Ménisque de l`articulation temporo
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire : vascularisation et innervation Par RAMDANI Imane LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Dr. S. PLOTEAU Pr. S. KIMAKHE UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire : vascularisation et innervation Par RAMDANI Imane LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Dr. S. PLOTEAU Pr. S. KIMAKHE Je tiens à remercier : Monsieur Le Professeur O.HAMEL, président du jury, pour votre pédagogie et la qualité de vos enseignements Monsieur le Docteur S.PLOTEAU, pour votre disponibilité, vos conseils et enseignements Monsieur le Professeur S. KIMAKHE, pour la qualité des cours dispensés, pour votre disponibilité et les connaissances que vous nous transmettez chaque année. Messieurs S.LAGIER, Y.BLIN, pour votre disponibilité, vos précieux conseils, votre sympathie, votre joie de vivre, votre patience, et vos encouragements Mon père, pour sa participation à la finalité de ce travail, son aide, son soutien inconditionnel Ma mère, pour son soutien, sa présence, ses encouragements. Ma sœur, ma cousine Meryem,ma tante, mon oncle, ainsi que tous mes amis pour leurs soutiens Les personnes qui ont mis leurs corps à la disposition de la science. Tous les autres étudiants du master d’anatomie, pour la bonne ambiance et l’entraide. Sommaire : Introduction Rappels anatomiques I-Matériels et méthodes II- Description anatomique : innervation, vascularisation : 1) Généralités sur l’innervation A) Le nerf mandibulaire : généralités B) Le nerf mandibulaire : trajet C) Le nerf mandibulaire : collatérales D) Le nerf mandibulaire : branches terminales 2) Innervation de l’articulation temporo-mandibulaire : A) Innervation sensitive a. Innervation principale b. Innervation secondaire c. Autres nerfs B) Innervation neuro-végétative 3) Innervation de la capsule articulaire 4) Innervation sensitive du ménisque A) Chez le fœtus B) Chez l’enfant/adulte 5) Vascularisation A) Vascularisation du ménisque III- Résultats IV- Discussion V- Références Introduction L’articulation temporo-mandibulaire ou ATM appartient à l’appareil manducateur. L’ATM est une articulation mobile de la tête, reliant la mandibule à la base du crâne. Cette articulation synoviale, de forme ellipsoïde est unique au niveau de l’organisme. Il s’agit de la seule articulation mobile de la tête. L’articulation temporo-mandibulaire est un ensemble très fragile, très complexe et très sollicité par le mécanisme des mâchoires. C’est une diarthrose bi-condylienne (Ackermann,1953) (1) qui comprend : 2 surfaces osseuses : - le condyle temporal et la cavité glénoïde - le condyle mandibulaire - 2 moyens de glissement : - ménisque - synoviales - Des moyens d’union : - capsule articulaire - ligaments - freins méniscaux On parle de diarthrose bi-condylienne car elle met en présence le condyle temporal et le condyle mandibulaire. Ces deux surfaces articulaires sont convexes. Cette articulation est supportée par trois structures osseuses (le processus condylaire, le tubercule articulaire et la fosse mandibulaire). L’articulation temporo-mandibulaire joue un rôle essentiel dans la manducation. Elle permet ainsi des mouvements de rotation et de translation sans équivalence au niveau des autres articulations. Mais sa mobilisation par les muscles masticateurs est limitée par le système capsulo-méniscal et les ligaments extrinsèques. Georges DOUCET (2) préfère parler d’articulation temporo-mandibulo-dentaire. En effet, elle participe à la mastication, à la succion et à la fonction occlusale dans l’appareil stomatognatique. Elle joue également un rôle dans la déglutition, la respiration ainsi que la phonation. Le système musculaire et ligamentaire caractéristique de cette articulation est largement décrit. On retrouve l’intérêt de ces descriptions dans la compréhension de la biomécanique de cette articulation unique. Cependant, le ménisque bien que souvent décrit anatomiquement, se retrouve généralement réduit à un disque fibro-cartilagineux non innervé et non vascularisé. L’intérêt du mémoire est d’aller au-delà de ces généralités, de rechercher une éventuelle innervation et vascularisation du ménisque Rappels anatomiques : Anatomie du ménisque : Il s’interpose entre les surfaces articulaires: condyle mandibulaire d’une part et condyle temporal d’autre part, et vient ainsi combler l’espace laissé libre entre les deux surfaces articulaires convexes de l’ATM. Il s’agit d’un disque fibro-cartilagineux intra-articulaire, ayant la forme d’une lentille biconcave comparable à un globule rouge s’interposant entre les deux surfaces condyles (3). Il permet une adaptation fonctionnelle des surfaces articulaires