VOCABULAIRE PROSTATE R e v u e d e ...

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Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
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Revue de presse
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les diapositives
de synthèse
des articles résumés
DIAPOSITIVES
COMMENTÉES EN LIGNE
Coordination : Philippe Beuzeboc et Stéphane Oudard (Paris)
PROSTATEPROSTATE
L’accumulation de critères pronostiques
du cancer de la prostate à haut risque
est péjorative
Les patients atteints d’un cancer de la prostate avec
un PSA préthérapeutique supérieur à 20 ng/ ml ont
un risque élevé de récidive biochimique et clinique
ainsi qu’un risque de décès lié au cancer après traite-
ment local. Les auteurs souhaitaient dénir la valeur
prédictive des autres facteurs de haut risque (score
de Gleason biopsique ≥8 et stade cliniqueT3-4) chez
ces patients ayant eu une prostatectomie et un curage
ganglionnaire.
Ils ont étudié rétrospectivement les dossiers de
712patients ayant subi une prostatectomie totale avec
curage ganglionnaire dans 6centres européens entre
1987 et 2005. L’analyse statistique a comparé la survie
sans progression biologique, la survie sans progression
clinique, la mortalité spécique et la mortalité globale
dans les groupes des patients ayant respectivement1,
2 ou 3facteurs de cancer à haut risque.
Le suivi médian était de 77mois. Le nombre de facteurs
de haut risque a été significativement associé à une
histo pathologie péjorative à l’analyse des pièces opéra-
toires. Chez les patients ayant uniquement un PSA pré-
thérapeutique supérieur à 20 ng/ ml, 33 % étaient pT2,
57,9 % avaient un score de Gleason inférieur à7 sur la pièce
de prostatectomie, 54 % avaient des marges négatives et
85 % n’avaient pas d’atteinte ganglionnaire. En revanche,
les patients qui cumulaient tous les facteurs de haut risque
n’étaient pT2 que dans 4,5 % des cas ; seuls 2,3 % avaient
un score de Gleason inférieur à7 sur la pièce de prosta-
tectomie, 20,5 % avaient des marges négatives et 49 %
n’avaient pas d’atteinte ganglionnaire (p<0,001).
Le plus puissant facteur prédictif de la progression et de
la mortalité a été le score de Gleason biopsique supé-
rieur ou égal à8. La mortalité spécique à 10ans a été
de 5 % versus 35 % en cas de PSA supérieur à20 ng/ ml,
associé à un score de Gleason biopsique inférieur ou
égal à7 ou supérieur ou égal à8 respectivement.
Les auteurs concluent que la sous-classication des
patients à haut risque en fonction du nombre de fac-
teurs péjoratifs présents peut guider le clinicien dans
ses choix thérapeutiques.
Commentaire. Cet article s’inscrit dans la mouvance d’une
segmentation des patients dits “à haut risque” de la classifi-
cation de D’Amico. Ce groupe, défini par la présence d’un seul
facteur pronostique péjoratif –un PSA supérieure à20 ng/ ml,
un score de Gleason biopsique supérieur à7 ou un stade
clinique supérieur ou égal à T2c– est en fait hétérogène, et
certains patients peuvent bénéficier d’une prostatectomie
totale comme d’un traitement curateur. Le problème du
clinicien est de déterminer quels sont ces patients.
Cette étude est d’un niveau de preuve modéré du fait de son
caractère rétrospectif et non contrôlé. Les disparités théra-
peutiques, notamment pour les traitements de rattrapage,
limitent sa portée pour l’évaluation de la mortalité spécifique
et globale. Néanmoins, l’idée selon laquelle l’accumulation
des facteurs pronostiques péjoratifs de la classification de
D’Amico conduit à un sur-risque de récidive et de mortalité
après prostatectomie totale semble de bon sens. L’affinement
dans la détermination de ces critères –par exemple par l’IRM
prostatique pour la définition du stade– ou l’utilisation de
critères dynamiques –comme la cinétique ou le temps de
doublement du PSA– sont certainement des pistes supplé-
mentaires à explorer dans ce groupe de patients.
Y. Neuzillet, Suresnes
• Spahn M, Jonian S, Gontero P et al. Outcome predictors of radical prosta-
tectomy in patients with prostate-specific antigen greater than 20 ng/ ml:
a european multi-institutional study of 712 patients. Eur Urol 2010;58:1-7.
