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8 | La Lettre du Gynécologue • n° 390/391 - mai-juin 2014
CONGRÈS
RÉUNION
La vitrification ovocytaire
et embryonnaire, un
bouleversement médical,
sociétal et de nos pratiques
J. Lutringer*
Repenser la FIV à la lumière de la
vitrification embryonnaire
D’après la communication du Pr Samir Hamamah
(Montpellier, France)
Depuis les années 2000, les mentalités et pratiques
en fécondation in vitro (FIV) ont évolué. Le SET
(Single Embryo Transfer) s’est développé, et la congé-
lation des embryons surnuméraires est devenue une
étape-clé, offrant aux couples des chances de gros-
sesse supplémentaires à partir d’un seul cycle de
stimulation. La technique de vitrification a montré
des taux de survie embryonnaire, d’implantation et
de grossesse nettement supérieurs à ceux obtenus
par congélation lente. Ainsi, l’Agence de la biomé-
decine (ABM) a validé son utilisation depuis 2010.
Ses objectifs sont d’obtenir un arrêt réversible du
métabolisme, un maintien de l’intégrité cellulaire et
une stabilité génétique à très basse température et
de conserver une viabilité optimale après réchauf-
fement. Cette technique permet d’atteindre une
température de – 25 000 en 2 secondes seulement,
évitant ainsi le phénomène de précipitation et la
formation de cristaux. Plus l’embryon est développé,
meilleure est sa tolérance à la vitrification. Le coût
de celle-ci est cependant 5 fois supérieur à celui de la
congélation lente. En France, 48 centres pratiquent
la vitrification embryonnaire. Parmi eux, 40 (83 %)
ont déjà réalisé des réchauffements, avec des taux
de survie de l’ordre de 80 % et plus, et un taux de
grossesse par transfert entre 20 et 29 % selon le
stade de maturation embryonnaire.
Parallèlement au développement de la vitrification,
le “freeze all” s’est imposé comme la nouvelle stra-
tégie de prise en charge en FIV. Celui-ci consiste à
désynchroniser le cycle stimulé : tous les embryons
obtenus à partir d’un cycle stimulé sont vitrifiés et
transférés lors d’un autre cycle, spontané ou subs-
titué. Ce processus vise à potentialiser les chances
d’implantation et à augmenter le taux de grossesse
en améliorant la synchronisation endomètre-
embryon et en sélectionnant des embryons plus
compétents ayant résisté au processus de congéla-
tion-décongélation. Il diminuerait aussi l’incidence
du syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
Stratégies de transfert des embryons
après cryopréservation
D’après la communication du Dr Saïd Lazrak (Casa-
blanca, Maroc)
Le transfert secondaire des embryons congelés (TEC)
peut se faire au cours d’un cycle spontané ou d’un
cycle artificiel, stimulé ou substitué. Il se fera 3 à
5 jours après l’ovulation spontanée ou le déclen-
chement de l’ovulation en fonction de l’âge des
embryons. Dans des conditions de cycle substitué,
la progestérone intravaginale doit être prolongée
jusqu’au relais placentaire, soit 8 semaines de gros-
sesse. Il n’existe, à ce jour, pas de preuve suffisante
pour recommander un protocole par rapport à un
autre en termes de taux de grossesse.
Vers une vitrification ovocytaire
sociétale ?
D’après la communication du Dr Joëlle Belaisch-Allart
(Paris, France)
Le désir tardif d’enfant est devenu un phénomène
de société. Les techniques de PMA montrent des
résultats médiocres chez ces patientes avançant
en âge. Ce constat soulève la problématique de la
Compte-rendu du 11e congrès
de gynécologie obstétrique
et reproduction Gynazur
Nice, hôtel Le Negresco, du 14 au 16 mai 2014
J. Lutringer*, J. Antomarchi*, F. Deront Bourdin*, D. Quaranta*, E. Lluzar-Gaglio*

La Lettre du Gynécologue • n° 390/391 - mai-juin 2014 | 9
CONGRÈS
RÉUNION
préservation de la fertilité d’indication sociétale,
et non seulement médicale. En France, les lois de
bioéthique de 2004 et 2011 n’autorisent le recueil
et la conservation des gamètes ou du tissu germinal
qu’en cas de traitement ou de pathologie suscep-
tibles d’altérer la fertilité. Ainsi, de plus en plus de
femmes ont recours à la congélation ovocytaire
dite “de confort” à l’étranger. La préservation de la
fertilité d’indication sociétale se heurte à plusieurs
limites d’ordre éthiques et financières. Néanmoins,
en 2014, il semble indispensable de tenir compte
de l’évolution de notre société et de réfléchir à des
possibilités d’autoriser cette pratique de manière
très encadrée.
