corticoides et anesthesie 2013

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Le Congrès
Médecins. Conférence d’actualisation
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Corticoïdesenanesthésie
EmmanuelMarret1,*,FrancisBonnet2
1Serviced’Anesthésie,InstitutHospitalierFranco‐Britannique.4rueKleber.92300Levallois‐Perret.
2Serviced’Anesthésie‐RéanimationHôpitalTenon,GroupeHospitalierUniversitaireEstParisien,Assistance
PubliqueHôpitauxdeParis,UniversitéPierre&MarieCurie,ParisVI.75020Paris.
*Auteurcorrespondant:[email protected]
POINTSESSENTIELS
 Ladexaméthasoneestlecorticoïdeleplusétudiéenmédecinepériopératoire.
 Ladexaméthasoneestrecommandéepourlapréventiondesnauséesetdes
vomissementspostopératoireschezlespatientsàrisque.Ladoserecommandéeest
de4à8mg,administréeàl’inductiondel’anesthésie,enintraveineux.
 Lescorticoïdesdiminuentladouleurpostopératoireaureposetaumouvement.
 Lescorticoïdesadministrésparvoiesystémiqueoulocaldiminuentlesdouleursoro‐
pharyngéespostopératoires.
 Ladexaméthasoneauneffetd’épargnemorphinique.
 Ladexaméthasoneestunadjuvantdesanesthésiqueslocauxlorsd’unblocnerveux
périphérique.
 Ladexaméthasoneassociéeauxanesthésiqueslocauxprolongeladuréedubloc
sensitifetdublocmoteuretaétéprincipalementétudiéelorsdesblocsdumembre
supérieur.
 L’administrationintraveineusededexaméthasonepeutprolongerl’analgésiedes
patientsayantunblocnerveux.
 Lescorticoïdesontuneffetsurlessuitespostopératoires.
 Lescorticoïdespourraientdiminuerlescomplicationspostopératoiressévères
notammentaprèschirurgiecardiaqueouabdominalemajeure.
 Enchirurgieambulatoire,ilsaméliorentlesscoresdedouleuretlesscoresde
récupération.
 Lescorticoïdesmodifientl’équilibreglycémiquepériopératoire.

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INTRODUCTION
L’utilisationdescorticoïdesestdeplusenplusfréquenteenmédecinepériopératoire.
Initialement,ilsontétéétudiéspourleurspropriétésanti‐inflammatoireset
immunomodulatricesdanslebutdelimiterlaréponseaustresschirurgical.Larecherche
s’estensuitefocaliséesurlesnausées‐vomissementspostopératoires(NVPO).Lapriseen
chargedecettepathologieestdevenueundesenjeuxdel’anesthésieetdelachirurgie
moderneafindefaciliterlapriseenchargedepatientsopérésenambulatoire,une
réhabilitationpostopératoireefficaceetd’assurerunmeilleurconfortdespatientsayantune
anesthésieoùlesNVPOnedevraientplusêtrevécuescommeunefatalité.Plusieursétudes
etdesméta‐analysesontdémontrél’efficacitédescorticoïdespourprévenirlesNVPO[1].
Lescorticoïdessontainsirecommandésenmédecinepériopératoirepourlapréventiondes
NVPOetdoiventêtreintégrésdanslesalgorithmesdepriseencharge[1].La
dexaméthasoneaétélecorticoïdeleplusétudiédanscetteindication.Toutefois,les
corticoïdesontcontinuéàêtreétudiésenmédecinepériopératoirepourleurspropriétés
anti‐inflammatoiresdansunbutantalgiqueetdelaréductiondelaréactionaustress.La
dexaméthasoneacontinuéàêtrelamoléculelaplusétudiée.
