Le NERF TIBIAL

Le NERF TIBIAL.
I.
Anatomie.
Le nerf tibial est la brawnche de bifurcation interne du nerf ischiatique, il se distribue aux muscles de la FP du pied et
de la flexion des orteils, aux téguments de la face dorsale de la jambe et du pied.
Ses fibres proviennent de (L4), L5, S1 et S2.
Trajet :
Il se sépare du fibulaire commun à un niveau variable entre le bassin et le creux poplité, le plus souvent à la partie
supérieure du creux poplité, il traverse verticalement le creux poplité entre les gastrocnémiens jusqu’à l’anneau du
soléaire où il devient le nerf tibial postérieur, il descend verticalement appliqué sur le muscle TP sous l’aponévrose
jambière profonde elle-même recouverte par le TS. A la partie basse de la jambe, il s’incline légèrement en dedans et se
place en arrière du tibia, entre les deux tendons des fléchisseurs des orteils. Il se termine en arrière ou en dessous de la
malléole interne et se termine par deux branches terminales : les nerfs plantaires latérale et médiale.
Distribution :
les collatérales :
 au dessus de l’arcade du soléaire :
 nerf vasculaire pour l’artère poplitée.
 Nerf articulaire du genou.
 Nerf des gastrocnémiens.
 Nerf du soléaire.
 Nerf du plantaire.
 Nerf du poplité.
 Puis, il y a l’émergence du nerf sural médial (nerf saphène médial) qui est uniquement sensitif
puis il chemine sur la face postérieure de la jambe avec la veine petite saphène et il va
s’anastomoser avec le nerf communicant fibulaire pour devenir le nerf sural. Il contourne en
arrière la malléole externe et se distribue à la région de la malléole externe et le bord externe
du pied.
 En dessous de l’arcade du soléaire :
 Nerf du tibial postérieur.
 Nerf du fléchisseur commun des orteils.
 Nerf du long fléchisseur propre de l’hallux.
les terminales : le nerf plantaire va s’engager dans la gouttière rétro calcanéenne et il va se dédoubler à angle
aigu : une branche va rester interne = nerf plantaire médial et l’autre va devenir externe en croisant obliquement
la plante du pied = nerf plantaire latéral.
 Nerf plantaire médial innerve l’abducteur de l’hallux, le court fléchisseur de l’hallux, le court fléchisseur
plantaire et les 2 premiers lombricaux. Il va innerver également innerver la partie interne de la plante du
pied et des orteils et innerve les 1ier, 2ième, 3ième espaces inter métatarsiens ainsi que l’extrémité dorsale
de ces orteils.
 Nerf plantaire latéral comparable au nerf ulnaire. Il innerve les loges moyenne et externe du pied :
l’adducteur de l’hallux, quelque fois un rameau au court fléchisseur de l’hallux (inconstant), l’abducteur du
V, le court fléchisseur du V, le carré plantaire, les interosseux et les 3ième et 4ième lombricaux. Il va
également innerver la partie externe de la plante du pied et des orteils correspondants (4ième et 5ième)
ainsi que l’extrémité dorsale de ces orteils.
Sémiologie :
rôle moteur : tous les muscles de la loge postérieure de la jambe et tous les muscles plantaires. Il est le nerf de
l’extension du pied (FP) par le TS, le TP et le fléchisseur des orteils, de l’adduction, RM = supination du pied (par
le TP) (action du TP prédomine sur celle du TA si le pied est en FP), de la flexion des orteils et de l’hallux
(fléchisseur commun des orteils, court fléchisseur plantaire et long fléchisseur de l’hallux) et du creusement de la
plante du pied.
Rôle sensitif : le territoire s’étend sur la face postérieure de la jambe (1/3 inférieur à la malléole externe). Il va
également innerver le talon e la face plantaire entière du pied et des orteils avec un peu la face dorsale du bord
latéral de P3 de tous les orteils (face dorsale).
Rôle neuro végétatif : quand il y a une atteinte du nerf tibial, les troubles neuro végétatifs et vaso moteurs sont
importants : le pied est oedématié, décoloré, froid, amyotrophie du mollet, angles striés, cassants (VM) et une
augmentation du système pileux (hypertrichose), risque d’ulcère trophique au niveau des zones de frottement
(malléole, talon, orteils) qui peut aller jusqu’au mal perforant plantaire.
Physiopathologie :
schéma d’Ombredanne.
Dans le schéma de marche : il y a une action prépondérante du TS dans le plan sagittal et du TP dans le plan
horizontal.
Lors de l’attaque du talon (0 à 15%), le problème sera principalement un problème sensitif. Par contre, le TP va
jouer dans cette attaque et dans la phase suivante (15 à 40%), dès que le pied entre en contact avec le sol, le TP
va jouer son rôle de stabilisateur latéral et va donc limiter les contraintes en valgus.
Au moment du contact avec le sol, le segment jambier est incliné de 10° par rapport à l’astragale et donne un
levier important et met des contraintes en valgus au niveau de la cheville et du genou. La contraction dynamique
excentrique du TP va diminuer les contraintes et freiner les déviations latérales du segment jambier.
le TS va plutôt jouer dans la phase 15 à 40% : le point fixe étant au sol, il ramène le tibia et arrière et va
limiter la flexion du genou (soléaire surtout). Les gastrocnémiens vont avoir une action d’extension du genou quand
le quadriceps n’a plus d’activité (à partir de 40%). Les fléchisseurs des orteils et de l’hallux combinent leur action
à celle du TS (jusqu’à 15%).
L’abducteur du de l’hallux et l’abducteur du V vont sous tendre en synergie avec les fléchisseurs intrinsèques les
courbures plantaires.
Etiologies :
elles sont souvent dues à des plaies directes en particulier au niveau du creux poplité mais également sur des
fractures ouvertes de l’extrémité supérieure de la jambe (plateaux tibiaux) et les fractures de l’extrémité
inférieure du fémur (condyles fémoraux).
Il peut également y avoir des compressions tumorales au niveau du creux poplité et la compression est également
possible par un cal vicieux hyper trophique.
Les atteintes peuvent être totales (au dessus du creux poplité). Si les atteintes ont lieu sous le creux poplité
donc en dessous de l’arcade du soléaire, il y aura une atteinte du TP, du FCO, du FPHa et tous les fléchisseurs
intrinsèques. En principe, il n’y a pas d’atteinte du TS mais il y a une anesthésie complète plantaire et des troubles
cutanés.
Quand la lésion a lieu au niveau du 1/3 moyen / 1/3 inférieur : tous les muscles du mollet sont intacts mais il y a
une anesthésie de la plante du pied et de la face dorsale de P3, une atteinte de la musculature intrinsèque du pied
et une griffe des orteils + des troubles trophiques et une amyotrophie qui donnera un varus du pied.
II.
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Rééducation.
A. Bilan.
interrogatoire : idem.
inspection :
 on a plusieurs attitudes vicieuses : sujet au bout de la table, les jambes pendantes, le pied a tendance à
se mettre en FD par prédominance des muscles antérieurs et en valgus par prédominance des fibulaires
donc le pied a une attitude générale en talus valgus. Les orteils seront en marteau, en griffe = flexion de
P2 et P3 et hyper extension de P1.
Quand le sujet est à genoux en bord de table avec les pieds en dehors de la table, on observe un
abaissement talonnier qui est le signe de l’équerre avec un rapprochement de l’angle jambe/pied.
Le sujet est debout, son pied se met sur son angle interne, il y a également un affaissement des voûtes
plantaires (pied plat valgus).
 Saillies tendineuses : absente au niveau du tendon d’Achille qui va entraîner un effacement des gouttières
rétro malléolaires, une amyotrophie du mollet (pas de galbe). Le signe du grill : amyotrophie des
interosseux (au niveau du pied).
 Etat cutané : œdème, peau luisante, très fine, troubles des phanères (cassants, striés, fendillés,
incurvés), sudation, ulcération sur les zones de frottement (malléole, orteils,…) jusqu’au mal perforant
plantaire.
palpation : pied froid, souvent oedématié, peau humide, diminution de la tonicité du TS.
Bilan sensitif : diminution ou abolition complète de la sensibilité au niveau du talon, de la plante du pied, de la face
dorsale de P3 et du bord externe du pied.
On a une conséquence fonctionnelle quand on a une anesthésie de la plante du pied (faire très attention au mal
perforant plantaire quand anesthésie totale).
Il va également décrire des douleurs : sensation de brûlure qui augmente au moindre contact (douleur
causalgique) qui se soulage par un traitement médicamenteux d’action centrale et physiothérapie par chaleur
humide.
Bilan articulaire : actif et passif. On va évaluer toutes les articulations du pied, de la cheville, des orteils et
l’articulation TFS. On va évaluer le tonus résiduel : hyper extensibilité et FD et augmentation de la passivité.
Bilan musculaire : testing et mensuration.
Bilan fonctionnel :



