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La Lettre du Neurologue - Vol. XII - n° 3 - mars 2008
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Les douleurs au cours de la sclérose en plaques
Pain in multiple sclerosis
●● B. Brochet*
* Clinique de la SEP, et centre des douleurs chroniques, service de neurologie, pôle des neuro-
sciences cliniques, CHU Pellegrin, Bordeaux.
RÉSUMÉ
La sclérose en plaques (SEP) s’accompagne fréquemment de
douleurs. Certaines sont liées directement au processus lésionnel
et sont de mécanisme neuropathique, d’autres sont les consé-
quences indirectes de la maladie. Ces douleurs aggravent le
handicap des patients, en particulier sur le plan professionnel.
La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite dans un
premier temps de déterminer le(s) mécanisme(s) de la douleur :
neuropathiques paroxystiques et continues ; crises toniques ;
douleurs des poussées ; spasticité (contractures) ou douleurs
secondaires (lombalgies, douleurs coliques, etc.) et enn les
douleurs iatrogènes. La deuxième étape consiste à adminis-
trer un traitement adapté à ce(s) mécanisme(s) et à prendre en
charge les facteurs associés. Le traitement des douleurs neuro-
pathiques paroxystiques, en particulier la névralgie trigéminée,
repose sur les antiépileptiques. Le traitement des douleurs neuro-
pathiques continues repose sur les tricycliques, le tramadol,
certains antiépileptiques et parfois les opiacés. Une approche
globale est nécessaire. Les crises toniques douloureuses sont
traitées essentiellement par les antiépileptiques. Les douleurs
des poussées sont traitées par corticoïdes. Les douleurs liées à la
spasticité nécessitent des thérapeutiques spéciques antispasti-
ques générales ou locales. Les douleurs iatrogènes peuvent être
évitées dans certains cas par une prévention spécique (douleurs
des ponctions lombaires, douleurs aux points d’injection des
traitements par interféron).
Mots-clés : Douleur – Sclérose en plaques – Douleurs
neuropathiques – Traitement.
▶SUMMARY
Pain is commonly reported by patients with multiple scle-
rosis (MS). Pain is frequently linked to the pathological
process of MS and can be classied as a neuropathic central
pain. Other pain mechanisms are also possible, secondary
to other disabilities like spasticity. Pain may contribute to
work limitations in MS and limit quality of life. Management
of pain during MS needs an accurate diagnosis of the type
of pain and of the underlying mechanisms: paroxystic
neuropathic pain, continuous neuropathic pain, painful
spasms, spasticity or secondary pain like low back pain,
bowel pain and, lastly, iatrogenic pain.
Antiepileptic drugs are helpful in the management
of paroxysmal pain, like trigeminal neuralgia or
painful spasms. They are sometimes also useful to treat
continuous chronic central pain but tricyclic antidepres-
sants, tramadol and opioids are often required. Pain during
relapses could be alleviated by steroids and iatrogenic pain
may be avoided by appropriate management.
Keywords: Pain – Multiple sclerosis – Neuropathic pain –
Treatment.
▶
L
es douleurs constituent un des symptômes les plus
fréquents de la sclérose en plaques (SEP) et contribuent
au handicap des patients, que ce soit au cours des pous-
sées évolutives de la maladie ou indépendamment de celles-ci.
On distingue différentes douleurs qui nécessitent d’être prises
en compte et dont les mécanismes doivent être analysés afin
d’adapter le traitement.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les études divergent concernant la fréquence des douleurs au
cours de la SEP, avec des chiffres allant de 29 à 65 %, et ce du fait de
méthodologies différentes (1-5). La majorité des études rapporte
une fréquence entre 40 et 50 %. D.B. Clifford et J.L. Trotter (2)
avaient réalisé l’une des toutes premières études portant sur
une population de 317 patients atteints de SEP sans préciser les
formes cliniques. Dans cette étude rétrospective qui excluait les
paresthésies, les céphalées et les douleurs post-traumatiques, trois
catégories principales avaient été individualisées : les brûlures des
extrémités, les douleurs paroxystiques des membres et les lombal-
gies. Aucun lien n’était établi avec la durée de la maladie et le
handicap. Dans une étude menée chez 108 patients ambulatoires
porteurs de différentes formes évolutives (3), nous avions utilisé
un questionnaire en tête à tête lors de 341 consultations réalisées
consécutivement par le même investigateur au cours d’une année.
Au total, 40,7 % des patients ont rapporté des problèmes de
douleur au cours de l’année. Les principaux résultats sont réunis
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Figure 1. Lésion du tronc cérébral contemporaine d’une névralgie
trigéminée au cours d’une SEP rémittente.
