Médecine personnalisée dans le cancer

Actualités sur
la MÉDECINE
PERSONNALISÉE
Médecine personnalisée
dans le cancer
Fonctionnement coordonné ville-hôpital-recherche
Circulation des informations entre la ville et l’hôpital
Coordination autour du patient
Coordinated operation town-hospital-research flow
of information between the city and hospital
Coordination around the patient
P. Van Es*
“La meilleure connaissance des caractéristiques des tumeurs
et de leur évolution permet de mieux affiner les choix, les doses
et les durées de traitement afin d’optimiser la réponse thérapeutique.
Mais l’individualisation de la prise en charge repose également
sur les aspects environnementaux et sociétaux.”
(La médecine personnalisée du cancer à portée de mains. Dossier Inserm)
D
* Professeur émérite de médecine
générale, faculté de médecine ParisDescartes, Paris.
ans la plupart des pathologies, la prise en
charge des patients nécessitant une approche
pluridisciplinaire, intégrant, d’une part, le
médecin traitant – le plus souvent un médecin
généraliste (MG) – et, d’autre part, une institution
hospitalière, publique ou privée, impose, dans l’intérêt du patient, une bonne coordination entre les
différents soignants. Dans le cadre de la maladie
cancéreuse, cette synchronisation paraît encore
plus indispensable du fait de la gravité de l’affection, de la complexité des interventions, de l’évolution chronique et de la variabilité du pronostic.
Par ailleurs, le trajet de ces malades, alternant des
périodes d’hospitalisation et de retour à domicile,
implique une bonne circulation de l’information,
400 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013
avec, en particulier, si cela est possible, la participation éclairée du patient.
Quelques pistes de réflexion
à partir d’une enquête
sur la prise en charge du cancer
en médecine générale
Cette enquête, intitulée “Prendre en charge le cancer
en médecine générale : médecine générale, médecine
spécialisée, entre hiérarchie, concurrence et complémentarité”, a fait l’objet d’un rapport en octobre
2008 et a donné lieu à la publication d’un article (1).
Résumé
Dans le cadre du développement de la médecine personnalisée concernant la problématique du cancer,
il nous a paru important de lancer quelques pistes de réflexion sur ce thème. Dans un premier temps sont
présentés les résultats d’une étude parue en 2008, visant à identifier l’espace thérapeutique investi par les
médecins généralistes face au cancer et leurs relations avec les équipes spécialisées. Ensuite, nous rappelons
les grands principes issus d’une expérience ancienne de coordination entre ville et hôpital : l’Association
pour une bonne coordination diagnostique (ABCD), initiée en 1985. Puis nous nous intéressons aux outils
mis en place dans le cadre du deuxième Plan cancer 2009-2013. Enfin, les propositions du troisième Plan
cancer, présentées le 30 août 2013 dans le rapport Vernant, sont utilisées comme conclusion provisoire.
La méthode de l’étude :
utilisation d’une imbrication d’enquêtes
Les apports de l’enquête concernant
la prise en charge du cancer
◆ Enquête quantitative
Population concernée
➤ Constitution d’un panel national de médecins
généralistes (MG) en France et en Norvège, disposés
à répondre à un questionnaire élaboré collectivement avec un groupe européen de généralistes et
validé dans 5 pays d’Europe (2). Ce questionnaire
recense des données contenues dans les dossiers
médicaux des patients conservés par les généralistes.
Les médecins sont volontaires et bénévoles. Il n’y
a pas de relance. En France, 5 dossiers par MG sont
obtenus ; en Norvège, 2.
➤ Constitution de 2 autres populations de patients
français sélectionnés auprès d’un échantillon de
médecins généralistes enseignants et d’un échantillon de généralistes impliqués dans les réseaux
cancer.
◆ La prévention personnalisée
Les généralistes s’impliquent dans les politiques
ou actes de dépistage systématique des cancers
pour 30 % des patients en France, contre 42 % en
Norvège.
Résultats de l’étude quantitative
➤ Panel national de médecins généralistes
En France : 1 679 questionnaires exploitables ont été
remplis et retournés par 349 MG, soit 4,8 questionnaires en moyenne pour 7 % de répondants.
En Norvège : 386 questionnaires exploitables ont été
remplis et retournés par 292 MG, soit une moyenne
de 1,3 questionnaire pour 36 % de répondants.
➤ Généralistes enseignants et maîtres de stage
Mille neuf cent quatre-vingt-quatorze patients inclus
par 410 MG, 11 % de répondants, soit une moyenne
de 4,9 questionnaires.
