L`artère iliaque interne chez la femme
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES L’artère iliaque interne chez la femme Par Elis Jessica LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES L’artère iliaque interne chez la femme Par ELIS Jessica LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT -2- J’adresse mes sincères remerciements : - à tous les professeurs qui nous ont enseigné l’anatomie et ses intérêts au cours de cette MSBM - au Professeur J. LEBORGNE pour m’avoir permis de travailler sur ce sujet - au Professeur B. DUPAS pour les artériographies qu’il m’a aimablement fournies - aux moniteurs du laboratoire d’anatomie Yvan BLIN et Stéphane LAGIER pour leur aide, leur disponibilité et leur bonne humeur -3- PLAN I) Introduction II) Organogenèse de l’artère iliaque interne III) Rappels anatomiques 3-1) Origine, trajet et rapports 3-2) Les branches de division de l'artère iliaque interne 3-3) Les différents modes de distribution selon les données de la littérature IV) Conduite de la dissection 4-1) But des dissections 4-2) Matériel de dissection 4-3) Sujets et voies d’abord V) Résultats des dissections 5-1) Les artères iliaques primitives 5-2) Origine des artères iliaques internes 5-3) Les rapports vasculo-nerveux de l'artère iliaque interne 5-4) Les rapports de l'artère iliaque interne avec l’uretère et le rectum 5-5) Les différentes branches de l'artère iliaque interne VI) Imagerie de l'artère iliaque interne L’artériographie essentiellement VII) Applications cliniques et chirurgicales 7-1) Anévrysme de l'artère iliaque interne 7-2) Claudication intermittente artérielle 7-3) Hémorragies de la délivrance 7-4) Traumatismes du bassin VIII) Conclusion -4- I) Introduction Anciennement nommée « artère hypogastrique », l'artère iliaque interne représente la principale source de vascularisation du bassin. Branche de division postéro-interne de l’artère iliaque primitive, elle irrigue diverses structures anatomiques viscérales et pariétales (intra et extra pelviennes). On peut diviser l’artère en deux segments : - un segment de ligature qui repose sur l’aileron sacré et ne donne pas de branches - un segment d’épanouissement qui donne naissance aux branches viscérales et pariétales (après une division en deux troncs principaux, le plus souvent) Les modalités d’origine de ces différentes branches sont très nombreuses. Elles peuvent en effet aussi bien naître directement de l'artère iliaque interne que de l’un de ses deux troncs terminaux. Chez la femme, l'artère iliaque interne et ses branches vont être sujettes à certains traumatismes liés à la grossesse, en plus des pathologies moins fréquentes comme les anévrysmes, et des lésions traumatiques lors des fractures du bassin. II) Organogenèse des artères iliaques internes Les artères iliaques internes dérivent des artères ombilicales du fœtus. Conduisant le sang fœtal de l’aorte vers le placenta, les artères ombilicales représentent primitivement les artères principales de la partie inférieure du corps. Les artères iliaques externes et les branches originaires des artères iliaques internes vont se développer peu à peu avec le membre inférieur, le bassin (et ses muscles pariétaux) et les viscères pelviens. A la naissance, après ligature du cordon, les artères ombilicales s’atrophient dans leur segment distal pour devenir des artères à destinée vésicale. Seule leur portion proximale reste perméable, donnant les branches collatérales principales et par la suite les troncs artériels iliaques internes. -5- III) Rappels anatomiques 3-1) Origine, trajet et rapports Origine : L'artère iliaque interne est la branche de bifurcation postéro-interne de l’artère iliaque primitive (elle-même branche de division de l’aorte abdominale). Elle naît au niveau du versant supérieur de l’aileron sacré, légèrement en dedans de l’interligne sacro-iliaque. Trajet : D’abord comme accolée à la face postéro-interne de son homologue externe, l'artère iliaque interne descend quasi verticalement en