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CONGRÈS
RÉUNION
* Service de rhumatologie, Centre national de référence des maladies auto-immunes systémiques rares, CHU de
Strasbourg ; Inserm UMR 1109 Immuno rhumatologie moléculaire, université de Strasbourg.
38 | La Lettre du Rhumatologue • No 402-403 - mai-juin 2014
Les Rencontres en immunologie
et immunothérapie pratiques
Paris, 20-22 mars 2014
F. Sagez*, L. Spielmann*, J. Sibilia*
Conférence inaugurale :
pour une microbiologie
postmoderne
(d’après le Pr D. Raoult, CHU de Marseille)
L’ignorance diminue
mais révèle notre arrogance !
Notre monde connaît actuellement une accélération
majeure des connaissances en microbiologie. On
recense 10 millions d’espèces bactériennes, mais seu-
lement un peu plus de 10 000 ont été décrites. Cette
“Terra incognita” concerne aussi les eucaryotes, les
archées et les champignons… Grâce au dévelop-
pement de nouvelles technologies, de nombreux
progrès ont déjà été réalisés : seules 2 000 bactéries
étaient décrites en 1980, contre 12 000 en 2012.
Cette connaissance très partielle est à l’origine d’un
aveuglement et de fausses déductions qui révèlent
notre ignorance. Les études moléculaires par pyro-
séquençage négligent un grand nombre de bactéries.
En effet, le microbiote est constitué d’une moitié
de germes Gram négatifs et d’une autre moitié de
Gram positifs, mais les techniques de séquençage
moderne ne relèvent que 16 % de Gram négatifs et
78 % de Gram positifs.
L’ARN 16S : une cible pour “accrocher”
des bactéries inconnues
(non cultivables)
L’ARN ribosomal 16S est une séquence d’ARN
commune à l’ensemble des bactéries que l’on peut
détecter par une PCR. Cette séquence va ensuite être
comparée avec une base de données pour identifi er
le germe étudié. Cette nouvelle méthode a permis
la détection de nouvelles espèces diffi ciles à étudier
en routine car non cultivables. Attention, d’autres
micro-organismes, comme les archées, les virus et
les champignons, n’ont pas d’ARN 16S.
Depuis 4 ans, le Club rhumatismes et infl ammation (CRI) organise des
rencontres multidisciplinaires particulièrement originales, qui rassemblent
près de 400 spécialistes en immunopathologie de tous horizons : rhumato-
logues, internistes, dermatologues, immunologues, pédiatres, etc. Ces
Rencontres en immunologie et immunothérapie pratiques (RIIP), placées
sous l’égide de notre prix Nobel Jules Hoffmann, offrent une occasion unique
de se former à l’immunopathologie pratique. Grâce à un groupe de rédacteurs
enthousiastes, le résumé de quelques sessions ayant suscité un intérêt par-
ticulier est cette année proposé aux lecteurs de La Lettre du Rhumatologue
soit dans le présent numéro, soit sur le site www.edimark.fr :
SOMMAIRE
Conférence inaugurale : pour une microbiologie postmoderne
Nouveaux concepts… nouvelles connaissances !
• Les gammapathies monoclonales designifi cation clinique : une nouvelle entité
• Les maladies infl ammatoires etgranulomateuses associées
auxdéfi cits immunitaires primitifs
Comment prendre encharge unenéphropathie lupique ?
L’avisdesexperts
Actualités en immunopathologie
Les ateliers “pratiques”
La journée scientifi que sousl’égide du CRI et de la Société française
d’immuno logie, en association avec la Société française de rhumato-pédiatrie
Quelles sont les stratégies actuelles dans la maladie de Still
de l’enfant et de l’adulte ?
Venez nous rejoindre en mars 2015 pour une cinquième édition pleine
de surprises et, surtout, d’inter activité conviviale ! Merci à tous ceux
qui animent avec tant d’enthousiasme et de générosité ces réunions du
CRI : elles sont devenues un rendez-vous incontournable de la formation
en immuno patho logie.
