Les blépharites

Les blépharites
Anne Faucher, MD, CSPQ,
FRCS
Université de Sherbrooke
Septembre 2000
Classification
z
Blépharites aiguës
–
Infectieuses:
z
z
z
z
Bactériennes: Streptocoque, Staphylocoque,
Pseudomonas, Moraxella, Actinomyces
Viral: HSV, HZV, Molluscum contagiosum, Verrucae
Fungique: Candida, Aspergillus,Coccidioides,
Microsporum, Blastonyces
Parasites: Demodex, pediculose
Classification
z
Blépharites aiguës
–
–
Allergique: atopie, dermatite de contact
Maladies dermatologiques:
z
z
z
Stevens-Johnson
Nécrolyse épidermique toxique
Ichtyose
Classification
z
Blépharites chroniques: classification de
McCauley:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Blépharite à Staphylocoque
Blépharite séborrhéique
Combinaison de blépharite à Staph et
séborrhéïque
Séborrhée meibomienne
Meibomianite localisée associée à séborrhée
Meibomianite
Anatomie des glandes meibomiennes
z
z
z
z
z
z
Rebord palpébral postérieur ‘sharp’
Paupière supérieure: 30 à 40 glandes
Paupière inférieure: 20 à 30 glandes
Une seule rangée
Perpendiculaires au rebord
Occupent toute l’épaisseur du tarse
Anatomie des glandes meibomiennes
z
Ouvertures situées:
–
–
z
z
z
Juste derrière ligne des cils
Devant jonction muco-cutanée
En grappes de raisins, jaunâtres
1 ductule principal avec 30 à 40 acini
Canaux tapissés de 4 à 6 couches de cellules
partiellement kératinisées
Anatomie des glandes
meibomiennes
Meibographie:
–
–
Biomicroscopie par
transillumination de la paupière
éversée
Photographie infra-rouge ou
vidéo
Physiologie: rôles du meibum
z
z
z
z
z
Retarde évaporation des larmes
Empêche contamination du film lacrymal avec
sébum cutané
Diminue tension de surface des larmes: permet
à l’eau d’y être attirée
Permet de garder paupières collées la nuit
Permet surface optique lisse
Physiologie
z
z
z
Le clignement des paupières important pour
expulser les sécrétions meibomiennes hors
des glandes
Pas d’évidence de contrôle neural
Influences hormonales possibles
Classification
z
z
z
z
Plusieurs proposées: aucune adoptée à
l’unanimité
Aiguë vs chronique
Antérieure: staphylocoque ou séborrhée
Postérieure: séborrhée ou dysfonction des
glandes meibomiennes
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Gens normaux:
–
–
z
Staphylococcus epidermidis: 100 % des gens
Staphylococcus aureus: 15%
Gens avec blépharite:
–
–
–
Staphylococcus aureus: | 50%
Propionebacterium, Staphylococcus épidermidis et
Corynebacterium plus fréquents
Organismes en plus grandes quantités que chez
gens normaux
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Problèmes pas nécessairement causés par
organismes eux-mêmes:
–
–
Toxines: irritent la conjonctive
Lipases: altèrent le film lacrymal
Blépharites à Staphylocoque:
caractéristiques cliniques
z
z
z
Asymptomatique ou
Brûlement, irritation et démangeaisons
Pires le matin
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
Paupières inflammées:
Érythème et œdème
modérés du rebord
antérieur de la
paupière
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
Croûtes:
–
–
–
–
–
–
Dures
Fibrineuses
Fragiles
Base des cils
En les enlevant: ulcération et
saignement
Collarettes:
z
z
Formée par exsudation de
fibrine par peau ulcérée
Amenées au loin du rebord
lors croissance des cils
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Anomalies des cils:
–
–
–
–
Poliose: blanchiment
Madarose: perte
Tylosis: irrégularité du
rebord palpébral
Courts, brisés et mal
dirigés
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Conjonctive:
–
–
z
Hyperémie légère
Conjonctivite papillaire chronique
