> Nature Medicine > Gastroenterology > Cancer Cell > New England Journal of Medicine > British Medical Journal Cannabinoïdes et fibrogenèse hépatique : pas de fumée sans feu ! REVUE de presse Rédaction : M. Chamaillard Inserm U795, CHRU de Lille A près reconnaissance de leurs ligands, les récepteurs aux cannabinoïdes (CB1 et CB2) ont un rôle essentiel dans la régulation des processus de fibrose. Une étude publiée dans Nature Medicine, combinant une approche pharmacologique et génétique chez la souris, a montré que l’inactivation du récepteur CB1 ralentit la progression de la fibrose en modulant la prolifération des myofibroblastes hépatiques et la sécrétion de molécules profibrosantes, tel le transforming growth factor-β. En effet, le traitement par la molécule SR141716 (Laboratoires Sanofi-Aventis), qui bloque ce récepteur, semble protéger contre le développement de lésions hépatiques dans des modèles expérimentaux d’hépatites aiguë et chronique chez la souris. Des résultats similaires ont été rapportés avec des souris invalidées pour le gène CB1. Des essais cliniques sont en cours pour tester l’efficacité de cet inhibiteur pharmacologique de CB1 (rimonabant) dans différentes indications chez l’homme : l’alcoolisme, l’insuffisance cardiaque chez des patients obèses, les maladies métaboliques (obésité et diabète de type 2). Cependant, avant de valider ce concept thérapeutique et d’étendre les indications au traitement de l’obésité et des maladies inflammatoires chroniques, des essais précliniques utilisant un agoniste spécifique de CB1 ainsi que des études prospectives sur de larges cohortes de patients cirrhotiques et/ou chroniquement infectés par le virus de l’hépatite C sont requis. L’activation des récepteurs aux cannabinoïdes, par exemple par le tétrahydrocannabinol (composé actif du cannabis), pourrait toutefois exercer simultanément des La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 6 - novembre 2006 effets antagonistes sur le plan hépatique chez l’homme. En effet, l’autre récepteur aux cannabinoïdes, le récepteur CB2, aurait une action opposée à celle décrite pour le récepteur CB1, avec une fonction anti-inflammatoire et anti­fibrogénique. Méfiance, donc… > Teixeira-Clerc F et al. CB1 cannabinoid receptor antagonism: a new strategy for the treatment of liver fibrosis. Nat Med 2006;12:671-6. Julien B et al. Antifibrogenic role of the cannabinoid receptor CB2 in the liver. Gastroenterology 2005;128:742-55. Carracedo A et al. The stress-regulated protein p8 mediates cannabinoid-induced apoptosis of tumor cells. Cancer Cell 2006;9:301-12. Actualités recherche A ctualités recherche > > Inhibiteurs de COX-2, une arme thérapeutique à double tranchant L e cancer colorectal est le cancer digestif le plus fréquent dans les pays développés, avec respectivement environ 150 000 et 36 000 nouveaux cas par an aux États-Unis et en France. Bien que le dépistage par coloscopie ou par le test Hémoccult® contribue à réduire la mortalité associée, le cancer colorectal reste l’une des premières causes de décès par cancer dans les pays riches. L’effet préventif de l’aspirine reste discuté et, malgré quelques résultats encourageants (avec une réduction de près de 20 % de la récidive des adénomes), l’efficacité de cette chimioprévention reste décevante. De récentes études génétiques et cliniques, menées chez la souris et sur des formes familiales de polyposes, ont suggéré un rôle majeur de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2) dans le développement des adénomes. Le célécoxib (Celebrex®), un inhibiteur de COX-2, posséderait ainsi des propriétés antitumorales. Avant de pouvoir un jour espérer espacer les coloscopies de surveillance chez les patients traités par anti-COX-2, deux 273 A ctualités recherche REVUE de presse Rédaction : M. Chamaillard Actualités recherche > Nature Medicine > Gastroenterology > Cancer Cell 274 > New England Journal of Medicine > British Medical Journal études de phase III randomisées en double aveugle ont eu pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance de ces molécules sur de larges cohortes de patients présentant une néoplasie colorectale, mais sans aucun antécédent familial. La première étude de Bertagnolli et al. a analysé les effets de deux administrations orales de 200 ou 400 mg/j de célécoxib, avec la réalisation de coloscopies 