Risque thrombo-embolique :
résultats de la base de données
de la population suédoise
À partir de la PCBaSe suédoise, M.Van Hemelrijck
et al. ont comparé le risque thrombo-embolique
associé au cancer de la prostate observé à celui
attendu en se fondant sur les données de la totalité de la
population masculine suédoise. Cette base de données
couvre plus de 96 % des cancers de la prostate réperto-
riés en Suède. Entre le 1
er
janvier1997 et le 31décembre
2007, 30 642patients ont reçu une hormonothérapie
première, 26 432 ont reçu un traitement curatif et 19 526
ont fait l’objet d’une simple surveillance.
Pour les patients traités par hormonothérapie, les
risques de thrombose veineuse profonde (TVP)
[RR=2,48 ; IC
95
: 2,25-2,73] et d’embolie pulmonaire
(EP) [RR=1,95 ; IC95 : 1,81-2,15] sont augmentés, ce
qui n’est pas le cas du risque de thrombose artérielle
(RR=1,00 ; IC95 : 0,82-1,20). Les résultats sont similaires
pour la population ayant reçu le traitement curatif (TVP :
RR=1,73 ; IC95 : 1,47-2,01 ; EP : RR=2,03 ; IC95 :1,79-2,3)
et pour la population sous simple surveillance (TVP :
RR=1,27 ; IC
95
:1,08-1,47 ; EP : RR=1,57 ; IC
95
:1,38-1,78).
Le risque thrombo-embolique est maintenu lorsque les
patients sont stratiés selon l’âge et le stade tumoral.

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Les auteurs concluent que tous les hommes
présentant un cancer de la prostate sont plus
à risque d’une maladie thrombo-embolique
veineuse, ce taux étant plus élevé pour les
patients traités par hormonothérapie.
Commentaire. Les risques thrombo-emboliques
liés au traitement hormonal sont bien connus.
L’intérêt de cette étude est de fournir des données
à large échelle concernant ce risque avec les
traitements curatifs, mais aussi avec la simple
surveillance, ce qui montre la réalité du terrain.
P. Beuzeboc, Paris
• Van Hemelrijck M, Adolfsson J, Garmo H et al. Risk of
thrombo embolic diseases in men with prostate cancer:
results from the population-based PCBaSe Sweden. Lancet
Oncol 2010;11(5):450-8.
Risque cardio-vasculaire :
résultats de la base de données
de la population suédoise
Une étude parallèle portant sur la même
cohorte de 76 000patients s’est inté-
ressée aux complications cardio-vascu-
laires : cardiopathie ischémique, infarctus,
arythmie, insusance cardiaque, accident
vasculaire cérébral.
Elle a également montré une augmenta-
tion du risque cardio-vasculaire chez tous
les patients atteints d’un cancer de la pro-
state, le taux le plus élevé étant observé chez
ceux qui sont traités par hormonothérapie,
indépendamment des antécédents. Pour les
patients traités par hormonothérapie et sans
antécédents cardio-vasculaires : RR=1,40 ;
IC
95
: 1,31-1,49 ; pour les patients avec trai-
tement curatif : RR=1,15 ; IC95 : 1,01-1,31 ;
pour les patients sous simple surveillance :
RR=1,20 ; IC95 : 1,11-1,30.
Commentaire. Ces données suédoises
confirment les données américaines de la récente
étude des Veterans ayant inclus 14 597patients
traités par privation hormonale (Keating) sur une
population globale de 37 443sujets présentant
un cancer à extension locale ou régionale. L’étude
montrait qu’un traitement par un agoniste de
la LH-RH était associé à un risque plus élevé de
diabète (HR=1,28 ; IC95 : 1,19-1,38), d’incident
coronarien (HR=1,19 ; IC95 : 1,10-1,28),
d’infarctus du myocarde (HR=1,28 ; IC95 :
1,08-1,52), d’arrêt cardiaque brutal (HR=1,35 ;
IC
95
: 1,18-1,54) et d’accident vasculaire cérébral
(HR=1,19 ; IC
95
: 1,10-1,36), et que ce risque était
augmenté en cas de blocage andro génique
complet. En revanche, une monothérapie par
un anti-androgène n’était associée à aucune
complication cardio-vasculaire.