avant de l’aileron sacré. Elle croise ensuite le détroit supérieur pour pénétrer l’excavation pelvienne où elle devient oblique en bas et en arrière. Elle se termine généralement un peu au-dessus de la grande échancrure ischiatique pour donner ses branches de division, dont le mode de distribution est très variable. Il est de coutume de diviser l'artère iliaque interne en deux segments : - un segment de ligature, qui concerne la portion de l’artère reposant sur l’aileron sacré, au dessus du détroit supérieur et qui ne donne pas de branches - un segment d’épanouissement, situé au dessous du détroit supérieur et à partir duquel naissent les branches de division de l’artère. Rapports : a) du segment de ligature Le principal rapport externe est l’artère iliaque externe, qui masque en partie l'artère iliaque interne. L'artère iliaque interne est séparée de l’aileron sacré par un plan veineux et un plan nerveux. Le plan veineux correspond aux veines iliaques. Les rapports sont différents à droite et à gauche : la veine iliaque interne droite se situe en arrière et en dehors de l’artère ; à gauche, elle se trouve en arrière et en dedans. Il en est -6- de même pour l’origine des veines iliaques primitives qui, à gauche, se trouve en arrière de l'artère iliaque interne, tandis qu’à droite, la veine iliaque primitive naît dans la fourche des iliaques. Le plan nerveux est constitué : - du tronc lombo-sacré, qui descend derrière l’artère, parallèle à celle-ci, vers le bas et le dehors - du nerf obturateur, plus en dehors, qui émerge au bord interne du muscle psoas et croise la face postérieure de l’artère. Puis plus postérieurement se trouvent l’insertion du muscle iliaque, le ligament sacro-iliaque interne et enfin l’aileron sacré. En avant de l’artère passe l’uretère correspondant. Les rapports sont différents à droite et à gauche. A droite, l’uretère croise d’abord les vaisseaux iliaques externes au dessous de la bifurcation puis chemine en avant et en dehors de l'artère iliaque interne. A gauche, l’uretère est plus postérieure : elle croise l’artère iliaque primitive avant de s’appliquer contre la face interne de l'artère iliaque interne, reposant sur la veine iliaque interne. (Cependant, si la bifurcation des iliaques est haute, l’uretère viendra se placer à la face antéro-externe de l’artère après avoir croisé les vaisseaux externes.) Le principal rapport médial est le promontoire. b) du segment terminal En arrière, l’artère est en contact avec la partie haute de l’excavation sacrée, en dedans de l’interligne articulaire sacro-iliaque. Entre ces deux structures s’interposent : le ligament sacro-iliaque interne, l’insertion sous le premier trou sacré du muscle pyramidal et le plan veineux (constitué des veines qui formeront la veine iliaque interne). En dehors de l’artère sont situés le muscle obturateur interne et le tronc nerveux lombo-sacré. En avant chemine la partie terminale de l’uretère puis le péritoine. En dedans de l’artère est situé le rectum dont les parois touchent les artères iliaques internes lorsqu’il est distendu (la gauche plus particulièrement). -7- 3-2) Les branches de division de l'artère iliaque interne Les branches issues de l’artère sont au nombre de douze et peuvent être classées en trois groupes, suivant les structures vascularisées : - les branches viscérales pelviennes : - art. utérine - art. vaginale longue - art. ombilicale (qui donne les art. vésicales supérieures) - art. vésicale inférieure - art. hémorroïdale moyenne - les branches pariétales intra-pelviennes : - art. ilio-lombaire - art. sacrée latérale supérieure - art. sacrée latérale inférieure - les branches pariétales extra-pelviennes : - art. fessière (glutéale supérieure) - art. ischiatique (glutéale inférieure) - art. honteuse interne (pudendale) - art. obturatrice Certaines branches vont, par le biais de la gaine iliaque interne, former des lames vasculaires correspondant à des replis péritonéaux. Ainsi, les artères hémorroïdales moyennes vont former les ailerons latéraux du rectum, les artères utérines donneront les ailerons latéro-génitaux et les artères ombilicales les ailerons latéro-viscéraux. 