Fil l i Filtrer la veine cave
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Fil Filtrer lla veine i cave Indication, systèmes, technique, durée, complications et pour quel bénéfice 1 Alain Le Blanche1,2 Eric Lobjoie3 François Tinturier3 Hervé Dupont1,3 14 Al Alexandre d Rémond Ré d1,4 Jean-Noël Vallée1,5 1Université de Picardie – Jules Verne 2 Imagerie diagnostique et interventionnelle de l’enfant, de la femme, et des urgences – hôpital nord 3 Centre d’Anesthésie et Réanimation – hôpital nord 4Service de radiologie C – hôpital sud 5Centre de neuroradiologie interventionnelle – hôpital nord 2 Objectifs pédagogiques Savoir accepter une demande de filtration cave Savoir choisir un type yp de filtre et informer le(a) patient(e) de la technique de pose et du suivi Savoir assurer la traçabilité du dossier du patient porteur de filtre et programmer un retrait en hospitalisation de jjour par consensus multidisciplinaire Connaître l’efficacité, les limites et les complications des filtres caves existants 3 Indications 4 Indication En cas de haut risque d’embolie pulmonaire primaire ou par récidive et de contre-indicaton intercurrente à l’anticoagulation Tout geste chirurgical à Orthopédique à Gynécologique à Digestif Peut favoriser la mobilisation d’un thrombus veineux périphérique existant 5 Indication Chirurgie programmée Elle peut faire l’objet d’une pose de filtre cave à dans le mois q quii précède (37%) (3 %) à dans la décade qui précède (26%) Exemples de la: à Neurochirurgie 7 17% à Traumatologie 12% à moyenne d’âge inférieure à celle d’autres indications 6 Indication Contexte médical Souvent carcinologique à 53% Savoir répondre à toute demande à C’est s’interroger sur les antécédents veineux thrombo- emboliques du patient à La prophylaxie ou prévention primaire n’est pas une indication pertinente Un caillot sus-poplité doit être prouvé au moment de la discussion de pose, Un antécédent d’embolie pulmonaire doit être retrouvé En incapacité temporaire d’anticoaguler 7 Information au patient Sur la filtration cave Intelligible – on évoquera à « le l caillot ll qui peut boucher b h les l artères è du d poumon » à « un petit filtre en métal dans la grosse veine du ventre » Consultation si l’état clinique le permet à Au lit de réanimation éventuellement à Prévenir le patient (et la famille) de la nécessité d’enlever ce filtre à terme 8 Information au patient Sur la filtration cave L’intérêt et les risques q d’une filtration sont EP sans AC Sans Avec mis en balance avec filtre filtre le risque de la MVTE Récidive 40% < 6,5% Taille d’une maille Mortalité o ta té 40% Possible oss b e Perforation P f i AC: anticoagulant; EP: embolie pulmonaire Migration 9 Information au patient Sur la filtration cave 10 Systèmes de pose, de retrait du filtre et technique Pas de retrait si un caillot encombre le filtre 11 Un TempoFilter™ II se fixe sous le peaucier du cou 1. Pour patient jeune 2 Le retrait est le plus certain 2. (98%) L’olive du filtre est enfouie sous le peaucier, il n’y a pas de cathéter externe 12 Particularités de pose Le filtre remonte d’environ un corps vertébral dans les 48 heures après la pose du d fait f i de d la l déformation du cathéter porteur contre la paroi de l’oreillette droite C’est pourquoi il faut le placer en L4 L On l’ôte au plus tard 12 semaines après mise en place, par traction simple 13 Filtre optionnel à retrait G2 Express 14 Filtre optionnel à retrait 5 4 3 2 1 ALN® 15 Filtres retirables Celect™ OptEase® (nitinol) 16 Contexte médical Pronostic vital court, filtre permanent Pronostic vital ≈ une année ou moins Le choix d’un filtre permanent est licite Les optionnels sont-ils de vrais permanents? à Par définition à En pratique, leur caractère amovible en fait des filtres Avec «tilting» possible, et capacité filtrante amoindrie Les permanents non retirables à Avec stabilisateurs latéraux: choix pertinent 17 Efficacité et limites de la filtration cave à durée maîtrisée Moyens d’évaluation après pose Cavographie 