P.B.
• Van Hemelrijck M, Garmo H, Holmberg L et al. Absolute and
relative risk of cardiovascular disease in men with prostate
cancer: results from the population-based PCBaSe Sweden.
J Clin Oncol 2010;28(21):3448-56.
•Keating NL, O’Malley AJ, Freedland SJ, Smith MR. Diabetes
and cardiovascular disease during androgen deprivation
therapy: observational study of veterans with prostate cancer.
J Natl Cancer Inst 2010;102(1):39-46.
Exposition au chlordécone
et risque de cancer de la prostate
Le chlordécone, insecticide organochlorine
aux propriétés œstrogéniques bien connues,
est largement utilisé aux Antilles françaises
(culture de bananes) où il contamine la
population depuis plus de 30ans. Une étude
cas-contrôle de l’INSERM (623patients avec
cancer de la prostate, 671sujets contrôles) a
montré une élévation du risque corrélée avec
l’augmentation de la concentration des taux
plasmatiques de chlordécone (OR=1,77 ; IC95 :
1,21-2,58 pour le tertile le plus haut au-dessus
de la limite de détection [p=0,002]) et avec
l’index d’exposition cumulative (OR=1,73 ;
IC95 : 1,04-2,88 pour le quartile le plus haut
[p=0,04]).
Des associations plus fortes étaient observées
chez les patients avec antécédents familiaux
et chez ceux ayant vécu dans des pays occi-
dentaux.
La chlordécone réductase catalysant la
réduction du chlordécone en dérivé alcoo-
lique –qui augmente son excrétion biliaire
et diminue sa toxicité–, les auteurs ont fait
l’hypothèse que les eets carcinogènes pou-
vaient être supérieurs chez les porteurs de
certains variants du gène de la chlordécone
réductase, rs3829125 et rs17134592, dont
la protéine a une activité enzymatique plus
faible.
Les variants alléliques rs3829125 et
rs17134592, qui ont des concentrations
plasmatiques élevées de chlordécone, pré-
sentaient un risque plus important de cancer
de la prostate (OR=5,23 ; IC95 : 0,82-33,32).
Commentaire. Les facteurs de risque de cancer
de la prostate sont mal connus, en dehors de l’âge
avancé et des facteurs ethniques et familiaux. Les
facteurs liés au mode de vie et à l’environnement
–notamment les agents chimiques avec des
propriétés hormonales– restent sujets à débat,
avec leurs implications en termes de santé publique.
Le chlordécone, qui n’est pas bio dégradable, pollue
ainsi sols et eaux, contaminant les populations
exposées. C’est un carcinogène potentiel, capable
d’induire expérimentalement des tumeurs
hépatiques chez le rat et la souris.
Les scores d’exposition cumulés pour chaque
individu ont été calculés en multipliant la
concentration plasmatique du chlordécone par
les années vécues aux Antilles entre 1973 et la date
de référence. Ils ont été répartis en quartiles (le plus
faible étant le groupe de référence). Le chlordécone
était détectable dans le plasma chez environ deux
tiers des sujets (68,7 % des patients atteints d’un
cancer et 66,8 % des sujets contrôles).
Sur ce sujet très polémique, cette étude française
menée en Guadeloupe –la plus large réalisée
actuellement– apporte des données scientifiques
fortes concernant l’implication potentielle de
l’exposition au chlordécone sur l’augmentation
de l’incidence du cancer de la prostate aux Antilles.
Les auteurs ont également examiné la possibilité
d’inter actions avec de nombreux facteurs de
risque, sans trouver de covariables significatives
autres que les antécédents familiaux et le séjour
dans les pays occidentaux, ce facteur conduisant
à s’interroger sur le rôle des comportements
alimentaires.
P.B.
• Multigner L, Ndong JR, Giusti A et al. Chlordecone exposure
and risk of prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28(21):3457-62.
