Attitudes

Groupe Consensus
Attitudes
Recommandations ESC 2012
sur la prise en charge de l’infarctus
avec sus-décalage de ST (partie I)
Diagnostic et traitement des
cardiomyopathies hypertrophiques :
l’essentiel des recommandations ACC/AHA 2011
Recommandations AHA sur l’activité sexuelle
des patients ayant une cardiopathie
Nouvelles pistes sur l’athérogenèse :
un acide biliaire pourrait protéger
du risque vasculaire
ECG
ECG des cardiopathies
congénitales (partie VI)
Image du mois
Un effet inattendu des génériques…
Art et Cœur
«La Basilique du Sacré-Cœur de Montmartre »
par Bernard Buffet
Congrès
European Society of Cardiology (Munich)
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COUVN°81_OK:34 21/09/12 11:31 Page 1

CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 81 • Septembre 2012
P
our une fois, je vais me servir de cet éditorial de rentrée (qu'au demeurant, je vous
souhaite excellente !) pour passer un message personnel.
Je ne pense pas exagérer en disant que la présentation en hotline des résultats des regis-
tres français d'infarctus
(1)
, depuis USIK 1995 jusqu'à FAST-MI 2010, a constitué un des évé-
nements marquants du Congrès de la Société européenne de cardiologie. S'il fallait n'en
retenir que deux enseignements, je proposerais ceux-ci : le premier est heureux, puisqu'en
15 ans, la mortalité de cet accident grave a baissé de plus des deux tiers, en même
temps qu'évoluait considérablement la prise en charge initiale, maintenant remarquable-
ment conforme aux recommandations officielles, sans qu'il ait été besoin pour cela d'ap-
pliquer de quelconques mesures coercitives ; le second est, à l'inverse, inquiétant, puisque
la proportion de femmes jeunes victimes d'infarctus a plus que doublé pendant cette
période, très vraisemblablement en lien avec l'augmentation du tabagisme dans cette
catégorie de population. Bref, beaucoup de progrès, mais tout n'est pas gagné.
Mais au-delà des résultats, je souhaite profiter de cette occasion pour remercier très vive-
ment tous ceux qui se sont impliqués dans l'aventure de ces registres, qui a montré qu'en
se fédérant la cardiologie française pouvait avoir une place internationale de premier
plan.
Mes remerciements vont d'abord aux institutions qui ont soutenu le projet : la Société
française de cardiologie, bien sûr, qui est à l'origine des deux registres FAST-MI, mais aussi
les autres sociétés qui leur ont apporté leur concours, en cardiologie (Collège national des
cardiologues des hôpitaux, Collège national des cardiologues français) comme au sein de
la médecine d'urgence (Société française de médecine d'urgence, Samu de France).
Aux sponsors, ensuite, sans le soutien desquels rien n'aurait été possible, ainsi qu'à toutes
celles et ceux qui travaillent avec enthousiasme pour assurer la réussite d'une entreprise
qui n'a pas vraiment d'équivalent ailleurs.
Surtout, à tous les cardiologues et urgentistes qui, quel que soit leur cadre de travail (privé,
public, académique ou non), ont cru à l'intérêt de cette collecte de données et y ont par-
ticipé activement, d'une enquête à l'autre depuis près de 20 ans, ainsi qu'aux patients qui
ont accepté de répondre à nos sollicitations et qui nous permettent ainsi de progresser
dans la compréhension de leur maladie.
Vous l'aurez compris, l'aventure FAST-MI est une réussite collective, sur le plan scientifique
mais aussi sur le plan humain : bravo et encore merci à tous ! ■
Nicolas Danchin
Rédacteur en chef
Editorial
Rédacteur en chef
Nicolas Danchin
Comité éditorial
Eric Abergel
Loïc Belle
Didier Blanchard
Eric Bruckert
Bernard Chevalier
Stéphane Cosson
Yves Cottin
Nicolas Danchin
Denis Duboc
(chef de rubrique Généalogie)
Jean-Noël Fabiani
Laurent Fauchier
Pascal Guéret
(chef de rubrique Art & Cœur)
Alain Hagège
Yves Juillière
Serge Kownator
Jean-François Leclercq
Jean-Yves Le Heuzey
Gilles Lemesle
Eloi Marijon
Nicolas Meneveau
(rédacteur en chef
du Cahier de cardiologie interventionnelle)
Jean-Jacques Mourad
Franck Paganelli
Atul Pathak
Pascal Poncelet
Etienne Puymirat
Philippe Romejko
David Rosenbaum
Simon Weber
Directeur de la publication
Yves Nadjari
Directeur médical
Sarah Cohen
Directeur général
Alexandre Nadjari
Secrétaire de rédaction
Virginie Condamine
Chargées de clientèle
Rim Boubaker
Audrey Dufaud
Nolwenn Gauthier
Rym Oussalah
Coordination commerciale
Valérie Renouf
Rédactrice graphiste
Lara Eve
Groupe Consensus,
46-48, rue Lauriston, 75116 Paris
Téléphone : 01 53 65 87 70
Publicité : [email protected]
Rédaction : [email protected]
ISSN : 1767-5162
Site internet : www.consensus-online.fr
Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire
14110 Condé-sur-Noireau, France
Prix au numéro : 4,50
€
Groupe Consensus
3
Yes, we can !