A
IRM pondérée en T2, coupe coronale.
IRM pondérée en T1 après injection de gadolinium,
coupe coronale.
B
dans le tableau I. Le niveau de handicap apprécié par l’échelle
DSS était significativement (p < 0,01) supérieur chez les patients
douloureux comparativement aux patients non douloureux. La
présence d’une douleur était significativement corrélée à une
inaptitude au travail indépendamment des autres paramètres
et, en particulier, du handicap mesuré par la DSS, de l’âge et de
la durée de la maladie. Les études ultérieures ont confirmé cette
association avec le handicap et l’existence d’un impact négatif
sur la qualité de vie (4, 5).
En revanche, la survenue de douleurs ne semble pas liée à la
durée de la maladie. Récemment, nous avons pu montrer dans le
cadre de l’étude AQUISEP (6) que les douleurs sont fréquentes
dès le stade du diagnostic et affectent la qualité de vie des patients
dès ce stade.
Dans cette étude, sur 68 patients suivis (57 avec une forme
rémittente et 11 avec une forme progressive primaire), 73,5 %
ont rapporté une douleur au moment du diagnostic (mais à
distance de la poussée initiale) et 63,2 % ont évalué leur douleur
entre 3 et 6 en utilisant une échelle verbale en 6 grades. Durant
le suivi de 2 ans, une amélioration modérée mais significative a
été mesurée dans la forme rémittente. La douleur était significa-
tivement corrélée aux scores MSFC et EDSS de handicap mais
pas aux scores de dépression. La douleur était significativement
associée à la présence de déficits sensitifs et était spécifiquement
responsable d’une altération de la qualité de vie chez 44,1 % des
patients ; des scores bas de qualité de vie globale liée à la santé
(SEP-59) étaient significativement associés à la douleur.
PRINCIPAUX TYPES CLINIQUES DES DOULEURS
DE LA SEP ET LEURS TRAITEMENTS
Douleurs neuropathiques paroxystiques
Clinique
Elles sont à type de décharges électriques, parfois de paresthésies
douloureuses, et sont dominées par la névralgie du trijumeau.
La SEP serait à l’origine de 2 à 3 % des névralgies du V, présentes
dans environ 2 % des cas de SEP (7). Cliniquement, au début, elles
peuvent être indiscernables d’une névralgie essentielle, mais l’âge
du patient et leur caractère souvent bilatéral les en distinguent.
•
S’il existe des troubles sensitifs déficitaires, la distinction est plus
aisée. Elles peuvent évoluer vers une anesthésie douloureuse
du V. Une lésion démyélinisante de la partie proximale de la
racine en est à l’origine. Une lésion du pont peut être visible en
imagerie par résonance magnétique (IRM) [figure 1]. Cepen-
dant, l’association d’une SEP avec une névralgie essentielle est
possible. Cette association peut être prouvée par l’angio-IRM,
qui montre alors un conflit trigémino-vasculaire. Les autres
névralgies crâniennes sont plus rares.
Type des douleurs Pourcentage
des douleurs
Pourcentage
des patients
Douleurs neuropathiques 55 22
Paresthésies douloureuses 39 16
Contractures douloureuses 23 9
Lombalgies 16 6
Cent huit patients atteints de SEP (59 rémittentes, 27 secondairement progressives et 22 primaires progressives)
avec un EDSS moyen de 3,4 (0,43) et une durée d’évolution moyenne de 9,6 ans (écart-type : 1,7).
Tableau I. Fréquence des types de douleurs rapportés par 108 patients
ayant une SEP et suivis en ambulatoire au cours d’une année
(349 consultations) [3].
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Figure 2. IRM médullaire
d’un patient
ayant une myélite
partielle douloureuse
au cours d’une SEP
rémittente (séquence
pondérée en T2).
Le signe de Lhermitte peut être douloureux. Il est lié à un méca-
nisme physiopathologique proche. Certains patients présen-
tent des douleurs de type névralgique dans d’autres territoires
nerveux des membres ou du tronc.