Mortalité dans l’étude
de dépistage suédoise de Göteborg
(participant à l’étude ERSPC)
Cette étude a inclus 20 000hommes
nés entre 1930 et 1944, randomisés
entre un groupe dépistage par PSA tous
les 2ans (n=10 000) et un groupe contrôle

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ment de 3,6 % (IC
95
: 2,7-4,8) pour les patients
sous surveillance et de 2,7 % (IC95 : 1,2-3,45)
pour les patients sous traitement curatif.
Pour les patients exclusivement à bas risque,
les valeurs correspondantes étaient de 2,4 %
(IC
95
: 1,2-4,1) pour les 1 085patients sous sur-
veillance et de 0,7 % (IC
95
: 0,3-1,4) pour les
patients traités.
Commentaire. Avec une mortalité spécifique de
2,4 %, la surveillance active apparaît comme une
option acceptable dans les tumeurs à bas risque.
P.B.
• Stattin P, Holmberg E, Johansson JE et al. ; National Prostate
Cancer Register (NPCR) of Sweden. Outcomes in localized
prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden
follow-up study. J Natl Cancer Inst 2010;102(13):950-8.
Nouvelles translocations
dans le cancer de la prostate
La compréhension de la biologie des cancers
de la prostate est en pleine révolution depuis
quelques années. En effet, la découverte
en2004, par S.A. Tomlins et A.M. Chinnaiyan,
de translocations chromosomiques concer-
nant les gènes de la famille ETS a permis de
commencer à “démembrer” les cancers de la
prostate, comme il avait été possible de le
faire pour les cancers du sein ou du poumon.
De plus, de nouvelles thérapies sont en cours
de développement en clinique, ciblant soit
la voie des androgènes récepteurs, soit
d’autres altérations moléculaires. L’équipe
de A.M. Chinnaiyan a de nouveau mis en évi-
dence une altération moléculaire qui pourrait
avoir son importance dans les cancers de la
prostate. En utilisant des techno logies de
séquençage, les auteurs ont trouvé, dans
des tissus de cancer de la prostate négatifs
pour les translocations ETS, des anomalies
des gènes RAF et BRAF, avec en particulier les
translocations SLC45A3-BRAF et ESRP1-RAF1.
Ces translocations ont été retrouvées chez
1 à2 % des patients, dans une cohorte de
sujets sourant d’un cancer de la prostate
(6cas sur349 et 4 sur 450patients), d’un
cancer de l’ estomac (2cas sur 105patients)
ou d’un mélanome (2cas sur 131patients).
De plus, les études in vitro ont montré que
la présence de ces réarrangements est un
(n=10 000). Un toucher rectal et des biopsies
étaient proposés seulement en cas d’éléva-
tion du PSA.
La mortalité était analysée en intention de
dépistage. Les résultats rapportés repré-
sentent les premières analyses planiées de
l’inci dence cumulée de cancer et de mortalité
calculées jusqu’au 31décembre2008.
Avec un suivi médian de 14ans, 1 138cancers
de la prostate ont été diagnostiqués dans
le bras dépistage versus 718 dans le bras
contrôle (soit 12,7 % versus 8,2 % ; HR=1,64 ;
IC95 : 1,5-1,8 [p<0,0001]).
La réduction du risque cumulé absolu de
mortalité spécique à 14ans était de 0,40 %
(IC
95
: 0,17-0,64), passant de 0,90 % dans le
bras contrôle à 0,50 % dans le bras dépistage.
En d’autres termes, le RR de décès par cancer
de la prostate était de 0,56 % (IC95 : 0,39-0,82
[p=0,02]) dans le groupe dépistage.
Il a fallu dépister 293hommes (IC95 :177-799)
et traiter 12patients pour prévenir un décès
par cancer de la prostate. Les auteurs ont
conclu que le dépistage permettait de dimi-
nuer de moitié la mortalité à 14ans. Le risque
de surdiagnostic était substantiel. Néanmoins,
le bénéfice enregistré peut être comparé
favorablement avec ceux des programmes
de dépistage des cancers du sein et du côlon.
Commentaire de D. E. Neal dans le même
numéro du Lancet Oncology.
La réduction de la mortalité (RR=0,56) est
supérieure à celle de l’étude ERSPC (RR=0,80).
Comment expliquer cette différence ?
✓ Il existe toujours un risque dans l’analyse
d’un sous-groupe, mais le protocole et la date
de l’analyse de l’essai de Göteborg étaient
pré déterminés.