3D (70 ml PCI) à Expansion du filtre bien évaluée à « Tilting » maximal: θmax = f (αrot) à Permet de programmer le retrait avec une position précise de l’arceau à Surdose de l’acquisition 3D au largage Masque et acquisition à 30 images / s à Economie de dose lors du retrait Moins de recherche d’angulation de l’arceau pour aborder l’accrochage de profil Moins de fluoroscopie 18 L’angiographie 3D rotationnelle prépare le retrait (angle d’abord) 19 Retrait Connaître l’angulation sur l’axe du vaisseau 20 Règles à suivre pour programmer le retrait Filtre laissé en place aussi longtemps que nécessaire Le moins longtemps possible 21 Durée de la filtration Liée é aux obligations bl du d soin médicoéd chirurgical, mais aussi à la traçabilité 22 Traçabilité du dossier d’un patient porteur de filtre cave 23 Traçabilité et retrait En p q , dans un service où les pratique, patients sont bien répertoriés et suivis à Un tiers des filtres retirables sont ôtés Le succès technique lui-même est très élevé ((≈ 90%) C’est retrouver la patient et organiser le retrait qui pose problème 24 Traçabilité par transversalité Le service d’imagerie à Evaluer la thrombose et le filtre à Rassembler tous les tenants du dossier « filtre » Position transversale du radiologue à Lien entre les exigences du quotidien du patient g de la chirurgie des spécialités médicales de l’anesthésiste Programmer l’entrée en hospitalisation de jour le matin du retrait 25 Le retrait ou la conversion consensuels « il faut maintenant penser à retirer le filtre » 26 Comment organiser et assurer la traçabilité Le p problème de la contre-indication temporaire aux anticoagulants se résout dans les 3 mois après la pose à En général à Mais on p peut programmer p g un retrait plus p tard si c’est nécessaire 27 Programmer un retrait par consensus multidisciplinaire Retrait (ou conversion) à Mêmes dispositifs de mise en place que la pose à Risques analogues Décision de retrait à Même Mê expertise ti ett même ê équipe é i 28 Angiographie 3D rotationnelle Gérer irradiation et retrait Mode n Dose totale μGy.m2 Qpci Repérage des VR (ml) 3D 4 8866 ±5172 101 ±15 4/4 oui 2D 4 16500 ±12545 79 ±18 8 4/4 non Θmax = f (αrot) Note. – Une acquisition 3D sur la veine cave caudale représente 2000 à 3500 μGy.m2. Les durées d’intervention sont analogues. La détermination du plan dans lequel le « tilting » est le mieux visible permet d’anticiper la position de l’arceau pour le retrait futur et est consigné dans le compte-rendu 29 Complications Ou difficultés rencontrées en pratique 30 Filtre optionnel retirable Gérer les petits ennuis 1. Un filtre optionnel peut s’incliner sur son axe: « tilting » 2. Le crochet du cône peut prendre s’intégrer à la paroi cave Î Cela peut rendre difficile l’accrochage du kit de retrait Î Cela peut rendre inextractible le corps du filtre 31 Filtre optionnel Retrait assisté d’un système « D » Amener par voie fémorale une sonde d d’angiographie d’ i hi au contact pour redresser le cône avant accrochage Décoller un filtre d’une paroi à Par ballon à Par P guide id Ces techniques « de rendez-vous » sont les ressources à connaître 32 Complications des filtres Classiques à Perforation: Celect™ à Migration Vers le bas: LGM™ LGM Vers le haut: ALN® Retrait difficile par accrochage à la paroi à Celect™ Retrait difficile dans une veine cave tortueuse à ALN® Paroi cave (légèrement) abrasée à Celect™ à ALN® X Sans conséquence clinique toutefois 33 Effraction pariétale par filtres retirables Conséquences histologiques Inflammation marquage brun des macrophages h – CD68 Media, fibres élastiques et noyaux - HES 34 Pour éviter une effraction au retrait, le Convertible™ Reste en place en se plaquant contre la paroi de la veine cave après conversion (ouverture) Avantages pressentis à Pas de retrait périlleux à Pas d’effraction pariétale à Pas d’inflammation à Peu de désaxation ou « tilting » (même lignée que le filtre Venatech™LP avec stabilisateurs latéraux) Inconvénients à Reste ad vitam aeternam, comme une endoprothèse 35 Qu’est-ce qu’un CONVERTIBLE™ ? 