1 an et/ou 3 ans après le début de l’étude randomisée, chez respectivement 685 et 671 patients adultes. Ces patients ont été comparés à un groupe de 679 patients recevant un placebo. L’incidence cumulative d’adénomes détectés par coloscopie est significativement atténuée par l’administration de célécoxib selon un effet dose-dépendant (p < 0,001). Des résultats similaires ont été obtenus avec 400 mg de célécoxib concernant la taille des adénomes (p < 0,002) et l’incidence des adénomes avancés, avec une diminution de leur incidence de près de 66 %. Un adénome avancé est défini par : un diamètre d’au moins 1 cm, un aspect histologique villeux ou tubulovilleux, une dysplasie de haut grade, un carcinome intramuqueux ou un cancer invasif. En revanche, l’administration conjointe de faibles doses d’aspirine n’avait aucune influence sur l’effet chimiopréventif du célécoxib. Cependant, l’administration de célécoxib entraîne une tendance à l’augmentation d’événements indésirables graves, telles des complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux ou insuffisance cardiaque) pouvant aller jusqu’au décès du malade. De plus, l’étude de Bertagnolli et al. rapporte une augmentation significative des pressions artérielles systolique (p < 0,001) et diastolique (p = 0,01). Les résultats de cette première étude ont été confirmés par ceux de l’essai clinique PreSAP (Prevention of Colorectal Sporadic Adenomatous Polyps) et par la publication d’une métaanalyse regroupant ces deux essais cliniques ainsi que celui de APPROVe, testant un autre inhibiteur de COX-2, le rofécoxib (Vioxx® ). Dans l’étude PreSAP, le célécoxib était administré à la posologie de 400 mg/j par voie orale chez un groupe de 933 patients adultes comparé à un groupe placebo de 628 patients (ratio 3 : 2). Les deux études rapportent également des cas de toxicité rénale, d’hypertension, d’ulcères et/ou d’hémorragie digestive. En conclusion, elles soulignent l’effet potentiellement bénéfique de l’utilisation du célécoxib sur la récidive des adénomes colorectaux après polypectomie. Toutefois, avant de conclure en faveur d’une chimioprévention par le célécoxib, il apparaît clairement que les effets indésirables viennent limiter son utilisation dans cette indication et que des études cliniques supplémentaires, avec notamment une surveillance endoscopique optimale, doivent évaluer la posologie adéquate, les interactions médicamenteuses, la nature des adénomes sensibles aux inhibiteurs de COX-2, leur rôle dans la cancérogenèse colorectale et le risque cardiovasculaire associé. > Bertagnolli MM et al. Celecoxib for the preven- tion of sporadic colorectal adenomas. N Engl J Med 2006;355:873-84. Arber N et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med 2006;355:885-95. Psaty BM, Potter JD. Risks and benefits of celecoxib to prevent recurrent adenomas. N Engl J Med 2006;355:950-2. Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxygenase2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of athero­ thrombosis? Meta-analysis of randomized trials. Br Med J 2006;332:1302-8. Baron JA et al. A randomized trial of rofecoxib for the chemoprevention of colorectal adenomas. Gastroenterology (sous presse). > > > > L’interleukine 18 protège de l’obésité et de l’insulinorésistance U ne étude récente suggère que l’inhibition de l’interleukine 18 (IL-18) influencerait la prise de poids et la résistance à l’insuline. L’activité biologique de l’IL-18 est contrôlée à la fois par le taux d’inhibiteur endogène de l’IL-18 (IL-18BP) et par son clivage par la caspase 1. Dès l’âge de 6 mois, les animaux déficients en IL-18 présentent un surpoids, une accumulation de graisses (avec notamment la présence de dépôts lipidiques au niveau du pancréas et de l’aorte) et une augmentation de la production d’insuline, de glucose, de glucagon, de cholestérol, de triglycérides et de leptine, une adipocytokine (cytokine exprimée dans le tissu adipeux) régulant la prise de nourriture. L’administration intracérébrale, et non systémique, d’IL-18 recombinante entraîne une diminution significative de l’hyperphagie, indiquant que l’IL-18, comme la leptine, réguleraient la prise de poids via le système nerveux central. De plus, l’injection intrapéritonéale d’IL-18 recombinante restaure la sensibilité à l’insuline et réduit la glycémie. Les auteurs précisent