Le banking en Espagne/expérience
de la clinique Eugin
D’après la communication du Dr Valérie Vernaeve
(Barcelone, Espagne)
Le banking d’embryons et d’ovocytes trouve ses indi-
cations dans la prévention du syndrome d’hypers-
timulation ovarienne, la réduction des grossesses
multiples et permet d’améliorer les résultats en
FIV (technique du freeze all). Le banking d’ovocytes
permet, de plus, d’optimiser les programmes de don
d’ovocytes (amélioration de l’attribution des phéno-
types, etc.) et offre aux patientes la possibilité de
préserver leur fertilité sans nécessité d’une indication
médicale.
Ainsi, la clinique Eugin a vu le nombre de TEC quadru-
pler en 4 ans (466 en 2009, 2 062 en 2013). En 2013,
80 % des receveuses présentaient des embryons en
surnombre congelés, et le taux de grossesse obtenu
après TEC était de 31 %.
La grossesse extra-utérine
en 2014
J. Antomarchi*
Grossesse extra-utérine :
pièges diagnostiques
D’après la communication du Dr Olivier Toullalan
(Cannes, France)
Le diagnostic de grossesse extra-utérine (GEU)
doit être évoqué devant toute femme en âge de
procréer présentant des douleurs abdominales ou
des métrorragies. Le diagnostic repose sur un test
de grossesse positif (urinaire ou plasmatique) et une
échographie pelvienne. Un nouveau test urinaire
est disponible : l’Inexscreen. Il permet, avec une
bonne fiabilité, de détecter 2 isoformes, la i-hCG
et la β-hCG libre, dont les taux sont diminués dans
les grossesses d’évolution anormale. La voie endo-
vaginale est la référence, elle permet de visualiser
des signes directs (masse latéro-utérine), et des
signes indirects (vacuité utérine, hémopéritoine,
hématosalpinx). Les 2 pièges classiques à éviter
sont : le pseudo sac gestationnel et la grossesse
hétérotopique, retrouvée essentiellement en PMA.
La grossesse jeune de localisation indéterminée
(GJLI) est définie par un test de grossesse positif
et l’absence de signes échographiques. Il convient
d’analyser la cinétique des β-hCG plasmatiques,
associée à un dosage unique de la progestéronémie,
et de répéter les échographies.
Jusqu’où aller avec le traitement
médical ?
D’après la présentation du Dr A. Agostini
Le traitement médical de la GEU par méthotrexate
nécessite une information de la patiente concernant
le suivi et le risque d’échec. L’observance est fonda-
mentale. Ce traitement ne peut être envisagé que
si un plateau technique proposant un traitement
chirurgical est disponible 24 h/24. La prescription
se fait hors AMM. Les facteurs prédictifs d’échec
doivent être connus et recherchés, notamment
un taux de β-hCG > 5 000 UI/L. Pour les GEU peu
actives (β-hCG < 1 500 UI/L, avec une cinétique en
plateau ou décroissante), une attitude expectative
peut être proposée, avec une surveillance armée.
Dans les GJLI, si un traitement par métrotrexate
est décidé, la patiente doit être prévenue du risque
tératogène.
Fertilité après GEU
D’après la présentation de P. Madelenat et Hervé
Fernandez (Paris, France)
La mortalité est faible, mais la morbidité n’est pas
négligeable, notamment concernant la fertilité ulté-
rieure. Des études ont montré qu’une femme ayant
eu une GEU lors de sa première grossesse a moins
de chance de concevoir qu’une femme ayant fait
une fausse couche ou une IVG. Certains facteurs
comme l’âge (> 35 ans), les pathologies tubaires
associées et des antécédents d’infertilité sont des
facteurs de mauvais pronostic de fertilité après
GEU. L’étude randomisée DEMETER a montré qu’il
n’y avait pas de différence significative en termes
de fertilité spontanée après traitement chirurgical

10 | La Lettre du Gynécologue • n° 390/391 - mai-juin 2014
CONGRÈS
RÉUNION
et traitement médical, ni entre traitement radical
et traitement conservateur. La qualité du geste
opératoire est fondamentale pour préserver une
fertilité. L’énergie bipolaire est à préférer à l’énergie
monopolaire. Le taux de grossesse dans chaque bras
de l’étude est environ de 70 %. Le recours systéma-
tique au méthotrexate permet de faire chuter le
taux d’échec de traitement chirurgical conservateur
de 15 à 1 %.