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CONGRÈS
RÉUNION
La Lettre du Rhumatologue • No 402-403 - mai-juin 2014 | 39
Rickettsia felis : un agent infectieux
plus fréquent qu’on ne le croit
Les rickettsioses sont des bactéries Gram négatives
intracellulaires, transmises par des arthropodes.
Rickettsia felis, responsable du typhus murin, est
transmise par les puces de rat. La culture de ce
micro-organisme est impossible à 37 °C, mais sa
multiplication se fait à 28 °C chez les arthropodes.
Récemment, plusieurs accès de fi èvre prolongée
inexpliquée à R. felis chez des Africains ont été
observés en l’absence d’arguments en faveur d’un
paludisme. Certaines études rapportent un paral-
lèle entre l’infection par R. felis et le Plasmodium,
concernant la distribution géographique et saison-
nière et l’âge des patients, ce qui suggère un vecteur
commun. Cette bactérie a été mise en évidence dans
les selles de singe ; or, le diagnostic du paludisme
pourrait lui aussi se faire à partir de selles de gorilles.
Il faudra donc savoir suspecter une infection par
R. felis dans les pays où le paludisme est endémique.
L’infection par Tropheryma whipplei :
un défi cit immunitaire ?
C’est la mise en culture d’une valve cardiaque
d’un patient souffrant d’une endocardite à hémo-
cultures négatives qui a permis de cultiver, après
plusieurs semaines, Tropheryma whipplei. Cepen-
dant, cette bactérie n’est pas toujours pathogène.
Le portage asymptomatique de cette bactérie est
observé chez 2 à 4 % de la population générale
française et jusqu’à 12 % chez les égoutiers. Cette
bactérie est un agent fréquent des gastroentérites
aiguës chez l’enfant. Des modèles d’infection aiguë
par T. whipplei confirment qu’il s’agit d’un agent
entéropathogène, ce qui explique certainement le
tropisme digestif de cette bactérie. Un travail de
l’équipe de D. Raoult a confirmé, sur la dernière
lame histologique de l’intestin “historique” qui
aurait permis à Whipple de découvrir cette affec-
tion, que le tissu intestinal contenait bien de l’ADN
(en PCR) de T. whipplei.
L’explication “moderne” de la maladie de Whipple
est originale… car cette infection est certainement
liée à un déficit immunitaire. Ainsi, les patients
souffrant de maladie de Whipple ne “rechutent”
pas mais se “réinfectent”, parce que leur système
immunitaire est incapable d’éliminer cette bactérie.
La maladie de Whipple est donc actuellement consi-
dérée comme une maladie infectieuse due à une
bactérie commune, liée à un défi cit immunitaire
spécifi que encore inconnu. Des études sont en cours.
La culture de Mycobacterium
tuberculosis : la fi n d’un dogme
L’identifi cation des mycobactéries nécessitait jusqu’à
présent une incubation lente sur gélose au sang et
prenait environ 3 semaines. L’équipe du Pr Drancourt
a optimisé la composition du milieu de culture pour
permettre une culture rapide en 72 heures avec
l’antibiogramme. Ce nouveau milieu consiste en
une atmosphère microaérophile, un pH de 6,8 et
une température de 37 °C. Les colonies sont ensuite
détectées au microscope par autofluorescence.
Cette importante réduction de délai permet un
diagnostic et, surtout, une prise en charge ciblée
par antibiothérapie plus rapides.
La “culturomique microbienne” a permis
la découverte de nouvelles espèces
La technique de culture classique a été la première
méthode utilisée pour caractériser l’écosystème bac-
térien, mais seul 1 % des bactéries ont une croissance
rapide. La biologie moléculaire (pyro séquençage
et métagénomique) détecte des microbes dont
80 % ne sont pas cultivables. La culturomique est
une nouvelle technique de culture qui cultive des
espèces bactériennes dont 80 % ne sont pas détec-
tées par les techniques moléculaires, en utilisant
notamment la spectrophotométrie de masse, ou
MALDI TOF. Grâce à cette méthode, 72 nouvelles
espèces bactériennes ont déjà pu être identifi ées
dans le tube digestif de l’homme. Cette technique
a aussi permis la détection du plus grand virus géant
et d’une archée dotée d’un grand génome… Comme
quoi… il ne faut jamais avoir d’a priori !
