Tumeurs germinales non séminomateuses : chirurgie des masses résiduelles thoraciques

Testicules :
formes graves
et mauvais pronostics
dossier
thématique
Tumeurs germinales
non séminomateuses : chirurgie
des masses résiduelles thoraciques
Thoracic surgery in nonseminomatous germ cells tumors
B. Besse*, E. Fadel**
»»Malgré la normalisation des marqueurs tumoraux après chimio­
Even in case of post-chemotherapy tumoral markers
normalization in nonseminomatous germ cell tumors,
viable cells are found in 11 to 15% of the patients.
»»L’imagerie conventionnelle ou métabolique ne permet pas de diffé­
Neither CT-scan or PET-scan can discriminate viables cells
in residual lesions.
»»La résection des masses résiduelles en cas de normalisation des
There is a discrepancy in 28 to 36% of the cases between
retroperitoneal and thoracic residual lesions.
rencier les foyers de cellules viables au sein de masses résiduelles.
marqueurs tumoraux après chimiothérapie est un standard.
»»Il existe une discordance anatomopathologique dans 28 à 36 % des
cas entre les sites lombo-aortiques et pulmonaires opérés.
»»En cas de métastases pulmonaires bilatérales, il existe une
concordance entre les analyses anatomopathologiques des masses
résiduelles opérées dans 95 % des cas dans le poumon droit et le
poumon gauche.
Mots-clés : Tumeurs germinales non séminomateuses – Chirurgie
­thoracique – Masses résiduelles.
I
l est bien démontré que la normalisation des marqueurs tumoraux après chimiothérapie première
pour tumeur germinale non séminomateuse (TGNS)
n’est pas un garant de l’obtention d’une nécrose tumorale complète anatomopathologique. Les principales
études publiées rapportent la persistance de tissu
tumoral viable après chimiothérapie chez 11 à 15 %
des patients et la présence de tératome mature
dans 33 à 48 % des cas (tableau I). Il existe une certaine
hétérogénéité dans la définition du tissu viable, certains
auteurs intégrant le tératome immature dans ce sousgroupe, d’autres l’excluant. Cette donnée n’apparaît
pas toujours clairement dans les sections “matériels et
méthodes” des articles publiés sur le sujet.
L’utilisation préopératoire de bléomycine est associée à
un risque plus élevé de complications ventilatoires (1).
Ce paramètre est d’autant plus important qu’une
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2011
highlights
P o i nt s f o rt s
thérapie première pour tumeur germinale non séminomateuse
avancée, il persiste du tissu tumoral viable chez 11 à 15 % des patients.
Resection of post chemotherapy residual lesion is a
standard of care in case of normalisation of tumor
marker.
For residual lesions in both lungs, the pathological
concordance between the right and left lung is reported
as high as 95%.
Keywords: Nonseminomatous germ cells tumors
– Thoracic surgery – Residual lesions.
thoracotomie est nécessaire chez plus d’un quart des
patients pour exérèse des masses pulmonaires, et chez
15 % d’entre eux pour curage ganglionnaire médiastinal
(figure 1) [2]. En effet, le taux de complications pulmonaires peut passer de 8 % pour un curage ganglionnaire
rétropéritonéal isolé à 35 % lorsqu’il est combiné à une
résection pulmonaire (3, 4). Ces taux non négligeables
ont conduit certaines équipes à redéfinir les indications
des chirurgies itératives, en essayant de développer
des outils adaptés.
L’imagerie conventionnelle ne peut malheureusement
pas différencier les foyers de cellules viables au sein de
masses résiduelles (figure 2). La TEP-18FDG a prouvé son
intérêt dans cette indication pour certaines tumeurs (5).
Appliquée aux TGNS, cette technique s’est montrée
fiable pour la détection des cellules tumorales viables
au sein des masses résiduelles (6, 7). Néanmoins, la
* Institut Gustave-Roussy,
Villejuif.
** Centre chirurgical
Marie-Lannelongue,
Le Plessis-Robinson.