également que l’IL-18 recombinante module in vitro l’expression hépatique de gènes impliqués dans la glucogenèse, tel Pck1, indiquant que l’IL-18 endogène pourrait donc agir directement et/ou indirectement sur le métabolisme hépatique du glucose. De plus, les souris déficientes en IL-18 présentent une intolérance au glucose et à l’insuline. Des résultats similaires ont été observés avec les souris surexprimant l’IL-18BP et les souris déficientes en récepteur à l’IL18. D’après Netea et al., l’IL-18 régulerait positivement l’activation du signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3), un modulateur essen- La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 6 - novembre 2006 tiel de la glucogenèse hépatique et de l’insulinorésistance ; c’est ainsi que l’administration d’un inhibiteur de STAT3 (cucurbitacine) atténue l’effet de la protéine IL-18 recombinante. En conclusion, ces observations suggèrent que l’IL-18, comme les adipocytokines, module l’homéostasie énergétique et possède des propriétés hypoglycémiques. Les inhibiteurs de l’IL-18 pourraient offrir de nouvelles perspectives thérapeutiques dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques, mais le risque d’hyperglycémie devra être pris en compte. > Netea MG et al. Deficiency of interleukin-18 in mice leads to hyperphagia, obesity and insulin resistance. Nat Med 2006;12:650-6. Régénération hépatique par des cellules tueuses L es lymphocytes T “tueurs naturels” (NKT, pour natural killer T), possèdent de multiples actions. En effet, les cellules NKT peuvent modifier la réponse pro- et anti-inflammatoire en fonction de l’environnement tissulaire et des interactions avec d’autres types cellulaires, tels les hépatocytes. Les cellules NKT, prédominantes au niveau du foie, confèrent une résistance aux infections, mais participent également au maintien de la tolérance périphérique aux antigènes du soi, en particulier au cours du diabète autoimmun de type 1, aussi bien chez l’homme que chez la souris. Cependant, le rôle physiologique des cellules NKT reste peu connu. Une étude récente démontre que l’activation des cellules NKT favorise la prolifération hépatocytaire après hépatectomie partielle chez la souris. L’activation physiologique des cellules NKT par l’α-galactosylcéramide (αGalCer) induit, notamment sur le plan hépa- tique, l’expression du récepteur de type 1 au TNF et du ligand de Fas (FasL), tandis que les cellules mononucléées hépatiques, les cellules NK et les lymphocytes T αβ n’expriment ces molécules que très faiblement à l’état normal. La déplétion en cellules NKT, mais pas en cellules NK, inhibe la prolifération hépatocytaire induite par l’administration d’αGalCer. Des résultats similaires ont été observés avec des souris transgéniques ne présentant pas de cellules NKT fonctionnelles, en neutralisant les souris avec des anticorps anti-TNFα et anti-FasL. Ces résultats indiquent que, contrairement aux cellules NK, les cellules NKT activées accélèrent la prolifération hépatocytaire via l’expression de TNFα et FasL. Ces données préliminaires ouvrent des pistes de recherche intéressantes dans le domaine de la régénération hépatique. > Nakashima et al. Activation of mouse natu- ral killer T cells accelerates liver regeneration after partial hepatectomy. Gastroenterology 2006;131:1773-83. De nouvelles pistes thérapeutiques dans les maladies inflammatoires L a mort cellulaire (apoptose) de cellules immunitaires telles que les macrophages et les neutrophiles permet de limiter l’intensité de la réponse inflammatoire. Chez l’homme, les neutrophiles contiennent des kinases dépendantes des cyclines (CDK, pour cyclin-dependent kinases) qui sont des enzymes contrôlant le passage d’une phase à une autre du cycle cellulaire. La R-roscovitine (seliciclib, ou CYC202), un inhibiteur des CDK, induit expérimentalement une apoptose de neutrophiles en inhibant l’expression de protéines antiapop- La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 6 - novembre 2006 totiques comme Mcl1 et en activant la voie des caspases. Des résultats similaires ont été observés dans trois modèles expérimentaux de pathologies inflammatoires chez la souris. Prises dans leur ensemble, ces études précliniques indiquent que les inhibiteurs de CDK pourraient être utilisés comme une arme thérapeutique redoutable non seulement dans