Actualités sur la MÉDECINE PERSONNALISÉE Intérêt d’un réseau pour la coordination des soins autour d’un patient atteint de cancer The purpose of a health network in coordination around a cancer patient S. Emery*, H. Brugerolles**, M. de Saint-Martin** L * Réseau ASDES, hôpital CorentinCelton, Issy-les-Moulineaux, et hôpital Max-Fourestier, Nanterre. ** Réseau ASDES. es réseaux de santé sont des formes organisées dont l’objet, réaffirmé dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est “de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires” (Code de la santé publique, article L6321-1). Par leur structure, les réseaux établissent un lien entre la ville et l’hôpital, le sanitaire et le social, et œuvrent pour la multidisciplinarité. Ils sont donc à même d’assurer une prise en charge globale, aussi bien en amont qu’en aval de la prise en charge hospitalière. Cette prise en charge coordonnée est réalisée en lien étroit avec le médecin traitant, et adaptée aux personnes les plus vulnérables, en particulier celles atteintes de cancer. L’action des réseaux en amont de l’hôpital concerne à la fois les professionnels et les patients. Les réseaux facilitent les relations interdisciplinaires et participent au développement professionnel continu (DPC). En aidant les médecins traitants à orienter les patients vers les structures adaptées de soins et de recherche en cancérologie, les réseaux participent à l’organisation des plates-formes territoriales. Pour les patients, l’intégration dans un réseau permet l’accès aux droits liés à la santé (optimisation de la couverture sociale), aux soins primaires, aux éléments de prévention prenant en compte les conditions de vie (environnement social, alimentation, etc.), ainsi que le repérage individualisé des 398 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 cancers, une médecine personnalisée, centrée sur les besoins médicaux de la personne (accès aux soins curatifs), en même temps que sur ses conditions de vie (sociale, psychologique). En premier lieu, il convient de repérer, parmi les personnes vulnérables fréquentant des lieux comme les Restos du cœur ou les foyers d’hébergement, ceux qui n’ont pas ou plus accès aux soins, et qui présentent des retards de prévention (retard vaccinal, non-réalisation des dépistages indiqués par la Haute Autorité de santé [HAS], etc.), des conduites à risque (tabagisme, consommation excessive d’alcool, alimentation déséquilibrée) ou des déterminants de santé qui ne sont pas à jour (selon ceux définis par la loi de santé publique du 9 août 2004). Grâce au réseau, ces personnes sont orientées vers les médecins libéraux ou d’autres structures de soins, pour une consultation de santé publique clinique, ce qui permet l’analyse et la mise à jour de ces déterminants. En second lieu, grâce à cette consultation de santé publique clinique financée par le réseau, la coordination médicale du réseau, en soutien du médecin traitant, établit le plan personnalisé de santé (PPS) pour chaque patient (HAS, 2012). Dans ce PPS sont indiqués les éléments à faire par le patient, tels qu’un suivi social et/ou diététique gratuit, la mise à jour de ses vaccinations, le dépistage du cancer gynécologique ou le test Hemoccult II®. Le réseau aide ensuite à la réalisation de ce PPS, en accord avec le médecin traitant, en prenant les rendez-vous pour Résumé Pour établir et coordonner le plan personnalisé de santé (PPS) des patients atteints de cancer, il convient d’organiser et de renforcer un travail commun entre la ville et l’hôpital. Pour cela, l’organisation en réseau, regroupant des professionnels hospitaliers et libéraux, offre un cadre structuré. Le réseau Accès aux soins, aux droits et à l’éducation à la santé (ASDES) joue un rôle en amont de l’hôpital. Il facilite la prévention, le repérage et l’orientation vers les structures de soins. En aval de la prise en charge hospitalière, l’organisation en réseau apporte un soutien aux médecins traitants pour la réalisation du PPS et, dans ce cadre, la coordination des interventions des différents professionnels. les patients, en relançant ceux qui en ont besoin, et en permettant une évaluation du parcours. En troisième lieu, certains des professionnels impliqués dans la réalisation du PPS sont salariés ou adhérents du réseau, ce qui facilite leur mobilisation. Dans le cadre du réseau ASDES, les professionnels intervenant, outre les médecins, sont des diététiciens, des psychologues, des assistantes sociales, des pharmaciens et des infirmiers. Le rôle des diététiciens est fondamental pour les actions de prévention. Ces dernières permettent aux personnes de s’approprier les messages de prévention favorisant une alimentation équilibrée. En effet, selon les recommandations en prévention primaire, les facteurs influençant l’apparition des cancers sont l’alcool, l’excès de sel, le surpoids et l’obésité. La consommation de fruits et légumes ainsi qu’une alimentation équilibrée sont des facteurs réduisant le risque de cancer. Le rôle de l’assistante sociale d’un réseau, avant la déclaration de la maladie, porte principalement sur l’ouverture des droits liés à la santé, permettant les dépistages gratuits et l’accès aux soins de premier recours. En aval de la prise en charge hospitalière, le