L Cancer du sein, parité et allaitement DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Grossesse et cancer du sein
Cancer du sein,
parité et allaitement
Breast cancer, parity and breastfeeding
Aude Recoules-Arché*, Virginie Fourchotte**
L
e cancer du sein est une préoccupation majeure
de santé publique. L’Organisation mondiale de
la santé (OMS) estime à 1,2 million le nombre
de cancers du sein diagnostiqués dans le monde en
2002, responsables la même année de 410 000 décès.
L’épidémiologie de ce cancer a été largement étudiée
dans le monde avec identification de facteurs de
risque associés : génétiques, environnementaux,
nutritionnels et hormonaux. Son incidence est en
augmentation, principalement dans les pays occidentaux, atteignant actuellement 1 femme sur 10.
Les changements de mode de vie, avec notamment
la diminution de la parité et de l’allaitement, ont été
décrits comme étant des facteurs de risque de cancer
du sein. Le facteur déclenchant serait l’hyperestrogénie associée.
De nombreuses études épidémiologiques tentent
de classer les facteurs de risque en rapport avec la
reproduction et l’allaitement et les différents types de
cancer du sein sur les plans histologique et biologique
(présence de mutations génétiques, caractère invasif
ou in situ, récepteurs hormonaux présents ou non).
Effets de l’allaitement
et de sa durée
sur le risque de cancer du sein
* Cabinet médical, gynécologie
obstétrique, 11, avenue d'Eylau, Paris.
** Département de chirurgie oncologique, institut Curie, Paris.
En 2002, une méta-analyse regroupant 47 études
épidémiologiques réalisées dans 30 pays, incluant
50 302 femmes atteintes de cancer du sein et
96 973 femmes indemnes, a été publiée dans le
Lancet (1). Le but était de savoir si la parité, l’allaitement et la durée de l’allaitement (0, moins de
6 mois, de 7 à 18 mois, de 19 à 30 mois, de 31 à
54 mois et plus de 54 mois) constituaient un facteur
protecteur de cancer du sein. Les autres paramètres
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liés à la reproduction ont été étudiés (âge de la
première grossesse, parité, âge de la ménopause)
ainsi que les autres facteurs classiques épidémiologiques de cancer du sein.
Les 2 groupes étaient comparables avec une parité
de 2,2 versus 2,6. Le taux de femmes nullipares était
de 16 % versus 14 %, et celui de l’allaitement était
de 71 % versus 79 %.
Le taux de femmes allaitantes dans les pays développés est en moyenne de 50 % contre plus de 90 %
dans les pays en voie de développement, au Japon et
en Scandinavie. La durée d’allaitement est plus courte
(8,7 mois versus 29,2 mois) dans les pays développés.
Il ressort de cette étude que, sans allaitement,
chaque naissance vivante permettrait de baisser
significativement le risque de cancer du sein de 7,0 %
(p < 0,0001). Il apparaît que l’allaitement est un
facteur protecteur de cancer du sein indépendant de
la parité avec une diminution du risque de 3,8 % par
enfant allaité plus de 12 mois (p < 0,0001).
Effets de la parité
et de l’allaitement en fonction
du type histologique
(invasif ou in situ)
En juillet 2011, l’étude Women’s Health Initiative
(WHI) [2] cherchait à identifier les facteurs de risque
ou protecteurs de carcinome canalaire in situ (CCIS)
du sein chez les femmes ménopausées, et cherchait
à savoir notamment si les facteurs liés à la reproduction avaient le même impact sur les cancers in
situ et sur les cancers invasifs, ce qui semblerait
logique puisque les auteurs indiquent que le stade
in situ précède le stade invasif.
Points forts
Mots-clés
» S’il est admis depuis 1920 que la parité et l’allaitement sont des facteurs protecteurs de cancer du sein, nous ne
sommes pas actuellement capables de répondre avec finesse à cette question en termes de nombre d’accouchements
et de durée d’allaitement.
» Les études récentes commencent à s’intéresser à la durée et au curseur de la parité en fonction des sous-types
histologiques, hormonologiques et génétiques.
» L’Organisation mondiale de la santé recommande une durée d’allaitement de 6 mois pour des raisons pédiatriques
et non carcinologiques.
