Une expérience de dépistage de masse du cancer du col ▼

DOSSIER
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La Lettre du Gynécologue - n° 245 - octobre 1999
algré 5 millions de frottis cervicaux pratiqués
chaque année en France, ce qui correspond en
théorie au nombre de tests nécessaires pour
assurer un dépistage de toute la population concernée, on
dénombre encore, à l’aube de l’an 2000, plus de 3 500 cancers
du col utérin, responsables de près de 2 000 décès (1). Ces
chiffres trop élevés, même s’il existe une baisse de l’incidence
de ce cancer, sont le témoignage direct et indiscutable d’une
inadéquation de répartition de la surveillance par frottis cervical
au sein de la population féminine française. Le facteur de risque
essentiel pour la survenue d’un cancer du col est représenté par
l’absence de suivi gynécologique. De ce fait, un programme de
dépistage de masse a été organisé dans trois communes de
l’agglomération lyonnaise, l’objectif prioritaire étant d’amener
au dépistage une population féminine habituellement peu ou
pas suivie. Le deuxième objectif était de favoriser la participa-
tion des acteurs de terrain, médicaux et non médicaux, en les
associant à tous les stades de la campagne.
Dans le contexte actuel du programme de généralisation du
dépistage du cancer du col utérin (2), l’analyse de cette expé-
rience permet d’isoler des points forts et des points faibles et,
modestement, d’en tirer quelques leçons pour l’avenir.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
De novembre 1993 à octobre 1996, une campagne de dépis-
tage de masse du cancer du col utérin a été proposée à toutes
les femmes âgées de 25 à 65 ans résidant dans trois communes
contiguës de l’agglomération lyonnaise. La population fémi-
nine ainsi ciblée comportait 30 800 femmes (INSEE 1990),
auxquelles était proposé un frottis cervical gratuit, auprès du
médecin de leur choix.
L’information et la sensibilisation des femmes ont fait appel à
de multiples campagnes “grand public” (affichage, télévision,
radio, journaux locaux, mutualistes ou municipaux). Des docu-
ments d’information (tracts et affichettes) ont été diffusés dans
tous les lieux de vie sociale (mairies, bureaux d’aide sociale,
crèches, pharmacies, cabinets médicaux et paramédicaux).
Avec l’aide des municipalités concernées, une lettre d’invita-
tion personnalisée a été adressée en novembre 1993 et février
1995. La sensibilisation directe des femmes par les médecins
et travailleurs sociaux exerçant sur les trois communes choi-
sies a également été encouragée.
L’information et la sensibilisation du corps médical ont com-
porté plusieurs aspects : information par courrier avant le
démarrage de la campagne, remise au cabinet médical des
documents, enquête de participation en cours d’action. Des
séances de formation à la pratique des frottis cervicaux et à
l’interprétation des résultats ont en outre été organisées dans
chacune des trois communes, avec la collaboration des gyné-
cologues locaux (60 % des généralistes y participant). La parti-
cipation a été évaluée au cours de la deuxième année de cam-
pagne (mai-juin 1996) par une enquête réalisée par un médecin
du centre de gestion auprès des médecins généralistes et spé-
cialistes exerçant dans les trois communes choisies (entretien
au cabinet médical ou enquête téléphonique).
Une expérience de dépistage de masse du cancer du col
utérin dans trois communes contiguës de l’Est lyonnais :
leçons pour l’avenir
● H. Mignotte, A. Blanc-Jouvand, B.F. Fontanière, L.P. Nachury, V. Fouillat, Ch. Lasset*
* Association pour le dépistage du cancer du col utérin (ADICC), BP 107, 69672
Bron Cedex - Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 08.
M
▼
RÉSUMÉ. Une campagne de dépistage de masse du cancer du col utérin a été organisée de novembre 1993 à octobre 1996 dans trois com-
munes contiguës de l’agglomération lyonnaise. Le recours à une information intensive des femmes et des médecins et une démarche visant
à accroître la participation du corps médical étaient proposés, dans le but notamment d’amener au dépistage des femmes habituellement peu
ou pas suivies sur le plan gynécologique.
Un taux brut de participation de 13 % a montré un semi-échec de l’action mais l’analyse du suivi gynécologique antérieur montre en fait
que, dans cette campagne, plus d’une femme sur deux ne bénéficiait pas d’un suivi par frottis adéquat.