dont l’anatomie ne correspond pas. Il va permettre aux surfaces articulaires de s’emboîter. Sa face inférieure concave se moule sur le condyle mandibulaire Sa face supérieure, concave en avant correspond à la convexité du condyle temporal, convexe en arrière elle entre en contact avec la fosse mandibulaire (4) Le ménisque est moins épais au centre que sur les bords et il est dirigé en haut et en arrière. Le ménisque est solidement attaché à la capsule articulaire sur toute sa circonférence : A l’arrière, le ligament rétro-méniscal réunit le ménisque au tubercule postérieur A l’avant, il est attaché au faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral (4) Le ménisque de par sa position divise l’articulation temporo-mandibulaire en deux étages: l’un supérieur: ménisco-temporal l’autre inférieur : ménisco-mandibulaire (5) I-Matériel et méthode : L’innervation et la vascularisation du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire ont été étudiées à partir de trois pièces anatomiques en utilisant le matériel de dissection du laboratoire. Pièce n°1 Pièce n°2 Pièce n° 3 Sexe Féminin Masculin Masculin Age 68 ans 70 ans 63 ans Moyen de conservation -formolé -formolé - sujet frais -non congelé -non congelé Côté : Droit Gauche Photos prises : N°19 N° N° 15,16,17,18 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 Remarques Dissection grossière pour situer l’ATM Dissection pour mettre en place l’innervation essentiellement Gauche Sujet injecté : dissection pour mettre en place la vascularisation Première dissection : La première dissection sur hémi-tête a été réalisée dans le but d’abord, de situer l’articulation temporo-mandibulaire dans son environnement. Ensuite, de définir les différents plans qui recouvrent l’articulation temporo-mandibulaire. Le matériel de dissection utilisé sur cette pièce est essentiellement : pinces de dissection, paires de ciseaux, porte-lame lame n°23, pinces à clamper et curettes. Deuxième dissection : La deuxième dissection sur hémi-tête s’est focalisée sur l’innervation de la région temporomandibulaire. J’ai commencé par une vue latérale en ôtant la peau et la graisse. Ensuite, j’ai réalisé une dissection de la parotide dans le but de visualiser le nerf facial et constater son implication ou non dans l’innervation de l’articulation (innervation capsulaire et innervation méniscale). Le matériel utilisé est : lames 15,23, portes lames, pinces et enfin pinces microchirurgicales. Sur cette pièce, dans le but de mieux visualiser l’innervation, une vue médiale s’est imposée et qui a nécessité une résection de la langue au bistouri, de la colonne cervicale à la pince GOUGE.L’œsophage, la trachée, les artères ont été coupées à l’aide d’une lame 23. Pour finir, une vue latérale a été reprise mais cette-ci, j’ai réalisé une ostéotomie d’une partie de la branche montante de la mandibule, et de l’arcade zygomatique pour une meilleure visualisation de l’innervation arrivant à la capsule. L’ostéotomie a été réalisée avec une fraise boule diamantée montée sur pièce à main. Troisième dissection : La troisième dissection s’est faite sur une tête injectée. L’injection a été réalisée au niveau de l’artère carotide commune. Elle a permis de visualiser les artères arrivant au niveau de la capsule de l’articulation temporo-mandibulaire. Seule une vue latérale a été réalisée avec ostéotomie d’une partie de l’arcade zygomatique et du processus coracoïde de la branche montante de la mandibule. Ostéotomie débutée avec une fraise boule diamantée montée sur pièce à main puis finalisée avec une pince GOUGE. En plus de servir à suivre la vascularisation, elle a permis de retrouver le nerf massétérin pour définir son implication dans l’innervation étant donné que ce nerf n’a pas été visualisé dans les autres dissections. Le masséter a donc été disséqué délicatement avec une paire de ciseaux. II- Description anatomique : innervation, vascularisation : 1) Généralités sur l’innervation : A) Le nerf mandibulaire (V3) généralités : Il s’agit de la dernière branche du nerf trijumeau. C’est la seule branche mixte, sensitivomotrice du trijumeau. Il possède donc deux racines, une grosse racine sensitive se détachant du ganglion trigémial, une petite racine motrice cheminant au dessous du ganglion trigéminal et de la racine sensitive. Certaines de ses branches transportent les fibres viscéro-motrices venant des noyaux salivaires annexés aux nerfs glosso-pharyngien et intermédiaire (IX et VII bis), fibres parasympathiques sécrétoires pour les trois glandes salivaires principales (parotides, sublinguales, sousmandibulaires) B) Trajet du nerf mandibulaire : Segment intracrânien : oblique latéralement et un peu en avant, visant le foramen