➤ MG proches des réseaux cancer
Quatre cent vingt-quatre dossiers, soit un taux de
réponse de 11,8 % et une moyenne de 4,8 questionnaires.
◆ Enquête qualitative
Le recueil des données françaises a, en outre, été
complété par une enquête sociologique qualitative par entretien semi-directif menée auprès de
60 généralistes établis en région parisienne et en
province, dont 19 généralistes membres de réseaux
cancer.
◆ La découverte du cancer
En France, le processus est commencé par les généralistes pour 78 % des patients, en raison d’une suspicion (58 %), dans le cadre d’un dépistage (19 %) ou
à la suite d’une découverte fortuite (16 %). Ils ont
prescrit les premières investigations pour 70 % des
patients, avant de les adresser à un spécialiste.
◆ Choix de l’équipe traitante
En Norvège, les filières sont imposées. En France,
l’orientation par le MG se fait sur la renommée de
l’équipe (24 %) ou selon le choix du malade (29 %).
Pour 80 % des patients, c’est le généraliste qui
a contacté l’équipe spécialisée, 6 fois sur 10 par
courrier.
L’enquête qualitative révèle également un recours
préférentiel à des réseaux personnels de correspondants spécialisés pour le suivi ultérieur des
patients.
◆ Annonce de la maladie
C’est un processus éclaté et morcelé entre plusieurs
professionnels. Le généraliste annonce la maladie
pour plus de la moitié des patients et des proches
(35 % des patients en informent ensuite leurs
proches). Il prépare au mieux le patient à la prise
en charge spécialisée.
Mots-clés
Médecine
personnalisée
Cancer
Coordination villehôpital
Médecin généraliste
Summary
In connection to the development of personalized medicine
applied to cancer, it seemed
important to launch a few
lines of thought on this topic.
First, the results of a study
published in 2008 to identify
the therapeutic space invested
by general practitioners facing
cancer and their relationship
with specialized teams are
presented. Then the principles
of a past city-hospital coordination experience, ABCD (Association for a Good Diagnostic
Coordination), initiated in 1985,
are recalled. Questions about
the use of the tools developed
within the framework of the
second Cancer Plan 2009-2013
are considered. Finally, the third
Cancer Plan proposals in the
Vernant report, dated August
30th 2013, are used as a provisional conclusion.
Keywords
Personalized medicine
Cancer
Coordinating city hospital
GP
◆ Le suivi
Certains généralistes regrettent de ne pas pouvoir
faire valoir auprès des équipes spécialisées leur bonne
connaissance des particularités de leurs patients
(adaptation personnalisée des traitements, en
particulier pour les personnes âgées ou les patients
angoissés). Ils assurent souvent la prise en charge
des effets indésirables délétères, mais se plaignent
parfois d’un manque d’information sur les traitements mis en place.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 | 401
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Médecine personnalisée dans le cancer
Ils prescrivent souvent (pour 55 % des patients) les
examens biologiques et radiologiques de contrôle,
et de surveillance des risques de rechute. Ils revendiquent le maintien du rôle antérieur de médecin
traitant (pathologies concomitantes), et restent
présents sur tous les aspects sociaux, familiaux (pour
78 % des patients) et administratifs (pour 59 % des
patients) de la maladie. Ils assurent une présence de
proximité avec un suivi psychologique et empathique
(pour 72 % des patients).
Lorsque l’évolution du cancer est défavorable, ils
assistent le patient dans 33 % des cas : fin de vie
(prescription de morphine, en particulier, et soins
palliatifs) et prise en charge des proches.
Globalement, la proximité des MG et de leurs patients
s’impose tout au long du parcours de soins comme
la rhétorique dominante du discours des généralistes
et le fondement de leur stratégie d’action, justifiant
leur place au côté des équipes spécialisées : “passer
la main et la reprendre” !
Notons aussi l’importance de la stratégie volontariste
de certains généralistes motivés.
◆ Les difficultés de la prise en charge commune
Les MG regrettent les lacunes dans la transmission
des informations concernant leurs patients, l’attitude de certains confrères à leur égard vécue comme
du mépris, la captation et la perte de certains de
leurs patients ; mais ils ont également conscience
des limites de leurs connaissances et compétences
techniques et scientifiques.
De cette étude, nous retiendrons que les médecins
généralistes souhaitent rester présents auprès des
patients porteurs d’un cancer à tous les stades de
la prise en charge et même en amont. Ayant une
connaissance globale de leurs patients, de leur
histoire personnelle et familiale, ils restent leurs
interlocuteurs et intermédiaires privilégiés.
