Fluidothérapie 2014
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Revue sur la fluidothérapie! Conférences Bayer Février 2014 Valérie Sauvé, DMV, DACVECC Objectifs de la fluidothérapie • Résoudre les déficits a/n interstitiel, intravasculaire et intracellulaire • Corriger et maintenir la balance acide-base et électrolytique • Maintenir l'eau corporelle totale (TBW - Total body water) normale face à des pertes excessives ou manque d'apport adéquat Distribution de l'eau corporelle Eau corporelle totale 60% Chien 10 kg 6 litres • Fluide intracellulaire – 40% (2/3 de l'eau corporelle) – Fluide extracellulaire – 20% (1/3 de l'eau corporelle) • Fluide interstitiel 15% • Plasma 5% 4 litres 2 litres 1500 mls 500 mls • Volume sanguin – Fél ~60 ml/kg / Cn ~80 ml/kg BASÉ SUR LE POIDS MAIGRE !!! Les électrolytes: est-ce important? Fluides Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- PO4- Extracellulaire / Intracellulaire (mmol/L) 145 12 4 140 2.5 4 1 34 110 4 24 12 2 40 Prescription sur mesure • Prescription individuelle • Ajustée au besoin du patient • Reformulée selon la progression Évaluation • Volume : déshydratation, perte, perfusion... • Contenu: hyperK, hyperNa, hyperCa, hypo... • Distribution: effusions, vasculite... Considérations Route Fonction GI intacte Exception à l’hôpital PO / NG / NE / E / G Patients externes avec déshydratation légère ou anticipée Hospitalisés, déshydratation mod à sévère, en choc, ou sous anesthésie Prélèvements répétés, administration solutions hypertoniques, CVP SC Isotonique sans dextrose IV ou IO IV central Fluides de maintien? • Patient adulte hydraté, avec une perfusion normale, sans perte anormale, mais qui ne mange ou boit pas • La production urinaire est la perte principale • Chat 80 x poids (kg) ^0.75 ~2-3 ml/kg/h • Chien 132 x poids (kg) ^0.75 ~ 2-6 ml/kg/h Maintien? Perte insensibles + sensibles • Insensibles 22 ml/kg/jour • Sensibles • Production urinaire • Normale:1-2 ml/kg/h ; 20-45 ml/kg/jour • Diarrhée, vomissement, effusion cavitaire, brûlures, etc. Maintien 66 (40-60) ml/kg/jour Maintien ajusté • Pédiatriaque • Hyperthermie • Taille du patient • Chat vs chien • Surplus de poids • PU/PD Consensus durant anesthésie AAHA/AAFP 2013 • Conditions aiguës ou chroniques ? • Débalancements acide-base, électrolytes, oncotique ? • Procédure planifiée? • Type et durée • Comorbidités ? Consensus durant anesthésie Patients en santé ou stable: • Maintien accès veineux en cas d'urgence • Correction perte fluides normale, support cardiovasculaire, maintien eau corporelle totale durant une longue anesthésie • Contrer les effets négatifs de l'anesthésie, surtout hypotension, vasodilatation • Corriger les pertes causées par la maladie ou la procédure Consensus durant anesthésie Corriger anomalie hydratation et perfusion avant anesthésie / procédure • Loading pré anesthésique pas recommandé chez patients en santé Crystalloides isotoniques • Chat 3 ml/kg/h • Chien 5 ml/kg/h Consensus durant anesthésie • Maintien + remplacement à < 10 ml/kg/h • Ajuster selon évaluation du patient et progression • Débit moins élevé chez le chat et chez les patients cardiaques et possiblement rénaux • Débit moins élevé si procédure <1heure • De routine, diminuer le début de 25% par heure jusqu'à maintien si le patient est stable Fluidothérapie de remplacement • Réhydratation : remplacement du volume interstitiel et intravasculaire • Isotonique 300 mosm/L • Hypotonique e.g. 0.45% dextrose ou D5W • Hypertonique mouvement de l'espace interstitiel à intravasculaire Contenu en électrolytes LRS Norm R P148 NaCl 0.9% Na 130 