L Intérêt d’un réseau pour la coordination des soins autour d’un patient atteint

398 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013
Intérêt d’un réseau
pour la coordination des soins
autour d’un patient atteint
de cancer
The purpose of a health network in coordination
around a cancer patient
S. Emery*, H. Brugerolles**, M. de Saint-Martin**
* Réseau ASDES, hôpital Corentin-
Celton, Issy-les-Moulineaux, et
hôpital Max-Fourestier, Nanterre.
** Réseau ASDES.
L
es réseaux de santé sont des formes organisées
dont l’objet, réaffi rmé dans la loi du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé, est “de favoriser l’accès
aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdis-
ciplinarité des prises en charge sanitaires” (Code de
la santé publique, article L6321-1).
Par leur structure, les réseaux établissent un lien
entre la ville et l’hôpital, le sanitaire et le social, et
œuvrent pour la multidisciplinarité. Ils sont donc à
même d’assurer une prise en charge globale, aussi
bien en amont qu’en aval de la prise en charge hospi-
talière. Cette prise en charge coordonnée est réalisée
en lien étroit avec le médecin traitant, et adaptée
aux personnes les plus vulnérables, en particulier
celles atteintes de cancer.
L’action des réseaux en amont de l’hôpital concerne
à la fois les professionnels et les patients.
Les réseaux facilitent les relations interdisciplinaires
et participent au développement professionnel
continu (DPC). En aidant les médecins traitants à
orienter les patients vers les structures adaptées de
soins et de recherche en cancérologie, les réseaux
participent à l’organisation des plates-formes terri-
toriales.
Pour les patients, l’intégration dans un réseau
permet l’accès aux droits liés à la santé (optimisa-
tion de la couverture sociale), aux soins primaires,
aux éléments de prévention prenant en compte les
conditions de vie (environnement social, alimen-
tation, etc.), ainsi que le repérage individualisé des
cancers, une médecine personnalisée, centrée sur les
besoins médicaux de la personne (accès aux soins
curatifs), en même temps que sur ses conditions de
vie (sociale, psychologique).
En premier lieu, il convient de repérer, parmi les
personnes vulnérables fréquentant des lieux comme
les Restos du cœur ou les foyers d’hébergement,
ceux qui n’ont pas ou plus accès aux soins, et qui
présentent des retards de prévention (retard vaccinal,
non-réalisation des dépistages indiqués par la Haute
Autorité de santé [HAS], etc.), des conduites à risque
(tabagisme, consommation excessive d’alcool,
alimentation déséquilibrée) ou des déterminants
de santé qui ne sont pas à jour (selon ceux défi nis
par la loi de santé publique du 9 août 2004). Grâce
au réseau, ces personnes sont orientées vers les
médecins libéraux ou d’autres structures de soins,
pour une consultation de santé publique clinique, ce
qui permet l’analyse et la mise à jour de ces déter-
minants.
En second lieu, grâce à cette consultation de santé
publique clinique fi nancée par le réseau, la coordi-
nation médicale du réseau, en soutien du médecin
traitant, établit le plan personnalisé de santé (PPS)
pour chaque patient (HAS, 2012). Dans ce PPS sont
indiqués les éléments à faire par le patient, tels qu’un
suivi social et/ou diététique gratuit, la mise à jour
de ses vaccinations, le dépistage du cancer gyné-
cologique ou le test Hemoccult II®. Le réseau aide
ensuite à la réalisation de ce PPS, en accord avec le
médecin traitant, en prenant les rendez-vous pour
Actualités sur
la MÉDECINE
PERSONNALISÉE