CORTICOÏDES,NAUSÉESETVOMISSEMENTSPOSTOPÉRATOIRES
L’effetantiémétiquedesstéroïdesaétéinitialementmisenévidencechezlespatients
souffrantdenauséesetdevomissementslorsdel’administrationdeschimiothérapies.Bien
quelesmécanismesphysiopathologiquesàl’originedeceteffetnesoientpas,àl’heure
actuelle,totalementélucidés,ilsembleindépendantdeceluidesautresantiémétiqueset
actuellementrecommandésdanslesstratégiesdepréventiondesnausées‐vomissements
chimio‐induites.Danslecontextepériopératoire,plusieursessaisetméta‐analysesontété
ainsiconsacrésàcesujet.Lecorticoïdemajoritairementétudiéaétéladexaméthasone
administréeparvoieintraveineuse.Denombreusessituationsontétéévaluéesetont
clairementdémontrél’efficacitédeladexaméthasone.Elleestbénéfiquesoitdefaçon
généralechezdespatientsayantplusoumoinsdesfacteursderisquedeNVPO[2]soitdans
desdomaineschirurgicauxpréciscommeceluidel’amygdalectomie,delathyroïdectomieou
delacholécystectomieoudelachirurgiegynécologiquelaparoscopique[3‐6],soit
administréeseuleouenassociationàunautreantiémétique[2],aussibienchezl’enfant[7]
quechezl’adulte[2].Enraisondeleurdélaid’action,leuradministrationendébut
d’anesthésieestplusefficacequ’enfind’intervention[1].Commepourlapréventiondes
nauséesliéesauxchimiothérapies,leureffetestindépendantdeceluidesautres
antiémétiquesd’efficacitédémontréeaveclesquelsilspeuventêtreutilisésenassociation
[2].Cetaspectabienétédémontrédansl’étuded’Apfeletcoll.quiévaluaitplusieurs
stratégiesdepréventiondesNVPO,encombinantchacunedesstratégiesproposées.La

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dexaméthasonepermettaituneréductionderisquedeNVPOde26%comparableà
l’ondansétronetaudropéridolmaissupérieureàuneanesthésietotaleintraveineuseavec
dupropofol(19%)etàl’évictionduprotoxyded’azote(12%)[2].L’associationd’inhibiteurs
desrécepteurs5‐HT3(sétrons)et/oududropéridolàladexaméthasoneestainsiplus
efficacequechaqueagentprisséparément[2,8,9].Chezl’enfantlaréductionderisquede
NVPOestdel’ordrede50‐60%comparableàcelledessétronstandisquelacombinaisondes
deuxaboutitàuneréductionderisquede80%[8].Ladexaméthasoneestaussiefficace
pourprévenirlesNVPOchezlespatientsayantuneanesthésiespinale[10].
L’utilisationdeladexaméthasonepourlapréventiondesNVPOafaitl’objetdeplusieurs
recommandationsdontcellepubliéeparlaSociétéfrançaised’anesthésieetderéanimation
[11]ainsiquepard’autresinstancesinternationales[1].L’administrationpréventivede
dexaméthasone,endébutd’anesthésie,sejustifiesil’incidencedesNVPOestaprioriélevée.
L’incidencedeNVPOpeutêtreestiméeàpartirduscored’Apfelsebasantsurdesfacteurs
derisqueliésaupatient(sexeféminin,nonfumeur,antécédentsdemaldestransportsoude
NVPO)etliésàsontraitement(administrationd’opiacés).D’autresélémentsliésà
l’anesthésie(administrationdeprotoxyded’azoteoud’agentshalogénés)et/ouliéaugeste
chirurgical(traitementdustrabisme,amygdalectomie,durée)peuventaussiêtreprisen
comptepourévaluerlerisquedeNVPO.Ladexaméthasonepeutêtreassociéeàun
(dropéridol)oudeux(dropéridoletsétron)antiémétiqueenfonctionduscored’Apfel[12].
Laconstatationd’unrisquetrèsélevéconduitàcombinerladexaméthasoneavecplusieurs
antiémétiques(dropéridol+sétron).Al’inverse,unrisquedel’ordrede10%nejustifiepas
unepolitiquedepréventionmaisdetraiteruniquementlespatientsquiprésententdes
symptômesetavecd’autresantiémétiquesqueladexaméthasone.L’effetcuratifimmédiat
deladexaméthasonesurlesNVPOn’estpasdémontrémaispeutavoirunintérêtpouren
éviterlarécurrence.