ovale. Segment transcrânien: très court de quelques millimètres correspondant à la traversée du foramen ovale creusé dans la grande aile du sphénoïde. Segment extracrânien: en dessous de ce foramen et de la face intra-temporale de cette grande aile, dans la région interptérygoïdienne, entre les deux muscles ptérygoïdiens médial et latéral. Dans cette région, le V3 entre en rapport principalement avec l’artère maxillaire, et le ganglion otique plaqué sur sa surface médiale juste au-dessous du foramen ovale. C) Branches collatérales du V3: rameau méningé : récurrent qui retourne dans le crâne par le foramen ovale. D) Branches terminales : Tronc antérieur avec trois branches : Branche antérieure : nerf temporo-buccale se faufile entre les deux chefs du ptérygoïdien latéral auxquels il détache quelques filets (nerf du ptérygoïdien latéral). Puis se divise en deux rameaux : Nerf temporal profond antérieur, ascendant pour le faisceau antérieur du muscle temporal Nerf buccal : descendant, nerf sensitif pour la peau et la muqueuse de la joue. branche moyenne: nerf temporal profond moyen pour le faisceau moyen du temporal. Branche postérieure, temporo-massétérique qui se termine en deux rameaux : nerf temporal profond postérieur pour le faisceau postérieur du temporal nerf massétérique qui traverse l’incisure mandibulaire et s’épanouit sur la face profonde du masséter qu’il innerve. Tronc postérieur qui donne quatre branches terminales : o Tronc commun des nerfs du ptérygoïdien médial, du tenseur du voile du palais et du muscle tenseur du tympan. o Nerf auriculo-temporal o Nerf alvéolaire inférieur: très volumineux, s’engage dans le canal mandibulaire et est destiné à toutes les dents inférieurs. A la hauteur du foramen mentonnier, il se divise en deux branches: Nerf mentonnier: se destine à la peau du menton et de la lèvre inférieure. Nerf incisif : se distribue à la canine et aux incisives o Nerf lingual : il assure la sensibilité générale de la muqueuse bucco-linguale correspondante, par de multiples rameaux. Il reçoit la corde du tympan qui représente tout le nerf intermédiaire (VII bis) et qui est vectrice : de filets sensoriels gustatifs des 2/3 antérieurs de la langue et des filets sécrétoires parasympathiques pour la glande submandibulaire et sublinguale; Le nerf auriculo-temporale : 1) 2) 3) 4) Se dirige en arrière et forme une boutonnière pour l’artère méningée S’engage ensuite dans la boutonnière rétro-condylienne Puis dans la parotide où il se redresse et suit l’artère temporale superficielle Il détache : o Des branches auriculaires antérieures o Rameau pour le méat acoustique externe et la membrane du tympan et des rameaux parotidiens pour la parotide. Crâniall N.temporomassétérique médial N.temporal profond postérieur N.temporal profond moyen N. massétérique N.temporal profond ant Rameaux temporaux superficiel s N.buccal Nerf auriculotemporal N. Sublinguale N.mylohyoïdie n N.alvéolaire inf Branches du V3 : 2) Innervation de l’articulation temporo-mandibulaire: Il existe une innervation neuro-végétative qui sera rapidement évoquée à la fin du chapitre sur l’innervation et l’innervation sensitive qui a fait l’objet des dissections. On va distinguer : A- Innervation sensitive: a) L’innervation principale : Assurée principalement par le nerf auriculo-temporale, responsable de la majeure partie de l’innervation sensitive de l’articulation. Il donne plusieurs branches qui atteignent les parties postérieures et latérales de la capsule ainsi que le coussinet graisseux rétro-articulaire. GREENFIELD et WYKE (6) et KLINEBERG (7) parlent de nerfs articulaires primaires. Ces nerfs articulaires primaires se subdivisent en : - Nerfs articulaires postérieures pour les branches destinées à la partie postérieure de l’articulation - Nerfs articulaires latéraux pour les branches destinées à la partie latérale de la capsule: une branche issue du nerf auriculo-temporal suit un trajet descendant pour atteindre le col du condyle; à ce niveau, elle donne plusieurs rameaux qui s’élèvent et montent le long des bords antéro-latéral et postéro-latéral du col du condyle, incorporés dans le périoste pour atteindre la partie latérale de la capsule. (7) Selon SCHMID (8), le nerf auriculo-temporal, délivre quatre branches pour l’articulation lors de son passage en arrière de celle-ci : Les deux premières branches quittent le nerf à sa sortie du foramen ovale. La troisième branche innerve le côté postérieure de l’articulation La quatrième branche innerve la partie latérale de l’articulation. Ainsi le nerf auriculo-temporal, durant son passage postérieur à l’articulation, donne plusieurs branches qui vont innerver les parties postérieures et latérales de