140 154 K 4 5 0 Cl 109 98 154 Buffer Lactate Acetate / gluconate Acidifiant Autre Ca Mg Déshydratation estimée Symptômes < 5% Sous-clinique 5-6% Muqueuses collantes 7-8% Muq. sèches, perte élasticité peau 8-10% Yeux enfoncés >12% Cornées sèches, abattement, choc Traitement déshydratation Poids corporel (maigre) (kg) x % déshydratation = volume pour corriger (L) • Ajouter les maintiens et pertes continues si présentes • Prévoir correction en 24h ? • Selon condition et sa chronicité • Suivi poids 1g = 1ml Réhydratation orale? • Rare cas de patients surchargés ou proche • DKA avec maladie cardiaque avancée • En insuffisance cardiaque • Tube NG • Eau vs OES Signes de surcharge Attn!!! ❤️, 🐱,reins... • Gain de poids • ⬆️ FC, ER • Œdème conjonctive, chemose ou écoulement nasal séreux • Oedème périphérique ou pulmonaire • Espace interstitiel gélatineux • Effusion pleurale / ascite • Tremblements • Toux, craquements • Nausée/V/D • Muqueuses mouillées • Agitation Traitement de l'hypovolémie Accès intraveineux • Cristalloïdes • Colloïdes • Saline hypertonique • Autres? • Produits sanguins Cristalloïdes isotoniques Volume sanguin : donner 25% par bolus à effet • 80-90 ml/kg (Cn) • 15-20 ml/kg • 50-60 ml/kg (Fe) • 10-15 ml/kg • ~85% interstitium après 1h • Diminution pression oncotique intravasculaire • Hypovolémie possible en présence d’oedème interstitiel • ↓ transport d’O2 Colloïdes Expansion intravasculaire • Besoin d'un effet plus persistent • 100% IV après 1h Considérer • Après 2 bolus de cristalloïdes • Grand volume rapidement • Développement d’oedème avant retour de perfusion adéquate • Protéine totale <35 G/L ou albumine <15 G/L Support oncotique • SIRS/sepsis • Post-op • COP (PT) basse • Perte protéine importante Complications administration de colloïdes • Coagulopathie • Cross-matching • ↑ amylase • Surcharge vasculaire • Anaphylaxis/ réaction anaphylactoïde • Insuffisance rénale Colloïdes Hypovolémie: • Cn: 10-20 ml/kg • 5 ml/kg bolus • Fél: 10-15 ml/kg • 3 ml/kg bolus Support oncotique: • Dose 20 ml/kg/jour • Infusion ~1 ml/kg/h Saline hypertonique • NaCl 7.2% (ou 23.4%)* • Expansion vasculaire par attraction ionique causant mouvement de l’interstitium • ↑ Contractilité myocardiale • Dilatation des vaisseaux précapillaires • Modulation immunitaire • 4-6 ml/kg (7.2%) en 15 minutes • Effet dure 20-30 min • 23.4% dilué avec colloide (1:2) • 4-10 ml/kg (Cn) 2 ml/kg (Fél) Saline hypertonique Complications • Infusion trop rapide • Bradycardie, hypotension • Bronchoconstriction, tachypnée • < 1 ml/kg/min Indications • Trauma crânien • Œdème interstitiel Contre indications relatives • Déshydratation • Hypo/hyperNa Produits sanguins Choc hémorragique • Suivi Hct/PT Objectifs • Aigu/critical >24% • Chronique >15% • Plasma frais congelé • 10 ml/Kg • 45 ml/kg ⬆️ alb 10g/L • Sang frais • 20 ml/kg < 22 ml/kg/h • • • • Réaction allergique Hémolyse Hypocalcémie Alkalose métabolique • Concentré de globules rouges • Pas de COP • 10 ml/kg Typage !! TOUJOURS CHEZ LE CHAT !! Combinaison Méthode la plus efficace • Choc décompensé • Déshydratation menant à l’hypovolémie • Perte dans 3e espace • SIRS • Crystalloïdes + Colloïdes • Colloïdes + Saline hypertonique • Crystalloïdes + Saline hypertonique + Colloïdes + sang? Insuffisance rénale • Aiguë et/ou chronique • Prérénale, rénale, postrénale • Anémie • K, PO4, hypo/hypertension... • Acidose • Condition cardiaque ou autres comorbidités Approche clinique • Traitement hypotension avec bolus - résolution rapide Aigu • Remplacer déshydratation en 2-4 heures avec surveillance production urinaire si possibilité