93
Testicules :
formes graves
et mauvais pronostics
dossier
thématique
TEP-18FDG n’est pas assez sensible pour différencier
la nécrose tumorale du tératome. De nombreux auteurs
ont souligné la nécessité de réséquer le tératome mature
résiduel. En effet, s’il n’est pas réséqué, celui-ci peut proTableau I. Analyse anatomopathologique des masses résiduelles réséquées, tous sites confondus.
n
Nécrose
(%)
101
51
Harding (1989)
42
36
Toner (1990)
148
50
Mulders (1990)
55
56
22
Gerl (1995)
111
47
41
Steyerberg (1995)
556
45
Steyerberg (1997)
215
54
Hartmann (1997)
27
Steyerberg (1998)
172
Germà-Lluch (2003)
McGuire (2003)
Besse (2009)
Fossa (1989)
TM
(%)
TM + TI
(%)
Tumeur viable
(%)
37
12
33
21
37
13
22
12
42
13
33
13
66
9
25
45
42
13
167
40
48
105
51
71
31
39
11
34
15
55
14
TI : tératome immature ; TM : tératome mature.
A
B
Figure 1. Tumeur germinale médiastinale primitive associée à des métastases pulmonaires après chimiothérapie d’induction (A) et après résection des masses résiduelles (B).
Avant chimiothérapie
Après chimiothérapie
Figure 2. Exemple de réponse à une chimiothérapie sur des métastases thoraciques.
94
voquer des complications par effet de masse (growing
teratoma syndrome) et évoluer vers un tissu indifférencié
malin (8-10). Actuellement, la TEP-18FDG n’apporte donc
pas assez d’informations pour faire l’économie d’une
chirurgie d’exérèse des masses résiduelles.
E.W. Steyerberg et al. (11) ont publié un modèle permettant de prédire l’analyse anatomopathologique des
masses résiduelles pulmonaires en fonction de l’étude
anatomopathologique des ganglions rétropéritonéaux,
de la valeur des marqueurs avant chimiothérapie, et le
nombre de nodules résiduels pulmonaires. Ce modèle
pouvait permettre de prédire la nécrose des masses
résiduelles pulmonaires dans plus de 90 % des cas dans
certains sous-groupes de patients. Malheureusement,
ce modèle n’a pas pu être validé : l’équipe du Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) l’a appliqué,
sans succès, à un groupe de 70 patients ; dans 24 % des
cas, un tératome ou une tumeur viable étaient retrouvés
alors que le modèle prédisait une nécrose (12).
Les résultats des 4 études importantes s’intéressant
spécifiquement au sous-groupe des patients avec
métastases pulmonaires sont comparables aux taux
connus (persistance de tissu viable dans 13 à 15 % des
cas) [11-14]. L’homogénéité des résultats entre ces séries,
publiées dans un intervalle proche de 15 ans, est liée à
l’utilisation systématique d’une chimiothérapie d’induction comportant un sel de platine.
L’analyse anatomopathologique différencielle entre les
masses résiduelles lombo-aortiques et pulmonaires
est rarement effectuée dans la littérature médicale.
Les 5 études publiées rapportent une discordance
anatomopathologique dans 28 à 36 % des cas entre
les sites lombo-aortiques et pulmonaires (13, 11-15).
Dans ces études, l’analyse anatomopathologique la
plus défavorable est le plus souvent retrouvée dans le
territoire ganglionnaire lombo-aortique.
Seules 2 études, à notre connaissance, élargissent
l’analyse des masses résiduelles aux ganglions médiastinaux (13, 14). Il est observé jusqu’à 2 fois moins de
discordance anatomopathologique entre les masses
résiduelles ganglionnaires lombo-aortiques et médiastinales qu’entre les masses lombo-aortiques et pulmonaires ou qu’entre les masses médiastinales et
pulmonaires (tableau II). Ce résultat peut s’expliquer
par la physiopathologie : l’atteinte métastatique des
ganglions médiastinaux serait liée à une continuité de
l’atteinte ganglionnaire lombo-aortique et non à une
extension locorégionale des métastases pulmonaires
(dont la genèse est hématogène). Cette hypothèse est
confortée par le nombre élevé de patients (74 %) qui
présentent des masses résiduelles médiastinales ainsi
que des masses résiduelles lombo-aortiques.
