N. Boukadoum , R. Touati , F. Demuynck ,
publicité
N. Boukadoum1, R. Touati1, F. Demuynck2, J. Morvan 3, A. Kadi4, S. Draouat5 Service de Radiologie (1), Service d’Urologie (4), CHU Annaba, Algérie. Service de Radiologie (2), Service de Médecine nucléaire (3), Hôpital sud, CHU Amiens, France. Service de Radiologie (5), CHU Constantine, Algérie. Introduction Le cancer de la prostate constitue un véritable problème de santé publique. La preuve histologique est basée sur les biopsies prostatiques échoguidées en sextant. L’agressivité des foyers tumoraux est, actuellement, appréciée par Le TR, le taux de PSA, le score de Gleason, le pourcentage des grades 4 et 5 et le nombre et pourcentage des carottes envahies (1). 1. Nelson CP et al, Urology, 2002; 59:740-746. Introduction L’Écho doppler puissance (EDP) améliore, malgré ses faux négatifs, la sensibilité de l’échographie endorectale, détecte la vascularisation tumorale et apprécie l’extension capsulaire. Il pourrait diriger les biopsies sur les lésions tumorale les plus agressives et mieux orienter le choix thérapeutique. Objectifs Le but de notre travail est de: y Évaluer l’efficacité de l’EDP dans la détection du cancer de prostate. y Déterminer la valeur de l’EDP dans l’appréciation du degré d’agressivité du cancer de la prostate. Population et méthodes Étude prospective de 18 mois (de juin 2006 à décembre 2007). 105 patients consécutifs, adressés pour biopsie prostatique échoguidée, ont bénéficié d’un EDP de la prostate. Tous les patients avaient un taux de PSA > 4 ng/ml et / ou une anomalie au TR. La médiane d’âge des patients: 71 ans La médiane du taux de PSA : 13, 61 ng/ml Technique de l’EDP Sonde endo cavitaire multi fréquence type « end fire » (nemio, Toshiba) réglée pour l’acquisition des flux lents. 1er temps: Exploration échographique mode B de la prostate, selon l’axe transversal, des vésicules séminales jusqu’à l’apex et volumétrie. 2ème temps: Étude en mode doppler puissance de la vascularisation au niveau de la zone périphérique. Durée de l’examen : 15 à 20 min. Cancer de la prostate: Critères EDP Le cancer de la prostate est caractérisé par une hyper vascularisation par rapport au tissu sain secondaire à une néo vascularisation et/ou à la croissance de la capacité de la vascularisation parenchymateuse existante (2). Tout foyer de vascularisation prostatique anormale de la zone périphérique (vaisseaux irréguliers, sinueux ou désorientés), associé ou non à une anomalie en mode B, est considéré comme pathologique. 2. Wilson NM et al, Clin Radiol, 2004 ; 59:946–950. Biopsies transrectales échoguidées Toutes les biopsies sont réalisées juste après l’examen EDP et par le même opérateur. Technique: ¾ Antibioprophylaxie + mini lavement rectal avant le geste. ¾ Anesthésie locale péri capsulaire ou inter prostatorectale. ¾ Pistolet à biopsie automatique 18 G. Protocole de biopsie: ¾ 10 à 12 prélèvements en sextant de la zone périphérique. ¾ Biopsies additionnelles dirigées sur les anomalies Doppler. Conditionnement des prélèvements et étude anatomopathologique Chaque prélèvement est placé dans un flacon de formol et repéré par un numéro. Les prélèvements sont adressés à la cytopathologie accompagnés d’un rapport de biopsie. Analyse histologique classique et si doute étude immunohistochimique. En cas de cancer, sont a préciser: ¾ Le nombre de carottes positives et le pourcentage du tissu malin, ¾ Le grade et score de Gleason, ¾ L’état de la capsule si possible, ¾ La présence ou non d’engainements péri nerveux. Analyse statistique Analyse par patient ¾ Vrai positifs (VP) : patients avec au moins une biopsie positive correspondant ¾ ¾ ¾ ¾ Analyse par secteur ¾ à un secteur positif au Doppler Vrai négatifs (VN) : patients sans anomalie Doppler et avec biopsie négative Faux négatifs (FN) : patients ayant au moins une biopsie positive mais sans anomalie Doppler Faux positifs (FP) : patients avec une biopsie négative et une anomalie au Doppler Patients inclassables (INC) : patients ayant à la fois des secteurs FN et FP sans aucun secteur VP La corrélation par secteur entre les résultats EDP et les biopsies a été effectuée en utilisant un test uni variable de χ2. Les calculs de la sensibilité, de la spécificité, des valeurs prédictives positives et négatives ont été réalisés, la significativité a été évaluée avec le test du chi 2 (p < 0,05). Résultats Résultats des biopsies : ¾ Nombre moyen de prélèvements par patients: 10,4 ¾ Cancer prostatique: 47 patients (44 %) ¾ Nombre total