B.
Sujet assis : incapable de battre la mesure avec le talon qui se soulève.
Sujet debout : incapable de se mettre sur la pointe des pieds.
A la marche : le sujet a une perte d’équilibre dans le plan sagittal (pas d’action de rappel de ce triceps).
Lors de l’attaque du pas, le pied se trouve sur le bord interne et en valgus donc démarche très lourde.
Pendant la phase d’appui, le pied est à plat au sol, il n’y a pas de décollement du talon et la compensation
de la non action du TS se fera par une inclinaison du tronc en avant donc autre pied viendra plus
rapidement en avant (raccourcissement du pas). Il va y avoir une pression exagérée sur l’arrière pied qui
va entraîner une hypertrophie de l’arrière pied = pied de cheval.
Buts de la rééducation.
Idem.
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C. MK en phase précoce.
trophique : beaucoup de troubles vaso moteurs mais on est limité par les douleurs causalgiques.
 Education du patient pour l’hygiène élémentaire au niveau du pied, lui montrer son hyper sudation, les
risques d’ulcération,…
 Douleur causalgique souvent augmentée par le moindre contact donc pas de massage donc on va utiliser de
la chaleur humide + des médaicaments.
 Contre l’amyotrophie, on peut faire de l’électrothérapie.
 Installation sur un lit en déclive (15° améliore de 45% la circulation de retour). Quand il est assis, on lui
conseille de surélever ses pieds mais on doit faire attention de ne pas créer de compression au niveau du
pli de l’aine. Debout, on conseille le port de contention.
 Œdème : le DLM peut passer malgré les douleurs causalgiques.
 Mise en décharge relative au besoin avec 2 CA.
 Si possible, on mettra les chaussettes à l’envers pour éviter que les coutures soient en contact direct
avec la peau et on fait attention aux plis.
orthopédique :
 mobilisation passive de toutes les articulations dans le sens de la correction : contre le talus valgus et
contre la griffe des orteils.
 Postures manuelles ou mécaniques : se mettre à genoux assis sur les talons s’il supporte, attelle de nuit
anti talus bien rembourrée mais on doit faire attention aux points d’appui et à la sudation.
 Stimulation vibratoire pour entretenir le schéma (sur les releveurs).
entretien des muscles sains : de la hanche, du bassin, et on doit faire attention aux déséquilibres au niveau de la
jambe.
Assurer une fonction correcte : chaussage confortable, capitonné, large et montant. La semelle peut être relevée
au niveau de la voûte interne et un coin calcanéen supinateur.
D. MK en phase de récupération.
trophique et orthopédique : idem à la phase précoce :
 on lui demande de tracter sur son talon, assis pour amener en FP (jambe croisée) et on peut lui demander
de maintenir.
 En DV, il tracte son pied et on lui demande d’accompagner le mouvement.
 En chevalier servant avec la jambe pathologique derrière.
 Skate.
donner une fonction normale aux muscles :
 analytique :
 si le muscle est inférieur à 3, on peut faire du renforcement directement avec des charges
directes croissantes (Delorme et Watkins), irradiations, penser à varier la position du genou
(pour le TS).
 Si le muscle est supérieur à 3 : la pouliethérapie :
o montage avec semelle, le patient est en DD avec un filin perpendiculaire à la course
moyenne du TS.
o
auto mobilisation (muscle inférieur à 3) :
o
travail progressif du TS
o
travail de Dotte, de chaise : le sujet pose le pied sain sur une chaise face à la chaise
et se tient au dossier. On lui demande de se mettre sur la pointe du pied du côté
atteint. En progression, on lui demande de se redresser (enlève poids du corps de la
jambe saine). Puis, on lui demande de passer le pied au dessus du dossier
(complètement redressé) puis le sujet est face à un espalier, le pied sain en appui sur
l’assise de la chaise,…
Enfin, en appui unipodal face à l’espalier et le MK appuie sur ses épaules à la fin.
Travail de flexion des orteils contre élastique bande large (peut être suivie d’une FP).
o