Traitement
Le traitement repose sur les antiépileptiques. La carbamazépine
est fréquemment utilisée en première intention à une poso-
logie atteinte progressivement, habituellement située entre
600 et 1 200 mg/j selon les cas. Elle dispose d’une AMM pour
les névralgies du trijumeau et du glosso-pharyngien et les
douleurs neuropathiques de l’adulte. Les formes à libération
prolongée (LP) [200-400 mg] sont souvent mieux tolérées, mais
la forme à libération immédiate semble parfois plus efficace. Les
contre-indications habituelles doivent être respectées. Les effets
indésirables peuvent être limitants et il faut les distinguer d’une
aggravation des symptômes de la maladie. Le clonazépam (hors
AMM) est souvent utilisé bien qu’il n’ait fait l’objet d’aucune
étude précise dans cette indication. La gabapentine et la préga-
baline, antiépileptiques dont l’efficacité a été démontrée dans
d’autres douleurs neuropathiques paroxystiques comme les
douleurs post-zostériennes, sont parfois proposées chez les
patients non soulagés par la carbamazépine. La lamotrigine,
l’oxcarbazépine et le topiramate ont été proposés (hors AMM).
Les antalgiques classiques (codéine, tramadol) sont rarement
efficaces pour ces douleurs paroxystiques, mais ils méritent
d’être essayés.
Le traitement chirurgical de la névralgie essentielle du V (inter-
position trigémino-vasculaire) n’est indiqué que si un conflit
nerf/vaisseau est démontré par l’angio-IRM. L’existence d’une
SEP associée ne le contre-indique pas et, dans ces cas, les résul-
tats peuvent être bons. En cas de névralgie symptomatique
d’une SEP rebelle au traitement médical, une thermocoagulation
du ganglion de Gasser peut être proposée (8). Des résultats
encourageants avec la radiochirurgie (gamma-knife) ont été
récemment rapportés (9).
Crises toniques douloureuses
Clinique
Les crises toniques sont différentes des crises névralgiques et
des contractures de la spasticité. Il s’agit de crises dystoniques
aiguës très caractéristiques de la SEP qui sont souvent déclen-
chées par un mouvement. Elles sont parfois précédées par une
sensation de brûlure ou de paresthésies controlatérales. Elles
commencent par un membre et peuvent s’étendre rapidement
à l’autre membre homolatéral. La crise dure environ 2 minutes
et est très douloureuse. Elles sont parfois révélatrices.
Leur nature est discutée mais n’est probablement pas épileptique
et des mécanismes éphaptiques au niveau de lésions sur les voies
motrices pourraient en être l’origine, en particulier dans le bras
postérieur de la capsule interne ou les pédoncules cérébraux.
Traitement
Aucun médicament n’a d’AMM spécifique pour cette indication
mais les antiépileptiques sont souvent utilisés.
•
•
•
Douleurs des poussées
Clinique
Certaines douleurs sont associées aux poussées aiguës des SEP
en phase rémittente. Les douleurs oculaires des névrites optiques
sont caractérisées par leur déclenchement par les mouvements
du globe oculaire et leur siège orbitaire ou périorbitaire. Elles
sont dues aux phénomènes inflammatoires locaux. Les autres
douleurs des poussées sont habituellement associées aux myélites
aiguës, le plus souvent partielles. Elles se caractérisent par des
douleurs dysesthésiques dans les membres, et parfois le tronc,
avec un niveau supérieur identifiable. Leur apparition rapide
en quelques jours associée aux autres troubles de la poussée
permet de les identifier facilement. À l’examen, une allodynie
peut être observée au-dessus du niveau lésionnel, en bande,
ou en sous-lésionnel, et, quand elle touche les pieds, elle peut
rendre la marche impossible. La lésion est mise en évidence
sur l’IRM de la moelle (figure 2). Ces douleurs peuvent parfois
persister à la fin de la poussée à titre de séquelles, inaugurant
un tableau de douleurs neuropathiques chroniques.
On rencontre parfois des douleurs d’apparition aiguë de type
pseudo-radiculaire lombosacré, par exemple à type de fausse
sciatique. Il est parfois nécessaire de réaliser un bilan morpho-
logique (IRM) pour éliminer une cause compressive.
Traitement
Le traitement de la poussée par méthylprednisolone intraveineuse
est habituellement efficace sur les douleurs associées.
Douleurs neuropathiques centrales continues
Clinique
Plus de 50 % des douleurs observées au cours de la SEP sont de
type neurologique. Elles peuvent constituer la séquelle d’une
poussée comme une myélite ou survenir indépendamment
•
•
•
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d’une poussée de façon insidieuse. Elles persistent de nombreux
mois, voire des années, et elles ne sont pas améliorées par les
traitements corticoïdes une fois la poussée terminée. Ce sont
surtout des douleurs des membres inférieurs. Cliniquement, elles
ont les caractéristiques des douleurs neuropathiques centrales
(10), brûlures continues, coups d’aiguilles, pointes ou fourmille-
ments douloureux. L’examen peut révéler une hyperpathie,
une allodynie et un déficit sensitif extralemniscal, mais il peut
aussi être normal.