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 | 399
Résumé
Pour établir et coordonner le plan personnalisé de santé (PPS) des patients atteints de cancer, il convient
d’organiser et de renforcer un travail commun entre la ville et l’hôpital. Pour cela, l’organisation en réseau,
regroupant des professionnels hospitaliers et libéraux, offre un cadre structuré. Le réseau Accès aux soins,
aux droits et à l’éducation à la santé (ASDES) joue un rôle en amont de l’hôpital. Il facilite la prévention,
le repérage et l’orientation vers les structures de soins. En aval de la prise en charge hospitalière, l’orga-
nisation en réseau apporte un soutien aux médecins traitants pour la réalisation du PPS et, dans ce cadre,
la coordination des interventions des différents professionnels.
Mots-clés
Réseau de soins
Coordination
Prévention
Parcours personnalisé
de santé
Summary
Developing and coordinating
the Personalized Health Plan
(PHP) for cancer patients
requires joint work from both
liberal and hospital practitio-
ners. The netwok organiza-
tion of hospital professionals
and liberals provides a formal
structure for this. The ASDES
network (Access to Care,
Access to Rights, Health Educa-
tion) plays a part upstream of
hospital care in the health
chain. It helps with preven-
tion, identifi cation and referral
to health facilities. Downstream
of hospital care, the network
organization helps physicians
with the implementation of the
PHP as well as coordinating the
various actors involved.
Keywords
Healthnetwok
Coordination
Prevention
Personalized health plan
les patients, en relançant ceux qui en ont besoin, et
en permettant une évaluation du parcours.
En troisième lieu, certains des professionnels impli-
qués dans la réalisation du PPS sont salariés ou adhé-
rents du réseau, ce qui facilite leur mobilisation.
Dans le cadre du réseau ASDES, les professionnels
intervenant, outre les médecins, sont des diététi-
ciens, des psychologues, des assistantes sociales,
des pharmaciens et des infi rmiers.
Le rôle des diététiciens est fondamental pour les
actions de prévention. Ces dernières permettent aux
personnes de s’approprier les messages de préven-
tion favorisant une alimentation équilibrée. En effet,
selon les recommandations en prévention primaire,
les facteurs infl uençant l’apparition des cancers sont
l’alcool, l’excès de sel, le surpoids et l’obésité. La
consommation de fruits et légumes ainsi qu’une
alimentation équilibrée sont des facteurs réduisant
le risque de cancer.
Le rôle de l’assistante sociale d’un réseau, avant la
déclaration de la maladie, porte principalement sur
l’ouverture des droits liés à la santé, permettant les
dépistages gratuits et l’accès aux soins de premier
recours.
En aval de la prise en charge hospitalière, le réseau
aide à la réalisation du PPS, toujours en lien avec
le médecin traitant et les différents professionnels
médicosociaux.
En effet, l’HAS a précisé que “l’amélioration de la
qualité de la prise en charge clinique et thérapeutique
et de l’accompagnement des malades atteints de mala-
dies chroniques […] doit s’appuyer sur la promotion de
parcours de soins qui comprennent, pour le patient, le
juste enchaînement et au bon moment de ces diffé-
rentes compétences professionnelles liées directement
ou indirectement aux soins : consultations, actes tech-
niques ou biologiques, traitements médicamenteux et
non médicamenteux […]” (communiqué de presse
du 15 mai 2012).
En prévention secondaire, le suivi diététique est
primordial : la pathologie tumorale et son traite-
ment peuvent perturber le statut nutritionnel et
causer une dénutrition, un amaigrissement ou une
surcharge pondérale. De plus, les traitements ont
souvent des effets indésirables, altérant le goût,
diminuant le plaisir gustatif. Or, dans la lutte contre
la dénutrition, la réponse au traitement est meil-
leure quand la perte de poids est contrôlée. Une
évaluation nutritionnelle initiale doit donc être
intégrée au dispositif d’annonce, puis la prise en
charge nutritionnelle doit être intégrée au PPS. Les
recommandations sont précises :
➤ pesée du patient à chaque visite (calcul de l’IMC) ;
➤ évaluation systématique des ingesta et statut
nutritionnel ;
➤respect des besoins en protéines : 1,2 à 1,5 g de
protéines par kilogramme et par jour ;
➤respect des besoins énergétiques : 25 à 35 kcal/
kg/j.
Le suivi de ces recommandations nécessite l’établis-
sement d’un lien thérapeutique avec le diététicien,
lien qui permet également d’aborder la question
de la qualité de vie et des satisfactions associées à
l’alimentation.
Le travail des psychologues en exercice libéral,
dans le cadre du réseau, est complémentaire des
entretiens qui peuvent être menés dans le cadre
hospitalier. Même si le nombre de consultations
possibles est limité pour des raisons budgétaires,
ces consultations peuvent permettre d’assurer une
transition entre prise en charge hospitalière et prise
en charge de ville.
Pour les personnes malades, le rôle de l’assistante
sociale, en lien avec celui de l’assistante sociale de
l’hôpital, du secteur et du médecin traitant, est à
la fois de permettre une prise en charge fi nancière
optimale des soins (reconnaissance de la maladie de
longue durée, d’un statut d’adulte handicapé, etc.)
et d’aider à la mise en place d’aides à domicile (aide
ménagère, infi rmière, etc.).
D’autres professionnels de santé adhérents au réseau
peuvent être mobilisés pour le suivi du PPS : phar-
maciens, infi rmiers, kinésithérapeutes.
Conclusion
Afi n de prévenir les pathologies tumorales et d’en
améliorer la prise en charge, le réseau a sa place
dans toutes les phases de la prise en charge et dans
l’amélioration de la qualité de vie, notamment en
favorisant le lien entre ville et hôpital. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts.

602 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013
Intérêt d’un réseau pourlacoordination dessoins autour d’unpatient atteint
decancer
Actualités sur
la MÉDECINE
PERSONNALISÉE
Pour en savoir plus… (suite de la p. 399)
➤ Loi n
o
2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé, article L.
6321-1.
➤
Loi n
o
2004-806 de santé publique du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique, article 6.1 Plan
national de lutte contre le cancer 2004-2008.
➤ Agence nationale de sécurité sanitaire, alimentation,
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tise collectif. Maisons-Alfort : Anses, 2011.
➤
Latino-Martel P, Barrandon E, Druesne-Pecollo N, Herc-
berg S. Corpulence et risque de cancer. Obes 2008;3:61-5.
➤ Ancellin R, Barrandon E, Druesne-Pecollo N, Latino-
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➤
Grosclaude P, Remontet L, Belot A, Danzon A, Rasami-
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➤
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer.
Recommandations professionnelles de la Société franco-
phone nutrition clinique et métabolisme (SFENEP). Réseau
national alimentation cancer recherche (NACRe), 2012.