Se: 91,5% Sp: 100% Se: 88% Sp: 94% Se: 84% Sp: 94% Concordance aux données récentes de la littérature Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography Rodgers et al. Surgery 2006 Series de 75 patients Scanner 16 barrettes (GE Light speed) Coupes de 1,25mm reconstruction en 2,5mm 140Kv,220mA, rotation 1s , pitch 1,375 Acquisitions avant et après injection précoce (25s) et retardée (délai non précisé) Injection de 120 ml Optiray 300 , 3ml/sec Etude de la lateralisation CT Echographie Scintigraphie mibi Se 88% Sp 88% Se 57% Sp 94% Se 65% Sp 88% Localisation cervicale précise: CT Se 70% Sp 89% Echographie Se 29% Sp 86% Scintigraphie mibi Se 33% Sp 83% Technetium 99m sestamibi scintigraphy and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical study Lumachi et al. British journal of radiology 2004 Série de 44 patients CT Scintigraphie MIBI CT + scinti Se 88% Se 86% Se 97% Sp 95% Sp 97,5% Sp100% Acquisition cervico thoracique spiralée Coupes avec collimation de 3 à 5mm , pitch 1,5 Temps de rotation de 0,8s Phase unique 40 à 50 secondes après injection de 80 à 100ml de produit iodé non ionique. Les critères diagnostiques étaient simples : Topographie, morphologie et rehaussement compatible Comparaison aux autres modalités d’imagerie dans la littérature: Pour la latéralisation Echographie 61% à 86% Scintigraphie MIBI 68% à 89% Critères issus de la cinétique de rehaussement Analyse dynamique de la prise de contraste : thyroïde, adénome, ganglion Valeur absolue Densité spontanée Densité à la phase veineuse (45s) Pourcentage de rehaussement « Wash in » (0-45s / 0s) Pourcentage de lavage « Wash out » (45s-70s / 45s-0s) Apport de chaque phase au diagnostic Sans injection: Distinction adénome / thyroïde Gradient de densité constant entre adénome / thyroïde: Adénome Densité moyenne: 45 UH (1/ 30 > 70 UH) Thyroïde Densité moyenne: 90 UH (1/ 30 < 80 UH) Prise de contraste: Adénome Pic de rehaussement précoce, maximal à 45s 170 UH en moyenne > 130 UH ( 2 cas / 30 < 130UH à cause d’artefacts) Wash in 142 UH en moyenne (64UH -256 UH) 315% ( 141-520%) Wash out 60 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH) 42% (7/30 < 30%) Dynamique vasculaire de l’adénome Pic de rehaussement et Wash out 0s 20s 45s 70s 55UH 123UH 170UH Pic à 45 sec Lavage entre 45 et 70 sec 120UH Thyroïde: Pic de densité supérieur à l’adénome (218UH en moyenne) , mais % rehaussement inférieur Wash in 129 UH en moyenne (56UH-230UH) 150% (45-280%) Wash out 38 UH en moyenne (4 cas / 30 < 30UH) 30% (11 cas < 30%) Ganglions: Absence de valeur de densité > 130 UH à 45 s 80 UH en moyenne Wash in 30 UH en moyenne ( 0-60 UH) 60% (0-222% , 1/30 > 100%) Absence de Wash out 3 cas / 30 de baisse de densité < 20 UH rehaussement tardif 27/30 cas , 13UH, 26% Faible prise de contraste progressive et retardée, sans Wash out Exemples pratique de l’étude des densités Avant injection: densité spontanée Formation ovalaire juxta thyroïdienne Hypodense / thyroïde : gradient de densité de 30 UH Hyper vascularisation à 45 s , perte du gradient visible spontanément Chirurgie : adénome parathyroïdien Après injection: prise de contraste / lavage Adénome para œsophagien gauche Forte prise de contraste Densité à 45 s > 130UH Lavage au temps tardif Ganglion paratrachéal droit Prise de contraste modéré < 100 UH Lente et progressive jusqu à 70s Absence de lavage Limites CT Adénomes de petite taille Localisation intra thyroïdienne Veines cervicales ? Rehaussement vasculaire Artéfacts (produit contraste , épaule , mouvements cardiaques) Mesures Grande variabilité: faible surface de mesure, volume partiel, artefacts Nombre de patients Comparaison aux autres examens Opérateurs variables en échographie mais expérimentés Scintigraphie MIBI: 2 traceurs variables: Iode ou O4Pas de SPECT systématique Artéfacts Artéfacts d’atténuation Artéfacts de durcissement Artéfacts de mouvements Conclusion Performances: 91,5% latéralisation 88% nombres 84% topographie Similaire à la littérature > Echographie Équivalent à la scintigraphie pour la latéralisation mais > pour le nombre et la topographie exacte Sensibilité : Intérêt de l’acquisition multiphasique 3 phases (0s, 45s ,70s) : utiles pour différencier la thyroïde, l’adénome et les ganglions En faveur de l’adénome: densité spontanée < 80 UH (thyroïde DS>80UH) rehaussement à 45s > 130 UH (ganglions < 130 UH) Wash in :intérêt dans zones artefactées Place de la TDM dans l’arsenal diagnostic: Echographie négative Discordance échographie / scintigraphie Localisation précise d’une ectopie détectée en scintigraphie Persistance ou récidive d’ HPT après chirurgie Systématique pour abord mini invasif Perspective Imagerie couplée CT/ SPECT Fusion d’image CT / MIBI Profanter Surgery 2004 Lavely JMN 2007 Annexes Latéralisation Chirurgie positive Chirurgie négative CT positif 21 2 0 17 23 17 CT négatif Cotés explorés 1 maladie multi glandulaire sous estimée ,1 adénome de petit taille non détecté CT Sensibilité de 91,5% Spécificité de 100% Echographie Se 65% Sp 88% Scintigraphie MIBI Se 91,5% Sp 94% La latéralisation est définie par la présence d’un adénome sur l’une des localisation du coté indiqué par l’examen Topographie Chirurgie positive Chirurgie négative CT positif 22 1 CT négatif 4 15 Sites explorés 26 16 1 confusion entre une glande supérieure ectopique et une glande inférieure CT Sensibilité 84% Spécificité 94% Échographie Se 61% Sp 81% Scintigraphie MIBI Se 46% Sp 94% Les rapports anatomiques de l’adénome avec son pédicule vasculaire, la thyroïde et les viscères du cou définissent des positions cervicales normales et ectopiques. Bibliographie Technetium 99m sestamibi scintigraphy and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical study Lumachi British journal of radiology 2004 Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4dimensional computed tomography Rodgers Surgery 2006 CT-MIBI image fusion: A new preoperative localization technique for primary, recurrent, and persistant hyperparathyroidism Profanter Surgery 2004 Comparison of SPECT/CT, SPECT, and Planar Imaging with Single- and Dual-Phase 99mTc-Sestamibi Parathyroid Scintigraphy Lavely Journal of Nuclear Medicine 2007