Bien naître
F. Deront Bourdin*
Césariennes urgentes non programmées,
de quels délais dispose-t-on ?
Intérêt des codes couleur
D’après la communication du Dr René-Charles Rudigoz
(Lyon, France)
L’organisation des équipes en salle de naissance doit
être optimale afi n de réaliser les césariennes non
programmées dans les meilleurs délais, adaptés au
degré de l’urgence obstétricale.
L’équipe de la Croix-Rousse (Lyon) a mis en place
un vecteur de communication simple et effi cace
pour faciliter les transmissions au sein des équipes.
II s’agit d’un code couleur : rouge pour les césa-
riennes très urgentes, orange pour les césariennes
urgentes, vert pour les césariennes non urgentes. Le
délai décision-naissance devait être de 15 minutes
cas de code rouge, 30 minutes en cas de code orange,
et 60 minutes en cas de code vert.
Entre 2000 et 2013, le pourcentage de césariennes
urgentes est resté stable, tout comme le taux des
césariennes codes rouge et orange. L’application
du code couleur a permis une diminution du délai
décision-naissance, passant de 39,5 minutes en
moyenne à 15,1 minutes (code rouge et orange
confondus). Les délais fixés par le code couleur
étaient respectés dans plus de 96 % des cas. Le
code couleur était adapté au degré d’urgence dans
plus de 80 % des cas.
Le système du code couleur est donc un moyen
effi cace d’identifi er les situations à risque, dans
lesquelles les équipes doivent être mobilisées
rapidement. Il semble nécessaire de mettre en
place, au sein de chaque service, des protocoles
adaptés au niveau de l’urgence obstétricale. Ces
protocoles doivent être élaborés par une équipe
pluridisciplinaire, en tenant compte des spécifi cités
de chaque structure.
Bien-être et perception de son corps
par la femme enceinte
D’après la communication du Dr Julie Banet (Marseille,
France)
La grossesse est une période de modifications
physiques et psychiques importantes, qui peut
remettre en cause la notion de bien-être. À chaque
trimestre de grossesse, la femme enceinte passe par
des étapes émotionnelles spécifi ques, où se mêlent
angoisse, joie, ambivalence et harmonie.
Le vécu des transformations corporelles au cours
de la grossesse varie énormément d’une femme à
l’autre. Les séances de préparation à l’accouchement
peuvent être un lieu d’écoute et de partage, ce qui
favorise l’acceptation de ces transformations corpo-
relles, tout comme l’attitude positive du conjoint
vis-à-vis de ces modifi cations.
Le suivi médical d’une grossesse comporte de
nombreux examens et implique plusieurs interve-
nants. Ceci peut être générateur d’angoisse et rendre
diffi cile l’établissement d’une relation de confi ance. Il
existe un décalage important entre l’image très posi-
tive de la femme enceinte qui est véhiculée par les
média, et la réalité de la grossesse, faite d’angoisse,
de doute, d’examen et de responsabilité.
Il existe peu d’études portant le bien-être de la
femme enceinte ou la perception des changements
de son corps. Il est important d’être disponible et à
l’écoute des patientes, afi n d’évaluer leur bien être
au cours de la grossesse.
Hypnose
D’après la communication du Dr Michèle Carlon (Nice,
France)
L’hypnose médicale actuelle a été définie en 1950
par M.H. Erickson et validée par les travaux de
neurosciences de M.E. Faymonville en 1992. De
nos jours, de nombreuses maternités utilisent
l’hypnose dans l’accompagnement de la gros-
sesse ou de l’accouchement. L’hypnose peut
être envisagée comme une expérience relation-
nelle, dans laquelle le thérapeute va activer les
ressources du patient en utilisant la suggestion.
Il s’agit de mobiliser les perceptions de l’orga-
nisme en vue de modifier son comportement et
sa physiologie. Lors d’une séance d’hypnose, la
patiente reste consciente et garde le contrôle de
son comportement. Les perceptions des stimuli
extérieurs, du temps et des sensations corporelles
sont modifiées, et la réceptivité à la suggestion
est augmentée.
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du 11e congrès
de gynécologie
obstétrique
et reproduction
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La Lettre du Gynécologue • n° 390/391 - mai-juin 2014 | 11
CONGRÈS
RÉUNION
D’un point de vue neurologique, on observe une
modulation des connectivités cérébrales du cortex
cingulaire antérieur avec d’autres régions impliquées
dans la gestion du stimulus nociceptif. Cela entraîne
une modulation du codage du message douloureux.
Ainsi, le ressenti d’inconfort peut être diminué de
50 %.