✓ Le suivi est plus mature dans l’étude de
Göteborg. Les données à 9ans sont identiques
à celles rapportées dans l’étude ERSPC.
Néanmoins, si le temps depuis la randomi-
sation est de 14ans, le temps médian jusqu’au
diagnostic est beaucoup plus court (6,7ans pour
le groupe dépistage versus 4,3ans pour le groupe
contrôle). Ces résultats sont donc surprenants car
les connaissances actuelles sur l’histoire naturelle
suggèrent que des périodes d’environ 10ans sont
nécessaires pour mettre en évidence le bénéfice
d’un diagnostic et d’un traitement précoce.
✓ L’âge moyen dans l’étude suédoise est
inférieur de 4ans à celui de l’étude ERSPC, ce
qui est important car les sujets jeunes sont
supposés bénéficier davantage d’une prise en
charge précoce. Le seuil de PSA était aussi plus
bas (passant de 3-4 ng/ ml à 2,5 ng/ ml au cours
du temps).
✓L’effet du dépistage sur la migration de stade
a été bien décrit dans les études antérieures
(Tyrol, Autriche, Royaume-Uni). Dans l’étude de
Göteborg, seules les tumeurs étaient classées à
bas risque selon les critères de D’Amico (75 % dans
le deuxième tour et les tours suivants de l’ERSPC
et dans les études américaines).
Il faut noter un point important : 40 % des patients
du groupe dépistage chez qui un cancer de la
prostate a été diagnostiqué ont fait l’objet d’une
surveillance active.
Le problème essentiel est de disposer de nouveaux
marqueurs permettant l’identification des cancers
de pronostic intermédiaire ou défavorable.
Les résultats de cette étude suédoise vont repré-
senter un des arguments essentiels pour justifier
un dépistage du cancer de la prostate.
P.B.
• Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from
the Göteborg randomised population-based prostate-cancer
screening trial. Lancet Oncol 2010;11(8):725-32.
Cancer de la prostate localisé :
étude de suivi à partir du registre
national suédois
Cette cohorte comprenait 6 849patients
âgés de moins de 70ans, présentant
un stade cliniqueT1 ouT2, diagnostiqués
entre le 1erjanvier1997 et le 31décembre
2002, avec un score de Gleason inférieur ou
égal à7 et un taux de PSA inférieur ou égal
à20 ng/ ml.
Sur le plan thérapeutique, 2 021sujets ont
été simplement surveillés (surveillance active
ou watchful waiting), d’autres ont été traités
avec une intention curative (3 399prosta-
tectomies, 1 429radiothérapies). Au total,
2 686patients présentaient un cancer à bas
risque (T1, Gleason 2-6, PSA <10 ng/ ml).
Pour l’ensemble des cancers à bas risque et
à risque intermédiaire, le risque cumulé de
mortalité spécique à 10ans était respective-

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facteur de sensibilité aux inhibiteurs de la
voie RAF-MEK, qui sont en développement
en clinique.
Ainsi, il est probable que la gestion des
cancers de la prostate localisés et avancés
sera radicalement changée dans les 5pro-
chaines années, compte tenu des progrès
récents réalisés en biologie (identication de
cibles thérapeutiques, nouvelles nosologies
des cancers,etc.) et de la possibilité d’avoir
accès aux thérapeutiques ciblées en phaseI
ou à celles en cours de développement dans
les essais cliniques de phaseII ouIII.
Commentaire. La découverte de ces nouvelles
translocations pourrait représenter un pas
important vers l’identification de nouvelles cibles
thérapeutiques, en particulier de la voie RAF-BRAF
dans les cancers de la prostate.
C. Massard, Villejuif
• Palanisamy N, Ateeq B, Kalyana-Sundaram S et al.
Rearrangements of the RAF kinase pathway in prostate can-
cer, gastric cancer and melanoma. Nat Med 2010;16(7):793-8.
REIN
Évaluation du risque compétitif
de décès en cas de cancer du rein :
le score de Kutikov
Parmi les patients ayant un cancer du rein
localisé sans extension ganglionnaire,
beaucoup sont âgés et ont des comorbi-
dités signicatives. Le bénéce attendu d’un
traitement chirurgical sur la survie globale de
ces patients n’est pas connu. Les auteurs ont
utilisé la base de données SEER (Surveillance,
Epidemiology and End Results) pour comparer
l’impact du cancer du rein et des morbidités
compétitives sur la mortalité des patients et
développer un nomogramme pour quantier
les diérences de survie.