de prélèvements réalisés: 1093 ¾ Nombre de prélèvements positifs: 264 ¾ Nombre de secteurs positifs: 185 Répartition des scores de Gleason : Score de Gleason 4 5 6 7 8 9 10 Patients 7 3 8 10 13 4 2 13 33 43 49 19 11 Nombre de Secteurs 17 Résultats Résultats de l’EDP : ¾ 34 patients sur les 105 avaient une anomalie à l’EDP (32%) ¾ 28 des 34 patients avaient un cancer à la biopsie, dont 02 patients sur les biopsies dirigées seulement. ¾ Les 06 faux positifs correspondaient à 03 adénomites et 03 prostatites. ¾ 19 patients avaient un cancer sans anomalie au Doppler (faux négatifs). Analyse par patients: Corrélation EDP / Biopsie PSA < 10 ng/ml PSA > 10 ng/ml p Total VP 03 25 28 VN 27 25 52 FP 03 03 6 FN 04 15 19 INC 0 0 0 Se 42 % 62 % NS 59 % Spe 90 % 89 % NS 89 % VPP 50 % 89 % p< 0,01 82 % VPN 87 % 62 % p<0,01 73 % VP: vrai positif, VN: vrai négatif, FP: faux positif, FN: Faux négatif, INC: inclassable Se : sensibilité, Spe : spécificité, VPP :valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative, p: significativité (p<0,05), NS : non significatif Analyse par secteurs: Corrélation EDP / Biopsie Biopsie Positive Biopsie Négative Total EDP Positif 82 15 97 EDP Négatif 102 431 533 Total 186 444 630 X2: 196. p < 0,0001 Analyse par secteurs: Corrélation EDP / Biopsie Sensibilité 44,57 % Spécificité 96,64 % VPP 84,54 % VPN 80,86 % Odds Ratio 23,1 (IC à 95%: 12,79 – 41,72) Corrélation EDP/Score de Gleason Score de Gleason <7 ≥7 Doppler positif 04 24 Doppler négatif 14 5 OR: 16,8, (IC à 95%: 3,86 – 73,12) ¾ 85 % des patients ayant un cancer de la prostate et une anomalie au Doppler avaient un score de Gleason ≥7 (p < 0,001). ¾ 26% des patients ayant un cancer de la prostate et un EDP négatif avaient un score de Gleason ≥ 7. Patient 69 ans, PSA: 18ng/ml Foyer hypoéchogène prostatique gauche Hyper vascularisation anarchique à EDP Biopsie : ADK, Gleason 7 (4+3) Patient 69 ans, PSA: 12ng/ml Remaniement hypoéchogène prostatique droit Hyper vascularisation sinueuse et anarchique à EDP Biopsie : ADK, Gleason 8 Patient 73 ans, PSA: 52 ng/ml Multiples nodules hypoéchogènes, Hyper vascularisation à EDP Biopsie : ADK, Gleason: 9 Patient 61 ans, PSA: 8ng/ml Foyer hypoéchogène prostatique droit, Suspicion d’une extension capsulaire à l’échographie. Hyper vascularisation à EDP Biopsie : Prostatite Patient 72 ans, PSA: 15 ng/ml Foyer hypoéchogène prostatique gauche EDP: Pas d’anomalie Biopsie : ADK, Gleason: 6 Patient 70 ans, PSA: 4,8 ng/ml Petit foyer hypoéchogène prostatique droit EDP: Pas d’anomalie. Biopsie : ADK, Gleason: 5 (3+2) Patient 68 ans, PSA: 5,35 ng/ml Petit foyer hypoéchogène prostatique gauche EDP: Pas d’anomalie. Biopsie : ADK, Gleason: 6 Discussion L’agressivité tumorale du cancer de la prostate et son potentiel métastatique sont strictement liés à la densité de la néo vascularisation. La détection du cancer est dominée par le dosage du PSA sérique, dont la sensibilité et la spécificité sont loin d’être parfaites. Le PSA ignorerait jusqu'à 15% des cancers agressifs ayant un score de Gleason supérieur ou égal à 7 (3). Grâce aux progrès récents, l’IRM (notamment dynamique) est de plus en plus utilisée dans la détection des foyers tumoraux du cancer de la prostate (4). 3. Thompson IM et al, N Engl J med 2004;350: 2239-46. 4. Girouin N et al, Eur Radiol 2007 ; 17 :1498. Discussion En matière de détection, l’EDP présente une excellente spécificité (96%) et une bonne VPP et VPN (84 et 80 % respectivement). L’équipe d’ Ito retrouve des chiffres similaires. (5) De plus, Les résultats du doppler sont corrélés au risque de cancer et non au taux de PSA. Ceci a été rapporté par Sauvain et al. (6) Notre étude démontre, également, l’existence d’une forte relation entre l’hyper vascularisation à l’EDP et le score de Gleason. Cette corrélation entre les résultats du Doppler et l’agressivité tumorale a été rapporté par Eric et al. (7) La comparaison de ses données avec les pièces de prostatectomies radicales pourrait affiner les résultats de l’efficacité diagnostique de l’EDP notamment de sa sensibilité. 5. Ito H et al, Br J Radiol, 2003 ; 76:617–624. 6. Sauvain JL et al, J Radiol. 2006 ;87(9):1063-72. 7. Eric D et al, Urology, 2007; 70 (6): 1137-40. Conclusion Les nodules prostatiques hyper vascularisés détectés à L’EDP sont fortement corrélés à un haut score de Gleason L'Écho doppler puissance peut détecter les foyers tumoraux les plus agressifs, diriger les tirs biopsiques sur ses lésions et mieux orienter, ainsi, le choix thérapeutique.