Tous les professionnels en obstétriques peuvent
se former à l’hypnose. L’hypnose peut être un acte
thérapeutique ou un accompagnement lors de
situations anxiogènes et de gestes douloureux. Elle
permet une diminution de la douleur, de l’inconfort,
et un meilleur vécu des situations parfois traumati-
santes rencontrées en obstétriques. Elle peut être
une aide intéressante dans la pratique quotidienne
de l’obstétrique.
Remise en questions
en sénologie
D. Quaranta*
Quelle chirurgie après chimiothérapie
néoadjuvante
D'après la communication du Pr Emmanuel Barranger
(Nice, France)
La chimiothérapie néo-ajuvante (CNA) a connu ses
débuts dans le cancer du sein dans les années 1990
avec pour support principal 3 études randomisées
anglo-saxones : les essais américains du NSABP B18
et B27 et l’essai européen de l’EORTC comparant la
CNA à la chimiothérapie adjuvante et concluant en
l’absence de différence significative en termes de
survie globale (SG) et de survie sans récidive (SSR).
Cela a permis la production de recommandations
internationales : “Toute patiente candidate à une
chimiothérapie adjuvante peut bénéficier d’une
CNA”.
Les concepts initiaux de la CNA étaient de
permettre :
➤ une chirurgie carcinologique pour les tumeurs
initialement inopérables ;
➤ une augmentation du taux de conservation
mammaire pour les tumeurs opérables mais non
accessibles à un traitement conservateur d’emblée.
Dans les années 2000, d’autres études ont légi-
timées le bénéfice principal de la CNA : accroître
le taux de conservation mammaire en montrant
un “downstaging”dans 1/4 à 1/3 des cas chez des
patientes éligibles à une mastectomie d’emblée.
En ce sens, une étude menée au Centre Antoine-
Lacassagne (Nice) incluant 119 patientes prises
en charge entre 2007 et 2012 a montré que le
taux de chirurgie conservatrice après CNA était
de 72 %.
Du concept initial de conservation mammaire ont
découlé un outil pronostic par l’analyse de la réponse
tumorale in vivo ou pCR (pathological complete
response) et un outil prédictif par l’identification
de facteurs prédictifs de chimiosensibilité.
Des analyses combinées des essais du NSABP B18
et B27 ont permis de mettre en exergue plusieurs
points :
➤ le lien entre la qualité de la réponse histologique
(pCR) et la survie (SG et SSR) démontré par Bear en
2006 (1) et Rastogi en 2008 (2) ;
➤ l’absence d’influence de la radicalité de la
chirurgie sur le taux de récidive locorégionale (RLR),
après un suivi de 10 ans selon Mamounas en 2012
(3) : 12,3 % de RLR après mastectomie et 10,3 %
après chirurgie conservatrice avec radiothérapie ;
➤ la mise en évidence de facteurs indépendants de
RLR après traitement conservateur : âge < 50 ans,
statut axillaire avant CNA, ypN- et réponse histo-
logique du sein.
➤ l’influence du sous-type moléculaire sur la
réponse histologique (4, 5) : elle serait plus impor-
tante dans les tumeurs “triples négatives” et les
profils HER2+++.
Les indications retenues de CNA (RPC Saint-Paul-
de-Vence, 2011) s’appuient sur :
➤un objectif carcinologique :
• tumeurs inopérables d’emblée pour des raisons
carcinologiques,
• tumeurs opérables, mais non accessibles à un
traitement conservateur d’emblée ;
➤un objectif pronostique :
•accroître le taux de pCR corrélé à la survie.
La sélection des patientes passe par une bonne
évaluation préthérapeutique de la tumeur. Dans ce
cadre, l’IRM recommandée par la Haute Autorité
de santé (HAS) permet une évaluation précise de
la taille tumorale, la multifocalité (8 à 16 %) et la
controlatéralité (3 %) “occultes”. Elle est également
indispensable, en complément de l’examen clinique,
en cours de traitement pour en évaluer l’efficacité.
Ceci sous-tend la nécessité d’une collaboration
multidisciplinaire entre oncologue médical, chirur-
gien et radiologue nécessaire à la prise en charge
de ces patientes.

12 | La Lettre du Gynécologue • n° 390/391 - mai-juin 2014
CONGRÈS
RÉUNION
Cette “filière chirurgicale” s’articule autour de
3 consultations avec le chirurgien (avant, en cours
et après CNA) à l’issue desquelles seront décidés :
➤ le type de chirurgie, conservatrice ou non, en
fonction du risque raisonnable de récidive locale
(marges > 2 mm, âge, taille tumorale résiduelle) ;
➤ le volume d’exérèse prévu (réponse à la CNA) par
rapport au volume mammaire ;
➤la localisation de la tumeur ;
➤ et le choix final de la patiente, informée du risque
de reprise chirurgicale en cas de marges insuffisantes.
