REVUE DE PRESSE Pneumocystis jirovecii implication sur le risque de transmission

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148 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVII - n° 4 - juillet-août 2012
Cas groupés de pneumonie à Pneumocystis jirovecii :
implication sur le risque de transmission
et la virulence
Pneumocystis jirovecii continue à être un agent important, souvent fatal dans les pneumo-
cystoses observées chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux infectés par le VIH
ou transplantés (moelle, organes solides). Alors que la prophylaxie est très efficace et parfai-
tement codifiée chez les patients infectés par le VIH, l’identification des patients à risque dans
la population de patients immunodéprimés non infectés par le VIH est plus difficile à cerner.
Des cas groupés de pneumonies à P. jirovecii ont déjà été rapportés chez les transplantés
rénaux au cours des 10 dernières années, mais le typage des souches n’avait pas pu être
réalisé à cette époque.
L’équipe de Kovacs et al. a développé un outil de biologie moléculaire (Restriction fragment
length polymorphism [RFLP]) qui a permis de montrer, dans des travaux préalables à celui
commenté ici, la diversité des souches de Pneumocystis, chez les patients VIH comme chez
ceux non VIH. M. Sassi et al.(1) ont donc utilisé cet outil pour typer les souches de plusieurs
épidémies chez les patients transplantés rénaux (Zurich, 2006-2007, Nagoya [Japon], 2004-
2008 et Munich, 2006). Ils ont comparé ces souches entre elles et à un groupe contrôle
(souches provenant des mêmes zones, mais isolées en dehors de la période épidémique
ou chez des patients VIH).
Au total, les souches de 11patients (Zurich, 7 épidémiques, 4 contrôles), 10patients (Nagoya,
9épidémiques, 1 contrôle) et 19 patients (Munich,13 épidémiques, 6 contrôles) ont été étudiées.
Les analyses montrent qu’une seule souche de Pneumocystis est responsable de l’épidémie
à Zurich et à Munich, dans 2 centres de transplantation rénale. Cette souche est différente
de celle qui est responsable des cas groupés au Japon, ainsi que de celles qui le sont de cas
sporadiques chez des patients non transplantés, VIH ou non VIH.
Cette étude montre donc que dans 2 zones géographiques distinctes, la même souche
de P. jirovecii a été responsable de cas groupés de pneumocystose chez des transplantés
rénaux. Bien que le nombre de souches utilisées comme contrôles soit faible, celle qui est
responsable de cas groupés ne semble pas, pour les auteurs, être une souche qui circulerait
de manière prépondérante dans l’environnement. Les auteurs ont également exploré la piste
d’une souche uniquement associée à la survenue de pneumocystose chez les transplantés
rénaux, mais 4 cas au Japon et des cas en Angleterre ont été décrits avec des souches
différentes de celles isolées dans cette étude. Aucun des patients inclus dans la survenue
de cas groupés ne recevait de prophylaxie anti-pneumocystis (PCP). Depuis la publication
de ces observations, de nombreuses équipes prescrivent systématiquement une prophylaxie
anti-PCP chez les transplantés rénaux (2).
Jean-Luc Meynard, Paris
Commentaire
Cette étude pose évidemment la question du
mécanisme de la transmission de P. jirovecii dans
la survenue de ces cas groupés. Les études animales
ont montré que la transmission se faisait par voie
aérienne. Les auteurs de cette étude considèrent
qu’une source commune environnementale est
peu probable et privilégient davantage une trans-
mission inter-humaine, avec une souche ayant
une virulence particulière dans la population des
transplantés rénaux. Il est impossible de savoir si
l’isolement des patients aurait permis de diminuer
le nombre de cas groupés, car les études animales
montrent que l’incubation entre l’exposition à
Pneumocystis et la survenue de la maladie est de
2 à 3mois.
Cette étude confirme :
➤ que des cas groupés de pneumocystose peuvent
être observés chez les transplantés rénaux ;
➤ qu’une souche unique peut être responsable
de cas groupés dans des zones géographiques
différentes ;
➤ que les patients à risque doivent être mieux
cernés et bénéficier d’une prophylaxie.
Références bibliographiques
1. Sassi M, Ripamonti C, Mueller NJ et al. Outbreaks of Pneu-
mocystis pneumonia in 2 renal transplant centers linked to a
single strain of Pneumocystis: implications for transmission
and virulence. Clin Infect Dis 2012;54:1437-44.
2. Kasiske BL, Zeier MG, Chapman JR et al. KDIGO clinical
practice guideline for the care of kidney transplant reci-
pients: a summary. Kidney Int 2010;77:299-311.
Prise en charge ambulatoire des infections osseuses
et articulaires : l’expérience d’un site pilote
au Royaume-Uni
Au cours des dernières années, l’administration en ambulatoire d’antibiotiques par voie
injectable (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy [OPAT]) est devenue une alternative à
l’hospitalisation aux États-Unis et en Europe. Les avantages sont nombreux :
➤réduction du risque d’infections nosocomiales ;
➤amélioration de la qualité de vie ;
➤économie financière.

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Commentaire
Cette étude montre que la majorité des infections
osseuses pourraient être prises en charge par un
système de soins ambulatoires.
Référence bibliographique
1. Mackintosh CL, White HA, Seaton RA. Outpatient paren-
teral antibiotic therapy (OPAT) for bone and joint infec-
tions: experience from a UK teaching hospital-based ser-
vice. J Antimicrob Chemother 2011;66:408-15.
Cependant, les infections osseuses nécessitent une antibiothérapie parentérale prolongée,
et peu de travaux ont évalué une prise en charge ambulatoire.
Les auteurs de cet article(1) rapportent leur expérience concernant 198patients pris en
charge pour une infection ostéoarticulaire (IOA) sur une période de 4ans.
Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée entre 2001 et 2005, où ont été inclus l’ensemble
des cas d’IOA. Le service ambulatoire (OPAT) comportait 2infirmières à temps plein, avec
l’aide (support) d’un pharmacien et d’un spécialiste des maladies infectieuses. Dans chaque
cas, le choix de l’antibiotique et de sa durée d’administration était déterminé par le spécialiste
des maladies infectieuses. L’éducation du patient concernant le mode d’administration par
voie i.v. et les cathéters centraux était réalisée par l’infirmière de l’OPAT. Les antibiotiques
pouvaient être administrés par le patient lui-même ou par les infirmières. Le choix entre ces
2modalités était déterminé par les infirmières spécialisées de l’OPAT. Les patients étaient
classés en 7groupes selon le type d’infections (pieds diabétiques, genoux, hanches, épaules,
spondylodiscites, arthrites septiques sans prothèse, ostéomyélites).
Les patients étaient classés selon l’évolution : succès, échec précoce ou échec tardif.
Le succès était défini par l’administration complète du traitement antibiotique, l’amélioration
clinique et radiologique ainsi que l’absence de nécessité de réadmission dans les 4 semaines
suivant la fin du traitement.
L’échec précoce était défini par :
➤la nécessité de poursuivre le traitement par voie i.v. plus longtemps que prévu ;
➤la nécessité d’un geste chirurgical ;
➤une hospitalisation.
L’échec tardif était défini par une rechute plus de 4 semaines après la fin du traitement.
Parmi les 137patients inclus dans cette étude, le taux de succès global suivant la prise en
charge ambulatoire était de 86,4 %, allant de 71,8 % pour la prise en charge des infec-
tions de pieds diabétiques à 100 % pour les infections de l’épaule. Les facteurs associés en
analyse multivariée à une évolution défavorable étaient l’âge élevé, une infection liée à un
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et les infections du pied diabétique.
J.L.M.
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