La substance noire de la maladie de Parkinson Stéphane Poulin
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La substance noire de la maladie de Parkinson! Stéphane Poulin MPs, MD, FRCPC Objectifs de la présentation • Reconnaître les troubles de l’humeur comme complication fréquente de la maladie de Parkinson • Distinguer les principaux symptômes suggérant la dépression • Discuter des alternatives thérapeutiques, les avantages, risques et inconvénients de chacune INTRODUCTION La maladie de Parkinson • Une maladie neurodégénérative progressive • Notamment caractérisée par un trouble du mouvement • Prévalence: 1% des personnes âgées de 65 ans et plus – Près de 100 000 canadiens • La 4ième maladie neurodégénérative en fréquence • Due à une destruction de la substance noire – Une structure produisant la dopamine – Située au niveau du tronc cérébral • Par une déposition de corps de Lewy La substance noire Source: www.umm.edu Éléments cardinaux – – – – Aspects moteurs Tremblements (de repos) Rigidité Bradykinésie (ralentissement) Réflexes posturaux (équilibre) Autres problèmes « moteurs » – Diminution de moteurs l’expressivité faciale Aspects – Micrographie (petite écriture) – Diminution du balancement des membres – Freezing – Difficulté à faire demi-tour – Posture antéfléchie LA MALADIE DE PARKINSON: PLUS QU’UN TROUBLE DU MOUVEMENT Le corps de Lewy Le corps de Lewy Stades d’évolution de la pathologie Source: Braak et al, 2004 Les autres zones neuronales atteintes • Noyau dorsal du nerf vague et « gain setting nucleus » : système nerveux autonome et perception viscérale • Bulbe olfactif: odorat • Noyaux du raphé (sérotonine) et locus ceruleus (noradrénaline): humeur • Hippocampe, amygdale: mémoire, émotions négatives • Cortex cérébral: fonctions cognitives ASPECTS NON MOTEURS Sensoriel Troubles du sommeil Douleur Paresthésie Engourdissements Brûlement Fragmentation Trouble du comportement relié au sommeil paradoxal Trouble du rythme veille-sommeil Somnolence diurne Sensorimoteur Acathisie (bougeotte) Syndrome des jambes sans repos Autonomique Hypotension Troubles urinaires Constipation Dysfonction sexuelle Séborrhée Transpiration Fatigue Personnalité, comportement Dépression Peur, anxiété Passivité, dépendance Apathie, manque de motivation Cognition Ralentissement psychique Trouble de mémoire UN BREF HISTORIQUE James Parkinson (1755-1824) • Chirurgien apothicaire, géologue, paléontologue et politicien… • 1817: An Essay on the Shaking Palsy: une description de la paralysie agitante • Caractérisation, surtout de la symptomatologie motrice • Selon l’essai, la maladie épargnait l’intellect James Parkinson (1755-1824) • Dans ses écrits au sujet de l’un des patients, après quelques années d’évolution de la maladie… “A more melancholy object I never beheld. The patient, naturally a handsome, middlesized, sanguine man, of a cheerful disposition, and an active mind appeared much emaciated, stooping, and dejected” … • Aucune mention d’aspect psychologiques autres tel qu’anxiété, hallucinations ET IL EN FUT AINSI PENDANT... LA DÉPRESSION... La dépression • Un trouble de santé mental principalement caractérisé par une perturbation de l’humeur, tristesse et/ou désintérêt • L’un des troubles psychiatriques les plus fréquents – Prévalence à vie: 17% • L’une des principales causes d’invalidité selon l’OMS – En 2020, l’OMS prévoit que la dépression sera la seconde cause d’invalidité dans le monde, et en 2030, la principale cause • Dont la cause exacte en est inconnue – Mais fort probablement, chez la plupart, multifactorielle • Dont les mécanismes neurobiologiques demeurent à élucider LA DÉPRESSION: UNE ALTÉRATION DE L’HUMEUR… ET BIEN PLUS Plusieurs symptômes... Affectif Cognitif Tristesse soutenue Anhédonie Déclin de l’intérêt Hyperémotivité Anxiété Irritabilité Indécision Trouble d’attention/concentration Dysfonctionnement exécutif Distractibilité Troubles mnésiques Perception soi/monde/futur Neurovégétatif Ruminations négatives à propos de soi/ du futur Sentiment d’impuissance Dévalorisation Sentiment de culpabilité Manque de résilience Retrait social Désespoir Pensées par rapport à la mort/ idées suicidaires Fatigue/manque d’énergie Sentiment de bien être diminué Douleur Diminution du désir et/ou du