3-3) Les différents modes de distribution selon les données de la littérature Les modalités d’origine des diverses branches de l'artère iliaque interne sont très nombreuses. Trois conceptions principales ont été proposées à ce sujet : - La distribution selon Poirier et Quénu, qui représente environ 65% des cas, suppose que l’artère se divise en deux troncs : un tronc postérieur fessier (qui donne trois collatérales) et un tronc antérieur ischio-honteux (qui donne les collatérales pelviennes) - La conception classique selon laquelle l’artère se divise en trois grosses branches au sommet de la grande échancrure ischiatique (artères fessière, ischiatique et pudendale). C’est alors la branche antérieure (pudendale) qui donne les collatérales pelviennes - La conception de Farabeuf selon qui l’artère se continue directement par l’artère honteuse interne, les autres branches étant des collatérales. -8- IV) Conduite de la dissection 4-1) But des dissections Les différentes dissections ont eu pour but d’étudier, sur trois sujets de sexe féminin, la situation anatomique, la distribution et les rapports de l’artère iliaque interne. Des variations ainsi qu’une pathologie anévrysmale ont ainsi pu être mises en évidence. 4-2) Matériel de dissection - blouse - gants - bistouri n°4 avec lame 23 - ciseaux droits pointus ou courbes à bouts arrondis - pinces à disséquer avec ou sans griffes - pinces à clamper diverses - curette - sécateur - pince à os - scie - marteau et burin 4-3) Sujets et voies d’abord Trois sujets anatomiques de sexe féminin ont été utilisés : - un sujet de 90 ans et 4 mois frais - un sujet de 90 ans et 7 mois frais - un sujet de 88 ans et 8 mois frais congelé Le premier sujet a permis la découverte de l’origine des artères à partir de l’aorte et des artères iliaques primitives, ainsi que le rapport privilégié avec l’uretère correspondant et le rectum. Le deuxième sujet fut réduit à une pièce anatomique limitée à la troisième vertèbre lombaire crânialement et aux plis de l’aine caudalement. Ont ensuite été -9- effectuées des manœuvres et opérations visant à individualiser le bloc viscéral du petit bassin (vessie, vagin, utérus et rectum) ainsi mobilisable, et à faire céder les articulations sacro-iliaques. Les os coxaux furent sciés au niveau des trous obturateurs et les articulations sacro-iliaques fracturées. Il en a ainsi résulté une pièce anatomique complète (avec conservation des viscères) offrant une certaine liberté en ce qui concerne les voies d’abord. Le troisième sujet fut congelé puis scié dans la largeur au niveau de la vertèbre L1, puis dans un plan sagittal médial (les membres inférieurs ayant été ôtés avant congélation). Cette démarche permit l’étude de deux hémi-bassins par une voie d’abord médiale. Le sujet étant atteint d’un anévrysme aorto-iliaque, l’hémi-bassin droit ne fut pas disséqué. V) Résultats des dissections Au terme des dissections sur les différents sujets, l’origine, les rapports et les branches de division de l'artère iliaque interne ont été mis en évidence. 5-1) Les artères iliaques primitives L'artère iliaque interne est la branche de bifurcation postéro-interne de l’artère iliaque commune correspondante, la branche antéro-externe étant l’artère iliaque externe qui vascularise le membre inférieur. Les artères iliaques primitives se divisent à hauteur de la vertèbre L4 ou du disque intervertébral L4-L5. Elles ont ensuite un trajet oblique en bas, en dehors et légèrement en avant. Leur trajet est rectiligne chez l’enfant alors qu’il peut présenter des flexuosités chez la personne âgée. L’artère iliaque primitive gauche est toujours située sur un plan plus postérieur que la droite, ce qui donne à la bifurcation aortique un mouvement de torsion sur son axe. Elles ont une longueur d’environ 6 cm pour un calibre de 11 mm, et se divisent au niveau du versant supérieur