Ils ont donc identifié les cancers du rein
localisés (à cellule claire, papillaire ou chro-
mophobe) enregistrés dans la base SEER
entre1988 et2003 et ont utilisé la méthode
des risques compétitifs de Fine & Gray pour
prédire le risque de mortalité à 5ans par
cancer du rein, par un autre cancer ou par
une autre cause.
Cette étude intéressante ne doit donc pas être
détachée de son contexte précis lorsqu’elle sera
citée : les données sur la comorbidité sont limitées
et le nomogramme n’est applicable qu’une fois
le cancer traité.
Y. Neuzillet, Suresnes
• Kutikov A, Egleston BL, Wong YN et al. Evaluating overall sur-
vival and competing risks of death in patients with localized
renal cell carcinoma using a comprehensive nomogram.
J Clin Oncol 2010;28(2):311-7.
Administration néo-adjuvante
de sorafénib dans le carcinome
à cellules rénales
de stade cT2 ou plus
Validé en tant que traitement de deuxième
ligne du carcinome à cellules rénales (CCR)
métastatique, l’intérêt du sorafénib en traite-
ment néo-adjuvant reste à démontrer.
Les auteurs ont souhaité évaluer la faisabilité
et l’impact de l’administration préopératoire
de sorafénib sur la tumeur primitive.
Trente patients présentant une tumeur rénale
d’au moins 7cm, en bon état général (ECOG0
ou1) et considérés comme opérables dans
un délai minimal de 4semaines ont été inclus
dans cet essai prospectif non randomisé. Les
toxicités attribuables au traitement, les com-
plications chirurgicales et la réponse tumo-
rale (évolution du diamètre et de la densité
tumorale en TDM) ont été colligées.
Dix-sept patients (57 %) présentaient une
maladie localisée ou localement avancée et
13 étaient métastatiques. La durée médiane
de traitement était de 33jours. Les toxicités
rencontrées étaient en accord avec le prol
de la molécule. Aucun patient n’a développé
de toxicité de grade4, mais une réduction
de dose a été nécessaire pour10 d’entre eux
(33 %). La diminution médiane du diamètre
tumoral était de 9,6 % (extrêmes de + 16 % à
– 40 %) avec 2réponses partielles et 26mala-
dies stables selon RECIST sur 28patients éva-
luables. Chez 15patients, sur 17évaluables,
une diminution de la densité tumorale en
TDM (diminution médiane de 13 %) a été rap-
portée à une augmentation de la nécrose
intratumorale. Tous les patients ont nale-
ment bénécié de la néphrectomie selon les
Au total, 30 801cas ont été identiés. L’âge
médian était de 62ans et la taille tumorale
médiane de 4,5cm. Les probabilités de décès
lié au cancer du rein, à un autre cancer ou à
une autre cause étaient de 4 %, 7 % et 11 %,
respectivement. L’âge était fortement pré-
dictif de la mortalité, et plus particulièrement
de celle non liée au cancer du rein. La taille
tumorale était corrélée au décès par cancer
du rein et inversement corrélée au risque de
décès non lié au cancer du rein. Les hommes
avaient plus de risque de décéder que les
femmes d’une autre cause que le cancer.
Le nomogramme a permis de comparer les
risques de décès dans la population.
Les auteurs concluent que la prise en charge
des cancers du rein localisés doit tenir compte
des comorbidités, en particulier chez les
patients âgés. Ils proposent l’emploi de leur
nomogramme pour évaluer le risque de décès
par une autre cause que le cancer du rein.