fonctionnement sexuel Insomnie/hypersomnie Inappétence Dysautonomie Ralentissement Agitation LA CLASSIFICATION SELON LE DSM-V... Qu’est-ce que le DSM? • • • • • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Livre de classification des troubles mentaux Produit par l’American Psychiatric Association En 2013, parution de la 5ième édition Beaucoup de controverses à chacune des éditions - Y a-t-il sumédicalisation du comportement humain?1 Source: Frances et al, 2012 Le DSM-V et l’humeur dépressive • • • • • • Episode dépressif majeur Trouble dépressif persistant Trouble d’adaptation avec humeur dépressif Trouble de l’humeur du à une substance Trouble de l’humeur du à une condition médicale Troubles dépressifs autres - Dépression brève; dépression brève et récurrente - Dépression mineure Source: APA, 2013 La dépression majeure • 5 critères ou plus ≥ 2 semaines; représentant un changement par rapport au mode de fonctionnement usuel ! ! ! ! ! ! ! ! ! Humeur dépressive pour la plupart de la journée Désintérêt ou absence de plaisir pour les activités Sentiment de culpabilité, auto dévalorisation Idées suicidaires, pensées par rapport à la mort Trouble d’attention/concentration Ralentissement ou agitation psychomoteur Manque d’énergie et/ou fatigue Augmentation ou diminution de l’appétit ou augmentation ou perte de poids Augmentation ou diminution du sommeil • Entrainant souffrance et/ou dysfonctionnement • Les symptômes ne peuvent être mieux explicables par une condition médicale, un autre trouble psychiatrique, ou l’usage d’alcool ou de drogues Source: APA, 2013 Le trouble dépressif persistant • Humeur dépressive la plupart du temps, pour la majorité des jours au cours des 2 dernières années ! ! ! ! ! ! Augmentation ou diminution de l’appétit Augmentation ou diminution du sommeil Manque d’énergie et/ou fatigue Sentiment de culpabilité, auto dévalorisation Trouble d’attention/concentration Désespoir • Au cours des deux années, les symptômes n’ont jamais été absent pour plus de 2 mois consécutifs • Entrainant souffrance et/ou dysfonctionnement • Les symptômes ne peuvent être mieux explicables par une condition médicale, un autre trouble psychiatrique, ou l’usage d’alcool ou de drogues Source: APA, 2013 Le trouble d’adaptation • Trouble émotionnel en réponse à un stresseur identifiable dans les 3 mois précédemment • Les symptômes sont significatifs tel que le prouve l’un ou l’autre ! L’importance de la détresse est hors de proportion par rapport à l’intensité du stresseur ! Il y a atteinte significative du fonctionnement social, occupationnel ou autre • Les symptômes ne peuvent être mieux explicables par une condition médicale, un autre trouble psychiatrique, ou l’usage d’alcool ou de drogues • Les symptômes ne sont pas dus au deuil • Une fois le stresseur résolu, les symptômes ne durent pas plus de 6 mois Source: APA, 2013 Les autres troubles de l’humeur • Trouble de l’humeur du à une substance – Ex: alcool, effet secondaire de certains médicaments • Trouble de l’humeur du à une condition médicale – Ex: hypothyroïdie, cancer, maladie cardiaque • Dépression brève et dépression brève récurrente – Episode dépressif de moins de 2 semaines • Dépression mineure – Lorsque moins de 5 symptômes Source: APA, 2013 Épidémiologie • ≥ 100 études depuis 1960 • Prévalence de la dépression: entre 2.7% et 90% • Variations du % en fonction du contexte, de la mesure • Revue de littérature/méta-analyse1 • Dépression majeure: 17% • Dépression mineure: 22% • Dysthymie: 13% • En somme entre ~ 40-50% de dépression clinique • Supérieur aux personnes d’âge comparable • Supérieure aux personnes souffrant d’une maladie à invalidité comparable Source: Reijnders et al, 2008 La dépression: sous diagnostiquée? • Objectif: évaluer la précision diagnostique du neurologue pour les troubles de l’humeur et la fatigue associées a la MP • Sujets n = 101, répondant à la Levodopa, en phase « on » – Age 68 ans, durée de Mx 7.8 ans, MMSE 28.1 – UPDRS-III = 23.2; H&Y = 2.5; Schwab and England = 79.7% • Mesures comportementales: – – – – Beck Depression Inventory ≥10: 44% Beck Anxiety Inventory ≥10: 39% Fatigue Severity Scale >4: 42% Pittsburgh Sleep Quality Scale >5: 43% • Comparaison de l’impression diagnostique du patient et celle du