de l’aileron sacré, en dedans des articulations sacro-iliaques, en artères iliaques interne et externe. - 10 - Origine des artères iliaques primitives Haut Gauche Aorte abdominale VCI Art. iliaque primitive G Uretère D Art. iliaque externe G Art. iliaque interne G Veine iliaque primitive G Origine des artères iliaques primitives avec rotation sur l’axe aortique Haut Aorte abdominale Gauche Art. iliaque primitive G Art. iliaque primitive D Art. iliaque interne G Art. iliaque interne D - 11 - 5-2) Origine des artères iliaques internes Les artères iliaques internes naissent de l’artère iliaque primitive correspondante à hauteur du versant supérieur de l’aileron sacré, en dedans de l’articulation sacro-iliaque. Elles se séparent de l’artère iliaque externe homologue soit directement, suivant un angle d’environ 30°, soit après un accolement intime d’environ 1 cm avec celle-ci. Origine des artères iliaques internes Haut Gauche Aorte abdominale Art iliaque primitive D Art. iliaque externe G Art. iliaque interne G Disque L5-S1 - 12 - 5-3) Les rapports vasculo-nerveux de l’artère iliaque interne L'artère iliaque interne descend verticalement contre la paroi pelvienne, accompagnée de nœuds lymphatiques inter-iliaques et iliaques internes. En arrière, elle est en rapport avec un plan nerveux et un plan veineux qui la séparent de l’aileron sacré. Le plan nerveux correspond : - au tronc lombo-sacré (qui naît des branches antérieures des 4ème et 5ème racines lombaires) - au nerf obturateur qui est plus en dehors ; il émerge du bord interne du muscle psoas et croise la face postérieure de l'artère iliaque interne. Rapport de l'artère iliaque interne avec le tronc lombo-sacré Haut Avant Art. iliaque externe G Concavité sacrale Art. iliaque interne G Tronc postérieur Art. fessière G Tronc nerveux lombo-sacré Le plan veineux correspond aux veines iliaques interne et externe. A gauche, ces deux veines confluent en arrière de l'artère iliaque interne pour donner naissance à la veine iliaque primitive. A droite, l’origine de la veine iliaque primitive se situe dans la fourche des iliaques. - 13 - Rapports veineux de l'artère iliaque interne gauche (vue médiale) Haut Avant Sacrum en coupe sagittale médiale Veine iliaque primitive G Art. iliaque interne G Veine iliaque interne G Art. iliaque externe G réclinée Plexus veineux iliaque interne G Veine iliaque externe - 14 - 5-4) Les rapports de l'artère iliaque interne avec l’uretère et le rectum L’uretère est un rapport privilégié de l'artère iliaque interne. Ce conduit, adhérent au péritoine, passe en avant de l’artère mais de façon un peu différente à droite et à gauche (voir 3-1, rapports du segment de ligature). Chez le sujet de la photographie suivante, la bifurcation des iliaques est haut située, ce qui explique la position de l’uretère contre la face antéro-externe de l'artère iliaque interne (tandis qu’elle est plutôt médiale à l’artère quand la division se fait plus tard). Rappelons que l’uretère forme avec les vaisseaux iliaques internes la paroi postérieure de la fossette ovarienne (limitée en haut par les vaisseaux iliaques externes, en bas par les vaisseaux et nerf obturateurs et en avant par la face postérieure du ligament large). Médialement, les artères iliaques internes sont en rapport avec les parois latérales du rectum. Lorsque celui-ci est distendu, il vient au contact des artères, à gauche plus particulièrement (comme on peut le voir sur la photographie). - 15 - Rapports de l'artère iliaque interne avec l’uretère et le rectum Haut Gauche Art. iliaque primitive G Art iliaque primitive D Disque L5/S1 Veine iliaque primitive G Promontoire Art. iliaque externe G Rectum distendu Uretère G Art. iliaque interne G - 16 - 5-5) Les différentes branches de l'artère iliaque interne Vue générale de la distribution Le mode de distribution de l'artère iliaque interne est des plus variables. Il suit souvent le schéma général de deux troncs principaux, un antérieur et un postérieur, donnant naissance à des