Commentaire. Cet article, publié dans une revue
majeure de cancérologie, sera certainement cité
fréquemment dans les travaux traitant du sujet
très en vogue qu’est la surveillance active des
tumeurs rénales. Il faut cependant prendre garde
à ses limites pour en interpréter correctement les
résultats. Ce que montre cette étude du registre
SEER, c’est que la mortalité liée à une autre cause
que le cancer du rein est supérieure à celle liée à
ce cancer dans la population des patients traités
pour ce cancer. Les auteurs n’ayant pas établi
de comparaison avec des patients non traités,
l’impact sur la mortalité globale de la néphrec-
tomie subie par la majorité des patients sur la
période d’étude ne peut être évalué et l’utilisation
préthérapeutique du nomogramme n’est donc
pas légitime. On peut, par ailleurs, s’étonner
du fait que le type de thérapie du cancer du
rein (néphrectomie élargie versus partielle ou
ablation) ne modifie pas la mortalité non liée
au cancer, contrairement à ce qui a été récemment
rapporté dans plusieurs études.
D’autre part, l’utilisation du registre SEER ne
permet pas le calcul d’un score de comorbidité
tel que le score de Charlson. Or, ce type de score
est corrélé à la mortalité non liée au cancer et son
absence dans le nomogramme proposé par les
auteurs pose le problème de fond de l’évaluation
précise du risque compétitif vis-à-vis du risque
lié au cancer.

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 2 - juillet-août-septembre 2010
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Revue de presse
DIAPOSITIVES
COMMENTÉES EN LIGNE
modalités prévues et aucune complication
chirurgicale imputable au traitement néo-
adjuvant n’a été constatée.
Commentaire. Les intérêts potentiels du
traitement néo-adjuvant dans la prise en
charge du CCR sont multiples : sélection des
patients répondeurs dans le cadre de la maladie
métastatique(1), augmentation des possiblités
de résection chirurgicale d’une tumeur localement
avancée initialement considérée comme non
opérable(2), tentative de downstaging tumoral
pour accroître la faisabilité d’une chirurgie conser-
vatrice de nécessité(3) et, enfin, à l’instar du
traitement adjuvant, diminution du risque de
récidive de la maladie dans le cadre des tumeurs
localisées à haut risque. En ciblant des patients
présentant indifféremment une maladie localisée
ou métastatique, tous éligibles d’emblée à une
chirurgie, cette étude apporte surtout, du fait
du faible recul, des éléments de réponse quant
à la tolérance du sorafénib dans un contexte
préopératoire.
J.C. Bernhard, Bordeaux
• Cowey CL, Amin C, Pruthi RS et al. Neoadjuvant clinical trial
with sorafenib for patients with stage II or higher renal cell
carcinoma. J Clin Oncol 2010;28(9):1502-7.
1. Jonasch E, Wood CG, Matin SF et al. Phase II presurgi-
cal feasibility study of bevacizumab in untreated patients
with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009;
27(25):4076-81.
2. Thomas AA, Rini BI, Lane BR et al. Response of the primary
tumor to neoadjuvant sunitinib in patients with advanced
renal cell carcinoma. J Urol 2009;181(2):518-23.
3. Silberstein JL, Millard F, Mehrazin R et al. Feasibility and
efficacy of neoadjuvant sunitinib before nephron-sparing
surgery. BJU Int 2010 (sous presse).
Néphrectomie partielle robotisée
pour les tumeurs de plus de 4cm
L’assistance robotique, en restaurant une ges-
tuelle proche de celle de la main humaine,
pourrait repousser les limites de la laparo-
scopie en matière de chirurgie conservatrice
rénale.
Les auteurs ont évalué la faisabilité, la mor-
bidité et l’évolution précoce de la fonction
rénale après néphrectomie partielle robotisée
pour une tumeur de plus de 4cm.
Cette étude comparative, unicentrique
et rétrospective est fondée sur l’analyse
de 71cas consécutifs de néphrectomie
partielle robotisée : 15 pour une tumeur
supérieure à4cm (groupe1) et 56 pour
une tumeur inférieure ou égale à4cm
(groupe2). Du point de vue des caracté-
ristiques préopératoires, les groupes1 et2
ne diéraient statistiquement que par la
taille tumorale moyenne, respectivement
de 5cm (4,1-7,9) et 2,1cm (0,7-3,8). Malgré
une tendance à un allongement de la durée
opératoire totale en cas de tumeur supé-
rieure à4cm, la durée de clampage était
le seul paramètre peropératoire signifi-
cativement accru : 25mn (20-30) dans le
groupe1 versus 20mn (14-24,5) dans le
groupe2 (p<0,001). Les taux de com-
plications per opératoires étaient stricte-
ment comparables dans les 2groupes. Les
complications postopératoires étaient de
26,6 % dans le groupe1 et de 8,9 % dans
le groupe2 (p=0,067). Seules 2fuites uri-
naires ont été rapportées, toutes deux dans
le groupe1. L’altération de la fonction rénale
postopératoire à 24heures et à 3mois était
plus marquée dans le groupe1, mais de
façon non signicative. Enn, en termes
de contrôle carcinologique, la faiblesse du
recul moyen (6,8mois) n’autorisait aucune
autre analyse que celle du taux de marges
chirurgicales positives : 0 % dans le groupe1
versus 5,3 % dans le groupe2 (p=0,360).