L’analyse de la participation des médecins a également mis en évidence une participation importante au début de la campagne puis une
désaffection progressive du corps médical vis-à-vis de l’action proposée.
MOTS-CLÉS. Dépistage du cancer du col utérin - Pratique des frottis cervicaux - Participation des médecins.

La procédure de dépistage proposée prévoyait la réalisation
par le médecin consulté d’une enquête préalable sur le suivi
gynécologique antérieur de la femme. Ce surcroît d’activité
était rémunéré (1/4 de C) sur des fonds privés. Ainsi, le recueil
des dates et des résultats des deux derniers frottis réalisés
avant la campagne permettait, en s’appuyant sur les recom-
mandations du consensus de Lille (3), de définir trois groupes :
patientes à jour, femmes ayant un suivi inadéquat ou femmes
dont le suivi était inévaluable. Selon la situation, le médecin
pouvait proposer une réalisation immédiate ou différée du frot-
tis. Le choix du laboratoire assurant la lecture des lames a été
laissé au médecin réalisant le frottis.
L’analyse de cette campagne a comporté plusieurs axes :
– taux de participation et caractéristiques des femmes incluses,
– analyse du suivi gynécologique antérieur de la population
ayant participé à la campagne,
– participation initiale des médecins et évolution de cette pra-
tique en cours d’action.
RÉSULTATS
Taux de participation et caractéristiques de la population
dépistée
Au cours des trois années de la campagne, 4 931 bordereaux
d’inclusion ont été reçus au Centre de gestion. Après exclusion
des bordereaux incomplets et des dossiers de patientes ne
répondant pas aux critères d’inclusion (âge, antécédents d’hys-
térectomie, virginité, antécédents cervicaux impliquant un
suivi personnalisé), l’analyse a porté sur 4 288 bordereaux
concernant 3 792 femmes, soit un taux de participation de
12,3 %. Une diminution rapide du nombre des inclusions est
observée au cours du temps (figure 1), les trois quarts des
inclusions ayant été effectuées au cours des dix premiers mois.
Ultérieurement, les différentes actions de sensibilisation des
femmes ou du corps médical n’ont pas eu d’effet significatif
sur le rythme des inclusions.
Le taux de participation est plus élevé chez les femmes de plus
de 60 ans (17,7 %), comparé à des taux de 12,1 %, 12,9 % et
12,6 % pour les femmes de moins de 40 ans, entre 40 et 50 ans
et entre 50 et 60 ans respectivement (figure 2). Un tiers des
inclusions a concerné des femmes de plus de 50 ans, plus sou-
vent par l’intermédiaire d’un médecin généraliste pour cette
tranche d’âge (figure 3).
Dans cette campagne, une femme sur deux avait une activité
professionnelle et seules 7,3 % précisaient être au chômage. La
quasi-totalité (97,7 %) relevait du régime général de l’assu-
rance maladie, mais 24,9 % n’avaient pas d’assurance complé-
mentaire et 6 % bénéficiaient d’une prise en charge à 100 %
(majoritairement dans le cadre du “Passeport Rhône Soins”).
Le suivi gynécologique des femmes incluses
Lors de l’interrogatoire par le médecin, 92 % des femmes ont
précisé avoir déjà eu au moins un frottis, ce taux restant le même
quel que soit leur âge. Par contre, ce dernier frottis datait en
moyenne de 25 mois [1-184 mois] chez les femmes de moins de
50 ans et de 40 mois [1-270 mois] chez les femmes plus âgées.
En outre, ce suivi était estimé régulier pour 56 % d’entre elles et
occasionnel pour 36 %, ce taux atteignant 42,6 % chez les
femmes de plus de 50 ans. Une femme de moins de 50 ans sur
deux avait un frottis annuel et 7 % respectaient un rythme trien-
nal pour la réalisation d’un frottis, les proportions étant respecti-
vement de 35 % et 18 % chez les femmes de plus de 50 ans.
DOSSIER
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900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
nov. 93 janv. 94 juin 94 janv. 95 juin 95 janv. 96 juin 96 oct. 96
Nombre d'inclusions
VM1
☎☎ BVA ☎☎
<= FORMATION FCV
VM2 VM3
☎ VM3
***** ***** ***** Affichage "grand public" Invitation personnalisée
Documents lieux de vie sociale
TV/radio
Presse écrite
Enquête BVA
Information médecin
Lettres ADICC
Figure 1. Évolution de la participation des femmes (1993-1996).