1. Puymirat E, et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement
in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2012.
EditoSommaire:modeles 21/09/12 11:17 Page 3

Sommaire• numéro 81 • Septembre 2012
5
Congrès
ESC (Munich)
Fiches Congrès commentées
27 • Aldo-DHF, commentée par le Pr Yves Juillière
30 • FAST-MI, commentée par le Pr Yves Cottin
32 • IABP-SHOCK II, commentée par le Dr Nadia Aissaoui
36 • FAME II, commentée par le Dr Etienne Puymirat
38 • PARAMOUNT, commentée par le Pr Richard Isnard
40 • TRILOGY, commentée par le Pr François Schiele
42 • PRAGUE-12, commentée par le Pr Philippe Mabo
44 • WOEST, commentée par le Dr Laurent Bonello
Image du mois
21 • Un effet inattendu des génériques…
Eric Durand
Les vacances ont été l'occasion
pour la majorité de nos conci-
toyens de reprendre ou d’inten-
sifier une activité physique, et
en tant que cardiologues, nous
avons un rôle très important à
jouer pour qu’ils poursuivent
cette pratique sportive dans la vie courante. Nous
devons user de notre influence afin que tout soit
mis en œuvre pour valoriser l'activité physique
dans la vie quotidienne. J'ai eu l'occasion de vous
dire que dans mes consultations de tabacologie,
je considérais cette démarche comme la théra-
peutique n°1 pour arrêter de fumer (ce qui n'en-
lève rien aux aides médicamenteuses).
Mon investissement dans ce domaine sera l’un
de mes objectifs prioritaires dans le futur :
- Sur le plan personnel, je continuerai quotidien-
nement mes 15 km de vélo d'appartement et
mes 80 bassins de 15 m en natation.
- Pour Consensus Cardio, un cahier régulier sur
l'activité physique dirigé par François Carré.
- Enfin la reprise de mon projet d'une Journée
mondiale de l'activité physique.
C'est une bataille passionnante pour l'être
humain où les médecins que nous sommes et
plus encore les cardiologues constituent une
référence.
Faites-moi part de vos réflexions.
Amicalement. Yves Nadjari
Directeur de la publication
[email protected]
Actuellement chef de clinique
à l’Hôpital européen Georges-
Pompidou, spécialisée dans les
cardiopathies congénitales
adultes, je fais ma rentrée en
tant que directrice médicale au
sein de la revue. Plus qu’une
opportunité professionnelle, c’est pour moi l’oc-
casion d’élargir mon domaine d’intérêt en car-
diologie, à l’ère de l’ultra-spécialisation. Car la
découverte est mon moteur, et la curiosité, mon
carburant. En médecine et ailleurs, je fais les
choses par passion, et je ne doute pas que cette
expérience à Consensus sera riche et passion-
nante. Sarah Cohen
Directeur médical
[email protected]
Éditorial
13 • Yes, we can !
Nicolas Danchin
Attitudes
06 • Recommandations ESC 2012 sur la prise en charge
de l’infarctus avec sus-décalage de ST (partie I)
Nicolas Danchin
10 • Nouvelles pistes sur l’athérogenèse : un acide biliaire
pourrait protéger du risque vasculaire
Henri Duboc, Hélène Aélion, Olivier Varenne
12 • Diagnostic et traitement des cardiomyopathies
hypertrophiques : l’essentiel des recommandations
ACC/AHA 2011
Albert Hagège
18 • Recommandations AHA sur l’activité sexuelle des patients
ayant une cardiopathie
Jean-Pierre Usdin
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 81 • Septembre 2012
Retour de vacances :
un conseil majeur
pour nos patients
Une nouvelle aventure…
Art et Cœur
25 • « La Basilique du Sacré-Cœur de Montmartre »
par Bernard Buffet
Pascal Guéret
ECG
11 • Quiz ECG
Nicolas Combes, Serge Boveda, Stéphane Combes, Jean-Paul Albenque,
Jean-Pierre Donzeau
20 • Réponse Quiz
22 • ECG des cardiopathies congénitales (partie VI) :
la double discordance (ou transposition corrigée
des gros vaisseaux)
Nicolas Combes, François Heitz, Magalie Ladouceur, Laurence Iserin
46 • Actualité
Photo couverture :
© Morguefile
Ce numéro comporte un supplément de 16 pages
« Actualité de l'hypertension artérielle, ESH 26-29 avril 2012,
Londres ».