médecin-neurologue aux échelles • Résultats... Source: Shulman et al, 2002 Prévalence Résultats... Concordance Limitant la détection • Du coté du neurologue – Chevauchement symptomatique (trouble cognitif, fatigue, insomnie) et à l’examen (ralentissement, prostration, diminution de l’expressivité faciale) entre la maladie de Parkinson et la dépression – Facteurs confondants le médecin: apathie, anxiété, troubles cognitifs – La nature expéditive de la consultation médicale • Du coté patient – Peur de la stigmatisation – Troubles cognitifs +/- insight (autocritique) – Croyances erronées: « ça n’intéresse pas le neurologue » « ça fait partie de la maladie » Les symptômes les plus fréquents... Source: Farabaugh et al, 2009 Limitant la détection • Du coté du neurologue – Chevauchement symptomatique (trouble cognitif, fatigue, insomnie) et à l’examen (ralentissement, prostration, diminution de l’expressivité faciale) entre la maladie de Parkinson et la dépression – Facteurs confondants le médecin: apathie, anxiété, troubles cognitifs – La nature expéditive de la consultation médicale • Du coté patient – Peur de la stigmatisation – Troubles cognitifs +/- insight (autocritique) – Croyances erronées: ça n’intéresse pas le neurologue; ça fait partie de la maladie La dépression: sous traitée? • Étude portant sur la prévalence et le traitement de la dépression • Sujets n = 100 – Age 72,7 ans, durée de Mx 7,5 ans, MMSE 27,1 – UPDRS-III = 25,8; H&Y = 2,4; Schwab and England = 76,6% – Dépression: Geriatric Depression Scale, HDRS, DSM-IV • Résultats: – 65.4% des personnes avec symptômes dépressifs et 56.3% de celles avec dépression majeure ne prenait aucun antidépresseur – Parmi les personnes toujours déprimées et sous traitement, la majorité n’avait pas reçu la plus haute dose du Rx (88.9%) et la majorité n’avait fait qu’un seul essai antidépresseur (66.4%) Source: Weintraub et al, 2003 La cause de la dépression Facteurs de risque • • • • • • • Histoire familiale positive de dépression Sexe féminin Hémicorps droit atteint de manière prédominante Signes parkinsoniens atypiques (ex: symptômes autonomiques importants) Maladie rapidement progressive Atteinte cognitive Autres facteurs plus ou moins reliés: jeune âge, longue durée de la maladie, longue durée du traitement à la Levodopa La dépression... Une réaction « normale » à la maladie et l’invalidité? Une réaction « normale » à l’invalidité? • Objectif: – Déterminer la présence de symptômes dépressifs chez des personnes souffrant de la maladie de Parkinson en comparaison avec des personnes souffrant d’une autre condition médicale sévère • Méthode – MP n = 45; Autres conditions médicales sévères n = 24 – Groupes appariés selon le niveau d’invalidité fonctionnelle – Dépression: Beck Depression Inventory • Résultats: – Sx dépressifs plus élevés dans la maladie de Parkinson – Scores non corrélés à la sévérité des symptômes moteurs ou l’invalidité fonctionnelle Source: Ehmann et al, 1990 Une réaction « normale » à l’invalidité? • Objectif – Evaluer la prévalence de la dépression chez les personnes souffrant de la maladie de Parkinson en comparaison avec un groupe de personnes tout aussi invalidé physiquement • Méthode – MP n = 73; autres conditions médicales sévères n = 56 – Groupes appariés selon âge, sexe et invalidité (Barthel Index) – Dépression: General Health Questionnaire (30-items) • Résultats: – Proportion de personnes avec score ≥ 5 au GHQ comparable – Scores au GHQ supérieurs chez les personnes avec maladie de Parkinson Source: Hantz et al, 1994 S’il ne s’agit pas d’une réaction « normale » à La dépression... l’invalidité, il y a donc probablement des facteurs neurobiologiques en cause Une réaction « normale » à la maladie et l’invalidité? Non. La dépression ne semble pas être simplement une réaction « normale » à l’invalidité fonctionnelle dans la maladie de Parkinson Quels mécanismes neurobiologiques? • Encore peu connus… • Une perturbations des neurotransmetteurs? La dopamine... • Non seulement impliquée dans la motricité • Mais également le neurotransmetteur du plaisir, de la récompense • La production en est diminuée dans la maladie • Association entre l’activité dopaminergique et la dépression, dans plusieurs études1,2,3,4,5,6 • Mais pas de relation entre la diminution de l’activité dopaminergique et la perte d’intérêt, en début d’évolution7 Source: 1Hesse et al, 2009; 2Weintraub et al 2005; 3Rektorova et al 2008; 4Koerts et al, 2007; 5Remy et al, 2005; 6Ceravolo et al 2013; 7Chung et al, 2015 Regions where there is a significant reduction (P < 0.01) of [11C]RTI-32 binding in the depressed compared to non-depressed PD patients. Remy et al. Brain 2005;128:1314-1322 © The Author (2005). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected] La sérotonine... • Un neurotransmetteur impliqué au niveau de l’humeur, des fonctions appétitives, et du sommeil • Produit par le noyau du raphé… Le cerveau et les neurotransmetteurs… La sérotonine... • Un neurotransmetteur impliqué au niveau de l’humeur, des fonctions appétitives, et du sommeil • Produit par le noyau du raphé • Dont le fonctionnement est affecté par le dépôt de corps de Lewy dans la maladie de Parkinson… Stades d’évolution de la pathologie Source: Braak et al, 2004 La sérotonine... • Un neurotransmetteur impliqué au niveau de l’humeur, des fonctions appétitives, et du sommeil • Produit par le noyau du raphé • Dont le fonctionnement est affecté par le dépôt de corps de Lewy dans la maladie de Parkinson • Association entre l’activité sérotoninergique et la dépression dans la MP, quoique plus controversée… En début d’évolution... IRM sérotonine Dopamine Personne avec la maladie de Parkison Personne sans la maladie de Parkison • Diminution de l’activité dopaminergique • Pas de diminution de l’activité sérotoninergique évidente Source: Strecker et al, 2011 La sérotonine... • Un neurotransmetteur impliqué au niveau de l’humeur, des fonctions appétitives, et du sommeil • Produit par le noyau du raphé • Dont le fonctionnement est affecté par le dépôt de corps de Lewy dans la maladie de Parkinson • Association entre l’activité sérotoninergique et la dépression dans la MP plus controversée • Certaines études démontrant un lien1,2,3 et d’autres non4 Source: 1Politis et al, 2010; 2Boileau et al, 2008; 3Ballanger et al, 2012 4Kuhn et al, 1996 Et l’acétylcholine… • • • L’acétylcholine: principal neurotransmetteur du fonctionnement cognitif Association entre l’activité de l’acétylcholine et la dépression dans la maladie de Parkinson Indépendamment du fonctionnement cognitif (MMSE) Source: Bohnen et al, 2007 Quels mécanismes neurobiologiques? • Encore peu connus… • Une perturbations des neurotransmetteurs? • Des changements de la structure du cerveau? Des changements structuraux? • Association entre la dépression et atrophie des structures limbiques… – Notamment l’hippocampe, l’amygdale1,2 – Structures impliquées dans le contrôle des émotions négatives Source: 1 Benoit et al, 2011; 2van Mierlo et al, 2015; 3Feldmann et al, 2003 Source: van Mierlo et al, 2015 Des changements structuraux? • Association entre la dépression et atrophie des structures limbiques… – Notamment l’hippocampe, l’amygdale1,2 – Structures impliquées dans le contrôle des émotions négatives • Mais également anomalies de la matière blanche… – Notamment reliant les structures limbiques au cortex frontal3 – Suggérant une perte de régulation du cortex frontal sur les émotions Source: 1 Benoit et al, 2011; 2van Mierlo et al, 2015; 3Feldmann et al, 2003 Des changements structuraux? • Association entre la dépression et atrophie des structures limbiques… – Notamment l’hippocampe, l’amygdale1,2 – Structures impliquées dans le contrôle des émotions négatives • Mais également anomalies de la matière blanche… – Notamment reliant les structures limbiques au cortex frontal3 – Suggérant une perte de régulation du cortex frontal sur les émotions Source: 1 Benoit et al, 2011; 2van Mierlo et al, 2015; 3Feldmann et al, 2003 Connection cortex orbitofrontal et amygdale A droite… Source: Feldmann et al, 2008 Connection cortex orbitofrontal et amygdale Et à gauche… Source: Kostic et al, 2010 Quels mécanismes neurobiologiques? • • • • Encore peu connus… Une perturbations des neurotransmetteurs? Des changements de la structure du cerveau? Un mécanisme autre? Hypométabolisme thalamique et médial frontal Fig. 1. ANOVA brain activation map comparing depressed and non-depressed PD patients. Depressed patients showed decreased activity in the left dorsomedial