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n estime qu’environ 25 à 30 % des patients ayant une
hépatite chronique C avec réplication virale active ont
des transaminases sériques normales de façon persistante (1,2).
Les études concernant cette population particulière sont peu nom-
breuses et ont inclus relativement peu de malades. De plus, cer-
taines ont inclus des malades avec une seule détermination sérique
des ALAT ou avec des ALAT légèrement supérieures à la nor-
male ou des malades avec des facteurs de comorbidité (alcool).
Cela peut expliquer les différences que l’on trouve parfois d’une
étude à l’autre en ce qui concerne la gravité des lésions histolo-
giques présentes chez ces malades. Dans la mesure où le niveau
des transaminases sériques peut être extrêmement fluctuant dans
le temps, même en cas d’hépatite chronique active (3),le dia-
gnostic d’hépatite chronique C à transaminases normales persis-
tantes repose sur la découverte de taux sériques de transaminases,
dans les limites de la normale, sur au moins trois dosages réali-
sés sur une période d’au moins 6 mois (1, 2). Nous n’analyserons
ici que les études ayant inclus seulement des malades répondant
à cette définition.
FAUT-IL FAIRE UNE BIOPSIE HÉPATIQUE
CHEZ CES MALADES ?
Les études comparant sur le plan histologique des malades à trans-
aminases normales avec des malades à transaminases anormales
ont montré, pour la plupart, que les scores moyens de nécrose, d’in-
flammation et de fibrose étaient significativement moins impor-
tants dans le groupe à transaminases normales (4-8). La grande
majorité de ces malades avait une hépatite chronique minime (4-
9) avec un score de fibrose plus faible dans le groupe à transimases
normales (7, 8). Le foie était normal dans 0 à 15% selon les études
(4, 6, 7, 9). À l’inverse, le pourcentage de cirrhose variait de 0 à
6% dans le groupe à transaminases normales versus 0 à 22 % dans
le groupe à transaminases anormales (4-8). La progression annuelle
du score de fibrose était significativement plus faible dans le groupe
à transaminases normales et variait de 0,05 à 0,06 versus 0,11 à
0,14 dans le groupe à transaminases anormales (4-6).
Devant un patient à transaminases normales, on ne peut donc pas
formellement exclure l’existence de lésions histologiques évo-
luées, a fortiori si d’autres tests biologiques (plaquettes, taux de
prothrombine, immunoglobuline, rapport ASAT/ALAT, GGT,
bilirubine, phosphatases alcalines, etc.) et/ou l’échographie sont
anormaux. Il paraît donc licite de proposer la réalisation d’une
ponction-biopsie hépatique chez ces malades en attendant que les
marqueurs sériques de fibroses soient complètement validés.
b
Hépatologie
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002
Doit-on traiter les malades
ayant une hépatite chronique C
avec des transaminases normales persistantes ?
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Les lésions histologiques sont souvent
minimes chez les malades à transaminases
normales! cependant! un pourcentage non
négligeable d’entre eux peuvent avoir des
lésions de fibrose supérieures ou égales à F"
justifiant la réalisation de la biopsie hépa#
tique$ Cette dernière permettra de discuter
l’indication d’un traitement antiviral en
fonction de la gravité des lésions histolo#
giques$ Éventuellement! chez les malades
ayant des facteurs virologiques favorables
(génotype " ou %) et demandeurs d’une
prise en charge thérapeutique! un traite#
ment par bithérapie PEG#interféron plus
ribavirine pourrait être envisagé sans biop#
sie préalable$
Ce qu’il f
Ce qu’il fa aut retenir ut retenir
Niveau de preuve
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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002
DOIT-ON TRAITER LES MALADES
ÀTRANSAMINASES NORMALES ?
Au vu de la littérature, il est très difficile de répondre de façon
objective à cette question. En effet, l’existence de transaminases
normales était un critère d’exclusion des grands essais thérapeu-
tiques qui ont été menés par l’industrie pharmaceutique pour le
développement de la bithérapie standard ou pégylée. Neuf études
ayant inclus en tout 243 malades ont testé l’interféron en mono-
thérapie dans des essais plus ou moins contrôlés (1). Avec une
durée de traitement adaptée au génotype, les résultats ne sem-
blaient pas différents de ceux observés chez les malades à trans-
aminases anormales avec respectivement 40% de réponse viro-
logique soutenue chez les malades infectés par un génotype 2 ou
3 et 16% chez les malades infectés par un génotype 1 (1). Chez
ces malades, les facteurs prédictifs de réponse étaient l’infection
par un génotype 2 ou 3 et une charge virale basse. Bien que les
résultats étaient contradictoires, une élévation des transaminases,
transitoire ou prolongée, semblait plus fréquente chez les malades
traités par rapport aux groupes contrôles. Cela pose le problème,
chez les malades non répondeurs virologiques, d’une éventuelle
aggravation de la maladie chez des malades n’ayant qu’une hépa-
tite minime non évolutive avant le traitement (1). Dans un essai
ouvert, 19 malades à transaminases normales ont été traités pen-
dant 12 mois par une bithérapie interféron αplus ribavirine (10).
Le taux de réponse soutenue était de 47% alors que 90% de ces
malades étaient infectés par un génotype 1. Deux essais théra-
peutiques testant la bithérapie chez les malades à transaminases
normales ont été publiés sous forme de résumé. Dans le premier,
56malades ont été randomisés pour recevoir soit 3 ou 5 MUI d’in-
terféron α-2b associé à de la ribavirine. Soixante-quinze pour cent
des malades étaient infectés par un génotype 1 et 36 % des
malades avait un score de fibrose de 2,3 ou 4 dans la classifica-
tion d’Ishak. Le taux de réponse virologique soutenue (RVS) était
de 32 %, quelle que soit la dose d’interféron reçue. La RVS était
de 24 % chez les patients infectés par un génotype 1 et de 80%
chez les malades infectés par un génotype 2 ou 3. Cinq malades
(9%) ont présenté une augmentation transitoire des ALAT. Dans
le deuxième essai, 116 malades à transaminases normales ont été
inclus. Ils recevaient tous 3MUI d’interféron α-2b trois fois par
semaine pendant 48 semaines. Soixante et onze pour cent avaient
une fibrose cotée 0 ou 1 et 64% étaient infectés par un génotype1.
Sur les 24 malades ayant terminé le traitement et le suivi, 12(50%)
avaient une RVS : 43% chez les malades infectés par un géno-
type 1 et 60% chez les malades infectés par un génotype non-1.
Ces résultats sont tout à fait superposables à ceux obtenus chez
malades à transaminases anormales. Un grand essai international
comparant le PEG-interféron α-2a plus ribavirine à l’abstention
thérapeutique est actuellement en cours chez les malades à trans-
aminases normales : résultats dans 2 ans...
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RÉFÉRENCES
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