les cancers, mais également dans les maladies inflammatoires chroniques. Actualités recherche A ctualités recherche > Rossi AG et al. Cyclin-dependent kinase inhi- bitors enhance the resolution of inflammation by promoting inflammatory cell apoptosis. Nat Med 2006;12:1056-64. Vers une meilleure compréhension de la douleur cancéreuse C hez l’homme, la douleur cancéreuse n’est perçue par le système nerveux central qu’aux stades tumoraux tardifs (douleur “tardive”). Les processus physiologiques contrôlant la perception de la douleur cancéreuse restent cependant mal connus. Une étude récente indique que l’absence de perception de la douleur aux stades tumoraux précoces serait médiée par un système opiacé endogène localisé dans le système nerveux central. Le blocage pharmacologique des récepteurs centraux aux opiacés par la naloxone, et non celui des récepteurs périphériques, s’accompagne ainsi d’une augmentation significative de l’intensité de la douleur “précoce” dans un modèle de cancer pancréatique chez une souris transgénique exprimant un oncogène viral, l’antigène T du virus simien 40. La douleur perçue aux stades tardifs du développement tumoral est, quant à elle, atténuée par l’administration d’un agoniste central (morphine), mais pas par celle d’un 275 13158_AP-Médecin-10,5x25,5 5/05/06 10:03 Page 2 A ctualités recherche agoniste périphérique (lopéramide). Ces résultats indiquent qu’il existe un système opioïde endogène masquant la douleur cancéreuse “précoce” et atténuant la douleur “tardive” via des récepteurs aux opioïdes endogènes du système nerveux central. Les mécanismes exacts impliqués dans la modulation de la douleur cancéreuse ne sont cependant toujours pas connus. D’après les auteurs de cette étude, l’absence de perception de la douleur cancéreuse “précoce” pourrait être liée à une synthèse accrue d’opioïdes endogènes par certains tissus périphériques. Les travaux futurs auront donc pour objectif de définir quelles sont les sources cellulaires des opioïdes endogènes, telle la β-endomorphine, et de préciser le rôle joué par les différents récepteurs aux opiacés (µ, δ et κ) dans ces phénomènes douloureux. > Sevcik MA et al. Endogenous opioids inhibit early-stage pancreatic pain in a mouse model of pancreatic cancer. Gastroenterology 2006;131:900-10. 276 Terre Neuve - TITA/ANP/03-06/FRA/01 TITANORAL 600 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Diosmine : 600,00 mg, pour un comprimé pelliculé. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : - Amélioration des symptômes en rapport avec l'insuffisance veinolymphatique: jambes lourdes, douleurs, impatiences du primo-decubitus - Traitement d'appoint des troubles fonctionnels de la fragilité capillaire - Traitement des signes fonctionnels liés à la crise hémorroïdaire. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION : Voie orale. - Dans l'insuffisance veineuse : 1 comprimé par jour, le matin avant le petit déjeuner. - Dans la crise hémorroïdaire : 2 à 3 comprimés par jour au moment des repas. CONTRE-INDICATIONS : - Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients. - Ce médicament est généralement déconseillé pendant l'allaitement. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI : *. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : * l'utilisation de ce médicament ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire.Allaitement : En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, le traitement est déconseillé pendant la période d'allaitement. EFFETS INDESIRABLES : Quelques cas de troubles digestifs entraînant rarement l'arrêt du traitement. En raison de la présence de rouge cochenille, risque de réactions allergiques. PHARMACODYNAMIE : *. PHARMACOCINETIQUES : *. AMM : 365 088-5 : 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium). Non. Remb. Séc. Soc. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : McNeil S.A.S. - 1 rue Camille Desmoulins - 92787 ISSY LES MOULINEAUX CEDEX 9 + 33 (0)1.55.00.35.00. Pharmacovigilance : + 33 (0)1 55.00.35.36. DATE D'AMM/DE MISE À JOUR : 11 août 2004 * Pour une information complète, consulter le dictionnaire VIDAL. TITA/MLAfr/v2 Agenda 11e Journée annuelle GEMHEP Groupe Français d’Études Moléculaires des hépatites Jeudi 23 novembre 2006 Hépatites C et B La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 6 - novembre 2006