EditoSommaire:modeles 24/09/12 12:05 Page 5

CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 81 • Septembre 2012
6
IFMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I
Attitudes
Dirigées par Philippe-Gabriel Steg (hôpital
Bichat, Paris) et Stefan James (Uppsala,
Suède), les nouvelles recommandations
sur la prise en charge des infarctus
STEMI (1) marquent une assez nette
évolution par rapport à celles de 2008.
Elles insistent, plus encore que les pré-
cédentes, sur l'importance d'un raccour-
cissement des délais de prise en charge, en
fixant des « cibles » optimales dans différentes situations
cliniques, et les nouveaux antiagrégants plaquettaires appa-
raissent.
Diagnostic initial
Les recommandations rappellent l’importance de l’ECG ini-
tial qui suffit généralement, dans un contexte de douleur
thoracique prolongée, à affirmer le diagnostic. Certaines
situations peuvent cependant rendre le diagnostic plus déli-
cat (bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné, occlu-
sion de l’artère circonflexe sans sus-décalage de ST visible,
tako-tsubo). Dans tous les cas, il ne faut pas attendre les
résultats des prélèvements biologiques pour mettre en route
les mesures thérapeutiques nécessaires.
Prise en charge de la douleur
et de la dyspnée
Les opiacés doivent être utilisés pour traiter la douleur, qui
est en elle-même un facteur de stress hémodynamique en
raison de la vasoconstriction (I, C). L’oxygène est recommandé
chez les patients dyspnéiques, hypoxiques (SaO2< 95%) ou
ayant des signes d’insuffisance cardiaque (I, C).
Arrêt cardiaque
Deux éléments de logistique sont mis en avant : le person-
nel médical et paramédical amené à traiter des patients
ayant un infarctus doit être formé aux gestes de ressuscita-
tion et doit avoir accès à un défibrillateur ; un monitoring
ECG doit être mis en place dès le premier contact médical,
en cas de suspicion d’infarctus.
L’hypothermie thérapeutique est recommandée après un
arrêt cardiaque chez les patients comateux ou sous sédation
profonde (I, B). De même, une coronarographie immédiate
est recommandée devant la présence d’un sus-décalage sur
l’ECG (I, B). Enfin, une coronarographie doit également être
envisagée en l’absence de sus-décalage de ST, s’il existe une
forte suspicion d’infarctus (IIa, B).
Logistique de la prise en charge
préhospitalière
L’enjeu de la prise en charge préhospitalière est le raccour-
cissement du délai séparant le début de la douleur du trai-
tement de reperfusion (passage du guide pour l‘angioplastie
primaire, ou début du traitement fibrinolytique intravei-
neux). Ce délai résulte de l’addition d’un délai propre au
Nicolas Danchin
HEGP, Paris
Recommandations ESC 2012
sur la prise en charge de l'infarctus
avec sus-décalage du segment ST (partie I)
Prise en charge préhospitalière
Classe Niveau
Tous les hôpitaux et les services d'urgences
participant à la prise en charge des patients
ayant un infarctus ST+ doivent enregistrer et
suivre les délais de prise en charge de leurs
patients, avec les objectifs de qualité suivants :
- Premier contact médical-ECG : ≤10 min
- Premier contact médical-reperfusion :
• Pour la fibrinolyse ≤30 min
• Pour l'angioplastie primaire ≤90 min
(≤60 min si les patients sont vus dans
les 120 min suivant l'apparition des
premiers symptômes ou s'ils sont admis
directement dans un hôpital disposant
de la cardiologie interventionnelle)
I B
Tous les services d'urgences (préhospitaliers
et hospitaliers) et les unités de soins intensifs
cardiologiques doivent avoir un protocole de prise
en charge écrit, mis à jour régulièrement, de
préférence commun au sein d'un réseau
géographique de prise en charge
I C
Les patients transférés vers un centre avec
cardiologie interventionnelle pour angioplastie
primaire doivent éviter le passage au service
d'urgences et être transférés directement en
salle de cathétérisme
IIa B
Tableau 1.
