AL. BOGLINO, J. PINOTEAU, internes d`anesthésie réanimation CHI
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A-L. BOGLINO, J. PINOTEAU, internes d’anesthésie réanimation CHI Poissy Saint-Germain-en-Laye Avril 2009 3 cas rapportés de neuropathie périphérique à Poissy après APD obstétricale Mme F. Nathalie 31 ans IP,IIG Échographie 3° trimestre: estimation 19° percentile Accouchement à 38SA+3j Travail obstétrical: Entrée en salle de naissance 12h30 Pose de syntocinon à 14h30 Hyperthermie maternelle modérée 38°C 2 ph au scalp réalisés a 18 et 19h Efforts expulsifs durée 16min Accouchement 19h30 soit 7h de travail Fille de 2980g Épisiotomie suturée Pose Anesthésie Péridurale À 13h05 Patiente : 1m65 pour 68kg, Dos souple, Repères bien perçus L4L5 Distance peau espace 4,5cm et 4cm dans l’espace Sciatalgie Gauche retrouvée à l’interrogatoire Dose test bupivacaine 0,25: 8 ml Surveillance : bonne efficacité Suites de couches J1 légères paresthésies jambes G Vue par anesthésiste Paresthésies jambe Gauche Pertes de sensibilité: mi cuisse à la cheville Gène à la marche sans déficit moteur Demande d’avis neuro et EMG Vue par neurologue Diminution de la sensibilité face antérieure de cuisse G et face externe de jambe G Troubles moteur G Conclusion « troubles secondaires à la péridurale, devraient régresser avec le temps » Pas d’examen complémentaire ni de traitement Mme L. 34 ans IIP, AVB en 2005 Diabète gestationnel sous régime Le 15/02 Accouchement à 36SA+5j Travail obstétrical: Entrée salle de naissance 21h30 APD 22h pose simple, L4L5, distance peau-espace 5cm, 3cm de KT dans l’espace (pas plus de commentaire notés) 1h30 accouchement garçon 3150g Durée efforts expulsifs 1 min Pas d’étriers Soit 4H de travail Suites de couches H18 post APD motricité notée normale Le 17/02 (J2) paresthésies face interne pied droit et paresthésie plantaire avec majoration nocturne Instabilité à la marche Vue par anesthésiste les 17, 18, 19/02 Vue par neurologue le 20/02: Trouble sensitif de la face ant jambe dte, dos du pied dt et orteils dts Déficit moteur du releveur et abducteur du pied dt Pas de notion de compression locale donc secondaire a la péridurale Traitement: kiné Mme I. 32ans IIIG IIP : AVB en 2004 et MFIU en 2005 Echographie 3° trimestre 24°percentile Dolichocephale Siège succès de version par manœuvre externe Le 14/02 accouchement à 37SA+4j Travail obstétrical Entrée en salle de naissance 10h30 APD 11h30, niveau L4L5, distance peau-espace 5cm, 5cm de KT dans l’espace (pas d’autres commentaires notés; surveillance: pas de bloc moteur) 19h30 dl fesse G soulagée par massage Accouchement garçon 2710g à 22h25 Durée efforts expulsifs 11 min Soit 12h de travail Suites de couches H4 postpartum: diminution sensibilité membre inférieur droit et difficulté a la mobilisation Vue par anesthésiste J1 Paresthésies pied dt Déficit moteur des releveurs Difficulté à la marche avec 1 chute au lever Pas de syndrome rachidien Vue par neurologue J4 Atteinte pluriradiculaire L4L5 droite Persistance dysesthésies orteils droits Force musculaire 3/5 en distal droit Cl: APD versus Position? Bibliographie et cas rapportés dans la littérature Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in france. Par Auroy. Anesthesiology, 1997 Prospective, multicentrique Questionnaires envoyés a environ 5000 anesthésistes Recense sur 5 mois 103 730 anesthésies locorégionales 30 413 péridurales (pas uniquement en obstétrique) 40 640 rachianesthésies et 21 270 blocs périphériques 34 complications neurologiques dont 21 avec paresthésies à la ponction ou douleur à l’injection 12 survenant après rachianesthésie sans douleur à la ponction ni à l’injection dont 9 ont reçu lidocaïne hyperbare Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Par Auroy. Anesthesiology, 1997 Pour toutes