Il s’agit d’une étude prospective randomisée avec
étude observationnelle. Au total, 64 060 femmes
ont été incluses et 664 ont déclaré un CCIS dont le
facteur de risque identifié était la ménopause tardive
(> 55 ans). En revanche, le facteur protecteur était
la multiparité à partir de 5 grossesses (HR : 0,70 ;
IC95 : 0,47-1,03).
La multiparité (de 1 à 4 grossesses) et l’âge au cours
de la première grossesse (< 20 ans versus > 30 ans)
sont à la limite de la significativité comme marqueurs
protecteurs (HR : 1,32 ; IC95 : 0,92-1,90 ; p = 0,13
pour l’âge lors de la première grossesse). L’allaitement et la durée de l’allaitement n’influencent pas
l’incidence du CCIS.
Les résultats sont superposables quel que soit le
grade histologique tumoral (bas, moyen ou haut
grade).
En 2010, Ma et al. (3) se sont interrogés sur le risque
de carcinome in situ (CIS) et de cancer invasif du
sein en rapport avec les grossesses chez les femmes
ménopausées.
Il s’agit de l’étude de cohorte prospective CTS (California Teachers Study), menée de 1995 à 2007 et
incluant 133 479 femmes. Seules les femmes ménopausées (53 440) ont été incluses dans l’étude.
Les facteurs de risque étudiés étaient la parité (0,
1, 2, 3, 4 et plus), l’âge au moment de la première
grossesse menée à terme (inférieur à 21 ans, entre
22 et 24 ans, entre 25 et 29 ans, entre 30 et 34 ans
et plus de 35 ans), la durée de l’allaitement (0, moins
de 6 mois, de 6 à 11 mois, de 12 à 23 mois et plus
de 24 mois), l’antécédent de nausées et vomissements gravidiques et la survenue ou non d’une
prééclampsie.
Ont été différenciés les CIS d’une part, quels que
soient leurs types histologiques (lobulaire ou canalaire) [n = 628], et les carcinomes invasifs (n = 2 828)
d’autre part.
Les résultats sont les suivants : la parité (uni- ou
multi-) constitue à elle seule un facteur protecteur
de CIS (RR : 0,85 ; IC95 : 0,69-1,04) et de cancer
invasif (RR : 0,91 ; IC95 : 0,83-1,00). Le risque diminue
dans les 2 cas avec l’augmentation de la parité.
L’âge au cours de la première grossesse est un facteur
de risque indépendant de la parité ; les femmes âgées
de plus de 35 ans pour leur première grossesse voient
leur risque de CIS doubler (RR : 2,18 ; IC95 : 1,36-
3,4) et une augmentation de 27 % de leur risque de
développer un cancer du sein invasif (RR : 1,27 ; IC95 :
0,99-1,65) par rapport aux femmes âgées de moins
de 21 ans au moment de leur première grossesse.
La durée de l’allaitement n’était pas associée significativement au risque de CIS ou de cancer invasif.
Par ailleurs, les risques calculés pour la parité, l’âge
de la première grossesse et l’allaitement ne variaient
pas, qu’il s’agisse d’un CIS ou d’un cancer invasif.
Les auteurs précisent que, pour les cancers invasifs,
les femmes multipares avec une première grossesse
jeune dont les récepteurs hormonaux sont positifs
(RE+ : récepteurs aux estrogènes positifs et RP+ :
récepteurs à la progestérone positifs) ont un risque
de cancer réduit, alors que ce n’est pas le cas pour
les patientes dont les récepteurs hormonaux sont
négatifs (RE– ; RP–).
Effet de la parité et
de l’allaitement en fonction
du statut hormonal tumoral
En juillet 2006, une méta-analyse de Ma et al. (4)
regroupant les études épidémiologiques recherche
le lien entre cancers du sein dont les récepteurs
hormonaux sont positifs (RE+ ; RP+), ceux dont les
récepteurs hormonaux sont négatifs (RE– ; RP–) et
les paramètres liés à la reproduction (parité, âge
lors du premier accouchement, allaitement, âge
de la ménarche).
