Intérêt du Scanner Multidétecteurs Après Interventions Chirurgicales ou Endovasculaires
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Intérêt du Scanner Multidétecteurs Après Interventions Chirurgicales ou Endovasculaires au Niveau de la Racine Aortique Younes Arous1, Jérôme Caudron1, Clément de Vecchi1, Valentin Lefebvre1, Sarah Nefoussi1, Claire Werquin1, Fabien Doguet2, Jean-Paul Bessou2, Hélène Eltchaninoff3, Jean-Nicolas Dacher1 1Service 2Service de radiologie centrale, CHU de Rouen de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rouen 3Service de cardiologie, CHU de Rouen Contact: [email protected] INTRODUCTION Le suivi des patients ayant eu une intervention chirurgicale ou endovasculaire au niveau de la racine de l’aorte est nécessaire Ce suivi doit être régulier La TDM multidétecteurs s’est imposée comme la méthode de référence en raison de son excellente résolution spatiale et en contraste, et d’une résolution temporelle correcte lorsque l’examen est réalisé avec synchronisation OBJECTIFS Connaître les différents types d’interventions, chirurgicales et endovasculaires, au niveau de la racine aortique Savoir explorer avec un protocole scanner approprié la racine de l’aorte après une intervention Connaître la sémiologie tomodensitométrique normale et pathologique après une intervention au niveau de la racine aortique LISTE DES ABBREVIATIONS TDM: tomodensitométrie AA: aorte ascendante TAVI: remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (Transcatheter Aortic Valve Implantation) PDC: produit de contraste RA: rétrécissement aortique PLAN INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Protocoles d’exploration TDM Post-traitement Sémiologie pathologique TAVI Technique Protocoles d’exploration TDM Post-traitement Sémiologie pathologique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Bentall Remplacement d’un seul tenant de la valve aortique et de l’AA par un tube prothétique valvé à son extrémité proximale fixé directement sur l’anneau Réimplantation des coronaires dans le tube La prothèse valvulaire est soit mécanique soit biologique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Bentall Sundaram B et al. AJR 2007 INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Tirone David Remplacement de l’AA par un tube prothétique avec conservation de la valve aortique native qui peut être réparée si nécessaire Réimplantation des coronaires dans le tube EMC techniques chirurgicales INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Ross Remplacement de la racine aortique par une autogreffe pulmonaire Réimplantation des coronaires Reconstruction de la voie pulmonaire (homogreffe pulmonaire ou substitut tubulaire valvé) INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Ross EMC techniques chirurgicales INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Lansac Remplacement de l’AA par un tube prothétique avec conservation de la valve aortique Réimplantation des coronaires Réparation des feuillets valvulaires Annuloplastie sous valvulaire INTERVENTIONS CHIRURGICALES Techniques Lansac Lansac et al. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery, 2007 INTERVENTIONS CHIRURGICALES Récapitulatif Réimplantation des coronaires Remplacement valvulaire valvuloplastie Tube prothétique BENTALL oui oui non oui TIRONE DAVID oui non Oui (si nécessaire) oui ROSS oui oui (autogreffe pulmonaire) non non (autogreffe pulmonaire) LANSAC oui non oui oui INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM ① Préparation Absence de contre indication à l’injection de PDC Synchronisation à l’ECG Prémédication systématique aux bétabloquants si FC≥ 65 bpm en l’absence de contreindications: 5 à 10 mg d’Atenolol en IVL. Injection de PDC triphasique Détection de l’arrivée de PDC (Smart Prep®) Déclenchement visuel INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM ② Hélice sans injection de PDC iodés Basse dose : 80 à 100kv, 150mAs Coupes de 5mm d’épaisseur Objectif: mieux caractériser les structures spontanément hyperdenses: Différencier un matériel chirurgical d’une fuite de PDC Hématomes INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM Fuite de PDC? Faux anévrysme? Matériel chirurgical pouvant simuler une fuite de PDC intérêt de l’hélice sans injection INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM Annuloplastie prothétique sous valvulaire après Lansac INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM ③ Synchronisation prospective La plus utilisée Hélice centrée sur l’aorte thoracique 100Kvp (voire 80Kvp chez les patients avec BMI<20), mAs automatique DLP: entre 100 et 350 mGy.cm dans notre centre Épaisseur de coupes: 0.625 mm Padding: le plus souvent 0 (si besoin jusqu’à 200ms) Si <70bpm: acquisition télédiastolique Si >70bpm: acquisition télésystolique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Protocole TDM ④ Synchronisation rétrospective Nettement moins utilisée depuis l’avènement du prospectif. 4 à 5 fois plus irradiante 100Kvp (voire 80Kv chez les patients avec BMI<20) Modulation des mAs DLP: entre 500 et 1000 mGy.cm dans notre centre Épaisseur de coupes: 0.625 mm INTERVENTIONS CHIRURGICALES Post-traitement Espace péri-prothétique Anastomose proximale et distale Réimplantation des coronaires Fuite de PDC Reste de l’aorte thoracique Voie pulmonaire si Ross Cinétique valvulaire si synchronisation rétrospective INTERVENTIONS CHIRURGICALES Post-traitement ① Reformatage en MIP Réimplantation des coronaires () Anastomoses proximale et distale () Bentall biologique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Post-traitement ② Mode Rendu Volumique Anastomose distale Réimplantation des coronaires Tube prothétique ou autogreffe pulmonaire si Ross Bentall mécanique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Post-traitement ③ Reformatage multiplanaire Bentall mécanique Mensurations Espace périprothétique Anastomoses distale et proximale Réimplantations des coronaires INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ① Épaississements périprothétiques Pas de définition clairement établie Hématome avec éléments fibreux ou œdème d’origine allergique ( réaction au matériel prothétique) Fréquents Souvent stagnent ou régressent Peuvent être source: De faux anévrysme D’infection INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ① Épaississements périprothétiques Souvent concentriques Sa densité dépend surtout de la période où est effectué la TDM Souvent hypodense, plus rarement iso ou hyperdense Pas de rehaussement après injection de PDC INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ① Épaississements périprothétiques Tirone David Bentall biologique INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ① Épaississements périprothétiques Mr l, 71 ans, J3 post Bentall Important élargissement médiatisnal à la radiographie du thorax INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ① Épaississements périprothétiques Même patient Hyperdensité spontanée périprothétique en rapport avec un hématome. Pas de saignement actif après injection de PDC INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ② Infection périprothétique Rehaussement périphérique Augmentation en taille de l’épaississement périprothétique Présence de bulles d’air ou leur persistance plus de 6 semaines après l’acte chirurgical Peut se compliquer de fistule avec les organes de voisinage INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ② Infection périprothétique Mr L, 24 ans, Bentall ★ Collection périprothétique circonférentielle rehaussée en périphérie et contenant des bulles d’air (★) INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ③ Pseudo-anévrysme Correspond à une déhiscence ou un lâchage des sutures à n’importe quel site de suture ( le plus souvent proximal) Survient dans 1 à 25% des cas selon les séries Accentuation de l’incidence pour la technique de Bentall Possibilité de régression spontanée INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ③ Pseudo-anévrysme La CAT dépend: Contexte clinique Taille du pseudo-anévrysme Le caractère évolutif sur des examens successifs La proximité de la valves et des coronaires INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ③ Pseudo-anévrysme Mme P, 75 ans, 6 mois post Tirone David Images d’addition en dehors de la racine aortique () en rapport avec une déhiscence des sutures INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ③ Pseudo-anévrysme Mr G, 64 ans, Bentall mécanique Volumineux pseudo-anévrysme de l’anastomose proximale INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ③ Pseudo-anévrysme Même patient ✪ Ce pseudo-anévrysme exerce un effet de masse sur la coronaire droite post ostiale qui est réduite de calibre (). Notez en revanche que le tronc commun conserve un calibre normal (✪). INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ④ Réimplantation des coronaires a) Ectasie Appelée aussi pseudo-anévrysme ostial Essentiellement décrit dans la maladie de Marfan Définition: diamètre sup à 10mm Causes: taille trop large de la collerette aortique lors du prélèvement de la coronaires ou un aspect béant de l’orifice effectué dans la prothèse Sanction chirurgicale en cas d’augmentation de taille sur les contrôles successifs INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ④ Réimplantation des coronaires a) Ectasie Mr R, 36 ans, Marfan, Bentall mécanique il y a 15 ans Ectasie de l’ostium de la coronaire droite (). Cet aspect, chez ce patient opéré 15 ans auparavant, est stable comparativement aux anciens examens INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ④ Réimplantation des coronaires a) Ectasie Mr I, 24 ans, Bentall mécanique Ectasie des ostia des artères coronaires INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ④ Réimplantation des coronaires b) Plicature Mr B, 69 ans, Lansac Trajet anguleux post ostial de la coronaire droite INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ④ Réimplantation des coronaires Sténose c) Complication rare: 1 à 5% selon les séries Pronostic péjoratif à moyen et long terme Indication urgente à un pontage aortocoronaire si symptomatique d’où l’intérêt d’une détection précoce INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ⑤ Cas particulier: Intervention de Ross Dilatation de l’autogreffe pulmonaire Insuffisance aortique Sténose pulmonaire Régurgitation pulmonaire (rôle majeur de l’IRM) Contrôle de Ross = Nécessité d’avoir un protocole d’injection adapté permettant de visualiser la voie pulmonaire +++ INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ⑤ Cas particulier: Intervention de Ross Patiente âgée de 20 ans, opérée dans le jeune âge d’une intervention de Ross La TDM montre une sténose de la voie pulmonaire INTERVENTIONS CHIRURGICALES Sémiologie pathologique ⑤ Cas particulier: Intervention de Ross Même patiente Dilatation de la « néo » racine aortique (autogreffe pulmonaire) à 46mm TAVI Technique Traitement des RA serrés chez les patients ayant une contre indication à la chirurgie classique Mise en place par voie transfémorale ou transapicale d’une bioprothèse stentée au niveau de la racine de l’aorte Voie Transfémorale Voie Transapicale Pirot N et al. JFR 2010 TAVI Protocole TDM Synchronisation cardiaque rétrospective Acquisition centré uniquement sur le cœur 100 ou 120kV, pas de modulation mAs Injection triphasique Détection de l’arrivée de PDC (Smart Prep®) Déclenchement visuel Reconstructions multiphasiques de 0 à 90% de l’intervalle RR, tous les 10% Pirot N et al. JFR 2010 TAVI Post-Traitement Déploiement du stent (MPR) Circularité Expansion Profondeur d’implantation par rapport à l’anneau natif Apposition du stent à la base d’implantation Position des calcifications valvulaires natives Position des ostia coronaires par rapport au stent Caudron J et al. Am J Cardiol 2011 TAVI Sémiologie pathologique Complications fréquentes de la TAVI Troubles de conduction Plus fréquents en cas d’implantation profonde Insuffisance aortiques Plus fréquentes sur les valves natives très calcifiées et les anneaux larges Défaut d’apposition fréquent Déploiement insuffisant Rares Occlusion coronaire Rupture d’anneau Migration de valve Le scanner joue un rôle clef pour caractériser au mieux certaines de ces complications TAVI Sémiologie pathologique Rupture d’anneau