À partir du recueil par le médecin des dates et résultats des deux
derniers frottis pratiqués, une population dite “à jour” a pu être
définie lorsque ces deux examens respectaient au moins un
rythme triennal. Dans tous les autres cas, la femme était classée
“non à jour” (tableau I). Seules 1 303 femmes (soit 34,4 %)
avaient un suivi gynécologique adéquat, c’est-à-dire répondant
au rythme triennal, ces chiffres variant selon l’âge : 25,8 % chez
les femmes de plus de 50 ans et 38,1 % chez les plus jeunes.
Dans ce groupe “à jour”, 720 femmes (soit 55,2 %) ont néan-
moins eu un frottis déclaré au cours de la campagne, le délai
depuis le dernier frottis étant de moins de deux ans pour
435 femmes (60,4 %).
À l’opposé, un suivi gynécologique inadéquat a été constaté
chez 2 489 femmes (65,6 %), classées “non à jour”, cette pro-
portion augmentant avec l’âge. Dans ce groupe, 185 femmes
(soit 4,9 %) n’avaient jamais eu de frottis. Le suivi gynécolo-
gique antérieur ne correspondait pas au rythme proposé par le
consensus de Lille chez 476 autres femmes (12,5 %), le dernier
frottis datant de plus de trois ans dans 70 % des cas. Enfin, pour
1 828 femmes (48,2 %), les données concernant ces deux der-
niers frottis étaient manquantes et, de ce fait, le suivi a été jugé
inévaluable. Dans ce dernier sous-groupe, le frottis était réalisé,
selon la femme, de façon “occasionnelle”, ou “espacé du précé-
dent de plus de trois ans” pour 1 272 d’entre elles (69,5 %). Au
total, si l’on totalise les femmes n’ayant jamais eu de frottis,
celles ayant un suivi non consensuel prouvé et les femmes au
suivi inévaluable mais ayant déclaré un suivi occasionnel,
1 933 femmes, soit 50,9 % de la population incluse, peuvent
être estimées comme étant réellement “à risque” et ont pu
bénéficier, grâce à cette campagne, d’une intégration dans un
suivi par frottis adéquat.
La participation des médecins
Au démarrage de la campagne, 81 médecins généralistes et
16 gynécologues étaient concernés par le programme, 97 d’entre
eux (88 %) ayant répondu à l’enquêteur. Alors que 100 % des
gynécologues ont adhéré d’emblée au programme, 23 médecins
généralistes, soit presque un quart, n’ont jamais participé à
l’action proposée.
Lors de l’enquête réalisée deux ans et demi après le démarrage
de l’action, seuls 40 généralistes (43 %) et 12 spécialistes
(75 %) ont confirmé leur participation à la campagne, ces taux
étant identiques dans les trois communes (tableau II).
Une différence selon le sexe du médecin a également été obser-
vée : 24 femmes médecins sur 29 (83 %) maintenaient leur par-
ticipation, alors que 28 hommes sur 68 seulement proposaient
encore une inclusion à leurs patientes. Cette différence est en
outre retrouvée en fonction de la spécialité (9 gynécologues
femmes sur 9 et 3 spécialistes hommes sur 7).
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La Lettre du Gynécologue - n° 245 - octobre 1999
Participants Non-participants Total
n%n %
Par commune*
Saint-Fons 7 54 6 46 13
Saint-Priest 17 43 22 57 39
Vénissieux 28 45 34 55 62
Par spécialité**
Généralistes 40 50 41 50 81
Gynécologues 12 75 4 25 16
Selon le sexe**
Femmes 24 83 5 17 29
Hommes 28 41 40 59 68
Tableau I. Pratique antérieure du frottis chez les 3 792 femmes
incluses dans la campagne.