36 Qu’est-ce qu’un CONVERTIBLE™ ? C’est un filtre cave optionnel C’est un filtre non retirable Ce filtre reste en place même quand il n’y plus d’indication à filtrer, date à laquelle l’opérateur ouvre le filtre en ôtant la tête C’est un filtre encore en évaluation clinique 37 Comment je fais pour convertir le filtre cave Comme pour les optionnels retirables, je fais un abord jjugulaire g interne droit échoguidé g J’utilise un lasso J’aligne l’ensemble lasso-axe du filtre Je mets en tension le lasso SANS tirer L’extrémité du cathéter du lasso est calée contre la tête Je convertis par traction du crochet, cathéter immobilisé contre la tête Je ne relâche pas le lasso sous peine de laisser échapper la tête du filtre 38 Etapes de conversion 39 Messages à retenir (1) En cas de haut risque d’embolie pulmonaire primaire ou par récidive, et de contre-indication intercurrente à l’anticoagulation : Tout geste chirurgical orthopédique, gynécoobstétrical ou digestif peut favoriser la mobilisation d’un thrombus veineux périphérique existant, ainsi que toute comorbidité médicale ou carcinologique thrombogène On choisit un filtre temporaire ou optionnel si le pronostic ti vital it l estt normal.l S’il estt court, t un filtre filt permanent est adapté Le patient est informé notamment des voies d’abord jugulaire, brachiale ou fémorale, de l’échoguidage, du suivi et du retrait nécessaire à venir le cas échéant 40 Messages à retenir (2) La filtration cave abaisse le taux de récidive embolique à moins de 6%. L’angiographie 3D rotationnelle contrôle déploiement et plan d’inclinaison maximale du filtre, géométrie de la veine cave et son contenu. Le filtre temporaire est extrait dans 98% des cas. Malgré un taux de succès technique au-delà de 85%, les optionnels sont retirés seulement dans le tiers des cas Tracer avec précision le dossier du patient élève le taux eeffectif ect de retrait, et a t, qu qui peut se faire a e en e hospitalisation osp ta sat o de jour Si les perforations caves sont devenues rares avec les systèmes d’aujourd’hui, les migrations sont encore à craindre en 2009 41 Mots-clefs Keywords Embolie pulmonaire Pulmonaryy embolism Veine cave, filtre Vena cava, filter Radiologie interventionnelle, complications Interventional radiology, complications Maladie veineuse thromboembolique Venous thromboembolic disease Intervention échoguidée Ultrasound-guided procedure Angiographie, technique Angiography, Angiography technique Angiographie 3D 3D angiography Abord percutané Percutaneous access 42 Remerciements L auteurs Les t remercient i t Aline Anthierens, Véronique Bacquet, Marie Bonard, Chrystelle Boulinguez, Olivier Brasseur, Jacques Brunot, Pierre-Arnaud Dupierris, Christine Duvauchel, Corinne Guillaume, Vincent Hoornaert, Bertrand Lampaert, Danielle Lembach, Vincent Loiselle, Gilles Wiart pour leur aide à la réalisation de ce travail 43 Références (1) 1. 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Journées Françaises de Radiologie, Cahier de Formation Médicale Continue 2007 ; 11 : 1-8 5. Bovyn G, Ricco JB, reynaud P, Le Blanche AF for the European TempoFilter II study Group. Long-duration temporary vena cava filter: a prospective 104-case multicenter study. J Vasc Surg. 2006; 43:1222-1229 6. Le Blanche AF, Bouaziz R, Sevestre MA, Dupas S, Dupont H, Vallée JN. Diversité des filtres caves pour prévenir l’embolie pulmonaire. Traçabilité du dossier, intérêt de l’angiographie 3D. Journées Françaises de Radiologie, Cahier de Formation Médicale Continue 2008 ; 10 : 1-5 7. Kaufman JA, Waltman AC, Rivitz SM, Geller SG. Anatomic observations on the renal veins and inferior vena cava at magnetic resonance angiography. CardioVasc Intervent Radiol 1995 ; 18 : 153-157 44 Références (2) 8. Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Congenital anomalies of the inferior vena cava and left renal vein : evaluation with spiral CT. 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