l’articulation. Celle-ci pénètre alors la capsule à sa partie postéro-inférieure. Cependant pour THILANDER (9), une seule branche issue du nerf auriculo-temporal, innerve les parties postérieures et latérales de l’articulation. b) L’innervation secondaire : Les branches nerveuses des nerfs massétérin et temporal profond postérieur, constituent « les nerfs articulaires accessoires ou antérieurs» par l’école anglaise (KLINEBERG et WYKE (10) Nerf massétérin : lors de son passage au voisinage de la suture squamo-sphénoïde, il délivre une branche fine qui se dirige vers la capsule articulaire Elle passe à la fois en avant et en dessous de l’articulation et donne quelques ramifications (9) : face médio-antérieure de la capsule, face centro-antérieure de la capsule, face latéro-antérieure de la capsule. Rq: Mais là encore, on note des variations quant au nombre de branches. Nerf temporal profond postérieur : après s’être détaché du nerf massétérin et avant son trajet ascendant vers le zygoma, il abandonne une fine branche pour la partie antéro-latérale de la capsule. c) Les autres nerfs : sujet à de nombreuses divergences Nerf facial : Selon Hromada (11), le nerf facial peut donner dans certains cas seulement, une fine branche qui se distribue à la partie latérale de l’articulation. Pour Guerrier et Bolönüy (12), ce nerf facial est toujours présent au niveau de l’articulation qui constituerait la suite de son trajet au niveau de la parotide. Il pénètre alors à la partie latérale de l’articulation. Ces hypothèses sont infirmées par THILANDER (9) qui utilise l’examen histologique pour démontrer l’existence d’une branche issue du nerf facial à proximité de la capsule mais qui ne semble pas donner des fibres nerveuses à l’articulation. Le nerf ptérygoïdien latéral : Selon HORMADA (11), ce nerf pourrait donner de fins filaments pour la partie antérieure de la capsule. Pour THILANDER (9), ces rameaux peuvent aller jusqu’à la capsule mais en aucun cas pénétrer la capsule. KLINEBERG (7) démontre chez le chat la participation de ce nerf dans l’innervation de la partie antéro-médiale de la capsule. Mais le point de vue le plus courant est le suivant Le nerf auriculo-temporal se distribue dans les partie postérieure, médiale et latérale de la capsule Les nerfs massétérin et temporal profond postérieur innervent la partie antérieure de la capsule B- Innervation neuro-végétative: L’articulation temporo-mandibulaire reçoit des fibres neuro-végétatives. Selon SCHMID (13), ces fibres autonomes rejoignent l’articulation sur le côté interne de la capsule. Innervation parasympathique: (13), (14) Origine : noyaux parasympathique de la protubérance par la voie du petit nerf pétreux superficiel (VII) + noyaux bulbaires parasympathiques (noyau rond et noyau salivaire) par la voie du petit nerf pétreux profond (IX) Trajet: transitent par le ganglion otique systématiquement annexé au glosso-pharyngien Innervation sympathique Origine : Plexus péri-vasculaire accompagnant les artères (14) : a. temporale superficielle, a. maxillaire interne, a. méningée moyenne Relai : ganglion cervical supérieur 3) Innervation de la capsule : Tableau : résumé des travaux de THILANDER (9) sur l’innervation capsulaire (en italique des innervations capsulaires encore controversées) Partie capsulaire Innervation Postérieur : Postéro-médial -2 ramifications du nerf auriculo-temporal (a1,a2) Postéro-central -5 ramifications du nerf auriculo-temporal (a3,a4,a5,a6 et a7) Postéro-latéral -Br du nerf auriculo-temporal (ramifications de a8 à a12) -Br du nerf facial Latéral : Latéro-postérieur : -Ramifications du nerf auriculo-temporal issus de la ramification postérieure a11(a11A superficielle, a11B+a11C profondes) Latéro-antérieur : -Ramifications du nerf auriculo-temporal issus de la ramification postérieure a12 qui donne une branche a12A à la partie antérieure. -Ramification t1 issu du nerf temporal postérieur Antérieur Antéro-latéral : -a12A, se distribue aussi bien profondément que superficiellement. -t1 continue son trajet, ainsi que t2 et t3 -Br du nerf facial Antéro-central -m1 : rameau issu du massétérin Antéro-médial -m2, m3 -nerf ptérygoidien latéral Médiale Médio-postérieur -rameau a1 issu du nerf auriculo-temporal Médio-antérieur -rameau m3 du nerf massétérin L’innervation décrite par THILANDER (9) montre des variations, ainsi comme on le constate la partie postérieure est mieux innervée que la partie médiale. Mais infirme l’hypothèse de GARDEN (sur l’articulation du genou) selon laquelle la partie la mieux innervée est celle soumise aux plus fortes pressions étant donné que la partie médiale situé entre les parties osseuses est moins innervé que la partie postérieure alors qu’elle