LadoseactuellerecommandéepourprévenirlesNVPOestde4à8mg.Uneméta‐analyse
publiéeen2013n’apasdémontrédebénéficeaveclesdosesdeplusde8mgparrapportà
ladosede4à5mgsurlesNVPOsurvenantdansles24premièresheures[13].Enpédiatrie,
ladoserecommandéeestde0,15mg/kg(max5mg).L’existenced’uneffet‐doseaété
démontréeparCzarnetzkietal.[14]danslecadredel’amygdalectomiechezl’enfanten
comparantdesdosesde0,05,0,15et0,5mg/kg.Malheureusement,l’administrationd’une
dosede0,5mg/kg,sielleétaitplusefficacequ’unedoseinférieure(38%deNVPOdansle
groupedepatientsrecevant0,05mg/kgcontre24%danslegroupe0,15mg/kget12%dans
legrouperecevant0,5mg/kg),étaitassociéeavecuneincidenceaccruedecomplications
hémorragiques(risquerelatif6,8).Cetteaugmentationdurisquehémorragiquelorsd’une
amygdalectomieavecunedoseélevéeà0,5mg/kgn’apaspuêtreéliminéedansuneétude
récemmentpubliéedansleJAMA[15].LadexaméthasonediminuelerisquedeNVPOchez
lespatientsrecevantunePCAmorphine[16]avecuneefficacitéaugmentéelorsd’une
associationavecunneuroleptiqueouunsétron[17].

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CORTICOÏDES,DÉXAMÉTHASONEETDOULEUR
L’efficacitéantalgiquedescorticoïdesaétéévaluéedansplusieursétudesrandomisées,
contrôléescontreplacebo.L’unedespremièresétudessurl’utilisationdescorticoïdesen
chirurgieaétéfaitepourmesurerleurseffetssurladouleuretl’œdèmeaprèsextraction
dentairedanslesannées80[18].Audébutdesannées90,l’équiped’HenrikKehletobservait
quel’administrationde30mg/kgdeméthylprednisolonepermettaitunediminutiondela
douleurpostopératoireaprèscolectomiechezdespatientsayantuneanalgésiepéridurale
[19].L’objectifprincipaldecetteétudeétaitcependantladiminutiondelaréponseneuro‐
hormonaleliéeaustresschirurgicaletpeud’étudesontpoussélesinvestigationsvers
l’intérêtantalgiquedescorticoïdesadministrésenpériopératoiremêmesil’efficacitésurla
douleurpostopératoireétaitobservéepard’autresauteursàcetteépoque[20].
L’intérêtantalgiquedescorticoïdesaprincipalementétéétudiédanslesannées
2000.Lamajoritédesétudesaalorsutiliséladexaméthasone,corticoïdeayantuneaction
anti‐inflammatoireplusprolongéequelaméthylprednisolone.D’autrescorticoïdesontété
étudiéscommelabêtaméthasoneouprednisone[21,22].Lescorticoïdessont,dansla
plupartdesessaisinjectés,avantl’incisionchirurgicale,administréeparvoieintraveineuse,
souslaformed’unedoseuniqueetassociésàuneanalgésiemultimodaleassociantselonles
étudesduparacétamol,unAINS,unopioïdeou/etunantiépileptiquedetypegabapentine
ouprégabaline.Pourladexaméthasone,ladoseestvariableselonlesétudesallantde4à80
mg.Onpeutnoterqueladoselaplusétudiéeestcellede8mg.DeOliveiraetal.[23]ont
réaliséuneméta‐analysede24essaisrandomisés(2751patientsinclus)surl’efficacité
analgésiquedeladexaméthasone.Letypedechirurgieestvariéallantdelacure
hémorroïdaireàlachirurgieorthopédiquemajeureenpassantparlachirurgieendonasale.
Lesauteursobserventuneefficacitésurladouleuraureposetaumouvementaussibienen
postopératoireimmédiat(dansles4premièresheurespostopératoires)ouplustardivement
(vingt‐quatrièmeheurepostopératoire).Laconsommationenmorphiniquespostopératoire
étaitaussidiminuéeparladexaméthasone.Ledélaiavantlapremièreprised’antalgiques
aprèslachirurgieétaitaussiprolongéparladexaméthasone.Aucuneconclusionnepouvait
parcontreêtreportéesurl’effetdeladexaméthasonesurladouleurchroniquedufaitde
l’absenced’essaisayantétudiécettequestiondanscetteméta‐analyse.Deplus,lesauteurs
ontséparélesétudesenfonctiondeladoseadministrée.Laposologiededexaméthasone
allant0,11à0,2mg/kgsembleplusefficacequ’unedoseplusfaible.Lamajoritédesétudes
inclusesdanscetteméta‐analyseconcernaitdespatientsayantuneanesthésiegénérale.
