REVUE DE PRESSE Le comité de rédaction a lu pour vous Cas groupés de pneumonie à Pneumocystis jirovecii : implication sur le risque de transmission et la virulence Pneumocystis jirovecii continue à être un agent important, souvent fatal dans les pneumo­ cystoses observées chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux infectés par le VIH ou transplantés (moelle, organes solides). Alors que la prophylaxie est très efficace et parfai­ tement codifiée chez les patients infectés par le VIH, l’identification des patients à risque dans la population de patients immunodéprimés non infectés par le VIH est plus difficile à cerner. Des cas groupés de pneumonies à P. jirovecii ont déjà été rapportés chez les transplantés rénaux au cours des 10 dernières années, mais le typage des souches n’avait pas pu être réalisé à cette époque. L’équipe de Kovacs et al. a développé un outil de biologie moléculaire (Restriction fragment length polymorphism [RFLP]) qui a permis de montrer, dans des travaux préalables à celui commenté ici, la diversité des souches de Pneumocystis, chez les patients VIH comme chez ceux non VIH. M. Sassi et al. (1) ont donc utilisé cet outil pour typer les souches de plusieurs épidémies chez les patients transplantés rénaux (Zurich, 2006-2007, Nagoya [Japon], 20042008 et Munich, 2006). Ils ont comparé ces souches entre elles et à un groupe contrôle (souches provenant des mêmes zones, mais isolées en dehors de la période épidémique ou chez des patients VIH). Au total, les souches de 11 patients (Zurich, 7 épidémiques, 4 contrôles), 10 patients (Nagoya, 9 épidémiques, 1 contrôle) et 19 patients (Munich, 13 épidémiques, 6 contrôles) ont été étudiées. Les analyses montrent qu’une seule souche de Pneumocystis est responsable de l’épidémie à Zurich et à Munich, dans 2 centres de transplantation rénale. Cette souche est différente de celle qui est responsable des cas groupés au Japon, ainsi que de celles qui le sont de cas sporadiques chez des patients non transplantés, VIH ou non VIH. Cette étude montre donc que dans 2 zones géographiques distinctes, la même souche de P. jirovecii a été responsable de cas groupés de pneumocystose chez des transplantés rénaux. Bien que le nombre de souches utilisées comme contrôles soit faible, celle qui est responsable de cas groupés ne semble pas, pour les auteurs, être une souche qui circulerait de manière prépondérante dans l’environnement. Les auteurs ont également exploré la piste d’une souche uniquement associée à la survenue de pneumocystose chez les transplantés rénaux, mais 4 cas au Japon et des cas en Angleterre ont été décrits avec des souches différentes de celles isolées dans cette étude. Aucun des patients inclus dans la survenue de cas groupés ne recevait de prophylaxie anti-pneumocystis (PCP). Depuis la publication de ces observations, de nombreuses équipes prescrivent systématiquement une prophylaxie anti-PCP chez les transplantés rénaux (2). Jean-Luc Meynard, Paris Prise en charge ambulatoire des infections osseuses et articulaires : l’expérience d’un site pilote au Royaume-Uni Au cours des dernières années, l’administration en ambulatoire d’antibiotiques par voie injectable (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy [OPAT]) est devenue une alternative à l’hospitalisation aux États-Unis et en Europe. Les avantages sont nombreux : ➤➤ réduction du risque d’infections nosocomiales ; ➤➤ amélioration de la qualité de vie ; ➤➤ économie financière. 148 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVII - n° 4 - juillet-août 2012 Commentaire Cette étude pose évidemment la question du mécanisme de la transmission de P. jirovecii dans la survenue de ces cas groupés. Les études animales ont montré que la transmission se faisait par voie aérienne. Les auteurs de cette étude considèrent qu’une source commune environnementale est peu probable et privilégient davantage une transmission inter-humaine, avec une souche ayant une virulence particulière dans la population des transplantés rénaux. Il est impossible de savoir si l’isolement des patients aurait permis de diminuer le nombre de cas groupés, car les études animales montrent que l’incubation entre l’exposition à Pneumocystis et la survenue de la maladie est de 2 à 3 mois. Cette étude confirme : ➤➤ que des cas groupés de pneumocystose peuvent être observés chez les transplantés rénaux ; ➤➤ qu’une souche unique peut être responsable de cas groupés dans des zones géographiques différentes ; ➤➤ que les patients à risque doivent être mieux cernés et bénéficier d’une prophylaxie. Références bibliographiques 1. Sassi M, Ripamonti C, Mueller NJ et al. Outbreaks of Pneumocystis pneumonia in 2 renal transplant centers linked to a single strain of Pneumocystis: implications for transmission and virulence. Clin Infect Dis 2012;54:1437-44. 2. Kasiske BL, Zeier MG, Chapman JR et al. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients: a summary. Kidney Int 2010;77:299-311. Le comité de rédaction a lu pour vous Cependant, les infections osseuses nécessitent une antibiothérapie parentérale prolongée, et peu de travaux ont évalué une prise en charge ambulatoire. Les auteurs de cet article (1) rapportent leur expérience concernant 198 patients pris en charge pour une infection ostéoarticulaire (IOA) sur une période de 4 ans. Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée entre 2001 et 2005, où ont été inclus l’ensemble des cas d’IOA. Le service ambulatoire (OPAT) comportait 2 infirmières à temps plein, avec l’aide (support) d’un pharmacien et d’un spécialiste des maladies infectieuses. Dans chaque cas, le choix de l’antibiotique et de sa durée d’administration était déterminé par le spécialiste des maladies infectieuses. L’éducation du patient concernant le mode d’administration par voie i.v. et les cathéters centraux était réalisée par l’infirmière de l’OPAT. Les antibiotiques pouvaient être administrés par le patient lui-même ou par les infirmières. Le choix entre ces 2 modalités était déterminé par les infirmières spécialisées de l’OPAT. Les patients étaient classés en 7 groupes selon le type d’infections (pieds diabétiques, genoux, hanches, épaules, spondylodiscites, arthrites septiques sans prothèse, ostéomyélites). Les patients étaient classés selon l’évolution : succès, échec précoce ou échec tardif. Le succès était défini par l’administration complète du traitement antibiotique, l’amélioration clinique et radiologique ainsi que l’absence de nécessité de réadmission dans les 4 semaines suivant la fin du traitement. L’échec précoce était défini par : ➤➤ la nécessité de poursuivre le traitement par voie i.v. plus longtemps que prévu ; ➤➤ la nécessité d’un geste chirurgical ; ➤➤ une hospitalisation. L’échec tardif était défini par une rechute plus de 4 semaines après la fin du traitement. Parmi les 137 patients inclus dans cette étude, le taux de succès global suivant la prise en charge ambulatoire était de 86,4 %, allant de 71,8 % pour la prise en charge des infec­ tions de pieds diabétiques à 100 % pour les infections de l’épaule. Les facteurs associés en analyse multivariée à une évolution défavorable étaient l’âge élevé, une infection liée à un Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et les infections du pied diabétique. J.L.M. REVUE DE PRESSE Commentaire Cette étude montre que la majorité des infections osseuses pourraient être prises en charge par un système de soins ambulatoires. Référence bibliographique 1. Mackintosh CL, White HA, Seaton RA. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) for bone and joint infections: experience from a UK teaching hospital-based service. J Antimicrob Chemother 2011;66:408-15. AVIS AUX LECTEURS Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef. Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier. La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction/révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef. 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