devrait selon cette hypothèse être autant innervée. Crânial Arcade zygomatique Latéral Rameaux qui continuent dans la partie latérale Rameau continuant médialement Nerf auriculotemporal Innervation de la partie postérieure de la capsule d’après B. THILANDER (9) Rameau issu du nerf temporal profond postérieur Crânial Antérieur a11A, a11B, a11C Branches du nerf auriculotemporal pénétrant par la partie postérieur Insertion supérieure de la capsule Nerf auriculotemporal continuant médialement Insertion inférieure de la capsule Innervation de la partie latérale de la capsuled’après B.THILANDER (9) Crânial Médial Branche du nerf temporal profond postérieur Branches du nerf massétérin a12A Rameau du nerf auriculotemporal entrant par la partie latérale Muscle ptérygoïdien latéral Innervation de la partie antérieure de la capsule d’après B. THILANDER (9) Crânial Postérieur Rameau du nerf auriculo-temporal provenant de la partie postérieur Branche du nerf massétérin provenant de la partie antérieure Nerf auriculotemporal Innervation de la partie médiale de la capsule d’après B.THILANDER, 1961 (9) 4) Innervation sensitive du ménisque articulaire : Innervation du ménisque selon l’âge: résumé des travaux de THILANDER (15) : A) Innervation du ménisque chez le fœtus : Les fibres nerveuses issues des nerfs auriculo-temporal, massétérin et temporal profond postérieur pénètrent au niveau des parties antérieure et postérieure du ménisque. Le ménisque et la capsule étant mal individualisés à ce stade; il est difficile de voir la terminaison des fibres nerveuses et jusqu’où elle pénètre Il semble aussi que la région mince vasculaire du ménisque est complètement libre de nerfs. B) Innervation du ménisque chez l’enfant et l’adulte : Fibres nerveuses observables que dans les parties périphériques, à la jonction capsule/ménisque, principalement à la partie postérieure (la capsule étant mieux innervée à sa partie postérieure comme l’ont démontré les travaux de THILANDER sur l’innervation de la capsule). Ces fibres nerveuses comme chez le fœtus accompagnent les vaisseaux sanguins qu’elles innervent via des fibres ou se terminent librement. L’innervation du ménisque est beaucoup plus dense et profonde chez le fœtus, mais elle a tendance à diminuer avec l’âge pour se limiter dans la zone périphérique. 5)Vascularisation Selon ROBINSON (16), le ménisque dans sa partie postérieure étant épais et vascularisé ne devrait pas recevoir des forces importantes; les cartilages transmettant les efforts étant avasculaires. « aucun effort violent ne peut être transmis vers le haut à travers le tampon constitué par la partie postérieure épaissie du ménisque faite de tissu conjonctif bien vascularisé et innervé » (ROBINSON (16)). L’articulation temporo-mandibulaire est vascularisée par des collatérales de l’artère temporale superficielle par sa face latérale, de l’artère temporale profonde postérieure pour sa face antérieure et de l’artère tympanique antérieure pour sa face médiale, ainsi que l’artère auriculaire postérieure ou artère pharyngienne ascendante accessoirement. Crânial Post R.méningé moyenne A.auriculaire profonde A.méningée moyenne A.temporales profondes ant et post A.canal ptérygoïdien Artère maxillaire A. pharyngienne supérieure A .temporale superficielle A.sphéno -palatine A.palatine descendante Carotide externe A.buccale A.alvéolaire inf A.massétérique supérieure A.alvéolaire postérosupérieur Les différentes branches de l’artère maxillaire : A .infraorbitaire A)Vascularisation du ménisque: (17) La vascularisation de l’articulation temporo-mandibulaire dépend de l’âge. Dans l’article étudié (17), la méthode microradiographique des deux artères vertébrales et injection d’une solution de sulfate de barium radio-opaque a permis de voir que la vascularisation diminue avec l’âge. Elle démontre aussi que les vaisseaux du ménisque chez l’enfant prématuré sont très larges, surtout en postérieur. Ces vaisseaux ont une forme caractéristique en arbre ou en spirale. Ils ont également utilisé une seconde méthode : technique de la peroxydase qui permet de rendre transparent le ménisque et les vaisseaux apparaissent par conséquent marron foncé. Cette expérience a alors permis de démontrer que les rameaux artériels chez les enfants prématurés pénètrent totalement les ménisques articulaires. A 9 mois la partie centrale du ménisque devient dépourvue de vaisseaux. Une prolifération de la vascularisation à l’âge adulte est souvent anormale signant un processus inflammatoire mais réparateur. Artériographie de la face et de la mandibule dans une situation normale. On reconnaît les différentes branches intervenant dans la vascularisation de l’articulation :artère carotide externe,artère