artères viscérales et pariétales (citées dans 3-2, les branches de division de l'artère iliaque interne). Dans l’hémi-bassin gauche de la photographie 551, la division de l'artère iliaque interne est assez originale. En effet, elle se sépare en un tronc antérieur nettement individualisé qui donnera des branches viscérales, et un tronc postérieur prolongeant finalement le segment de ligature de l’artère. Le tronc postérieur donne naissance à l’artère ilio-lombaire, à l’artère fessière, aux artères sacrées latérales inférieure et supérieure et se termine par l’artère ischiatique alors que, selon la littérature, elle naît habituellement du tronc antérieur. Elle s’engage alors entre les 2ème et 3ème racines sacrées pour quitter le bassin par le canal sous-pyramidal. La photographie 552 met en évidence un autre mode de distribution où le tronc postérieur est cette fois-ci plus individualisé, tandis que le tronc antérieur prolonge le segment artériel d’origine. On remarque les artères sacrées latérales supérieure et inférieure qui pénètrent respectivement dans les 1er et 2nd trous sacrés. Le tronc postérieur se termine alors par l’artère fessière (l’artère ischiatique naissant du tronc antérieur). - 17 - 551 - Distribution des branches de division de l'artère iliaque interne gauche (d’un hémi-bassin) Disque L5-S1 Haut Artère iliaque externe Gauche Avant Artère iliaque interne Gauche Sacrum en coupe sagittale Tronc lombo-sacré Art. ombilicale Art. sacrées latérales sup. et inf. Vessie en CS Art. fessière G Art. utérine Lumière vaginale Art. ischiatique Art. honteuse interne - 18 - 552 - Division de l'artère iliaque interne droite avec mise en évidence du tronc postérieur Haut Gauche Art. iliaque primitive G Art. iliaque primitive D Art. iliaque interne G Art. iliaque interne D Art. sacrée latérale sup Tronc de division postérieur Art. sacrée latérale inf Tronc de division antérieur - 19 - Les différentes branches de division L’artère obturatrice (photographies 553 et 554) : elle descend en avant vers le canal obturateur pour se terminer en deux branches, antérieure et postérieure. Dans le bassin, elle est appliquée sur le fascia du muscle obturateur interne. Elle est longée au-dessus par le nerf obturateur et au-dessous par la veine obturatrice. Sa partie terminale répond aux nœuds lymphatiques obturateurs. Son origine est très variable. Elle peut naître : - du tronc postérieur (cas de la photographie 554) - de l’artère fessière - de l’artère ischiatique - de l’artère iliaque externe ou de l’artère honteuse interne (cas de la photographie 553) - de l’artère épigastrique inférieure L’artère ombilicale (photographies 553 et 554): c’est en général la première branche à naître du tronc antérieur. Chez le fœtus, elle représente l’axe artériel principal qui apporte au placenta le sang hypo-oxygéné de l’enfant. A la naissance, sa partie distale devient un cordon fibreux (le ligament ombilical médial). Elle se dirige en bas et en avant pour longer la partie supérieure de la face inféro-latérale de la vessie. Elle donne naissance dans sa partie proximale aux artères vésicales supérieures. L’artère pudendale ou honteuse interne (photographie 555) : elle suit le nerf honteux avec lequel elle quitte le bassin par le canal sous-pyramidal de la grande échancrure ischiatique. Ils retournent ensuite dans le bassin par la petite échancrure ischiatique en contournant l’épine ischiatique. Ils vont alors cheminer dans le canal d’Alcock, formé par un dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne. L’artère se termine dans l’espace périnéal profond en donnant deux branches : les artères dorsale et profonde du clitoris. Elle donne de nombreuses collatérales : des rameaux musculaires, des rameaux hémorroïdaux inférieurs, d’autres pour les grandes lèvres et le périnée. - 20 - 553 - Artère obturatrice gauche Médial Haut 3ème racine sacrée Art. ombilicale Art. ischiatique Art honteuse interne Nerf obturateur Art. obturatrice Art. iliaque interne G Rameaux