les radiculopathies suites à péridurale (5): paresthésies lors de la ponction ou injection ont été signalées. Toutes les radiculopathies ont la même topographie que celles des paresthésies. Conclusions: Rare < 0.1% L’incidence des troubles neurologiques est significativement plus importante avec les rachianesthésies (6+/- 1 pour 10 000 cas) par rapport à toutes les autres types d’ALR. 2/10 000 suite à anesthésie péridurale Alors que dans les esprits la rachianesthésies est considérée comme une technique simple et sure. Complications of obstetric epidural analgesia and anesthesia: a prospective analysis of 10 995 cases. Par Paech, 1998 Australie étude prospective de cohorte multicentrique, entre 1989 et 1994, dans une maternité niveau 3, environ 5000 accouchements/an. 10 995 péridurales: 7648 APD pour travail 3311 APD pour césarienne RESULTATS: 0 % mortalité 0,02 % de complications mettant en jeu le pronostic vital: dépression respiratoire, niveau de bloc haut nécessitant IOT/VM pas de toxicité majeure des AL Complications of obstetric epidural analgesia and anesthesia: a prospective analysis of 10 995 cases. Par Paech, 1998 Australie Uniquement complications mineures: - procédure abandonnée (0,5 %) - repose du KT (5%) - analgésie / anesthésie insuffisante (0,9% / 1,7%) - ponction veineuse (3%) - brèche durale (0,6%) 1 cas de déficit neurologique persistant lié à un traumatisme induit par le KT: mononeuropathie (perte de sensibilité L3 après paresthésies sévères pendant l’insertion du KT). Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1998. Par Moen, 2004, Anesthesiology Étude multicentrique retrospective par analyse de dossiers. 1 260 000 rachis et 450 000 APD dont 200 000 obstétricales. Facteurs de risques répertoriés et analysés (plqt < 150 000, INR>1,4, insuffisance rénale ou hépatique, ttt anticoagulant, tentatives multiples…) Limites: - complications jugées mineures non répertoriées - obstétrique: biais car origine non anesthésique le plus souvent et orthopédie: biais quand au recrutement des patients: comorbidités → surévalue le taux de complications inhérentes à la technique anesthésique. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1998. Par Moen, 2004, Anesthesiology RESULTATS: → 127 complications neurologiques (33 hématomes spinaux, 32 sd queue de cheval, 29 méningites, 13 abcès périduraux, 9 lésions médullaires pendant l’acte, 20 autres) dont 85 patients avec complications irréversibles. → incidence des complications: rachi: 1/20 000 à 1/30 000 péri: 1/25 000 orthopédie > obstétrique APD > rachi pour les hématomes Complication neurologique après posture obstétricale « en tailleur » lors d’un travail sous analgésie péridurale. Par Ley, AFAR 2007 Case report Accouchement eutocique, expulsion rapide Péridurale : Ponction unique, pose sans complication En L3L4 , 3 cm de cathéter dans l’espace épidural Pas de paresthésies signalées Dose d’induction: ropivacaine 20mg+ sufenta 10µg Dose d’entretien: ropi 16mg/h+sufenta 1.6µg/h Bonne analgésie pas de bloc moteur Position: DLD puis DLG pd 10 min puis tailleur pendant 7H Complication neurologique après posture obstétricale « en tailleur » lors d’un travail sous analgésie péridurale. Par Ley, AFAR 2007 J+1: Déficit sensitivomoteur du territoire sciatique notamment nerf fibulaire commun et nerf fémoral Paresthésies douloureuses sciatiques gauche Rhabdomyolyse biologique sans insuffisance rénale TDM pas de lésion compressive intracanalaire ni foraminale Récupération rapidement progressive du déficit M+3 persistance douleurs neuropathiques S1 gauche Complication neurologique après posture obstétricale « en tailleur » lors d’un travail sous analgésie péridurale. Par Ley, AFAR 2007 Conclusion Déficit secondaire à la position obstétricale Malgré bénéfices obstétriques de ces