temporale superficielle, artère temporale profonde postérieure. La région temporo-mandibulaire paraît donc pauvrement vascularisée. III- Résultats : Photo 1 : Vue globale de l’articulation temporo-mandibulaire : Cette vue latérale, permet de mettre en évidence les surfaces osseuses qui entrent dans la dynamique de l’articulation temporo-mandibulaire : condyle mandibulaire, condyle et tubercule articulaire temporales. Crânial Fosse mandibulaire Postérieur Disque articulaire Tubercule articulaire Condyle mandibulaire Insertion du muscle temporal Muscle buccinateur Photo2:Vue latérale obtenue après suppression de la peau, et de la graisse. Vue montrant la parotide d’où sort l’artère temporale superficielle, branche de la carotide externe qui s’est divisée dans la parotide en artère maxillaire et en artère temporale superficielle. Longeant l’a. temporale superficielle, on retrouve la partie du nerf auriculo-temporale sortant de la parotide, se redressant le long de l’artère temporale superficielle. Crânial Antérieur Artère temporale superficielle Nerf auriculotemporal Parotide Photo 3:La parotide a été éliminée progressivement et délicatement à partir de l’émergence des structures nerveuses. Le masséter aussi a été reséqué. On remarque ainsi que l’articulation temporo-mandibulaire est bordée postérieurement par l’axe vasculo-nerveux passant par la parotide (artère carotide externe et veine jugulaire). L’axe vasculaire se divise à la hauteur du condyle. Le nerf auriculo-temporal longe l’artère temporale superficielle et constitue le rapport nerveux postérieur de l’articulation. On voit aussi sur cette vue le nerf facial qui constitue le rapport latéral de l’ATM. Dans le cas de cette dissection, on ne retrouve pas de branches du nerf facial se distribuant à la partie latérale de l’ATM comme l’aurait constaté dans certains cas HORMADA (11). Crânial Antérieur Artère temporale superficielle Nerf facial Veine jugulaire Photo 4 : Vue médiale de l’ATM : Pour cette vue, réalisation d’une ablation de la colonne cervicale à l’aide d’une pince GOUGE. La langue a été enlevée et le plancher buccal nettoyé. Les muscles constricteurs supérieur et moyen du pharynx, le muscle palato-glosse et palato-pharyngien ont été supprimés. Œsophage et la trachée ont aussi été reséqués ainsi que l’artère vertébrale à l’aide d’une lame 23. On constate alors le tronc postérieur du V3avec les nerfs, lingual, alvéolaire inférieur et auriculo-temporale.On remarque alors que l’auriculo-temporale se divise en plusieurs rameaux à proximité de la capsule de l’articulation temporomandibulaire. On voit même un rameau qui se détache pour aller latéralement à l’articulation temporo-mandibulaire en contournant la partie postérieure. Cette vue ne nous a pas permis de voir la quatrième branche du tronc postérieur du V3 qui est le tronc commun du ptérygoïdien médial, du tenseur du voile du palais et du muscle tenseur du tympan. On observe aussi la pince que forme le nerf auriculo-temporale autour de l’artère méningée moyenne. Crânial Postérieur Artère méningée moyenne Artère maxillaire Nerf alvéolaire inf Nerf lingual Ligament sphénomandibula ire coupé Nerf auriculotemporale Rameau latéral du nerf auriculotemporal Emergence du nerf facial Photo 5:Vue postérieure obtenue en ôtant, le cerveau et tronc cérébral et en supprimant tout ce qui est postérieur à l’articulation temporo-mandibulaire à l’aide d’une scie. Elle permet de voir le nerf auriculo-temporale contre la capsule de l’articulation temporo-mandibulaire en postérieur étant donné qu’il constitue la majeure partie de l’innervation de cette région. On voit également que comme décrit, ce nerf se redresse postérieurement pour longer l’artère temporale superficielle. Rameau artériel articulaire postérieur C Crânial Latéral Nerf auriculo-temporal Artère temporale superficielle Artère maxillaire Veine jugulaire Artère carotide externe Photo 6 : vue latérale, réalisée après ostéotomie d’une partie de la branche montante de la mandibule, et après avoir sectionné le muscle ptérygoïdien latéral. Elle permet de voir les troncs antérieur et postérieur du V3. Malheureusement, sur cette vue, je n’ai pas retrouvé le nerf temporal profond postérieur donc son implication dans l’innervation de la capsule et du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire n’a pas pu être établi. Crânial Antérieur Nerf temporal profond antérieur Nerf lingual Nerf auriculotemporal Nerf buccal Nerf alvéolaire inférieur Photo 7 : Sur la troisième pièce injectée, une vue latérale a été réalisée en soulevant la parotide et en disséquant très délicatement le muscle masséter pour mettre en évidence le nerf massétérin qui n’a pas pu être identifiée dans la vue