Âge 25-34 ans 35-49 ans 50-64 ans Total %
Classe
Suivi “à jour” 439 36,5 % 565 39,4 % 299 25,8 % 1 303 34,4 %
Suivi
“non à jour” 762 63,5 % 868 60,6 % 859 74,2 % 2 489 65,6 %
absence de FC 75 6,2 % 46 3,2 % 64 5,5 % 185 4,9 %
suivi insuffisant 100 8,3 % 169 11,8 % 207 17,9 % 476 12,5 %
suivi non
évaluable 587 48,8 % 653 45,6 % 588 50,8 % 1 828 48,2 %
Total 1 201 100 % 1 433 100 % 1 158 100 % 3 792 100 %
% 31,7 % 37,8 % 30,5 % 100 %
Tableau II. Participation du corps médical au moment de l’enquête.
* Population médicale totale.
** Médecins ayant participé à l’enquête.
16 000
14 000
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
9,10 % 8,90 %
3,30 % 4 % 8,80 %
3,80 % 13,90 %
3,80 %
100 %
100 %
100 %
100 %
(25-40) (40-50) (50-60) (60-65)
Enregistrements seuls
Population cible
Frottis cervicaux
Figure 2. Répartition des inclusions dans la campagne en fonction de
l’âge des femmes.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
[25-30] [30-35] [35-40] [40-45] [45-50] [50-55] [55-60] [60-65]
Spécialistes
Généralistes
Figure 3. Répartition des inclusions entre médecins en fonction de l’âge
des femmes.

Parmi les 22 médecins ayant arrêté leur participation en cours
d’action, la majorité (16 cas) a invoqué la complexité et la lour-
deur des procédures de prise en charge ainsi que la nécessité de
réaliser l’enquête épidémiologique préalable, enquête pourtant
rémunérée. La non-pratique d’une activité gynécologique a été
signalée par 12 médecins et le refus de participation à une expé-
rience de dépistage de masse a été notifié par 4 médecins
(tableau III).
Les mêmes difficultés sont évoquées par les 52 médecins qui
participaient encore au programme lors de l’enquête, et, de ce
fait, seuls 12 d’entre eux (20 %) n’avaient pas modifié leur com-
portement vis-à-vis de la campagne depuis son démarrage
(tableau IV). Paradoxalement, 43 médecins, soit 82 % des parti-
cipants, ont considéré que le type d’action proposé était en
accord avec leur propre conception du dépistage.
Sur l’ensemble des médecins ayant répondu à l’enquête, 60 %
estimaient que la réalisation d’un dépistage de masse ne devait
pas relever d’une structure spécialisée, ce qui était d’ailleurs le
type d’organisation proposé.
DISCUSSION
L’analyse de cette campagne de dépistage de masse permet de
retenir plusieurs enseignements :
●
●Malgré une méthodologie destinée à mobiliser le corps médi-
cal et à sensibiliser fortement les femmes, le taux de participa-
tion effective est faible (12,3 %), bien que plus élevé chez les
femmes de plus de 60 ans (17,7 %). Il reste cependant inférieur
au taux de 30 % observé dans la campagne de l’Isère, ciblée sur
les femmes de plus de 50 ans (4). Il est, en revanche, voisin des
taux de participation observés en Martinique (5), respective-
ment 20,2 %, 16,3 % et 21,7 % selon les tranches d’âge étu-
diées (20-34 ans, 35-49 ans et 50-65 ans). Ces taux de partici-
pation ne peuvent être comparés avec ceux de la campagne du
Doubs, la méthodologie de l’action étant différente (6). L’adhé-
sion de la population féminine à ce type d’action est donc diffi-
cile à obtenir, malgré la gratuité et de multiples actions de pro-
motion.
●
●La population féminine incluse regroupait certainement une
forte proportion de femmes estimées comme ayant des facteurs
de risque. En premier lieu, un tiers des frottis réalisés concer-
nait des femmes de plus de 50 ans, alors que dans l’étude du
CRISAP (7) portant sur plus de 815 000 frottis réalisés en
1992, seulement 18 % des examens concernaient cette tranche
d’âge. Par ailleurs, 25 % des femmes incluses n’avaient pas de
couverture sociale complémentaire, alors qu’une enquête du
CREDES de 1993 (8) rapportait un taux de 13 % dans la popu-
lation française. Enfin, notre campagne montre une proportion
très élevée de femmes ayant un suivi par frottis irrégulier (66 %
des femmes incluses), alors que ce taux est de 42,6 % dans
l’étude de Riou (9), réalisée en 1989 auprès de 10 000 femmes
résidant dans la région Rhône-Alpes. L’objectif principal de
notre campagne consistant à cibler une population plus défavo-
risée du point de vue socio-économique ou moins bien suivie a
donc été en partie atteint.