La découverte des mimivirus modifi e
le schéma phylogénétique du vivant
En 2003, lors de la recherche d’une relation entre
légionnelle et amibes dans les circuits de refroidisse-
ment d’eau et de climatisation, des chercheurs ont pu
isoler le plus grand virus jamais décrit. Ces microbes
ont été initialement pris à tort pour des bactéries
en raison de leur grande taille et de leur matériel
génétique “bactérien”, mais une analyse détaillée a
montré l’absence des gènes ribosomaux (ARN 16S)
en PCR. Ce mimivirus (mimicking microbe) qui se
loge dans les amibes de l’eau possède une struc-
ture et une morphologie caractéristiques des virus.
Il peut lui-même être parasité par d’autres virus,
appelés “virophages”. Il semblerait qu’il puisse être
responsable de pneumonies chez l’homme. Son ADN

CONGRÈS
RÉUNION
Figure 1. Les gammapathies monoclonales de signifi cation clinique : un nouveau concept.
Gammapathie monoclonale de signifi cation clinique
Rein
Peau
Nerf périphérique
Liée directement
àl’immunoglobine Liée au clone B De mécanisme inconnu
Par activité
autoanticorps
Par dépôt
Mécanisme
inconnu
“Tissus cibles”
40 | La Lettre du Rhumatologue • No 402-403 - mai-juin 2014
a été retrouvé dans des prélèvements respiratoires
de patients souffrant de pneumonies contractées à
l’hôpital. Au moins 2 autres mégavirus ont été décou-
verts, mais aucun argument ne permet de penser
qu’ils soient pathogènes pour l’homme.
Cette découverte suggère l’existence d’une nou-
velle catégorie de micro-organismes justifi ant une
nouvelle classifi cation. Ainsi a été défi ni l’acronyme
TRUC, pour “Things Resisting Uncompleted Classifi ca-
tions”, comprenant les 4 familles que sont les bacté-
ries, les eucaryotes, les archées et les mégavirus. Les
théories sont futiles et ne durent pas longtemps…
Nouveaux concepts…
nouvelles connaissances !
Les gammapathies monoclonales
de signifi cation clinique :
une nouvelle entité
(d’après le Pr J.P. Fermand, hôpital Saint-Louis, Paris)
◆Comment une prolifération lymphoïde B
peut-elle être responsable de manifestations
cliniques ?
Les proliférations lymphoïdes B monoclonales sont
liées à la prolifération de cellules lymphocytaires B
qui ont subi des événements oncogéniques. Ces
clones B produisent donc le plus souvent une
immunoglobuline monoclonale qui peut avoir
ou non des conséquences cliniques. Les manifes-
tations liées à une lympho prolifération clonale B
sont de 3 types, selon les caractéristiques de cette
prolifération : les manifestations dépendant de la
tumeur, les manifestations immunitaires liées à la
prolifération lymphoïde et les manifestations liées
à l’immuno globuline monoclonale, qui sont souvent
indépendantes de la masse tumorale.
Dans les gammapathies monoclonales de signifi cation
indéterminée (MGUS), il n’y a pas de manifestations
tumorales, et les conséquences immunologiques sont
rares, car, par défi nition, il n’y a pas de masse tumo-
rale lymphoïde. Cependant, cette immunoglobuline
monoclonale, même de petite taille, peut être respon-
sable de manifestations “indépendantes” de la masse
tumorale. On peut donc parler de gammapathie mono-
clonale de signifi cation clinique (GMSC) dépendant
de 3 types de mécanismes, les uns directement liés
à l’immuno globuline, d’autres, au clone B et d’autres,
enfi n, qui ne sont pas connus. Les “organes cibles”
sont surtout le rein, la peau et le nerf périphérique,
mais d’autres “tissus cibles” sont possibles (fi gure 1).