Kératite:
–
KPS tiers inférieur
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
Ulcères bio-allergiques:
–
–
–
–
2, 4, 8, 10 heures
Zone claire entre ulcère
et limbe
Déficit épithélial:
présent ou non
Réaction immune aux
Ag bactériens
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Changements cornéens chroniques:
–
–
–
z
z
Néovaisseaux périphériques
Taies sub-épithéliales périphériques
Dégénérescence de Salzmann
Insuffisance lacrymale: 50%
Séborrhée: 15%
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
Phlyctenulose:
–
–
–
Possible au niveau
conjonctive, limbe,
cornée
Ulcération centrale puis
guérison: sur 2
semaines
Réaction
d’hypersensibilité
Blépharites antérieures:
Staphylocoque
z
Traitement:
–
–
–
–
Hygiène: compresses chaudes et ‘scrubs’
Antibiotiques topiques: bacitracin ou érythromycine
Tétracyclines: seulement dans cas sévères
Stéroïdes: seulement si ulcères ou inflammation
sévère
Blépharites antérieures: séborrhée
z
z
z
z
Croûtes plus huileuses
ou graisseuses
Rougeur, brûlement,
sensation CE
15% ont conjonctivite/
kératite
1/3 ont insuffisance
lacrymale associée
Blépharite angulaire
z
z
z
z
z
z
z
Plus chez les adolescents
Plus souvent climats chauds
Climats chauds: Moraxella lacunata
Climats froids: Staph aureus
Récidives fréquentes (surtout chez les enfants)
Unilatéral ou bilatéral
Irritation, brûlement, inconfort au niveau
canthus
Blépharite angulaire
z
z
z
z
z
Fissure
Croûte
Lichenification
Érythème
Écoulement mucoïde
Blépharite angulaire
z
z
z
z
Hyperémie conjonctivale
Conjonctivite folliculaire
Phlyctenules et ulcères possibles
Traitement:
–
–
Hygiène
Antibiotique topique
Séborrhée meibomienne
z
z
z
z
Sécrétions meibomiennes excessives sans
inflammation
Possiblement dû à une surproduction par les
glandes
Altération chimique expliquant symptômes?
Point non-inflammé du spectre des
dysfonctions meibomiennes
Séborrhée meibomienne
Séborrhée meibomienne
z
z
z
z
z
z
Brûlements modérés à marqués: pires le AM
Symptômes souvent hors de proportion p/r aux
signes: dx souvent manqué
Sécrétions excessives et faciles à extraire
Film lacrymal ‘mousseux’
Inflammation minime
Traitement:
–
–
Sécrétions faciles à extraire: massages
Sinon, compresses chaudes et massages
Meibomianite
z
z
Primaire ou secondaire à inflammation du bord
antérieur
Symptômes:
–
–
–
–
–
Coûtes
Hyperémie
Sensation CE
Orgelets/ chalazions
Vision embrouillée, larmoiement, brûlement,
démangeaisons, sécheresse, œdème, irritation,
photophobie
Meibomianite
z
z
Inflammation légère à sévère: mauvaise
corrélation avec symptômes
Signes d’inflammation antérieure: présents
mais minimes
Meibomianite
Anomalies du rebord
palpébral:
z Arrondi
z Épaissi
z Hyperkératinisation
z Hypervascularisation
z Télangiectasies
z Érythème
z Encoches
Meibomianite
Anomalies des glandes:
–
–
–
–
–
Sécrétions solidifiées à la
sortie
Sécrétions difficiles à
extraire
Orifices normaux ou
‘pouting’
Nombre d’ouverture p ou n
Ouvertures déplacées en
postérieur
Meibomianite
z
z
z
z
z
Inflammation conjonctivale non-spécifique:
hyperémie bulbaire et hypertrophie papillaire
KPS inférieure: fluo, rose bengal, lissamine
green
TBUT p
Pannus, ulcères
‘wax and wane’
Meibomianite: Pathophysiologie
z
z
z
z
Excès d’acides gras libres: peuvent
déstabiliser le film lacrymal et sont irritants
‘melting point’ plus élevé
Pas infectieux: bactéries peuvent toutefois
produire lipases brisant les TGL en acides gras
libres
Progression le long du spectre semble due à
altération biochimique des sécrétions des
glandes: peuvent être secondaires aux
bactéries.