thalamic nucleus and dorsomedial prefrontal cortex (DMPFC — pre SMA) as compared to non-depressed PD patients in a facial perception task with different emotional valences. Source: Cardoso et al, 2009 En somme… • Dans la maladie de Parkinson, le dépôt de corps de Lewy entraine une atteinte des noyaux dopamine et sérotonine • La diminution de l’activité dopaminergique et possiblement sérotoninergique contribue aux troubles de l’humeur tel la dépression • Des changements structuraux dans certaines parties du cerveau liées à la régulation des émotions négatives (hippocampe, amygdale, cortex orbitofrontal) ont également été associés Les conséquence de la dépression... La dépression est associée à... • • • • • • Moindre qualité de vie Plus grande invalidité Progression plus rapide des symptômes physiques Plus grand déclin des capacités cognitives Moins bonne observance médicamenteuse Plus grande détresse chez l’aidant naturel La dépression et la qualité de vie • • Objectif: identifier les facteurs déterminant la qualité de vie chez les personne souffrant de la maladie de Parkinson Méthode – Etude populationnelle: 97 souffrant de la maladie – Mesures diverses sur le fonctionnement moteur, cognitif et psychologique • Résultats sur les facteurs, en ordre d’importance – – – – – Dépression (échelle de Beck) r = 0,68 Autonomie fonctionnelle (Schwab and England) r = 0,66 Stade de la maladie (Hoehn and Yahr Scale) r = 0,60 Fonctionnement moteur (UPDRS) r = 0,57 Fonctionnement cognitif (MMSE) r = 0,32 Source: Schrag et al, 2000 Dépression et qualité de vie: revue • • Facteurs démographiques et cliniques associes à la qualité de vie 29 études identifiées – – – – – • Echantillon entre 32 et 1020 patients Age moyen 66.4 ans Sévérité légère a modérée: Hoehn and Yahr 2.42 Durée moyenne: 6.8 ans Echelles SF36 (n=8) et PDQ39 (n=16) et autres Résultats: – – – – Dépression: le facteurs le plus fréquemment associés: 19/19 Sévérité des symptômes moteurs: 13/23 (UPDRS-III: 6/10) Invalidité associés aux symptômes moteurs: 8/12 Durée de la maladie: 6/20 Source: Soh et al, 2011 La dépression est associée à... • • • • • • Moindre qualité de vie Plus grande invalidité Progression des symptômes physiques plus rapide Plus grand déclin des capacités cognitives Moins bonne observance médicamenteuse Plus grande détresse chez l’aidant naturel La dépression: sous diagnostiquée? • • Objectif: évaluer l’impact de la dépression tôt en début de maladie de Parkinson Méthode – 413 personnes souffrant de la maladie – Niveau variable de symptômes dépressifs (GDS) – Mesures diverses, autonomie, fonctionnement moteur • Résultats: – Association entre la dépression et l’autonomie fonctionnelle – Pas d’association entre la dépression et le fonctionnement moteur – Association entre la dépression et la décision de traiter la maladie de Parkinson! Le clinicien veut faire une pierre deux coup? Ou le patient percoit davantage de Sx ou demande davantage le traitement? Source: Ravina et al, 2007 La dépression est associée à... • • • • • • Moindre qualité de vie Plus grande invalidité Progression des symptômes physiques plus rapide Plus grand déclin des capacités cognitives Moins bonne observance médicamenteuse Plus grande détresse chez l’aidant naturel Dépression et déclin moteur/cognitif • • Sujets n = 105, dépression majeure ou mineure 41%, suivi 12 mois Evaluations: – Statut cognitif: MMSE – Statut moteur: stades Hoehn and Yahr – Statut fonctionnel: North Western Disability Scale • Résultats, les sujets avec dépression montraient : – Un déclin cognitif plus important – Un déclin moteur plus important – Un déclin fonctionnel plus important Source: Starkstein et al, 1992 Le traitement de la dépression Le traitement… • Le traitement pharmacologique – Les antidépresseurs – Les autres catégories de médicaments • La psychothérapie – La thérapie cognitive-comportementale • Les autres traitements – – – – – Les émotions antagonistes: l’utilisation du plaisir L’exercice physique Les techniques de relaxation: yoga et autres Les habitudes de vie Les stratégies de coping Le traitement pharmacologique • Les an'dépresseurs – L’op'on numéro 1 • L’effet peut être long à obtenir… – Pour la dépression: pour chaque pallier, de 4-­‐6 semaines – Pour les troubles