Traitement
Les douleurs neurologiques centrales font partie des douleurs
persistantes non malignes et leur prise en charge doit être pluri-
dimensionnelle et faire parfois appel à une évaluation pluridisci-
plinaire prenant en compte la dimension psychique du symptôme.
Le retentissement de la douleur sur la qualité de vie du sujet, son
inscription dans son histoire personnelle, son vécu douloureux,
les troubles de l’humeur éventuellement présents doivent être
évalués et faire, si besoin, l’objet d’une prise en charge. L’intrica-
tion avec d’autres mécanismes douloureux (spasticité) doit être
analysée. Les antalgiques usuels sont le plus souvent peu efficaces,
à l’exception notable du tramadol, qui possède des actions de
type morphinique et imipraminique. Il a montré son efficacité
dans différentes situations de douleurs neuropathiques mais,
bien qu’il n’ait pas été évalué spécifiquement dans la SEP, il est
fréquemment efficace. On préférera les formulations à libération
prolongée, qui permettent une ou deux prises par 24 heures et
qui induisent moins d’effets indésirables digestifs que la forme
à libération immédiate. On peut l’utiliser en première intention
à une posologie variant de 100 à 400 mg par jour. Le risque de
constipation, plus rarement de dysurie, est à surveiller.
Les médicaments ayant fait l’objet d’essais thérapeutiques
contrôlés positifs pour les douleurs centrales sont l’amitripty-
line (11), la lamotrigine (12), la prégabaline (13) et les dérivés
du cannabis (14). La lamotrigine n’a pas d’AMM et son effet
est limité. L’effet de l’amitriptyline est modeste : réduction de
10 % par rapport au placebo dans une étude sur les douleurs
centrales vasculaires. La dose recommandée se situe entre
50 et 150 mg. Les effets indésirables à redouter sont la séda-
tion, l’impuissance, l’aggravation d’une rétention vésicale, la
constipation et l’hypotension artérielle orthostatique. Elle a
une AMM pour les douleurs neuropathiques périphériques de
l’adulte. La prégabaline (13), à une dose de 150 à 600 mg/j, a
montré sa supériorité par rapport au placebo dans une étude sur
les douleurs neuropathiques centrales des blessés médullaires,
56,5 % des patients voyant leur état s’améliorer (contre 21,5 %
sous placebo). L’amélioration excédait 50 % dans environ 20 %
des cas. La prégabaline a une AMM mais n’est pas actuellement
remboursée pour les douleurs centrales. Les autres antiépilep-
tiques ne sont pas efficaces dans les douleurs centrales. Plusieurs
études récentes ont concerné les dérivés du cannabis. Le 9-
tétrahydrocannabinol (THC) en spray buccal a fait l’objet d’une
étude contrôlée menée chez 64 patients (14). Le traitement a été
supérieur au placebo pour la réduction de l’intensité de la douleur
(diminution de 2,7 points en moyenne contre – 1,4 sous placebo).
•
Les effets indésirables rapportés ont été la sécheresse buccale,
les vertiges, la somnolence et des troubles de la mémoire à long
terme. Ces produits n’ont actuellement pas d’AMM en France.
L’efficacité des morphiniques de niveau III dans le traitement
des douleurs neuropathiques est maintenant établie, même si
des doses souvent supérieures à celles des douleurs nociceptives
sont nécessaires. Une efficacité a été rapportée dans les douleurs
centrales de la SEP (15). L’utilisation d’un traitement morphinique
chronique dans une pathologie chronique et complexe comme
la SEP ne peut être envisagée qu’après échec des mesures plus
simples et après une évaluation pluridisciplinaire. Cette évalua-
tion permet de s’assurer que les conditions de prescription d’un
morphinique fort dans une douleur chronique non maligne sont
réunies. En particulier, on s’assure de l’absence d’antécédents de
toxicomanie ou d’abus de substances psychoactives (alcool, etc.),
d’un environnement défavorable ou de troubles du comporte-
ment. La prescription sera effectuée et renouvelée par un seul
médecin. Une information claire et précise sur le médicament,
les effets indésirables et les objectifs du traitement doit être
donnée au malade avant de commencer le traitement. Cepen-
dant, utilisés dans ces conditions, les morphiniques peuvent
constituer la seule solution efficace chez bien des patients SEP
ayant des douleurs continues. La voie orale doit être préférée et
les formes à libération prolongée sur 12 heures ou sur 24 heures
sont utiles. Les formes immédiates sont nécessaires en cas de
douleur incidente émergeant alors que les douleurs continues
sont bien calmées, ou pour prévenir les douleurs des soins.