musculaires de l’art. obt. pour les muscles psoas et obt. int. Branche de l’art. ilio-lombaire pour le m. iliaque Ganglion de la chaîne interne - 21 - 554 - Artères ombilicale et obturatrice gauches Haut Gauche Art. iliaque primitive G Art. iliaque interne G Nerf obturateur Art. ombilicale Art. obturatrice G Art. vésicales sup Rameau vésical - 22 - 555 - Artère honteuse interne droite Droite Haut Art. iliaque interne D Art. iliaque externe D Art. iliaque primitive G Nerf obturateur Art. Ombilicale Art. fessière D Art. sacrées lat inf et sup Art. pudendale D - 23 - L’artère vésicale inférieure : elle descend médialement et en avant pour atteindre la base de la vessie. Elle peut naître d’un tronc commun avec l’artère hémorroïdale moyenne. L’artère hémorroïdale moyenne (photographie 557): elle se dirige en bas et médialement vers la face latérale du rectum pour vasculariser sa partie inférieure. Elle est inconstante. L’artère utérine : elle naît juste en avant de l’uretère qu’elle suit sur 2 ou 3 cm, puis pénètre dans la base du ligament large. Elle atteint la partie inférieure du col de l’utérus puis remonte sur son bord latéral jusqu’à la terminaison de la trompe. C’est une artère flexueuse afin d’assurer une certaine réserve d’allongement lors d’une grossesse. L’artère vaginale longue : elle se dirige en bas, en dedans et en avant puis se divise en deux rameaux qui se ramifient sur les parois antérieure et postérieure du vagin. L’artère fessière ou glutéale supérieure (photographies 551 et 552): branche principale du tronc postérieur qu’elle prolonge, elle descend entre le tronc lombo-sacré et la 1ère racine sacrée puis sort du bassin par la grande échancrure ischiatique au-dessus du muscle pyramidal. Elle se divise alors dans la région fessière en deux branches superficielle et profonde. L’artère ischiatique ou glutéale inférieure : le plus souvent la plus grosse branche du tronc terminal antérieur, elle descend entre les 2ème et 3ème racines sacrées pour s’engager dans la grande échancrure ischiatique sous le muscle pyramidal. Elle est destinée aux régions glutéale et fémorale postérieure. L’artère ilio-lombaire (photographie 558) : elle naît à la face postérieure de l'artère iliaque interne et monte à sa face postérieure, en avant du tronc lombo-sacré. Elle pénètre dans la fosse lombo-sacrée comprise entre la 5ème vertèbre lombaire et le muscle psoas. Elle se divise en deux branches : - une branche transversale ou iliaque qui se dirige vers le dehors - une branche ascendante pour les muscles psoas, carré des lombes et spinaux. - 24 - Les artères sacrées latérales supérieure et inférieure (photographie 556) : elles naissent du tronc postérieur. La supérieure se dirige transversalement vers le 1er foramen sacré et donne un rameau spinal pour ce foramen. L’inférieure, plus volumineuse, descend verticalement le long des foramens sacrés et donne des branches spinales pour les 2ème, 3ème et 4ème trous sacrés. Ces artères vascularisent le muscle pyramidal et les méninges spinales. Dans 40% des cas, il n’y en a qu’une, qui prend alors en charge les quatre foramens cités. 556 - Artères sacrées latérales inférieure et supérieure Haut Avant Art. iliaque interne G Plan de section sagittal et médial du sacrum Tronc de division antérieur Art. sacrée latérale sup Art. ischiatique Art. sacrée latérale inf - 25 - 557 - Artère hémorroïdale moyenne Droite Haut Art. iliaque externe D Art. obturatrice Tronc antérieur Art. ombilicovésicale Art. iliaque primitive D Art. hémorroïdale moyenne D Art. iliaque interne D - 26 - 558 - Artère ilio-lombaire et ses branches de division Gauche Bas L’artère iliaque primitive a été désolidarisée du plan osseux. L’artère iliaque a été réclinée en position médiale pour libérer le plan du muscle iliaque. Plan du M. iliaque M. psoas Nerf obturateur G Art. iliaque ext. G réclinée Branches de division de l’art. iliolombaire Art iliaque int. G Art. iliolombaire Tronc postérieur de division de l’art. iliaque int. - 27 - VI) Imagerie