Patiente de 80 ans rupture d’anneau avec faux-anévrysme péri-aortique dans les suites d’une TAVI par voie transfémorale ① TAVI Sémiologie pathologique ② Obstruction coronaire par les calcifications valvulaires natives Patiente de 75 ans, SCA avec sus ST inférieur et élévation importante de la troponine dans les suites d’une TAVI par voie transapicale Calcifications natives au niveau de l’ostium de la CD TAVI Sémiologie pathologique ③ Défaut d’apposition Patient de 82 ans, insuffisance aortique grade 3 après TAVI par voie transfémorale Défaut d’apposition très net du aux calcifications natives TAVI Sémiologie pathologique ④ Implantation haute Patiente de 91 ans, TAVI par voie transfémorale Implantation haute secondaire à une remontée de la valve lors du déploiement, causée par l’obstacle lié à la prothèse mécanique au milieu de la chambre de chasse Risque de migration à terme? TAVI Sémiologie pathologique ⑤ Implantation basse Patiente de 71 ans. Trouble de conduction peri procédural Le risque de trouble de conduction est majoré en cas d’implantation profonde (les faisceaux de conduction passent en effet au niveau du septum membraneux) CONCLUSION L’angioscanner aortique avec synchronisation cardiaque est l’examen de référence pour l’étude de la racine aortique après chirurgie et TAVI Les interventions chirurgicales sont variées et leur connaissance est indispensable avant l’interprétation d’un scanner aortique Après chirurgie, les principaux éléments à analyser sont : les anastomoses proximale et distale, la réimplantation des artères coronaires, l’espace péri prothétique, l’autogreffe pulmonaire et la voie d’éjection du VD si Ross Après TAVI, l’angioscanner cardiaque permet une étude détaillée de la position et du déploiement du stent, ainsi qu’une évaluation tridimensionnelle de certaines complications telles que les ruptures d’anneau BIBLIOGRAPHIE 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Sundaram B, Quint L,Patel S, Patel HJ, Deeb GM: CT appearance of thoracic aortic graft complications, AJR 2007;188:1273-77. Sundaram B, Quint L, Patel HJ, Deeb GM: CT findings following thoracic aortic surgery, Radiographics 2007;27:1583-94. Hoang JK, Martinez S, Hurwitz LM: MDCT Angiography After Open Thoracic Aortic Surgery: Pearls and Pitfalls, AJR 2009;192:W20-W29. Fleischmann D, Liang DH, Mitchell RS, Miller DC: Pre- and Postoperative Imaging of the Aortic Root for Valve-Sparing Aortic Root Repair, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20:365-73. Rodière M, Michoud M, Monnin-Bares M, Thony F, Ferretti G: Comment je contrôle une aorte thoracique après traitement en scanner ou en IRM ?, J Radiol 2010;91:657-63. Haziza F, Mousseaux E, Gaid S et al: Régression spontanée d’un faux anévrysme de l’aorte ascendante consécutive à une chirurgie pour dissection, J Radiol,1999;80:153-6. Brown JW, Ruzmetov M, Rodefeld MD, Mohamed Y, Turrentine MW: Incidence of and risk factors for pulmonary autograft dilation after Ross aortic valve replacement, Ann Thorac Surg 2007;83:1781-89. Runza G, Fattouch K, Cademartiri F et al: ECG-gated multidetector computed tomography for the assessment of the postoperative ascending aorta, Radiol med 2009;114:705–17. Rioux C. Chirurgie des anévrysmes de l’aorte ascendante. EMC Techniques chirurgicales Thorax,1996;42-741. Raisky O, Vouhé P. Intervention de Ross. EMC, Techniques chirurgicales – Thorax, 42-580, 2006. Caudron J, Fares J, Hauville J, et al. Evaluation of Multislice Computed Tomography Early After Transcatheter Aortic Valve Implantation with the Edwards SAPIEN Bioprosthesis. Am J Cardiol 2011; 108:873-881. Intérêt du Scanner Multidétecteurs Après Interventions Chirurgicales ou Endovasculaires au Niveau de la Racine Aortique Younes Arous1, Jérôme Caudron1, Clément de Vecchi1, Valentin Lefebvre1, Sarah Nefoussi1, Claire Werquin1, Fabien Doguet2, Jean-Paul Bessou2, Hélène Eltchaninoff3, Jean-Nicolas Dacher1 1Service 2Service de radiologie centrale, CHU de Rouen de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rouen 3Service de cardiologie, CHU de Rouen Contact: [email protected]