◆Les gammapathies monoclonales
de signifi cation rénale : un exemple illustrant
le concept de gammapathie monoclonale
de signifi cation clinique
Les atteintes rénales des gammapathies mono-
clonales sont liées le plus souvent au dépôt d’une
immunoglobuline monoclonale entière ou de
chaînes légères isolées. Elles sont classées en fonc-
tion de leur localisation glomérulaire ou tubulaire et
du caractère organisé ou amyloïde des dépôts. Il a
aussi été rapporté l’association d’une gammapathie
monoclonale à une glomérulonéphrite membrano-
proliférative avec des dépôts glomérulaires isolés
de C3 consécutive à une activité autoanticorps de
l’immunoglobuline monoclonale responsable d’une
activation de la voie alterne du complément.
La détection d’une immunoglobuline monoclonale
justifi e donc de rechercher systématiquement une
protéinurie et d’en déterminer la composition. Une
albuminurie supérieure à 1 g/ j évoque des dépôts
glomérulaires d’immunoglobulines. Dans ce cas, la
recherche de symptômes rénaux, de signes extra-
rénaux et des caractéristiques de la gammapathie
est primordiale. Les pathologies à évoquer sont
l’amylose AL, les maladies des dépôts de chaînes
légères (de type Randall), les cryoglobulinémies
de type I et II et les glomérulopathies à dépôts
organisés microtubulaires d’immunoglobulines
monoclonales (GOMMID). En revanche, si l’albu-
minurie est inférieure à 1 g/ j, la protéinurie est alors
le plus souvent composée de chaînes légères. Ce
profi l biologique évoque un syndrome de Fanconi

CONGRÈS
RÉUNION
Nouveaux concepts… nouvelles connaissances !
• Les maladies infl ammatoires etgranulomateuses associées
audéfi cit immunitaire primitif
D’après le Pr E. Oksenhedler
Comment prendre encharge unenéphropathie lupique ? L’avisdesexperts
D’après le Pr Z. Amoura
Actualités enimmunopathologie
D’après les Prs T. Martin et D. Jullien
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La Lettre du Rhumatologue • No 402-403 - mai-juin 2014 | 41
( toujours d’isotype κ) ou une néphropathie à cylindre
myélo mateux, qui est une complication qui s’observe
surtout en cas de myélome à forte masse tumo-
rale. C’est donc une complication dépendante de la
masse tumorale qui ne fait pas partie stricto sensu du
sujet. Dans ce contexte, il ne faut pas oublier qu’une
protéinurie peut être consécutive à une pathologie
associée à la dysglobulinémie, comme une hyper-
tension artérielle ou un diabète. La diversité des
mécanismes pathologiques nécessite un diagnostic
histologique, ce qui rend la biopsie rénale indispen-
sable avec parfois une microscopie électronique pour
affi rmer la nature des lésions et évaluer le pronostic.
◆Les gammapathies monoclonales
de signifi cation cutanée peuvent être
classées selon leur mécanisme
Il existe des manifestations liées à la sécrétion anor-
male de cytokines par les lymphocytes B du clone.
Une immunoglobuline monoclonale peut induire des
lésions cutanées soit par dépôt, soit par une activité
autoanticorps. En cas de dépôts d’immuno globulines
ou de ses dérivés, le diagnostic est posé grâce à
l’étude immunohistochimique d’une biopsie cutanée.
Par exemple, des dépôts fi brillaires de chaînes légères
sont caractéristiques d’une amylose AL, alors que
des dépôts micro tubulaires révèlent une cryo globuli-
némie de type I. Les autres manifestations sont de
pathogénie encore mal connue, mais il existe de
nombreuses affections dermatologiques associées à
une gammapathie monoclonale, comme des derma-
toses neutro philiques ou des affections apparentes
(le syndrome de Schnitzler), des maladies de dépôts
(les scléro myxœdèmes ou les xantho matoses),
des maladies du tissu élastique (le cutis laxa), des
syndromes œdémateux cycliques (le syndrome de
Clarkson) ou des affections comme le syndrome
POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrino-
pathy, Monoclonal protein, Skin changes).