d'oligurie • Réhydrater en 24-48h chez patients chroniques • K? • Si oligurie et/ou persistence d’hyperkalémie • Pose cathéter urinaire et suivi UOP Maintien? • Insensibles 22 ml/kg/jour • Sensibles • Production urinaire? • Diarrhée, vomissement, etc ~100 ml/kg/h ? • Polyurie > 2 ml/kg/h • Anurie • Oligurie absolue (<0.25-1 ml/kg/h) • Oligurie relative (1-2 ml/kg/h sur fluides) Traitement de l'oligurie • Ins/outs • 22 ml/kg/jour avec ajouts • Production urinaire + pertes • Surhydratation • Cesser de donner les insensibles... • Dyalise • Traitements médicaux pour convertir l'oligurie Insuffisance rénale • Chercher et traiter cause sous jacente • Monitoring paramètres physiques, poids, électrolytes, BUN/Créat, PA, UOP, nutrition • Plateau • Sevrage des fluides IV • 25% q24h Blocage urinaire • Choc / Expansion vasculaire • Le faible contenu en K des fluides utilisés de routine n'affecteront pas négativement la résolution de l'hyperkaliémie • Hémodilution • Alcalinization • Insensibles + UOP + Déshydratation... Hyperkalémie • ECG si • Bradycardie, tachycardie, arythmie, hyperK 1. Fluides 2. Calcium gluconate (10%): 0.5-1 ml/kg dilué lent (10 min) 3. Insuline/dextrose : 0.1-0.5 U/kg IV (Toronto) + 1-2 G/U et suppl. dans fluides pour 4-6 hrs 4. Sodium de Bicarbonate: 1 meq/kg dilué lent Désordres du sodium • Changement maximal 0.5-1 mmol/h • Augmente trop rapidement= myélinolyse SNC et symptômes neurologiques retardés (qqls jours) • Diminue trop rapidement = œdème cérébral et symptômes immédiats Maladies cardiaques • Connaître la sévérité de la maladie cardiaque est essentielle • Félin vs canin • Race? • Souffle vs galop • Maladie cardiaque vs insuffisance cardiaque • Électif ou urgence Maladies cardiaques À l’urgence… • Présence de symptômes respiratoires • Raison de la présentation • Radiographies du thorax • Échographie cardiaque idéale mais pas essentielle immédiatement dans la majorité des cas Maladies cardiaques Maladies cardiaques • Surcharge Na et d'eau suite aux phénomènes de compensation pour la maladie cardiaque • Fluides isotoniques • Si en insuffisance cardiaque gauche: Augmentation de la pré charge ne résultera pas en une augmentation du débit cardiaque Insuffisance cardiaque • Un patient en insuffisance cardiaque congestive avec œdème pulmonaire ne devrait pas recevoir de fluides parentéraux • Il est souvent suffisant de traiter une surcharge vasculaire d’un patient traité pour une autre maladie avec l’arrêt des fluides et possiblement une petite dose de furosémide • Si infusion de médications nécessaires, administrer volume minimal (e.g. 0.5 ml/h) sur pousse seringue • Globules rouge concentrés? Très lentement Maladies endocrines • Dérangements des fluides, électrolytes, et acide-base • Polyurie • Maintien ? DKA - Diabète Kétoacidotique • Déshydratation (+/- choc) • Anomalies électrolytiques • Acidose métabolique • Complication du DM avec une maladie concomitante Approche thérapeutique • Restorer le volume vasculaire et réhydratation • Corriger les anomalies électrolytiques • Diminuer la glycémie • Attendre minimum 1-2 heures avant d’initier insuline • Hypo K (<3.5 mmol/L), hypovolémie, hyperglycémie sévère • Prévenir une diminution trop rapide de l’osmolalité, Na, Glucose • < 2.8-4.2 mmol/L/h de diminution Status (coma) hyperosmolaire hyperglycémique • Gluc >33 mmol/L + Osmolalité > 350 mOsm/kg • Assez d’insuline pour prévenir la cétose, mais insuffisant pour prévenir l’hyperglycémie • Insuffisance rénal ou cardiaque • Restorer circulation puis réhydrater en 36-48h • Délais administration d’insuline prolongé [email protected]