L’ABCD, Association
pour une bonne coordination
diagnostique
En 1985, 2 généralistes du 14e arrondissement de
Paris et 2 hospitaliers du centre de diagnostic de
l’Hôtel-Dieu font le constat du dysfonctionnement
des relations entre médecins de ville et médecins
hospitaliers.
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Après avoir listé tous les problèmes posés de part
et d’autre lors de l’exploration d’une problématique
diagnostique complexe chez un patient (difficultés de
communication – courrier, téléphone –, manque de
coordination concernant la prise en charge, notamment), ils décident de créer une association loi 1901
et de recruter des médecins généralistes et des praticiens hospitaliers intervenant au sein du centre de
diagnostic, tous volontaires.
Une charte est proposée à tous les participants, et
des outils sont mis en place :
➤ circuit téléphonique réservé, permettant un
contact rapide et l’élaboration d’une stratégie
cordonnée entre le médecin généraliste et le praticien hospitalier ;
➤ création d’un dossier commun établi par le
médecin généraliste, remis au patient, et l’accompagnant lors de son parcours hospitalier, qui est
personnalisé pour les patients de l’association.
Pour améliorer la formation de tous les intervenants
et standardiser les pratiques, un forum hebdomadaire est organisé, au sein de l’hôpital mais animé
par des généralistes. Les dossiers soumis à l’ensemble
des membres de l’association sont fournis par les
médecins généralistes. Des protocoles communs
d’exploration et de prise en charge des différentes
pathologies rencontrées en médecine générale sont
élaborés en petits groupes puis soumis à la validation de l’ensemble des membres de l’ABCD. Des
procédures d’évaluation sont mises en place (en
particulier concernant la satisfaction des patients)
et des travaux de thèses sont proposés aux internes
de médecine générale (3, 4).
Cette expérience novatrice va se poursuivre pendant
3 ans, sans aucun support financier, fondée sur le
seul volontariat de tous, d’où son arrêt par lassitude
et épuisement de chacun. Elle sera à l’origine de
la plupart des démarches “réseaux” ultérieures,
en particulier concernant la prise en charge des
patients porteurs du VIH, des toxicomanes, etc. Elle
aura démontré l’intérêt d’une démarche coordonnée
entre acteurs de santé pour une prise en charge
efficiente des problèmes sanitaires de patients
informés et concernés : les prémices d’une “médecine
personnalisée globale” !
Le deuxième Plan cancer
2009-2013 (5)
Ce plan comportait un certain nombre de recommandations et de mesures à mettre en place.
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Le programme personnalisé de soins
(PPS) [6]
Remis à tous les malades en relais immédiat du
dispositif d’annonce (mesure 18), il intègre un volet
social permettant de repérer les difficultés de mise
en œuvre de l’accompagnement social du patient
(prise en compte des inégalités sociales).
Relayé par le “Programme personnalisé de l’aprèscancer” (PPAC) conduit avec et par le médecin
traitant, il comprend un volet soins (accepté par
le patient) et les documents transmis au médecin
traitant : proposition de la réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP), PPS, compte-rendu opératoire, résultats anatomopathologiques, examens
complémentaires, lettre de sortie, etc., un volet social
et une liste de contacts utiles.
Le rapport Vernant
Remis à la ministre des Affaires sociales et de la
Santé et à la ministre de l’Enseignement supérieur et
de la Recherche le 30 août 2013 et destiné à lancer
en début d’année 2014 le troisième Plan cancer, ce
rapport (7) préconise, entre autres, une plus grande
implication des médecins généralistes.
“On peut considérer que les mesures suggérées [dans
le deuxième plan cancer] pour induire cette implication du médecin traitant dans la prévention, le dépistage et la prise en charge pendant et après le cancer
sont restées peu productives.”
Dans le détail, la mesure 18 du deuxième Plan cancer
prévoyait la création de postes de soignants chargés
de la coordination entre ville et hôpital. Le rapport
Vernant relève que cela n’a guère été suivi d’effets.
“Les comptes-rendus de la réunion de concertation
pluridisciplinaire, de l’hospitalisation et des consultations, élaborés et réalisés par les spécialistes et le plus
souvent adressés avec beaucoup de retard, constituent
en règle générale le seul lien, à sens unique, entre
l’établissement de santé et le médecin généraliste”,
observe l’ancien chef de service de la Pitié-Salpêtrière.
Les mesures 11 et 16 recommandaient d’impliquer
le médecin traitant dans la prévention du cancer
et dans les programmes de dépistage organisés.