Les objectifs ne doivent pas se limiter à l’amélioration de la
douleur au repos, mais ils doivent aussi concerner une amélio-
ration globale fonctionnelle de la qualité de vie. Le patient doit
être régulièrement revu pour évaluer le bénéfice antalgique et
fonctionnel, les effets indésirables et rechercher l’apparition de
comportements de type toxicomaniaque. La place des patchs
transdermiques de fentanyl n’a pas été évaluée et ils n’ont pas
l’AMM dans cette indication.
La stratégie thérapeutique exposée dans le tableau II pour les
douleurs neuropathiques centrales des SEP est proposée par
l’auteur. Il n’y a pas actuellement de consensus établi pour la
prise en charge des douleurs de la SEP. Les produits sans AMM
dans les douleurs centrales, comme la prégabaline, n’ont pas été
inclus dans le tableau.
Tableau II. Stratégie thérapeutique proposée dans les douleurs neuro-
pathiques centrales de la SEP.
Identier les douleurs
neuropathiques centrales Sémiologie, questionnaire DN4 (16)
Traitement de première
intention
Tramadol LP (Monocrixo®, Zamudol LP®,
Topalgic LP®, Contramal LP®) [100-400 mg/j]
(ou amitriptylline si syndrome dépressif
majeur associé)
En cas d’échec ou d’intolérance Prégabaline (Lyrica®) [150-600 mg/j] 2 prises
En cas d’échec ou d’intolérance Amitriptylline (Laroxyl®, Elavil®) [50-150 mg/j]
En cas d’échec ou d’intolérance Discuter morphiniques après évaluation
pluridisciplinaire
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Les anesthésiques locaux en application (crème Emla
®
) peuvent
constituer une aide intéressante en cas d’allodynie localisée.
Les neurostimulations transcutanée et médullaire ne sont pas
indiquées dans les douleurs centrales.
La rééducation fonctionnelle est fréquemment utilisée pour
éviter les facteurs aggravants.
Douleurs liées à la spasticité
Clinique
Il s’agit des contractures ou des douleurs plus continues dans les
muscles spastiques. Faciles à reconnaître au niveau des muscles
antigravidiques des membres inférieurs, elles sont parfois trom-
peuses au niveau axial ou de la mâchoire. Les douleurs liées à
la spasticité sont fréquentes dans les formes se présentant sous
l’aspect d’une paraparésie spasmodique.
Traitement
C’est le traitement de la spasticité par les antispastiques,
baclofène en particulier, parfois dantrolène et gabapentine. En
cas de spasticité focalisée, les injections de toxine botulinique
sont efficaces, par exemple sur les adducteurs. En cas de spas-
ticité sévère étendue, une pompe intrathécale programmable
délivrant du baclofène peut être utilisée. La place des cannabi-
noïdes reste à préciser.
Douleurs secondaires aux autres handicaps
Ce sont des douleurs non spécifiques de la maladie mais qui sont
la conséquence des handicaps qu’elle provoque. On peut citer
les lombalgies favorisées par la position au fauteuil roulant, les
autres douleurs myofasciales, les douleurs abdominales secon-
daires aux infections urinaires ou aux troubles vésicaux, les
douleurs coliques favorisées par les troubles du transit et les
douleurs liées aux escarres. La prise en charge est celle des
douleurs nociceptives (antalgiques, rééducation, traitements
physiques).
Douleurs iatrogènes
Les douleurs locales des ponctions lombaires et des injections
peuvent être évitées simplement grâce aux anesthésiques locaux
percutanés (Emla
®
).
Les céphalées postponctions lombaires (PL) peuvent être évitées
dans la plupart des cas par l’utilisation d’aiguilles sans biseau qui
évitent la persistance d’une brèche dure-mérienne, source de
fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR). En cas de syndrome
post-PL, un blood-patch peut être proposé.
Les douleurs aux points d’injection des immunomodulateurs
peuvent être diminuées par une bonne éducation du patient, le
recours à un auto-injecteur, ou les crèmes anesthésiques.
Les myalgies du syndrome pseudo-grippal dû aux interférons
relève du paracétamol ou de l’ibuprofène.
•
•
CONCLUSION
Les rencontres organisées avec les patients et les études réalisées
lors des États généraux de la SEP ont montré que la douleur
constitue une préoccupation majeure des patients atteints de
SEP, juste après la fatigue. Une bonne évaluation, une analyse
sémiologique et une prise en charge adaptée permettent d’amé-
liorer notablement la vie quotidienne des patients. ■
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