anxieux: pour chaque pallier, de 6-­‐8 semaines • Taux d’efficacité des an'dépresseurs – Entre 60 et 70% – L’efficacité signifie au plan scien'fique: une diminu'on de > 50% des symptômes selon les échelles standardisées Antidépresseurs Nouvelle génération Classique (ancienne génération) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Tricycliques – amines tertiaires Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex) Fluoxetine (Prozac) Fluvoxamine (Luvox) Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la norépinephrine Venlafaxine XR (Effexor XR) Desvenlafaxine (Pristiq) Vortioxetine (Trintellix) Duloxetine (Cymbalta) Autres IRND: Bupropion (Wellbutrin) NaSSa: Mirtazapine (Remeron) SARI: Trazodone (Desyrel) Amitriptyline Clomipramine Doxepine Imipramine Trimipramine Tricycliques – amines secondaires Desipramine Nortriptline Inhibiteurs de la monoamine oxydase Phenelzine Tranylcypromine Selegiline (MAO-B) Les antidépresseurs Mythes et réalités Mythe ou réalité? Les antidépresseurs sont des drogues au sens où elles peuvent entraîner une dépendance Mythe ou réalité? • Faux • Pourquoi? • Ils n’ont aucune ac'on psychotrope immédiate ou à court terme • …et sont donc de très pauvres renforçateurs Mythe ou réalité? Les antidépresseurs peuvent entraîner un changement de personnalité Mythe ou réalité? • Faux • Les an'dépresseurs ne modifient pas la personnalité • Par contre, la dépression lorsqu’elle n’est pas traitée peut modifier notre façon d’être, d’interagir, de percevoir le monde Mythe ou réalité? Si je prends un antidépresseur, j’aurai de la difficulté à l’arrêter Mythe ou réalité? • Faux • Puisque les an'dépresseurs n’ont pas d’effet psychotrope immédiat, ils n’ont pas d’effet renforçateur, et les pa'ents n’ont aucune difficulté à les cesser • Cependant, le corps développe une tolérance à leur effet: après une prise prolongée, un arrêt brusque peut entraîner un inconfort physique. Une diminu'on progressive est nécessaire pour certains Mythe ou réalité? La médication va me rendre « zombie » La médication va me « gelé » Mythe ou réalité? • Faux • Parmi les effets secondaires, une diminu'on de la réac'vité émo'onnelle est possible, mais rare • La médica'on peut également avoir un effet séda'f, entrainant de la somnolence Les effets secondaires principaux • Perturba'ons du système diges'f – Bouche sèche – Nausées, vomissements – Diarrhées, cons'pa'on • Augmenta'on ou diminu'on de l’appé't et du poids • Perturba'on du sommeil – Insomnie ou augmenta'on de la somnolence – Cauchemars • Sexuels – Diminu'on de la libido – Diminu'on de la capacité sexuelle (érec'on, orgasme, éjacula'on) Les effets secondaires principaux • • • • Suda'ons Maux de tête Sursauts musculaires (myoclonies) Perturba'on du système nerveux – Étourdissements – Sensa'on de picotement, paresthésies LES AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Autres traitements pharmacologiques • Les benzodiazépines • Les an'convulsivants • Les an'psycho'ques Benzodiazépines • Représentants – Lorazepam (Ativan) – Alprazolam (Xanax) – Oxazepam (Serax) − Bromazepam (Lectopam) − Clonazepam (Rivotril) − Temazepam (Restoril) • Effets bénéfiques – Atténue l’anxiété – Aide la sommeil • Effets secondaires – Sédation, somnolence – Confusion, augmentant le risque de chutes Anticonvulsivants • Représentants – Gabapentin (Neurontin) – Prégabalin (Lyrica) • Effets bénéfiques – Atténue l’anxiété – Aide la sommeil • Effets secondaires – Sédation, somnolence – Confusion, augmentant le risque de chutes Antipsychotiques • Représentants – Quetiapine (Seroquel) − Risperidone (Risperdal) – Aripiprazole (Abilify) − Olanzapine (Zyprexa) – Lurasione (Latuda) − Ziprasidone (Zeldox) • Effets bénéfiques – Augmente l’effet bénéfique des antidépresseurs – Atténue l’anxiété – Aide la sommeil • Effets secondaires – – – – Sédation, somnolence Augmentation de l’appétit/du poids Etourdissements (hypotension orthostatique) Parkinsonisme: tous sauf Quetiapine… LA PSYCHOTHÉRAPIE… Types de psychothérapie • • • • • Psychothérapie psychodynamique (psychanalytique) Psychothérapie humaniste existentielle Thérapie interpersonnelle Thérapie cognitive-comportementale (TCC) Et plusieurs autres… Pour le traitement de la dépression: la TCC! La TCC… • Ce n'est pas le monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur • C’est seulement la représentation que l'on en a et les pensées qui occupent notre esprit • La représentation, les pensées, ce sont les cognitions… La TCC: les cognitions • Ce sont l’ensemble des pensées, croyances, représentations mentales • Cela inclut également les mécanismes par lesquels la personne acquiert de l'information, la traite, la conserve et l'exploite • Les cognitions sont les intermédiaires entre les situations/évènements du quotidien et les émotions La TCC: les émotions • Les émotions découlent des pensées/cognitions • Les pensées/cognitions positives emmèneront des émotions positives • Et les pensées/cognitions négatives emmèneront des émotions négatives La thérapie cognitive-comportementale Source: www.therapie.cognitive.free.fr La thérapie cognitive-comportementale Source: www.therapie.cognitive.free.fr La thérapie cognitive-comportementale Source: www.therapie.cognitive.free.fr La TCC: les cognitions • Les pensées/cognitions sont le résultat de l’éducation, de l’apprentissage, des expériences • Les pensées/cognitions comportent donc un certain niveau, +/- grand, de subjectivité • Les pensées/cognitions peuvent conduire à une vision déformée, voire totalement inexacte du monde: ce que l’on nomme distorsions Les distorsions cognitives: exemples • La pensée tout ou rien – « Si je ne suis pas capable de sortir de chez moi, je ne vaux rien » • La généralisation excessive – « Je suis tombé la dernière fois que je suis sorti, je vais tomber à nouveau si je sors » • Le filtre mental – « Au restaurant, les gens me regardent quand je tremble » • La disqualification du positif – « C’est par chance, si j’ai réussi » • Les conclusions hâtives – « Si les gens ne m’appellent pas, c’est qu’ils ne s’intéressent pas à moi » • Et plusieurs autres… Source: www.ratatouillemoi.ca La TCC: principes de traitement • Le traitement implique d’abord la corrections des distorsions cognitives • Cette phase demande au patient de noter les situations du quotidien ou survient la tristesse (et/ou l’anxiété/la colère), les pensées qui étaient associées (distorsions cognitives) • Lors des séances de TCC, le patient verra à apprendre à remplacer les distorsions cognitives par des pensées plus objectives/rationnelles La TCC: autres « ingrédients » du traitement • Psychoéducation par rapport à la maladie et la dépression • Augmentation du nombre d’activités à caractère ludique/social • Augmentation du nombre d’activités structurées et valorisantes • Enseignement de stratégies de résolution de problèmes – Exemples: numéro en cas d’urgence, bracelet medicalert • Enseignement de stratégies cognitives compensatoires – Exemples: rappel mnésique, agenda, aménagement de l’environnement • Habitudes de vie: sommeil, alimentation, exercices La thérapie cognitive comportementale • • • • Etude pilote:15 patients avec dépression majeure 10-14 séances individuelles 3-4 séances d’information pour les aidants naturels Bénéfices significatifs: – Symptômes dépressifs – Cognitions négatives – Perception du support • Bénéfices maintenus à 1 mois post traitement Source: Dobkin et al, 2007 La thérapie cognitive comportementale • Avantages – Aucun effet secondaire – Tout aussi efficace que le traitement antidépresseur pour la dépression légère – Bénéfices possiblement durables • Inconvénients – Investissements temps, énergie: motivation +++ – Couteuse, à moins d’accès privilégié LES AUTRES INTERVENTIONS L’activation comportementale • Augmenter les activités valorisante ou source de plaisir • Source de valorisation… – Participer à une activité bénévole – Rendre service – Participer aux tâches domestiques • Source de plaisir… – – – – S’adonner à une activité récréative Manger un bon repas Sortir entre amis Avoir des moments d’intimité physique L’EXERCICE PHYSIQUE L’exercice physique • L’activité physique est associée au bien-être physique et cognitif • Les études démontrent une efficacité dans le traitement de la dépression et de l’anxiété – Effet inférieur au traitement antidépresseur, mais tout de même démontré • Le mécanisme d’action est inconnu – Endorphines? Effet anti-inflammatoire? Effet antioxydant? Effet sur les neurotransmetteurs? • Recommandations – 20-30 min. 