réseau aide à la réalisation du PPS, toujours en lien avec le médecin traitant et les différents professionnels médicosociaux. En effet, l’HAS a précisé que “l’amélioration de la qualité de la prise en charge clinique et thérapeutique et de l’accompagnement des malades atteints de maladies chroniques […] doit s’appuyer sur la promotion de parcours de soins qui comprennent, pour le patient, le juste enchaînement et au bon moment de ces différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non médicamenteux […]” (communiqué de presse du 15 mai 2012). la dénutrition, la réponse au traitement est meilleure quand la perte de poids est contrôlée. Une évaluation nutritionnelle initiale doit donc être intégrée au dispositif d’annonce, puis la prise en charge nutritionnelle doit être intégrée au PPS. Les recommandations sont précises : ➤ pesée du patient à chaque visite (calcul de l’IMC) ; ➤ évaluation systématique des ingesta et statut nutritionnel ; ➤ respect des besoins en protéines : 1,2 à 1,5 g de protéines par kilogramme et par jour ; ➤ respect des besoins énergétiques : 25 à 35 kcal/ kg/j. En prévention secondaire, le suivi diététique est primordial : la pathologie tumorale et son traitement peuvent perturber le statut nutritionnel et causer une dénutrition, un amaigrissement ou une surcharge pondérale. De plus, les traitements ont souvent des effets indésirables, altérant le goût, diminuant le plaisir gustatif. Or, dans la lutte contre Conclusion Le suivi de ces recommandations nécessite l’établissement d’un lien thérapeutique avec le diététicien, lien qui permet également d’aborder la question de la qualité de vie et des satisfactions associées à l’alimentation. Le travail des psychologues en exercice libéral, dans le cadre du réseau, est complémentaire des entretiens qui peuvent être menés dans le cadre hospitalier. Même si le nombre de consultations possibles est limité pour des raisons budgétaires, ces consultations peuvent permettre d’assurer une transition entre prise en charge hospitalière et prise en charge de ville. Pour les personnes malades, le rôle de l’assistante sociale, en lien avec celui de l’assistante sociale de l’hôpital, du secteur et du médecin traitant, est à la fois de permettre une prise en charge financière optimale des soins (reconnaissance de la maladie de longue durée, d’un statut d’adulte handicapé, etc.) et d’aider à la mise en place d’aides à domicile (aide ménagère, infirmière, etc.). D’autres professionnels de santé adhérents au réseau peuvent être mobilisés pour le suivi du PPS : pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes. Mots-clés Réseau de soins Coordination Prévention Parcours personnalisé de santé Summary Developing and coordinating the Personalized Health Plan (PHP) for cancer patients requires joint work from both liberal and hospital practitioners. The netwok organization of hospital professionals and liberals provides a formal structure for this. The ASDES network (Access to Care, Access to Rights, Health Education) plays a part upstream of hospital care in the health chain. It helps with prevention, identification and referral to health facilities. Downstream of hospital care, the network organization helps physicians with the implementation of the PHP as well as coordinating the various actors involved. Keywords Healthnetwok Coordination Prevention Personalized health plan Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Afin de prévenir les pathologies tumorales et d’en améliorer la prise en charge, le réseau a sa place dans toutes les phases de la prise en charge et dans l’amélioration de la qualité de vie, notamment en favorisant le lien entre ville et hôpital. ■ La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 | 399 Actualités sur la MÉDECINE PERSONNALISÉE Intérêt d’un réseau pour la coordination des soins autour d’un patient atteint de cancer Pour en savoir plus… (suite de la p. 399) ➤ Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article L. 6321-1. ➤ Loi no 2004-806 de santé publique du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, article 6.1 Plan national de lutte contre le cancer 2004-2008. ➤ Agence nationale de sécurité sanitaire, alimentation, environnement, travail. Nutrition et cancer, rapport d’expertise collectif. Maisons-Alfort : Anses, 2011. ➤ Latino-Martel P, Barrandon E, Druesne-Pecollo N, Hercberg S. Corpulence et risque de cancer. Obes 2008;3:61-5. ➤ Ancellin R, Barrandon E, Druesne-Pecollo N, LatinoMartel P. Nutrition et prévention des cancers : des connaissances scientifiques aux recommandations. Synthèse du programme national nutrition santé, Institut national du cancer (INCa), Réseau national alimentation cancer recherche (NACRe). Paris : Ministère de la Santé et des Sports, 2009. 602 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 10 - novembre 2013 ➤ Grosclaude P, Remontet L, Belot A, Danzon A, Rasamimanana Cerf N, Bossard N. Survie des personnes atteintes de cancer en France, 1989-2007. Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, 2013. ➤ Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Recommandations professionnelles de la Société francophone nutrition clinique et métabolisme (SFENEP). Réseau national alimentation cancer recherche (NACRe), 2012.