de l'artère iliaque interne : l’artériographie essentiellement L’exploration par l’imagerie de l'artère iliaque interne se résume à l’artériographie. Cet examen permet de visualiser toutes les branches de division de l’artère et de diagnostiquer un certain nombre de pathologies qui lui sont attribuées. En outre, cette technique permet, en plus de son intérêt diagnostique, d’effectuer des gestes thérapeutiques tels des embolisations pour stopper des hémorragies. L’échographie peut également aider au diagnostic de certaines malformations de l’artère telles que l’anévrysme, mais est bien moins sollicitée. Voici quelques clichés d’artériographie qui ont mis en évidence des pathologies liées aux branches issues de l'artère iliaque interne. Ménorragies sur fibrome interstitiel du fond utérin chez une femme de 30 ans L’artériographie a été accompagnée d’une embolisation utérine bilatérale. On peut observer des anastomoses inter utérines et une anastomose utéroovarique droite. Ananstomose utéro-ovarique Droite Art. utérine Droite Utérus - 28 - Fracture du bassin et du sacrum après défenestration chez une femme de 28 ans : on observe une rupture de l’artère sacrée latérale gauche. Art. iliaque interne G Art. sacrée latérale rompue Tronc de division postérieur Tronc de division antérieur - 29 - Hémorragie de la délivrance chez une femme de 32 ans : sur le 1er cliché, on visualise l’hémorragie par rupture de l’artère utérine droite, et sur le 2nd la rupture de l’artère utérine gauche. Il y eut ensuite embolisation utérine bilatérale. Art. iliaque primitive D Art. iliaque interne D Art. utérine D rompue Art. iliaque externe D Art. iliaque interne G Art. utérine G rompue - 30 - VII) Applications cliniques et chirurgicales Les pathologies de l'artère iliaque interne sont pour la plupart de nature obstructive ou nécessitant un traitement visant à boucher l’artère. C’est pourquoi il est intéressant, avant d’aborder les applications cliniques et chirurgicales proprement dites, de rappeler la richesse des voies de suppléance entre l'artère iliaque interne et les autres artères telles que l’artère mésentérique inférieure, l’artère fémorale profonde et l'artère iliaque interne controlatérale. Voies artérielles de suppléance du petit bassin Art. iliaque interne D Suppléance entre les art. ilio-lombaire et circonflexe iliaque Suppléance entre art. sacrées latérales et médiale Art. iliaque externe D Suppléance entre art. obturatrice et épigastrique inf Suppléance entre art. rectales sup et moyenne Suppléance entre les art. ischiatique et profonde de la cuisse Suppléance entre art. utérine et ovarique - 31 - Les anastomoses peuvent être regroupées en quatre systèmes : le système anastomotique entre les branches intra-pelviennes et viscérales de l'artère iliaque interne : les connexions intra-viscérales entre les branches droites et gauches sont constantes et efficaces, surtout au niveau de l’utérus et du vagin le système anastomotique entre l'artère iliaque interne et l’aorte avec : → les artères ovarique et utérine → les artères ilio-lombaire et lombaires → les artères sacrées latérales et médiale → les artères rectales supérieure et moyenne le système anastomotique entre les artères iliaques interne et externe avec : → les artères ilio-lombaire et circonflexe iliaque → les artères obturatrice et iliaque externe par l’intermédiaire souvent de l’artère épigastrique inférieure le système anastomotique entre les artères iliaque interne et fémorale unissant l’artère profonde de la cuisse aux artères ischiatique, obturatrice et fessière. 