Les techniques d’oncoplastie pourraient aider à
élargir les indications du traitement conservateur
après une réponse “modeste” (6) en permettant de
plus larges exérèses de tissus mammaire. En parallèle
de cette désescalade de la chirurgie mammaire, se
pose la question de la technique du ganglion senti-
nelle (GS) à la place du curage axillaire systématique
après CNA. L’essai GANEA et d’autres études par
la suite ont démontré la faisabilité de la technique
avec un taux de FN acceptable et proche de celui
sans CNA (7).
Actuellement, l’essai GANEA 2 évalue le risque de
RL, la SSR et la SG pour les tumeurs T2-3 (double
détection) selon le schéma suivant : groupe 1 : N +
(cytoponction +) avant CNA  GS + CA ; groupe 2 :
N0 (cytoponction -) avant CNA  GS (CA si GS +
ou non détecté).
En France, la technique du GS n’est pas encore
complètement acceptée et pratiquée après CNA,
bien qu’elle soit recommandée par un panel d’experts
internationaux (8).
Qu’en est-il de la procédure du GS avant CNA ?
Elle est recommandée par certaines équipes, car elle
permet une stadification initiale plus précise avec
un meilleur taux d’identification. Néanmoins, elle
peut faire perdre une information pronostique chez
les patientes N+ (pCR) et nécessite une intervention
supplémentaire.
La CNA permet une conservation mammaire dans
des situations où celle-ci n’était pas envisageable
d’emblée sans impact négatif sur la SG et la SSR
avec un taux de RL comparable à la chimiothérapie
adjuvante. Cette désescalade chirurgicale mammaire
s’accompagne d’un paradoxe au niveau axillaire qui
ne bénéficie actuellement de ce downstaging, la
procédure du GS après CNA n’étant pas (encore)
un standard en France.
Une sélection rigoureuse des patientes candidates
à la chirurgie conservatrice est la clé d’une chirurgie
carcinologique optimale.
Chirurgie chez les femmes à risque
génétique sévère
D'après la communication du Dr Séverine Alran (Paris,
France)
Les femmes mutées BRCA1 ou 2 sont à haut risque
de cancer du sein et de l’ovaire. Le risque cumulé
à l’âge de 70 ans pour les BRCA1 est de 57 à 65 %
pour le sein et 40 % pour l’ovaire. Il est moindre
pour BRCA2 : 45 à 49 % pour le sein et 10 à 18 %
pour l’ovaire.
En consultation de ville, le score de Eisinger
fondé sur l’interrogatoire permet d’orienter les
patientes vers une consultation d’oncogénétique
s’ il est ≥ 3 : une mutation BRCA identifiée dans
la famille est côtée 5 ; 4 pour un cancer du sein
chez 1 femme < 30 ans ou un cancer du sein chez
un homme ; 3 si le cancer du sein survient chez
une femme entre 30 et 39 ans ou s’il s’agit d’un
cancer de l’ovaire.
Pour ces femmes à risque (FAR), mutées ou à haut
risque familial, un protocole de prise en charge a
été mis au point. Pour les “femmes indemnes”, il
convient :
➤ dès 20 ans : d’effectuer un examen clinique tous
les 6 mois ;
➤dès 30 ans : une IRM, une échomammographie
tous les ans et une échographie pelvienne ;
➤ avant 40 ans : de proposer une mastectomie
bilatérale prophylactique ou une surveillance ;
➤ dès 40 ans : de proposer une annexectomie bila-
térale (BRCA1).
Pour les femmes “atteintes”, une mastectomie uni-
latérale prophylactique ou une surveillance sont
discutées au cas par cas.
La chirurgie thérapeutique chez la femme atteinte
de cancer sera :
➤conservatrice ou radicale pour le sein atteint ;
➤ préventive et à différer après le traitement
complet du cancer en cours pour le sein contro-
latéral ; l’alternative étant la surveillance.
◆La mastectomie prophylactique
Son objectif principal est de diminuer le risque de
survenue d’un cancer du sein. Son impact sur le taux
de mortalité reste à démontrer.
Pour 70 % des cas, il s’agit de reconstruction
mammaire immédiate par prothèse, avec conserva-
tion de l’étui cutané, et éventuellement de la plaque
aréolo-mammelonnaire.
Cette chirurgie n’est pas sans risque : en plus des
dommages psychologiques causés par une modifica-
tion de l’image de soi, on note 60 % de réinterven-