fiche d inscription wei de la fasse 2013

FICHE&D’INSCRIPTION&WEEK&END&D’INTEGRATION&DE&LA&
FASSE&2013&
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Nom!:!_______________________!
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Prénom!:!_______________________!
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Adresse!:!_____________________________________________________________________!
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Email!:!_______________________!
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Tel!:!_______________________!
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Personne!à!prévenir!en!cas!d’urgence!:!!
Nom$:$_______________________$
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Prénom$:$_______________________$
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Tel$:$_______________________!
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Adhérent!:!Oui!!!! ! Non!!!
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DSP!!!! SSE!!!
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Participation&aux&frais&:&165&€&
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NB$:$Le$BDE$HIGH$FASSE$décline$toute$responsabilité$en$cas$de$perte,$de$vol$ou$
casse$des$effets$personnels$des$participants.$$
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Signature!:!! ! ! ! !!!!!!!!!!Signature!du!
responsable!légal!(pour!les!mineur(e)s)!:!
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_______________________!!!!!!_______________________$
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Les&chèques&sont&à&remettre&à&un&membre&du&BDE&à&l’ordre&de&
FASSE&ACCUEIL&au&plus&vite!&
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A!joindre!:!!
• Chèque!de!165€!à!l’ordre!de!FASSE!ACCUEIL!!
• Chèque!de!caution!de!160€!à!l’ordre!d’ESCAPADE!
• Attestation!d’assurance!responsabilité!civile!!
• Pour!les!mineurs!:!autorisation!parentale!!
• Règlement!signé!!