Quelquesétudesontévaluél’actiondescorticoïdessystémiqueschezdesmalades
bénéficiantd’unetechniquelocorégionaledetypeneuraxiale.Danslecadred’uneméta‐
analyse,Allenetcoll.ontrécemmentétudiéleseffetsdeladexaméthasonechezlespatients
ayantreçuuneinjectiondemorphinesoitdansl’espacepériduralousoitlorsd’unerachi‐
morphine[10].Septétudesrandomiséesavecungroupeplaceboontreportédesscoresde

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douleurpostopératoire.Ladouleurpostopératoireprécoce(H4)n’étaitpassignificativement
diminuéeàladifférencedeladouleurmesuréeàlavingt‐quatrièmeheure(Différence
moyennepondérée(DMP)=‐0,3[IC95%:‐0,37;‐0,02]).L’effetétaitencoreplusmarqué
lorsquelesauteursrassemblaientuniquementlesessaisayantétudiéladosede8mgde
dexaméthasone(DMP=‐1[IC95%:‐1,45;‐0,55]).Lerecoursauxantalgiquesdesecours
postopératoiresétaitaussidiminuéd’environ25%danscetteméta‐analyse.
D’autresméta‐analysessesontintéresséesàl’effetdescorticoïdes,principalementla
dexaméthasone,maisensélectionnantdesétudesayantuneprocédurechirurgicale
identique.Karanicolasetal.[3]ontainsiobservéquel’administrationdeladexaméthasone
permettraitdediminuerl’intensitédeladouleuraprèscholécystectomie(moyenne
diminuéede‐0.87[intervalledeconfianceà95%:‐0,78;‐0,98]).Desrésultatssimilairesen
termesdediminutiondescoresdedouleurontétéaussiobservésdansuneméta‐analyse
réunissant5essaisincluantdespatientsopérésd’unethyroïdectomie[5].Lesbesoinsen
antalgiqueétaientaussidiminuésdanscetteméta‐analyse.Ladexaméthasonediminueaussi
ladouleurlorsdel’amygdalectomie[6].L’effetantalgiquen’estd’ailleurspasuniquement
retrouvédanslapopulationadulte.Chezl’enfant,lescorticoïdescommeantalgiqueontété
principalementétudiéslorsdel’amygdalectomie.Danscettepopulation,ilspermettentune
diminutiondeladouleurpostopératoireenplusdeleureffetbénéfiquesurlesNVPOetla
reprisedel’alimentation[24].Ilestdifficiledeproposerd’embléeunedoseoptimaleà
administrerdanscettepopulationpuisquelesessaisontétudiédesposologiesallantde0,15
à1mg/kg.Deplus,ilestànoterqu’uneétuderandomisée,réaliséeendoubleaveuglechez
desenfantsopérésd’uneamygdalectomieaobservéuneaugmentationdurisquede
saignementpostopératoire[14].Cetteétudeavaitinitialementpourbutd’évaluerladose‐
réponsedeladexaméthasonesurlesNVPO.Ceteffetindésirableaconduitlesauteursà
arrêterprématurémentleuressai.Lesauteursobservaientcependantquel’incidencelaplus
importantepourleshémorragiespostopératoiresétaitdanslegroupe0,5mg/kgsans
différence.L’observationdel’augmentationdurisquehémorragiquedanscetteétudepeut
êtreliéeauhasard(erreurdetypeI).Cesrésultatsn’ontpaseneffetétéobservésdans
d’autresétudes[25].Ladosede0,15mg/kgestsansdouteàprivilégierdanscecontexte.
Lachirurgieambulatoireestunesituationoùlapriseenchargedeladouleur
postopératoirel’unedesclésdelaréussitecommed’ailleursl’absencedeNVPO.Pour
l’amygdalectomieenambulatoire,l’intérêtdescorticoïdesvientd’êtreévoquédansle
paragrapheprécédent.D’autresessaisontobservéunbénéficeantalgiquedescorticoïdes
dansd’autressituationschirurgicalesréaliséesenhospitalisationdejour[23,26,27,28,
29].Ceteffetestprincipalementobservésurles24premièresheurespostopératoires[26,
29].Uneposologied’aumoins0,1mg/kgsemblenécessairepourobserveràlafoisleseffets
antalgiquesdeladexaméthasoneetseseffetsannexessurlarécupérationpostopératoire
[23].Murphyetal.[28]ontévaluél’effetd’uneinjectionpréopératoirede8mgde
dexaméthasonesurunscoremultiparamétriqueréaliséchezdespatientsopérésd’une
cholécystectomielaparoscopiqueenambulatoire.Lescorticoïdespermettaientd’améliorerà