7-1) Anévrysme de l'artère iliaque interne L’anévrysme de l'artère iliaque interne est parfois isolé, ou plus souvent associé à un anévrysme de l’aorte abdominale. Son diagnostic clinique est difficile et sa découverte est le pus souvent fortuite (lors d’un scanner ou d’une angiographie des membres inférieurs). Comme pour les anévrysmes aortiques, le risque de rupture est fonction du diamètre. Le principe du traitement percutané par une embolisation artérielle est l’exclusion complète de l’anévrysme par l’occlusion de ses branches efférentes et afférentes. Cette embolisation entraîne une dévascularisation du pelvis, ce qui demande une vérification de la perméabilité des voies de suppléance avant d’opérer. Un des sujets disséqués était atteint d’un anévrysme aorto-iliaque assez conséquent, dont voici une photographie. - 32 - Anévrysme aorto-iliaque sur un hémi-bassin droit Médial Bas Artère iliaque primitive droite Anévrysme aortique M. psoas Anévrysme de l’artère iliaque interne droite Artère iliaque externe droite Veine iliaque externe droite - 33 - Art. ombilicale droite 7-2) Claudication intermittente artérielle L’étiologie physiopathologique la plus fréquente de cette maladie est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, avec une lésion située le plus souvent au niveau des artères fémorale superficielle ou poplitée. Cependant, on peut signaler l’existence d’une claudication fessière dont la lésion étiologique se situe dans l’artère iliaque interne (ou primitive). 7-3) Hémorragies de la délivrance Les hémorragies lors de l’accouchement sont une complication qui peut être très grave. Une surveillance rigoureuse des patientes en post-partum immédiat permet de proposer des alternatives thérapeutiques dont le but est d’éviter l’hystérectomie d’hémostase et de conserver ainsi une possibilité de nouvelle grossesse. Les solutions proposées sont plus ou moins efficaces dans le traitement propre de l’hémorragie, et offrent avec plus ou moins de certitude la possibilité d’une nouvelle maternité. Les deux principales techniques adoptées pour éviter l’hystérectomie sont la ligature ou l’embolisation artérielles. Les artères ou segments artériels concernés peuvent être : les artères utérines, les artères iliaques internes ou leur tronc de division antérieur. Ces techniques font l’objet d’études épidémiologiques et les résultats en terme d’efficacité sont globalement équivalents. C’est ensuite le contexte (urgence pendant l’accouchement, possibilité ou non de transfert de la patiente…) qui influence le choix d’une technique. 7-4) Traumatismes du bassin L'artère iliaque interne, ainsi que certaines de ses branches, étant relativement solidaires de la structure osseuse du bassin, il est fréquent que des traumatismes à ce niveau entraînent des lésions de ces vaisseaux. Ces lésions peuvent être sous forme de rupture et provoquer alors d’abondantes hémorragies intra-pelviennes, ou bien les atteintes peuvent être sous-adventicielles ou intimales et être alors responsables d’ischémie aiguë ou sub-aiguë. - 34 - VIII) Conclusion Cette étude anatomique de l'artère iliaque interne a mis en évidence la remarquable inconstance qui lui est reconnue. Chez la femme, cette artère tient une place importante dans le domaine de la maternité. Ses branches sont fortement sollicitées lors des grossesses et sont souvent impliquées dans leurs complications. Les nombreuses voies de suppléance permettent une sauvegarde de la vascularisation du bassin lors des pathologies oblitérantes ou lors de gestes thérapeutiques supprimant l’apport sanguin de l’artère. En revanche, ces systèmes anastomotiques rendent plus difficiles ces gestes visant à imperméabiliser certaines voies de circulation du sang. - 35 - Bibliographie BOUCHET A., CUILLERET J. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle - Tome 4 - IIème édition (1991) Masson et Cie Editeurs GREEN J.H., SILVER P.H.S. Manuel d’anatomie humaine (1986) Masson et Cie Editeurs KAMINA P. Anatomie et introduction à la clinique N° 7 - Petit bassin et périnée - Tome I - (1995) Edition Maloine KAZADI BUANGA J. Médecine d’Afrique noire : 2001, 48 (2) PATURET G. Traité d’Anatomie humaine - Tome III Fascicule 1Masson et Cie Editeurs ROUVIERE H. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle - Tome II (Tronc) - IIème édition (1978) Masson et Cie Editeurs WAGAARACHCHI P.T., FERNANDO L. Human Reproduction vol.15 N°6 pp.1311-1313, 2000 - 36 -