Global :







-
Triple extension en DD : mettre le pied du patient sur l’épaule du MK et on lui demande de
pousser contre notre épaule.
Irradiation : demander une FD du côté sain contrariée qui va provoquer une extension de l’autre
côté.
Flexion des orteils : ramasser une serviette, un stylo,…
PNF :
o Gastrocnémien latéral et soléaire : diagonale qui va vers l’extension, ABD et RM avec
pivot de pied, jambe tendue ou fléchie si on veut privilégier les gastro ou le soléaire.
o Gastro médial et TP : diagonale qui va vers extension, ADD et RL avec pivot de pied,
genou fléchi ou tendu.
o Pivot au niveau de l’hallux : diagonale qui va vers Extension, ABD et RM (LFHa).
Sujet à genoux dressés, pieds en dehors de la table : une poussée vers l’avant va entraîner 1 FP
(puis debout en progression).
Exercices d’équilibration sur planche.
Marches éducatives : sur le bord externe, sur la pointe, plan incliné descendant,…
E. MK à la phase de séquelle.
souvent proposition d’une arthrodèse chirurgicale à 90°.
Paralysie dissociée du TS : insertion du TP et LFO sur le TS + appareillage.
Appareillage :
 Antitalus de Harrington (inconvénient = frottement + troubles trophiques).

Antitalus canadien : on reporte en avant l’axe mécanique de la cheville, stabilise le pied à l’appui.

Appareillage de Granger Schumacher : barette à la partie antérieure qui limite la FD et ressort à la
partie postérieure qui va essayer de remplacer le TS.