Les résultats confirment un effet protecteur de la
parité pour les cancers hormonaux positifs, chaque
naissance réduisant le risque de cancer de 11 %. L’âge
avancé lors de la première grossesse constitue un
facteur de risque de cancers hormonaux dépendants
estimé à 27 %, de manière plus marquée chez les
patientes ménopausées. Dans cette étude, il n’y a
pas d’impact sur les cancers non hormonopositifs.
En revanche, l’allaitement a un effet protecteur
décrit quel que soit le statut hormonal tumoral.
Les auteurs supposent que les mécanismes protecteurs de l’allaitement sont différents de ceux liés à
la parité et à l’âge tardif de la première grossesse.
En juillet 2008, Lord et al. (5) reprennent comme
hypothèse les résultats de l’étude décrite précédemment (l’âge jeune lors de la première grossesse et
Cancer du sein
Parité
Allaitement
Highlights
Although we have known
since1920 that parity and
breast feeding are protective
factors for breast cancer, we
still cannot state with precision the number of births and
the duration of breast feeding
necessary to produce this effect.
Recent studies are beginning to
examine breast feeding duration and levels of parity in
relation to histological, hormonologic and genetic subtypes.
The World Health Organisation recommends a 6-month
breast feeding period for pediatric rather than carcinologic
reasons.
Keywords
Breath Cancer
Parity
Breath feeding
La Lettre du Sénologue ̐ n° 55 - janvier-février-mars 2012 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Références
bibliographiques
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Hormonal Factors in Breast
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2006;8:R72.
Grossesse et cancer du sein
la multiparité diminuent significativement le risque
de cancer hormonopositif, alors que l’allaitement
diminue l’incidence des cancers du sein qu’ils soient
hormonopositifs ou négatifs).
Les données ont été étudiées à partir de l’étude
Women’s Contraceptive and Reproductive Experience (CARE), étude épidémiologique de cohorte
cas-témoin réalisée de 1994 à 1998 chez des femmes
âgées de 35 à 64 ans présentant une tumeur primitive du sein (n = 4 575), comparées à un groupe
témoin (n = 4 682).
Chez les femmes ayant eu une première grossesse
avant 25 ans, le risque de cancer du sein diminuerait
de 36 % par rapport aux nullipares (p = 0,0001). Cet
effet bénéfique n’est pas constaté chez les femmes
ayant mené leur première grossesse après 25 ans et
est valable pour les cancers hormonopositifs (OR :
0,59 ; IC95 : 0,42-0,82 ; p = 0,004).
De manière marquante, les auteurs constatent que
la décroissance du risque de cancer du sein lié à
l’augmentation de la parité n’est valable que si la
première parité survient avant 25 ans (p = 0,001), et
encore une fois seulement pour les cancers hormonaux dépendants (p = 0,0001).
Au sujet de la parité, en cas de première grossesse à
un âge tardif, chaque nouvelle parité augmenterait
le risque de cancer du sein quel que soit son statut
hormonal mais de manière non significative.
La multiparité pour les patientes allaitantes ne
diminuait pas de manière significative les tumeurs
RO+RP+ et les tumeurs RO–RP– par rapport au
groupe des non-allaitantes.
En revanche, pour les multipares ayant eu une première
grossesse après 25 ans, il existe un rôle protecteur significatif (OR : 0,62 ; IC95 : 0,63-1,12), non retrouvé dans
le groupe des moins de 25 ans. Les auteurs suggèrent
que l’effet protecteur de la parité serait à moduler en
fonction de l’âge à la première grossesse. Par ailleurs,
ils émettent l’hypothèse que l’allaitement serait plus
intéressant pour les primipares âgées, afin de contrebalancer le risque accru de cancer en cas de multiparité
et de primiparité après 25 ans.
Effet de la parité et
de l’allaitement chez
les patientes triple-négatives
En novembre 2010, Shinde et al. (6) publient les
résultats d’une étude de série menée de 2001 à 2006
au Texas sur les facteurs de risque comme la parité,
l’allaitement (oui ou non, durée de l’allaitement par
enfant, âge lors de la première grossesse) chez les
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patientes atteintes d’un cancer du sein invasif (n =
2 473) en comparant le groupe triple-négatif (RE– RP–,
HER2– [Human Epidermal Growth Factor Receptor 2])
au groupe non triple-négatif (468 cas versus 2 005 cas).