positions Augmente l’efficacité du travail et des efforts expulsifs Optimise l’hémodynamique maternelle et placentaire Optimise les dimensions du bassin Risques important de troubles neurologiques induits L’anesthésie péridurale y contribue indirectement en Augmente la durée du travail Augmente le recours aux manœuvres instrumentales Diminue la sensation des prodromes de souffrance neurologique Management of neurologic manifestations after obstetrical epidural anesthesia. Par Frangié, Cah anesthesiol, 1995 Cases reports: 70% des accouchement du CHRU de Lille ont une péridurale Cas 1 30 ans ATCD: IVG, FCS, myomectomie, salpingite Hémostase normale Pose péridurale sans difficulté H12 céphalée+ raideur méningée H48 trouble de l’accomodation œil droit H72 cécité œil Droit Mise sous ATB et TDM montrant néoformation hypophysaire: adénome en voie de nécrose Management of neurologic manifestations after obstetrical epidural anesthesia. Par Frangié, Cah anesthesiol, 1995 Cas 2: 19 ans, pas ATCD, Hémostase normale Pose péridurale sans difficulté 1 an après gène sacrée Evoqué: hernie de la moelle épinière suite à la péridurale Exploration: lipome de la région sacrée Cas 3 17 ans pas ATCD Pose péridural sans difficulté H24 paresthésies MIG, déficit moteur distal territoire L5S1 EMG: atteinte périphérique axonale territoire sciatique poplité ext Conclusion: compression par étrier Management of neurologic manifestations after obstetrical epidural anesthesia. Par Frangié, Cah anesthesiol, 1995 Cas 4: 20 ans Pose péridurale sans difficulté Forceps J1 se plaint de céphalées positionnelles sans raideur méningée Réinterrogatoire rigoureux : céphalées antérieures à la grossesse Conclusion: exploration rigoureuse de tout trouble neurologique du postpartum Savoir évoquer une autre cause que la péridurale Telle qu’une décompensation de pathologie pré existante, position obstétricale… SYNTHESE DONNEES DES METAANALYSES Péridurale vs. accouchement Neuropathies du péripartum fréquentes: jusqu’à 21% selon O’Donnel (1994), 3% de neuropathies fémorales selon Donaldson (1989). Incidence de celles liées à la péridurale est difficile à définir (problème méthodologique) mais probablement < 1/10 000: selon les différentes études : complications neurologiques après anesthésie péridurale entre 1/25 000 et 1/10 000 Les complications neurologiques périphériques sont très rarement dues à la péridurale contrairement aux complications centrales. Pas de différence accouchement voie basse et césarienne. Majoritairement déficit transitoire <3j (2/3 voire plus) Rappels Neuropraxie Ecrasement, étirement du nerf Démyélinisation focale, atteinte fonctionnelle, bloc de conduction Bon pronostic Axonotmésis Elongation, étirement important, écrasement ou ischémie Lésion axonale mais pas section Moins bon pronostic Neurotmésis Section du nerf Mauvais pronostic Origine obstétricale L’origine obstétricale du déficit neurologique du post partum est 4 à 6 fois plus fréquente que l’origine anesthésique. Lésion neurologique obstétricale surtout périphérique, focale et unilatérale Mécanisme de l’origine obstétricale: Trauma direct Ischémie nerveuse par compression ou étirement des éléments vasculaires péri nerveux Compression du plexus lombosacré entre la tête fœtale et l’aileron du sacrum (fréquent+++) Positions obstétricales notamment appui dans les étriers Manœuvres instrumentales Conflit disco-radiculaire préexistant, aggravé par les efforts de poussée sciatique Positions obstétricales Flexion prolongée des hanches sur bassin nerf fémoral ou fémorocutané ou cutané latéral de la cuisse Abduction, rotation externe, hanches fléchies nerf fémoral Adduction, rotation interne forcée nerf obturateur Compression au niveau de la tête du péronée nerf fibulaire commun Position accroupie nf fibulaire