4,3
4,1
3,9
3,5
Amlodipine
Aténolol
À l’inclusion
3 semaines
1 année
2 années
3 années
4 années
5 années
Suivi (années)
Moyenne au sein de la visite CV SBP (IC95)
Figure. Coefficient de variations moyens intra-visites dans les deux groupes de traite-
ments lors du suivi de l’étude ASCOT-BPLA illustrant une variabilité intra-visites de la
PAS moindre dans le groupe amlodipine/périndopril.
La Lettre du Cardiologue • n° 434 - avril 2010 | 17
CONGRÈS
RÉUNION
ou encore en raison d’un effet propre des molécules.
Les auteurs de l’analyse actuelle ont testé l’hypo-
thèse selon laquelle la diminution du risque d’accident
vasculaire cérébral et d’événement coronaire dans le
bras amlodipine/périndopril versus le bras aténolol/
bendrofluméthiazide pouvait être également expliquée
par des différences liées à la variabilité de la pression
artérielle systolique. Les 19 257 patients hypertendus
à risque cardiovasculaire modéré de l’étude ASCOT-
BPLA ont été randomisés entre un bras amlodipine ±
périndopril et un bras aténolol ± bendrofluméthiazide.
Le suivi a été de 5,5 ans. La variabilité intra-individuelle
de la pression artérielle systolique a été quantifiée à
partir de la déviation standard (SD) et du coefficient
de variation (CV), et de la variation indépendante
des moyennes (VIM) de la pression artérielle systo-
lique provenant des 2
e
et 3
e
mesures prises à chaque
visite de suivi (variabilité intra-visite) [figure] et lors
de visites distinctes du suivi pendant les 5 années
d’observation de l’étude (variabilité inter-visites). Les
déviations standard de la pression artérielle systo-
lique intra- et inter-visites ont été des éléments de
prédiction forts des accidents vasculaires cérébraux
et des événements coronariens. L’odd-ratio ajusté
sur l’âge, le sexe et la pression artérielle systolique
moyenne pour les accidents vasculaires cérébraux
dans le décile le plus élevé (par rapport au décile le
plus faible) de la déviation standard inter-visites a
été de 4,06 (IC95 : 2,17-7,60) dans le groupe aténolol/
bendrofluméthiazide et de 3,80 (IC
95
: 1,67-8,65) dans
le groupe amlodipine/périndopril. Le hazard-ratio
pour les événements coronaires dans le décile le plus
élevé pour la déviation standard inter-visites a été
de 2,85 (IC
95
: 1,56-5,21) dans le groupe aténolol/
bendrofluméthiazide et de 1,99 (IC
95
: 1,25-3,18)
dans le groupe amlodipine/périndopril. La déviation
standard inter-visites a été plus élevée (13,42 versus
10,99 mmHg) dans le groupe aténolol/périndopril que
dans le groupe amlodipine/périndopril (p < 0,0001).
Les plus faibles risques d’AVC (HR = 0,78 ; IC
95
: 0,67-
0,90) et d’événements coronaires (HR = 0,85 ; IC
95
:
0,77-0,94) lors du suivi, pour le groupe amlodipine et
périndopril comparé au groupe aténolol et bendro-
fluméthiazide, ont été annulés en ajustant sur la PAS
moyenne les variabilités intra- et inter-visites de la
déviation standard de la pression artérielle systolique
(pour l’accident vasculaire cérébral, HR = 0,99 ; 0,85-
1,15 ; pour les événements coronariens, HR = 1,01 ;
0,91-1,12). Des résultats semblables ont été obtenus
pour les analyses effectuées à partir des coefficients
de variation et des variations indépendantes des
moyennes, pour la détermination du risque d’AVC
ou d’événements coronariens lors du suivi. Mille neuf
cent cinq patients ont été évalués par MAPA, avec une
moyenne de 3,25 enregistrements et des intervalles
de 6 mois. La pression artérielle systolique diurne était
légèrement plus élevée, mais la pression artérielle
systolique nocturne était légèrement plus basse dans
le bras traité par amlodipine/périndopril. Le pic matinal
était similaire pour les 2 traitements, et seule une faible
corrélation avec la variabilité de la pression artérielle
inter-visites a été observée. Le coefficient de variations
de la pression artérielle systolique intra-MAPA a été
corrélé à la variabilité inter-visites de la pression arté-
rielle systolique mesurée au cabinet (r = 0,38 pour
le groupe aténolol/diurétique thiazidique, et r = 0,29
pour le groupe amlodipine/périndopril ; p < 0,0001).
En fait, la variabilité intra-MAPA de la pression arté-
rielle systolique diurne était prédictive des AVC et des
événements coronariens (mais moins que la variabilité
inter-visites). La variabilité de la PAS inter-visites, plus
que la variabilité intra-visites ou intra-MAPA, a été
un puissant indicateur du risque d’AVC et d’atteinte
coronaire. Elle augmente avec l’âge, le diabète, le
tabagisme et en cas d’artériopathie.
En conclusion, la variabilité de la pression arté-
rielle systolique est un facteur de risque puissant
de survenue d’AVC et d’événement coronaire aigu
qu’il faut prendre en compte dans la prise en charge
des patients hypertendus au-delà de la baisse
moyenne de PAS. D’après les auteurs, la réduction
de la variabilité de la PAS expliquerait les bénéfices,
notamment la prévention des AVC et des événe-
ments coronaires, obtenus par le bras amlodipine/
périndopril comparativement au bras aténolol/
bendrofluméthiazide dans l’étude ASCOT-BPLA. ■