Commentaire. Cette étude évalue l’activité de
la chirurgie conservatrice robotique d’un seul
chirurgien sans préciser, malheureusement,
l’impact de la période d’apprentissage sur les
résultats de chacun des 2groupes. Il est en effet
très vraisemblable que les tumeurs inférieures
à4cm aient représenté le début d’expérience de
l’opérateur, ce qui a pu introduire un biais lors de
la comparaison des 2groupes. Cette série rapporte
néanmoins la faisabilité, en chirurgie robotique,
d’une attitude désormais admise en chirurgie
ouverte : l’élargissement des indications. Dans ce
cadre, l’augmentation du taux de complications
chirurgicales, bien que non significative, n’est pas
étonnante puisqu’elle est décrite également en
chirurgie ouverte(1).
J.C. B.
• Patel MN, Krane LS, Bhandari A et al. Robotic partial
nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm. Eur Urol
2010;57(2):310-6.
1. Patard JJ, Pantuck AJ, Crepel M et al. Morbidity and clinical
outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour
size and indication. Eur Urol 2007;52:148-54.
Évaluation de l’association
bévacizumab plus évérolimus
dans les cancers du rein
métastatiques
Le bévacizumab est un anticorps monoclonal
anti-VEGF et l’évérolimus est un inhibiteur de
mTOR. L’évérolimus vient d’être accepté en
deuxième ou troisième ligne chez les patients
évolutifs après TKI dans le cadre de l’étude
RECORD-1(1). Cet essai de phaseII a étudié
l’association de l’évérolimus (10 mg/ j) et du
bévacizumab (10 mg/ kg toutes les 2semaines)
dans le cancer du rein métastatique à partir
de 2groupes de patients : en première ligne
thérapeutique (brasA : n=50) et en deuxième
ligne après administration de sorafénib et/ ou
de sunitinib (brasB : n=30). Les patients ont
été évalués par la méthode RECIST pour la
réponse après 8semaines de traitement. La
plupart des sujets étaient dans le groupe de
pronostic bon ou intermédiaire et avaient
eu une néphrectomie première. Le taux de
réponse était de 30 et 23 % et la survie sans
progression (SSP) de 9,1 et 7,1mois pour les
patients naïfs de tout traitement et ceux pré-
traités, respectivement. Pour ce qui est de la
tolérance de l’association, évaluée par l’échelle
NCI version3, l’étude a rapporté comme toxi-
cités de grade3-4 une protéinurie (26 %),
des mucites (15 %), une fatigue (12 %) et des
diarrhées (9 %). La protéinurie était réversible
à l’arrêt du traitement par bévacizumab.
Commentaire. L’intérêt des schémas d’asso-
ciation est de prolonger la SSP, d’augmenter le
taux de réponse objective et d’obtenir un taux plus
important de réponse complète. Cette association
peut être réalisée à pleine dose, mais ne s’accom-
pagne pas d’une meilleure efficacité. Très peu de
cas de réponse complète ont été objectivés (3 %),
la SSP globale pour l’ensemble des patients est de
8,1mois et il existe une majoration de la toxicité
rénale par l’addition de l’évérolimus au bévaci-
zumab. L’utilisation de ces molécules en séquentiel
est donc préférable, d’autant que les autres
associations bévacizumab + sunitinib/ sorafénib
ne sont pas réalisables à pleine dose.
Si l’on se fonde sur l’efficacité de cette association,
il apparaît peu probable que les 2études
prospectives suivantes, l’une en première ligne
de phaseII randomisée comparant évérolimus