“Il apparaît que cette implication a été très limitée”,
souligne l’expert, en incriminant notamment l’inadaptation du paiement à l’acte pour ce genre de
tâches. D’une manière générale, le rapport note
aussi que “la participation effective [des médecins
traitants] au parcours de soins et au suivi médical”
des patients atteints de cancers est “restée assez
limitée”.
“Mais le rôle du généraliste doit aussi aller au-delà
de la prévention”, souligne Jean-Paul Vernant, qui
estime indispensable que le troisième Plan cancer
se donne pour objectif de faire participer le médecin
traitant au parcours de soins dans l’établissement
de santé. D’où la proposition phare pour y parvenir :
proposer au médecin traitant de participer à la
consultation de fin de traitement, le rémunérer pour
cela et faire de sa participation à une réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP) un élément de
validation du développement professionnel continu
(DPC).
Jean-Paul Vernant salue néanmoins le gros effort
de production de recommandations et de fiches
concernant chaque type de cancer réalisé par
l’Institut national du cancer (INCa) et la Haute
Autorité de santé (HAS). Mais pour quoi faire ? Il
observe que, finalement, ces documents ne sont
guère utilisés par les généralistes, “car ils leur sont
adressés de manière aléatoire et sans coordination
avec le problème concret que pourrait poser l’un de
leurs patients.”
Après avoir posé ce constat de semi-échec de la
coordination entre ville et hôpital autour du cancer,
le rapport Vernant estime donc que le troisième Plan
cancer devra absolument renforcer le rôle du généraliste et invite à une “surveillance médicale partagée
basée sur le volontariat des différents intervenants”.
En pratique, la bonne idée du rapport est de mettre
en place des consultations de prévention et de dépistage systématiques chez les généralistes à différents
stades de la vie. Pour renforcer le rôle du médecin
traitant à ce stade, il suggère aussi que les invitations au dépistage soient adressées simultanément
au patient et à son praticien. Au-delà, le troisième
Plan cancer devra aussi renforcer la formation des
internes à la prévention et au dépistage des cancers
et prévoir des stages en cancérologie pour les jeunes
internes en médecine générale.
Persuadé que l’information en temps réel du généraliste permettrait d’éviter bien des recours aux
urgences pour son patient, le rapport réclame
aussi un important effort dans ce domaine : informatisation de la transmission des informations
médicales concernant le patient, mais aussi envoi
simultané au médecin de ville des fiches de l’HAS et
de l’INCa correspondant au cancer et à son traitement. Il va jusqu’à proposer une procédure sécurisée
qui permettrait au médecin traitant d’accéder au
système informatique de l’hôpital pour avoir accès
aux données de son patient.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 | 403
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Conclusion
P. Van Es déclare ne pas avoir de
liens d’intérêts.
Le contenu du rapport Vernant apparaît comme
une base de conclusion à notre réflexion. Dans le
cadre de la médecine personnalisée du cancer et
dans l’intérêt du patient, la présence du médecin
traitant doit être largement favorisée, le contact
avec les équipes spécialisées, privilégié, et les
circuits de communication, en particulier, déve■
loppés.
Références bibliographiques
1. Bungener M, Demagny L, Bachimont J, Vazeilles I,
Holtedahl K, Letourmy A. La prise en charge du cancer :
quel partage des rôles entre médecine générale et
médecine spécialisée. Pratique et organisation des soins
2009;40(3):191-6.
2. Letourmy A, Carricaburu D, Bungener M. La prise en
charge des patients atteints de cancer par le médecin généraliste dans 5 pays européens. Rev Aff Soc 1999;2:37-50.
Nos éditions
3. Adam Laville P. Des relations médecine de ville/hôpital,
une expérience à l’Hôtel-Dieu de Paris, l’ABCD. Thèse.
Président : Pr V. Meininger. Paris : 1988.
4. N’Guyen-Syhung B. Concurrence ou partage d’intérêts réciproques entre l’hôpital et la médecine de ville : l’expérience
de l’ABCD. Thèse. Président : Pr A. Bernadou. Paris : 1989.
5. INCa. Le Plan cancer 2009-2013. http://www.e-cancer.
fr/plancancer-2009-2013
6. INCa. Les outils. http://www.e-cancer.fr/soins/parcoursde-soins/le-parcours-personnalise-des-patients-pendantet-apres-le-cancer/les-outils
7. Vernant JP. Recommandations pour le troisième Plan
Cancer. 2013. http://www.plan-cancer.gouv.fr/images/
stories/fichiers/Historique/recommandations-pour-le3e-plan-cancer.pdf
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