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Tumeurs germinales non séminomateuses : chirurgie des masses résiduelles thoraciques
Tableau II. Analyse anatomopathologique des masses résiduelles réséquées, en fonction du site.
Tumeur viable
n
Tératome
Nécrose
LA
(%)
Pulm
(%)
Med
(%)
LA
(%)
Pulm
(%)
Med
(%)
LA
(%)
Pulm
(%)
Med
(%)
Toner (1990)
148
14
10
18
39
26
41
47
64
41
Steyerberg (1997)
215
14
13
–
52
33
–
34
54
–
Hartmann (1997)
27
26
19
–
11
10
–
63
71
–
McGuire (2003)
105
10
8
–
29
27
–
61
65
–
Besse (2009)
71
12
9
8
59
36
71
29
55
21
LA : ganglions lombo-aortiques ; Med : ganglions médiastinaux ; Pulm : parenchyme pulmonaire.
Une seule étude publiée avait comme objectif principal la comparaison anatomopathologique des
masses résiduelles pulmonaires bilatérales. L’analyse
anatomopathologique des masses pulmonaires droites
et gauches chez 39 patients a retrouvé une discordance
chez seulement 2 patients (5 % des cas). L’un d’eux avait
reçu une chimiothérapie de rattrapage intensifiée après
un premier curage lombo-aortique qui avait mis en
évidence des cellules malignes résiduelles viables.
L’exérèse secondaire des autres masses résiduelles a
révélé une nécrose exclusive dans le premier poumon
opéré ainsi que dans les ganglions médiastinaux et un
tératome mature dans le second poumon opéré. Chez
le second patient, des cellules malignes résiduelles
(tumeur vitelline) associées à du tératome mature ont
été trouvées de façon unilatérale, les masses controlatérales étant composées uniquement de tératome
mature.
Si dans 37 cas sur 39 (95 %), il existe une concordance
entre les analyses anatomopathologiques des masses
résiduelles opérées dans le poumon droit et le poumon
gauche, il faut souligner qu’en cas de nécrose totale
dans le premier poumon, il est mis en évidence une
nécrose totale dans le second poumon pour 19 cas
sur 20 (95 %). Devant ces chiffres élevés de concordance entre les 2 poumons, il a été proposé l’abstention d’exérèse des masses pulmonaires controlatérales
s’il n’y avait qu’une nécrose complète dans le premier
poumon (avec un protocole de surveillance scano­
graphique rapprochée). En revanche, l’exérèse des
masses controlatérales est indispensable dès lors qu’il
est mis en évidence un tératome ou une tumeur viable
dans le premier poumon.
Chimiothérapie première et normalisation des marqueurs
Curage lombo-aortique si masses résiduelles à ce niveau
Intervention sur 1er poumon
Si masses résiduelles pulmonaires bilatérales
Nécrose exclusive
Tératome ou tumeur viable
Surveillance seule
Intervention sur 2e poumon
Schéma. Proposition d’arbre décisionnel en cas de métastases pulmonaires.
Il n’existe pas de recommandation univoque pour la
prise en charge des patients dont les masses résiduelles
contiennent des cellules malignes viables non tératomateuses. Cependant, beaucoup d’auteurs ont souligné
l’importance d’une résection chirurgicale maximaliste
car les résections incomplètes sont associées à un pronostic plus sombre (2, 15-21). Cela a en particulier été
récemment souligné dans une vaste étude rétrospective
internationale (2). La place de la chimiothérapie postopératoire n’est pas clairement établie. Certaines équipes
proposent 2 cycles additionnels, d’autres une surveillance rigoureuse et la reprise d’une chimiothérapie en
cas de récidive seulement (22, 23). La première option
semble apporter un bénéfice en termes de survie sans
récidive, mais pas en termes de survie globale (2). Cette
attitude a l’inconvénient de surtraiter certains patients
déjà guéris par le traitement initial.