précédente. Le nerf massétérin retrouvé entre les faisceaux profond et superficiel du masséter. On voit ainsi que ce nerf participe bien à l’innervation de la partie antérieure de la capsule de l’articulation temporo-mandibulaire et donc participe selon l’âge à l’innervation du ménisque. Crânial Postérieur Masseter disséqué Nerf massétérin Parotide réclinée Crânial Postérieur Photo 8 : Artère temporale superficielle Rameau frontal de l’artère temporale superficielle Masséter Parotide Pédicule massétérin superficiel Photo 9 Crânial Postérieur Artère temporale profonde postérieure Nerf buccal Artère temporale profonde antérieure Artère maxillaire Artère palatine descendant e Nerf massétérin Photo 10 Crânial Postérieur Muscle ptérygoïdien latéral Rameau artériel articulaire Rameau artériel articulaire A travers les photos n°8,9,10 , on constate l’existence d’un rameau artériel articulaire qui vascularise la partie médiale de la capsule et donc du ménisque selon l’âge. Ce rameau artériel est issu de l’artère temporale superficielle et est cachée par le nerf auriculotemporale qui le recouvre (photo10) La photo n°9 montre l’existence de rameaux articulaires se dirigeant vers la partie antérieure de la capsule articulaire. Ces rameaux sont issus de l’artère temporale profonde postérieure branche de l’artère maxillaire. La vue postérieure (photo5) a permis aussi de voir un rameau articulaire issu de l’artère temporale superficielle se dirigeant vers la capsule. On voit uniquement son émergence de l’artère temporale superficielle et il est vite recouvert par le nerf auriculo-temporal. III- Discussions : Discussion sur l’innervation : Neurophysiologie de l’articulation temporo-mandibulaire : L’articulation temporo-mandibulaire est riche en éléments propriocepteurs. Ce complexe proprioceptif de l’appareil discal participe à la régulation neuro-motrice crânio-mandibulaire en informant en permanence le système nerveux central des contraintes imposées à l’ATM (étirement, pression). L’articulation contient également des terminaisons libres qui sont essentiellement nocicepteurs. Ce système neuro-sensoriel joue un rôle dans le maintien de la posture mandibulaire en exerçant une influence sur les motoneurones qui commandent l’activité musculaire de cet appareil. Les propriocepteurs : transmettent l’information sur la position de l’ATM, état de tension et la vitesse de déplacement de l’appareil disco-ligamentaire. Parmi les propriocepteurs on distingue : o Fuseaux neuro-musculaires : sensibles à l’étirement musculaire. o Les récepteurs de Ruffini : ce sont des récepteurs à adaptation lente qui sont actifs pour un angle d’ouverture buccale donné. Cet angle varie d’un récepteur à l’autre. Ils transmettent des informations concernant la position et jouent un rôle dans le maintien de la posture o Récepteurs de Golgi :sont des mécano-récepteurs sensibles à la tension. Leur rôle est la protection des structures ligamentaires de l’ATM. Ils sont situés dans les tendons musculaires o Récepteurs de Pacini : sont des mécano-récepteurs dynamiques, sensibles à la pression. Ils signalent le début et la fin d’un mouvement. Ils sont activés ensemble et transitoirement à l’occasion de chaque mobilisation de la mandibule. Ils transmettent des informations sur l’accélération et la vitesse des déplacements articulaires, d’où leur rôle dans le contrôle du mouvement. Ils sont totalement absents au niveau des tissus synoviaux et du ménisque, excepté au niveau périphérique et au niveau de l’insertion du chef supérieur du muscle ptérygoïdien latéral. o Les terminaisons nerveuses libres : sont présentes dans toutes les zones innervées. Elles transmettent les stimuli par des fibres myélinisées de petit diamètre. Ce sont des fibres de la sensibilité douloureuse et participent à la protection de l’articulation. o Récepteurs articulaires (18) : ils comprennent des terminaisons sensorielles identiques aux organes tendineux de Golgi, de même que des terminaisons nerveuses libres. Ils sont innervés par des axones de taille variable. Ils sont activés lorsque la position de l’articulation est proche des limites physiologiques. Il est invraisemblable de considérer les récepteurs articulaires comme des propriocepteurs durant les mouvements naturels car seuls quelques uns d’entre eux sont activés lorsque l’amplitude est diminuée de moitié. Ils sont également sensibles aux variations de tension de la capsule articulaire. Terminaisons libres au niveau du ménisque (19) L’article référence en 19 est une étude réalisée sur sujets cadavériques, pour déterminer la présence des terminaisons nerveuses libres au niveau du ménisque. Vingt ménisques ont été observés par microscopie optique à imprégnation