Meibomianite: Pathophysiologie
z
z
z
z
z
Obstruction des glandes importante
Hyperkératinisation
Dans certains cas, bactéries importantes:
lipases
Réponse occasionnelle aux antibiotiques
suggère rôle
Composition du mébum différente dans les
dysfonctions meibomiennes
Meibomianite: Associations
z
z
z
z
Insuffisance lacrymale
Rosacée: dysfonction chronique des glandes
sébacées cutanées
Dermatite séborrhéique
Âge: incidence semble augmenter
Meibomianite: Traitement
z
z
z
Expliquer chronicité
Expliquer que pas de traitement disponible:
seul un contrôle est possible
Consultation en dermatologie
Meibomianite: Traitement
z
Le plus important: Hygiène
–
–
–
–
–
Compresses chaudes: 5 à 10 minutes
Massages
‘Lid scrubs’
Les faire plus souvent en aigu
Possiblement plus efficaces le matin
Meibomianite: Traitement
z
Antibiotiques systémiques:
–
–
–
–
–
Tétracycline/ doxycycline/ minocycline
Empêchent production de lipases par bactéries
Plusieurs mois: sevrage ad doses minimales
Photosensibilité
Contre-indiqué femmes enceintes et enfants de
moins de 7 ans
Meibomianite: Traitement
z
z
z
z
z
Onguent antibiotique
Stéroïdes topiques: inflammation sévère
Métronidazole et clindamycine
Shampoing anti-séborrhéique
Larmes
Meibomianites autres
z
Meibomianite secondaire:
–
–
z
processus inflammatoire secondaire à une
inflammation antérieure
Staph impliqué dans certains cas
Meibomianite suppurative
–
Ne survient quasi jamais dans les pays développés
Hordeoleum
z
z
Lésion inflammatoire suppurative aiguë
Externe:
–
–
z
Glandes de Zeiss, glandes de Moll ou follicules
pileux
Associé au Staphylocoque
Interne:
–
–
Glande meibomienne
Stérile ou secondaire au Staphylocoque
Hordeoleum
z
z
z
z
Avec blépharite aiguë ou chronique
Peut survenir dans une paupière normale
Début abrupt
Douleurs modérées
Hordeoleum
z
Signes:
–
–
–
–
–
Œdème et érythème
paupière localisé vs diffus
Zone sensibilité/ nodule
palpable
Nodule jaunâtre du côté
conjonctival
Rebord entourant la lésion
est inflammé
Sécrétions impossibles à
extraire
Hordeoleum
z
z
z
z
Simples ou multiples
Peuvent récidiver
Peut devenir un chalazion
Traitement:
–
–
–
Compresses chaudes
Onguent antibiotique
Drainage PRN
Chalazion
z
Processus inflammatoire stérile au niveau
d’une glande meibomienne:
–
z
z
z
z
réaction granulomateuse contre sécrétions
meibomiennes ayant diffusé dans les tissus
environnants
Avec ou sans blépharite
De novo ou après hordeoleum
Début et progression lents
Patient dérangé par esthétique ou
astigmatisme
Chalazion
z
Signes:
–
–
–
–
Nodule: si glande meibomiennne, peut être 5 mm
au dessus du rebord palpébral
Peu d’inflammation
Tarse sous-jacent peut-être oedémateux et
congestionné
Sécrétions difficiles à extraire
Chalazion
Chalazion
z
Évolution
–
–
–
–
Augmente progressivement de taille puis diminue
ou draine
Drainage spontané à travers conjonctive ou orifice
de la glande
Peut suppurer dans les tissus adjacents et créer un
granulome
Résolution spontanée dans 50% des cas en 6
semaines
Chalazion
z
Diagnostic différentiel:
–
–
–
–
–
–
‘Sebaceaous cell carcinoma’
Basocellulaire
Trichilemmome
Granulome éosinophile
Métastase
Tumeur tissus mous
Chalazion
z
Traitement:
–
–
–
Compresses chaudes
Drainage
Injection intra-lésionnelle de triamcinolone:
40 mg/ cc, 0.2cc