■
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95
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Testicules :
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thématique
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Tumour Working Party. Cancer 1998; 83(7):1409-19.
pharma ceutique
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations, organisés par l’industrie pharmaceutique
Duo contre un cancer
Duo médiatique, duo artistique
“Duo contre un cancer” est la première
opération d’envergure nationale de
l’association ARTuR (Association pour la
recherche sur les tumeurs du rein), sur
l’initiative de Novartis Oncologie. Le duo,
c’est celui que forment le patient atteint
d’un cancer du rein et son médecin. L’idée
a consisté à donner parole et tribune à ce
duo, le 10 mars 2011, lors de la journée
mondiale du rein. Résultat : près de 4 millions de lecteurs de la presse quotidienne
régionale (PQR) ont été sensibilisés à une
cause souvent laissée pour compte…
Fondée en 2005 par les Prs Bernard
Escudier et Arnaud Méjean, l’association
ARTuR a pour particularités de rassembler
médecins et patients et de porter le souvenir de son parrain Bernard Giraudeau,
disparu à l’été 2010. Précieuse parce que
(presque) seul recours informatif et de soutien des patients atteints d’un cancer du
rein, son auditoire de quelques centaines
de patients et proches reflète néanmoins le caractère confidentiel de cette
pathologie.
C’est à l’automne 2010 que Novartis a retenu
2 projets pour ARTuR et s’est attaché à les
fondre en un seul. Le premier consiste à
miser sur le formidable réseau de la PQR, à
le mobiliser à travers son syndicat et à préparer, localement, les duos à cette rencontre de
“leur” quotidien, en vue du jour J. Le second
consiste à susciter, à partir des mots des duos
interviewés, l’inspiration d’un artiste-peintreillustrateur de presse, Nicolas Vial (Le Monde,
Télérama, L’Express, etc.). Les œuvres sont exposées lors de la conférence de presse et leurs
copies vendues au profit de l’association.
Patiemment, les duos se sont fait connaître, et
les mots sont venus. Lise, patiente, a parlé d’un
“attelage de l’époque romantique. Il serait le
cheval et moi je serais installée dans le cabriolet,
mais sans tenir les rênes !”, Michel a demandé
à son médecin Christian d’être le “général en
chef de cette armée qu’il faut mobiliser pour
battre cette bête” et Sylvette a résumé : “ce n’est
que dans ce duo que je peux dire les choses
comme je les ressens”. Tout ce travail de l’ombre,
soutenu par les “Arturiens” (patients et proches
membres de l’association) a rayonné à quelques
96
jours du fatidique 10 mars : les œuvres ont surgi,
les articles se sont annoncés…
Près de 4 millions de contacts
Le 10 mars, la conférence de presse a eu des
allures de plateau télé. Sous la férule de Sophie
Péters, psychanalyste et journaliste, l’association et 4 d’entre les duos ont exprimé la force, à
la fois singulière et universelle, de cette relation
− qu’impose le cancer − entre le patient et le
praticien. Dans la salle, d’autres duos n’ont rien
perdu des échanges, parfois drôles, souvent
émouvants, toujours marqués par un respect
réciproque d’autant plus fort qu’il a pris son
temps pour s’établir. Appelé sur scène, Nicolas
Vial, a été confronté à ses “modèles”, qu’il ne
connaissait que par leurs mots, et a confessé
avoir puisé beaucoup de force dans l’exercice, lui qui redoutait d’y trouver noirceur et
découragement. De Nice Matin à O
­ uest-France,
de La Montagne à ­L’Est-Républicain en passant par Le Dauphiné Libéré ou S­ ud-Ouest, une
vingtaine de titres PQR vont faire partager
l’aventure, parfois plusieurs semaines après le
10 mars, à plus de 4 millions de leurs lecteurs.
C. Renauld
Correspondances en Onco-Urologie - Vol. II - n° 2 - avril-mai-juin 2011