N_Danchin:attitude 21/09/12 11:04 Page 6

7
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 81 • Septembre 2012
patient (délai entre les premiers symptômes et le premier
contact médical) et d’un délai d’organisation (cumul du délai
entre le premier contact et l’ECG diagnostique et du délai
entre le diagnostic et l’initiation du traitement de reper-
fusion). Ces délais doivent être enregistrés au sein de chaque
hôpital et au niveau des urgences préhospitalières, avec les
objectifs suivants : délai entre le premier contact médical et
l’ECG ≤10 min, délai entre le premier contact et la fibrino-
lyse ≤30 min, délai entre le premier contact et l’angioplas-
tie primaire ≤90 min (et même ≤60 min si le patient est vu
dans les 120 min suivant l’apparition des symptômes, ou s’il
arrive directement dans un hôpital avec cardiologie inter-
ventionnelle) (Tableau 1).
Traitement de reperfusion
L’angioplastie primaire (sans fibrinolyse préalable) est la
technique de reperfusion de référence, à condition de pou-
voir être mise en œuvre rapidement (Tableau 2).
Pour ce qui est des délais de mise en œuvre du traitement
de reperfusion, les nouvelles recommandations distinguent
les délais « souhaitables » et les délais « acceptables »
(Tableau 3).
Considérations techniques :
- l‘angioplastie doit être réalisée par une équipe expéri-
mentée ;
- seule l’artère coupable doit être traitée lors de l’interven-
tion initiale, sauf en cas de choc cardiogénique ou d’ischémie
persistant après l’angioplastie de la lésion supposée coupa-
ble (IIa, B) ;
- la voie radiale diminue le risque hémorragique et doit être
préférée si l’opérateur en a l’habitude (IIa, B) ;
- l’utilisation des stents est recommandée plutôt que l’angio-
plastie au ballon seul (I, A) ;
- les stents actifs diminuent le risque de nouvelle revasculari-
sation par rapport aux stents nus et sont recommandés de
préférence s’il n’y a pas de contre-indication à un double trai-
tement antiagrégant au long cours (IIa, A).
La thrombo-aspiration systématique doit être envisagée
(IIa, B).
Enfin, l’utilisation de systèmes de protection distale ainsi que
la contrepulsion aortique chez les patients sans choc cardio-
génique ne sont pas recommandées (III, C et III, A, respective-
ment).
Environnement pharmacologique
de l’angioplastie primaire
Les patients doivent recevoir deux antiagrégants (aspirine
et inhibiteur de la voie de l’ADP) et un anticoagulant paren-
téral, le plus rapidement possible avant la coronarogra-
phie (Tableaux 4 et 5).
Traitement de reperfusion
Classe Niveau
Un traitement de reperfusion est indiqué chez
tous les patients avec des symptômes de moins
de 12 h et un sus-décalage persistant de ST, ou
un bloc de branche gauche présumé récent
I A
Un traitement de reperfusion (de préférence par
angioplastie primaire) est indiqué s'il existe des
signes d'ischémie persistante même lorsque les
symptômes remontent à plus de 12 heures, ou en
cas de « claudication » des symptômes ou des
signes ECG
I C
Un traitement de reperfusion par angioplastie
primaire peut être envisagé chez des patients
stables, entre 12 heures et 24 heures après le
début des symptômes
IIb B
L'angioplastie systématique des artères occluses
plus de 24 heures après le début des symptômes
n'est pas recommandée chez les patients stables
sans signe d'ischémie (qu'il y ait eu ou non un
traitement fibrinolytique auparavant)
III A
L'angioplastie primaire est indiquée chez les
patients avec décompensation cardiaque sévère
ou choc cardiogénique, sauf si le délai prévisible
pour réaliser le geste est trop long et que le
patient est admis tôt après le début des
symptômes
I B
Tableau 2.
Traitement de reperfusion :
délais souhaitables et acceptables
Délai Cible
Souhaitable entre premier contact
médical et ECG et diagnostic ≤10 min
Souhaitable entre premier contact
médical et fibrinolyse ≤30 min
Souhaitable entre premier contact
médical et angioplastie primaire
(« door to balloon ») dans les
structures avec cardiologie
interventionnelle
≤60 min
Souhaitable entre premier contact
médical et angioplastie primaire
≤90 min
(≤60 min si malade vu tôt
et large zone à risque)
Acceptable pour choisir l'angioplastie
primaire plutôt que la fibrinolyse
≤120 min
(≤90 min si malade
vu tôt et large zone à risque).
Si cet objectif
ne peut être atteint,
envisager la fibrinolyse
Souhaitable entre fibrinolyse efficace
et coronarographie 3-24 heures
Tableau 3.
N_Danchin:attitude 21/09/12 11:04 Page 7