commun bilatéral Risque de neuropathie augmenté par la durée de la position et par le bloc sensitif induit par la péridurale Mécanismes de l’origine anesthésique Trauma direct du nerf par l’aiguille ou cathéter Injection intra neurale >2/3 des cas paresthésies à la ponction ou douleur à l’injection Délai d’apparition de 48H, 2/3 des cas sont transitoire Produit neurotoxique (Xylocaïne, Hyperbaricité) Hématome médullaire 1/500 000 Abcès péridural rare Trauma médullaire: toujours douleur à la ponction (niveau de ponction) Arachnoïdite (toxicité des AL) Hématome sous dural intra-crânien (ponction dure-mèrienne accidentelle) Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Examen neurologique: caractéristique des lésions, topographie nerfs racines Mécanisme du traumatisme symptômes Tronc lombosacré L4L5-S1 Forceps, tête foetale Chute du pied, déficit Quadriceps/adducteurs Nerf fémoral L2L3L4 Tête foetale Position accouchement Déficit quadriceps, flexion hanche ROT rotulien absent Hyperalgie cuisses et mollets Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum nerfs racines Mécanisme du traumatisme symptômes Nerf cutané latéral L2L3 Étriers Hyperalgie face antérieure de cuisse Nerf obturateur L2L4 Tête foetale Hyperesthésie face interne des cuisses Déficit adduction cuisses Nerf péronier commun L4S2 Étriers Chute du pied Hyperesthésie face externe du mollet Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Eliminer les urgences: Température Syndrome méningé Examen du point de ponction Recherche troubles sphinctériens Interrogatoire rigoureux: Histoire de la maladie ATCD +++ (décompensation pathologie antérieure) Recherche de facteurs de risque Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Facteurs de risques: Primiparité Durée de la 2° stade du travail Disproportion foeto-pelvienne (petite taille maternelle) Manœuvres instrumentales: forceps, ventouse Hautes position fœtale lors de la poussée Effort expulsifs en position de lithotomie de longue durée Poids fœtal Trouble de l’hémostase ou ttt anticoagulant Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Pose de la péridurale: rechercher des facteurs de complications relatifs au geste. Douleurs et/ou paresthésies: -à la ponction -à la montée du cathéter -à l’injection Anesthésiques locaux: nature, dose, volume Difficulté à la pose, nombre de tentatives Notion de brèche Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Critères d’imputabilité de la péridurale selon Complication neurologique après posture obstétricale « en tailleur » lors d’un travail sous analgésie péridurale. Par Ley, AFAR 2007 Trauma direct par l’aiguille ou le cathéter Injection intra neurale ou intra médullaire Injection sous arachnoïdienne d’anesthésique local (lésion toxique) Hématome ou abcès péridural Accident vasculaire médullaire Conduite à tenir devant déficit neurologique du post partum Consultation spécialisée neurologique Expertise Médicolégale Suivi Paraclinique en fonction des signes cliniques Urgences: Bilan de coagulation TDM ou IRM PL Devant atteinte périphérique EMG 3j (normal sinon lésions ant à l’accouchement), 3S et 3M si pas de récupération complète +/- Potentiels évoqués somesthésiques et moteurs Suivi à distance Prévention Rechercher ATCD neurologiques, pathologies rhumatismales vertébrales. Respecter les CI: anticoagulants ou troubles de l’hémostase Pose péridurale: asepsie stricte niveau de ponction le plus bas possible progression lente de l’aiguille retrait en cas de paresthésie ou douleur injection lente, fractionnée et indolore Importance majeure de la bonne tenue du dossier d’anesthésie avec description de la procédure même hors incident! Informer la patiente de la nécessité de changer régulièrement de position Surveillance rapprochée: niveau sensitif, bloc moteur, positions…