4x/semaine LA RELAXATION La relaxation • Buts – Augmenter la perception de contrôle sur le corps – Réduire l’anxiété de base – Prendre conscience de l’état de détente et pouvoir le comparer à la tension • Techniques – Diverses, incluant le yoga – Mélangeant exercices, méditation, pleine conscience (mindfulness) HABITUDES DE VIE Les habitudes de vie • La caféine – Augmente l’activité autonomique du corps – En surquantité, peut emmener l’effet inverse de celui recherché • L’alcool – Amène un état sédatif – Perturbe l’architecture normale du sommeil – Entrainant la fatigue, la détérioration de l’humeur LES STRATÉGIES DE COPING Les stratégies de coping • L’organisation du quotidien – Tenir un agenda – Se créer une liste de taches à faire • L’entrainement à la résolution de problème – Décomposer par étapes le problème – Se fixer des objectifs – Réévaluer périodiquement l’atteinte de ses objectifs • La vérification – Ne pas laisser la place à l’incertitude Les stratégies de coping • Le support social – Aller voir/recevoir un ami/membre de la famille – Chercher conseil • La distraction – Exemples: aller magasiner, écouter la télévision, écouter de la musique – Permet de soutirer l’attention de la source de problèmes et déprime Le diagnostic différentiel... Le diagnostic différentiel de la dépression • • • • • Le « off » et le « wearing off » L’apathie Les troubles anxieux La démence Une autre condition médicale: – Hypothyroïdie – Apnée du sommeil – etc... « Off » et « Wearing off » Fluctuations motrices - thymiques • • Apres 5 ans, > 50% des personnes prenant la L-Dopa souffrent de on-off La dépression (et l’anxiété) est plus fréquente chez ces personnes – Des fluctuations de l’humeur sont présentes chez 75% de personnes souffrant de off – De plus, la prévalence de la dépression est plus grande: Parkinson avec on et off > Parkinson avec dyskinésie > Parkinson sans dyskinésie1 • Facteurs de risque de fluctuations de l’humeur2: – – – – – Age de début (tôt) et durée (longue) de la maladie Dépression clinique (risque 12.33x) Démence (risque 3.24x) Hallucinations (risque 2.45x) Dyskinésie Source: 1Menza et al 1990; 2Racette et al, 2002 L’apathie Un syndrome multidimensionnel Source: Starkstein et al, 2008 Quel est la différence avec la dépression... • • • • • Absence de tristesse Absence de dévalorisation, de culpabilisation de soi Absence de découragement Absence de désespoir Absence d’idées suicidaires Facteurs de risques de l’apathie • Prevalence1 – 38% des personnes souffrant de maladie de Parkinson – Le plus souvent sans la présence d’une dépression comorbide • Facteurs de risque2 – Démence – Trouble de la parole – Rigidité axiale • Le traitement – Aucun traitement démontré spécifiquement pour l’apathie – Recommandation: traiter la dépression ou la démence, si présente, mais une étude négative (avec la Galantamine3) – Sinon, considérer introduire/augmenter un agoniste DA (par exemple du Mirapex) Source: 1Pedersen et al, 2009; 2Pedersen et al, 2009b; 3Grace et al, 2009 L’anxiété... L’anxiété • • • Légèrement moins fréquente que la dépression: ~40% Au cœur du trouble: appréhension, peur, inquiétude Peut comprendre: – Symptômes cognitifs, émotionnels, somatiques et autonomiques... – ...chevauchant la maladie de Parkinson et la dépression • Facteurs de risque1 – – – – • Début précoce de la maladie Sévérité de la symptomatologie motrice Trouble de la marche, instabilité posturale Fluctuations motrices (off) et dyskinésies Traitement: – Aucune étude Source: Dissanayaka et al, 2010 MALADIE DE PARKINSON ET TROUBLES DE L’HUMEUR ANXIÉTÉ Préoccupations Peurs Ruminations TROUBLES DÉPRESSIFS tristesse auto-dévalorisation auto-culpabilisation découragement idées suicidaires **anergie** **ralentissement moteur** APATHIE MX DE PARKINSON Tremblement rigidité bradykinésie désintérêt manque d’initiative amotivation **aréactivité émotionnelle** Conclusions Conclusions • La dépression est fréquente chez la personne souffrant de maladie de Parkinson • Plus qu’une réaction psychologique à l’invalidité, elle est fort probablement le signe de changements neurobiologiques • Un traitement, psychopharmacologique ou psychothérapeutique, peut être offert, et efficace Merci! 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