argentique et deux autres par microscopie électronique à transmission. Les ménisques ont été séparés de leurs structures osseuses et formolisés 20%. Cette étude a permis alors de confirmer l’existence de terminaisons libres au niveau du ménisque comme le montre l’image ci-dessous (19) Observation de l’existence de terminaisons nerveuses libres sur les 20 ménisques. Ces terminaisons ont été observées au niveau du parenchyme antérieurement et postérieurement. Corpuscules de golgi ont été identifiés dans sept ménisques sur vingt. Corpuscule de Ruffini ont été identifiés dans seulement quatre ménisques Corpuscules articulaires ont été identifiés dans trois ménisques A : parenchyme du ménisque B : zone intermédiaire C : région postérieure de la capsule Image en microscopie optique montrant la présence de corpuscules articulaires au niveau du parenchyme méniscale. Application clinique : Les douleurs articulaires : Elles sont liées à l’excitation des récepteurs sensitifs, formés par les terminaisons libres. Elles sont aggravées par la mastication d’aliments durs, le bâillement, la fatigue, les parafonctions (20). La stimulation des récepteurs de l’appareil discal serait susceptible de déclencher à long terme la contraction du faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral et donc un déplacement discal antéro-médial V- Références : (1) ACKERMANN, Le mécanisme des mâchoires, Ed. Masson et Cie PARIS 1953 (2) DARGAUDJ, VINKKA-PUHAKKA H,COTTON F, DEL CORSO M, BRUY J, VIALLE B, KAHL P. Etude de l’articulation temporomandibulaire. Encycl Med CHir. Ed Elsevier Massons SAS 2008: 1-2 (3) PIERRE BONFILS, JEAN MARC CHEVALIER, Anatomie ORL, 3e édition, Ed. Lavoisier (p147) (4) CREPY C., Anatomie cervico-faciale, vol.1 Ed. MASSON et Cie et PRELAT J.PARIS 1967 (5) ROUVIERE H., Anatomie humaine descriptive,topographique et fonctionnelle.Tome1 11ème ed. Ed. MASSON et Cie 1974 (6) GREENFIELD EE, WYKE BD. Reflex innervation of the temporomandibular joint innervation. Ed Nature 1966; 211: 940-1 (7) KLINEBERG I. Structure and function of temporomanibular joint innervation. 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Artériographie adressée par Pr TANJI Yasmine, chef de service de radiologie, hôpital 20 aout, spécialiséeen ORL, ophtalmologie et stomatologie, à partir des collections d’imagerie de l’hôpital. Discussion : L’imagerie des articulation temporo-mandibulaires, thèse pour le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire de GLEMAS David Innervation, vascularisation du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire : Laboratoire d’anatomie-faculté de médecine de Nantes BUT : Le but de ce mémoire, est de déterminer l’innervation et la vascularisation du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire. D’abord, ce mémoire se concentre sur la partie anatomique macroscopique des vaisseaux et nerfs arrivant à la capsule puis au ménisque. Puis, à la description de l’aspect microscopique et des déterminants qui influencent l’innervation du ménisque (âge principalement), et ceux qui influencent la vascularisation du ménisque (âge et l’inflammation). MATERIEL ET METHODES : Il s’agit d’une étude cadavérique dans laquelle deux hémi-têtes et le côté d’une tête injectée ont été disséqués. Pour le premier sujet et troisième sujet, seule une vue latérale a été réalisée. Pour le second sujet, des vues, latérale, médiale et postérieures ont été réalisée. RESULTATS : La première dissection a permis de définir les différents plans qui recouvrent l’articulation, ainsi que les rapports de l’articulation. La seconde partie a permis de retrouver la description de SCHMID (11) concernant l’implication du nerf auriculo-temporale dans l’innervation de la capsule. Elle a aussi permis de retrouver l’insertion de certains nerfs décrits par THILANDER concernant l’innervation de la capsule articulaire. La troisième dissection a permis de mettre en évidence l’implication du nerf massétérin dans l’innervation de la capsule comme cela a été décrit par THILANDER. Elle a aussi permis de déterminer la vascularisation avec l’implication importante de l’artère maxillaire interne, de l’artère temporale superficielle et de l’artère temporale profonde postérieure. CONCLUSION La discussion a permis de mettre en évidence l’existence de l’innervation du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire par des techniques autres que la dissection. L’observation microscopique a permis de confirmer la présence de terminaisons libres dans le ménisque qui expliquerait les douleurs articulaires Mots clés : ménisque, capsule, articulation temporo-mandibulaire, âge dépendant, nerf auriculo-temporal, artère temporale superficielle, artère maxillaire