Les résultats indiquent que les cancers triple-négatifs
sont associés de manière indépendante à une parité
élevée (OR : 2,76 ; IC95 : 1,86-4,08) si la parité est
supérieure ou égale à 3 (OR : 1,89 ; IC95 : 1,30-2,74),
si elle est inférieure ou égale à 2 enfants par rapport
aux nullipares, à la durée de l’allaitement inexistante
ou de courte durée (OR : 0,55 ; IC95 : 0,4-0,74), si
la durée de l’allaitement est supérieure à 2 mois
par enfant (OR : 0,58 ; IC95 : 0,42-0,82) et si elle
est inférieure ou égale à 2 mois par rapport aux
patientes non allaitantes.
En conclusion, un âge jeune (<40 ans au moment du
diagnostic), une origine ethnique afro-américaine, une
parité élevée (supérieure ou égale à 3) et une absence
d’allaitement ou un allaitement de courte durée
constituent des facteurs de risque indépendants
de cancer du sein triple-négatif chez les patientes
présentant un cancer invasif.
Effet de la parité
sur les cancers génétiques
En 2006, l’équipe d’Antoniou et al. (7) a réalisé une
étude rétrospective cas-témoin. La question était de
savoir si l’allaitement et la parité constituaient également un facteur protecteur de cancer du sein chez les
patientes porteuses de la mutation BRCA1 ou BRCA2
(457 femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou 2
ont été comparées à 332 patientes non mutées).
L’âge moyen au moment du diagnostic était de
43,4 ans chez les patientes mutées (BRCA1 :
44,7 ans, BRCA2 : 45,4 ans) et de 47,3 ans chez les
non-mutées.
Les patientes âgées de plus de 40 ans, porteuses
d’une mutation, ayant mené au moins 1 grossesse
à terme, présentaient un risque plus faible de développer un cancer du sein (HR : 0,54 ; IC 95 : 0,370,81 ; p = 0,0002), sans différence significative des
résultats en fonction du type de mutation.
Chez les patientes mutées âgées de moins de 40 ans,
il n’y a pas d’effet aggravant de la parité.
L’augmentation de la parité est associée à la
diminution du risque de cancer du sein de 10 %
par naissance (HR : 0,90 ; p = 0,058). Au-delà de
2 grossesses, ce résultat n’était plus valable chez les
patientes mutées BRCA1.
Quant à l’âge tardif de la première grossesse, il
semble qu’il existe un risque augmenté pour les
DOSSIER THÉMATIQUE
patientes mutées, mais de manière non significative
(HR : 1,3, p = 0,38). Dans le cas des patientes BRCA2,
l’âge tardif de la première grossesse représentait un
risque hautement significatif (HR : 4,77 ; p = 0,002),
mais le nombre de cas (n = 32) est trop faible et
nécessite des études complémentaires.
En conclusion, comme pour la population générale, la parité et l’âge jeune de la première maternité seraient des facteurs protecteurs de cancer
du sein.
Conclusion
On ne peut répondre de manière tranchée et fine à
l’intérêt ou non de l’allaitement. S’il est indéniable
que la grande multiparité et l’allaitement prolongé
sont des facteurs protecteurs de cancer du sein, nous
ne sommes actuellement pas capable d’affiner des
chiffres significatifs qui correspondent à notre mode
de vie.
En effet, selon le dernier rapport démographique de
l’INSEE, en France en 2010, les femmes accouchent en
moyenne à l’âge de 30 ans et ont une parité moyenne
de 2,01 enfants. La moitié allaite à la sortie de la
maternité, avec une grande disparité selon les régions,
et la durée moyenne est de 10 à 12 semaines. L'autre
moitié arrête l’allaitement pour raisons professionnelles ou lactogenèse insuffisante à parts égales.
S’il est vrai que l’âge jeune de la primiparité, la
multiparité et l’allaitement sont des événements
protecteurs dans la vie d’une femme de cancer du
sein, il semble difficile aujourd’hui d’appliquer les
recommandations de l’OMS (allaitement durant
6 mois). Il s’agit plus d’un débat de société que d’un
débat médical.
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