◆Des gammapathies monoclonales
avec une atteinte du nerf périphérique
Les dépôts d’immunoglobulines peuvent être res-
ponsables de lésions ischémiques nerveuses, mais
une immunoglobuline monoclonale peut aussi avoir
une activité autoanticorps antinerf. La recherche
d’autoanticorps (IgM) anti-MAG (Myelin-Associated
Glycoprotein) et/ou d’autoanticorps (IgG, IgM) anti-
gangliosides permet alors de détecter une atteinte
neurologique auto-immune qui peut être une neuro-
pathie démyélinisante ou une pseudo- sclérose latérale
amyotrophique liée à une atteinte des motoneurones.
S’il s’agit d’une IgG ou IgA monoclonale, il faut penser
à un syndrome POEMS, qui est caractérisé par une
augmentation du taux sérique de VEGF qui joue cer-
tainement un rôle notamment dans l’apparition des
angiomes gloméruloïdes et des autres symptômes de
la maladie, comme les polyneuropathies.
En conclusion, les gammapathies monoclonales
de signifi cation clinique (GMSC) sont un nouveau
concept. Un petit clone B sans hémopathie lym-
phoïde avérée peut induire des manifestations
cutanées, rénales, neurologiques ou autres liées
à des mécanismes souvent en rapport direct avec
l’immuno globuline monoclonale. Ainsi, la détection
d’une MGUS impose la recherche systématique de
signes cutanés ou neurologiques et d’une protéi-
nurie. Le traitement sera adapté selon la nature
de la complication et du clone B sécrétant cette
immunoglobuline monoclonale.
Pour en savoir plus…
• Hello M et al. Rev Med Interne 2014;35:28-38.
• Bridoux F et al. Presse Med 2012;41:276-89.
Les ateliers pratiques
Les pièges de l’auto-immunité
(d’après le Dr X. Puéchal, hôpital Cochin, Paris)
De nombreuses affections peuvent mimer une
maladie auto-immune ou une vascularite. Leur diag-
nostic précoce est primordial en raison d’une prise en
charge parfois urgente. Les 3 principaux diagnostics
différentiels que l’on doit évoquer sont les infections,
les néoplasies et la toxicité médicamenteuse.
◆Les infections “pseudo-auto-immunes”
Les pièges des vascularites “infectieuses”
Un très grand nombre d’infections peuvent entraîner
une vascularite ou une maladie auto-immune.
Une vascularite fébrile peut être une endocardite

CONGRÈS
RÉUNION
42 | La Lettre du Rhumatologue • No 402-403 - mai-juin 2014
infectieuse ou une septicémie à germes encapsulés,
en particulier à méningocoque, et cela jusqu’à
preuve du contraire. À titre d’exemple, un patient
suivi pour une granulomatose avec polyangéite
(granulo matose de type Wegener) et présentant
un tableau de vascularite cérébrale mis sur le compte
d’une poussée de sa maladie s’est révélé être atteint
d’une artérite cérébrale à mucormycose dans un
contexte d’immuno dépression iatrogène. Ainsi,
toute suspicion de poussée d’une maladie auto-
immune doit d’abord faire écarter une infection,
surtout si le patient est très immunodéprimé, fébrile,
ou en cas de poussée “atypique” de la maladie.
La maladie de Whipple… la grande simulatrice !
La maladie de Whipple est un piège diagnostique
qu’il faut savoir évoquer devant des manifestations
articulaires, notamment une polyarthrite séronéga-
tive des grosses articulations ou devant des arth-
rites intermittentes récidivantes presque toujours
sans autoanticorps (FR, ACPA). Après une évolution
moyenne de 6 ans apparaissent des signes extra-
articulaires de maladie systémique (fi èvre, diarrhée
chronique, troubles neurologiques, uvéite et endo-
cardite à hémocultures négatives). La présomption
sera d’autant plus forte que ces manifestations sur-
viennent chez un homme d’âge moyen.