●
●L’analyse de la participation des médecins est également
intéressante. Un des axes principaux de notre campagne était
d’impliquer les médecins, et notamment les généralistes, pour
augmenter la participation des femmes. Le faible taux d’inclu-
sion montre que cette stratégie a en partie échoué. Les méde-
cins généralistes ont pourtant réalisé près de la moitié des frot-
tis ; ce taux est voisin de celui de la campagne de l’Isère (4) et
très supérieur aux taux de 9 %, 20 % et 26 % précédemment
publiés (10-12). De plus, ils ont inclus majoritairement des
femmes de plus de 50 ans et/ou “non à jour” (78 % contre 69 %
pour les gynécologues). En revanche, l’enquête que nous avons
réalisée auprès de ces médecins (13) confirme la plus forte par-
ticipation des médecins femmes, déjà soulignée par d’autres
auteurs (14-16), et montre que seuls les médecins qui avaient
déjà une activité gynécologique ont participé activement à la
campagne.
CONCLUSION
La pratique du frottis cervical, largement répandue en France, a
permis de faire diminuer l’incidence du cancer du col utérin,
mais il n’en demeure pas moins qu’il persiste une partie impor-
tante de la population féminine n’ayant pas accès à ce suivi, le
plus souvent dans le cadre plus général de conditions socio-éco-
nomiques défavorables. La santé de la femme n’est alors plus un
objectif prioritaire. La mise en place d’une information forte et
multivectorielle au cours d’une action de promotion du dépis-
tage organisé peut amener, comme le montre notre expérience,
ces femmes globalement “sous-médicalisées” à un suivi gynéco-
DOSSIER
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La Lettre du Gynécologue - n° 245 - octobre 1999
Tableau IV. Difficultés rencontrées par les médecins participants
(plusieurs réponses possibles).
52 médecins participants
n%
Manque de temps pour sensibiliser les femmes 15 29
Lourdeur de l’enquête épidémiologique 38 73
Remplissage de la feuille de soins 23 44
Mode de paiement 12 23
Délai de paiement 8 16
Interprétation du CR du frottis 4 8
Tableau III. Motifs de non-participation des médecins (plusieurs
réponses possibles).
N’ont jamais Arrêt en cours
participé de campagne
n=23 % n=22 %
Pas de demande des femmes 3 13 7 31
Pas de temps à consacrer
à la campagne 0 2 9
Pas d’activité gynécologique 11 48 3 14
Procédures de la campagne
trop complexes 4 17 16 73
Pas de femmes à inclure 1 4 0
Ne pratique pas de frottis 12 52 2 9
Refus de participation
à une campagne de masse 4 17 7 31

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La Lettre du Gynécologue - n° 245 - octobre 1999
logique adapté, la surveillance à long terme restant à évaluer. La
généralisation du dépistage des cancers du sein et du col utérin
entre 1999 et 2002, ainsi qu’elle est prévue dans la loi de finan-
cement de la Sécurité sociale pour 1999 (13), doit prendre en
compte les spécificités de ces populations à risque et prévoir la
mise en place d’un suivi ultérieur qui s’inscrive dans la durée.
Le rôle des médecins généralistes et la valorisation de ces actes
de santé publique sont les deux autres éléments à prendre en
considération pour espérer la réussite de ces dépistages. ■
REMERCIEMENTS. Cette campagne de dépistage a reçu le soutien financier
des caisses d’assurances-maladie (CPAM, MSA, CMR), des mutuelles
(Mutuelles de France, Mutualité Française, MTRL), du Fonds National de Pré-
vention, du Conseil général du Rhône, de la Ligue contre le Cancer (Comité du
Rhône), du GEFLUC, de la Fondation Bullukian et du Centre Léon-Bérard. Ont
également participé à cette action les municipalités de Saint-Fons, Saint-Priest et
Vénissieux.
Nous remercions aussi les médecins généralistes et spécialistes ayant participé à
la campagne ainsi que les médecins anatomopathologistes du Rhône, qui ont
permis la réalisation de ce programme.
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