Les autres simulatrices
Les autres infections à rechercher systématique-
ment, car elles sont aussi qualifi ées de “grandes
simulatrices”, sont la syphilis, la borréliose de
Lyme et l’infection par le VIH. Des sérologies des
hépatites virales doivent aussi être réalisées devant
des arthralgies, des cytopénies, une perturbation
du bilan hépatocellulaire ou des signes de vascu-
larite. La fi èvre Q à Coxiella burnetii est aussi un
piège qui doit être déjoué en cas d’endocardite ou
de fi èvre d’étiologie indéterminée, surtout en pré-
sence d’autoanticorps ou de symptômes atypiques.
Il faut aussi savoir penser au parvovirus B19 chez
une femme jeune présentant un rash ou une fi èvre
transitoire, surtout s’il y a une atteinte articulaire,
des cytopénies ou des manifestations lupiques avec
autoanticorps, parfois même des anti-ADN natif.
◆Le piège si redouté du “paranéoplasique”
Les syndromes paranéoplasiques font partie de
la deuxième grande famille d’affections pouvant
faire porter à tort le diagnostic de maladie auto-
immune. Ce diagnostic est le plus souvent évoqué
en cas d’altération de l’état général et chez le sujet
âgé, mais cela n’est pas systématique. Il est donc
nécessaire d’écarter le diagnostic de néoplasie en cas
de pseudo-polyarthrite rhizomélique, de maladie de
Still et de vascularite. Les “règles” du bilan ne sont
pas simples, car elles dépendent de chaque situation,
mais il faut rester pragmatique en s’appuyant sur
d’excellents interrogatoire et examens cliniques.
◆Les pièges de la “iatrogénie”
Un facteur toxique ou un médicament doivent sys-
tématiquement être évoqués devant un syndrome
auto-immun “inhabituel”. Nombre de médicaments
peuvent être responsables de cytopénies, de vas-
cularite, de lupus, de sclérodermie et d’hyperplasie
lymphoïde induite. Il faut savoir y penser !
Comment vacciner un patient traité
par immunosuppresseur ?
(D’après le Dr O. Launay, hôpital Cochin, Paris)
De nouvelles recommandations vaccinales spé-
cifi ques des immunodéprimés ont été proposées
en 2012 par le Comité technique des vaccinations
(CTV) de la Haute Autorité de santé (HAS). Chez les
patients traités par immunosuppresseurs chimiques
et/ou biologiques, et/ou par une corticothérapie se
pose la question de l’effi cacité et de la tolérance du
vaccin ainsi que du risque potentiel de poussée de
la maladie.
◆Les vaccins vivants atténués sont
contre-indiqués en cas d’immunosuppression
Les vaccins vivants atténués (actuellement rougeole,
oreillons, rubéole, varicelle et zona, fi èvre jaune et
rotavirus) sont très immunogènes. Le risque en cas
d’immunosuppression n’est donc pas une mauvaise
réponse vaccinale mais surtout une complication
infectieuse liée à une prolifération de l’agent vaccinal
qui peut être mortelle. Ces vaccins sont donc contre-
indiqués en cas de traitement par biomédicaments
et/ou immunosuppresseurs. Avant de vacciner, il
faut donc respecter un délai d’arrêt de l’immuno-
suppresseur de 3 mois, et de 6 mois pour le rituximab.
◆Que faire en cas de corticothérapie si l’on
souhaite faire une vaccination à vaccin vivant ?
En cas de corticothérapie, l’administration d’un
vaccin vivant est contre-indiquée à partir d’une
dose supérieure à 10 mg par jour depuis plus de
2 semaines. Cette recommandation est fondée sur
des publications qui rapportent un risque infectieux
à partir d’une posologie de 10 mg par jour avec un
surrisque au-delà de 20 mg par jour d’équivalent
prednisone. Il n’y a actuellement pas de donnée