dossier thématique Marqueurs prédictifs de sensibilité et de résistance aux anti-HER Marqueurs prédictifs de réponse aux anti-HER dans les cancers ORL : état des lieux et perspectives Predictive markers for response to anti-HER in head and neck cancer: current status and perspectives Gérard Milano* » Le récepteur à l’EGF (REGF, HER1) joue un rôle primordial dans EGFR receptor (EGFR, HER1) plays a central role during oncogenesis. EGFR gene amplification is seen in 10 to 30% of head and neck cancer cases. Tumoral overexpression of EGFR was found to be a defavorable prognostic factor in head and neck cancer. Preclinical studies performed at the CAL (human cancer cell lines from head and neck origin) have put into evidence that cell sensitivity to gefitinib was not influenced by p53 mutational status and that there was an inverse relationship between IC50 values of gefitinib and EGFR tumoral expression (determined by Scatchard analysis). Multifactorial analyses have permitted, at the preclinical level, to identify a series of parameters such as E-cadherin, TGFα, amphiregulin, EGFR, glutathione S-transferase π as biomarkers able to predict the tumoral sensibility to gefitinib. The CAL clinical-biological team has recently performed a controlled trial with translational investigations in advanced head and neck cancer patients treated by radio-chemotherapy with or without gefitinib. IGF1R tumoral expression was found to be a strong prognostic factor influenced by the presence of gefitinib. This latter drug weakened the defavorable prognostic outcome brought by the high expression of IGF1R. Possible links between the presence of HRAS mutations in head and neck cancer tumors and the efficacy of EGFR-targeted therapies have been advocated. Also, the presence of the truncated form of EGFR (EGFRvIII) would merit to be further evaluated regarding the individual sensibility to monoclonal antibodies targeting EGFR in head and neck cancer patients. la cancérogenèse. L’amplification du REGF dans les tumeurs ORL est observée dans 10 à 30 % des cas. Sa surexpression tumorale s’est révélée être un facteur de mauvais pronostic. Les travaux précliniques du CAL (lignées cellulaires issues de cancers ORL) ont mis en évidence que la sensibilité cellulaire individuelle au géfitinib n’était pas influencée par le statut mutationnel p53 et qu’il y avait une relation inverse entre la CI50 du géfitinib et le niveau d’expression du REGF mesuré par la méthode de Scatchard. Des analyses multifactorielles ont permis, au niveau préclinique, d’identifier une série de paramètres tels que la E-cadhérine, le TGFα, l’amphiréguline, le REGF et la glutathion S-transférase π comme biomarqueurs capables de prévoir la sensibilité au géfitinib. biologique concernant l’utilisation du géfitinib pour des cancers ORL avancés traités par radiochimiothérapie. L’expression de l’IGF-1R était un paramètre capable d’influencer significativement la survie sans événement d’une manière différentielle selon que les patients avaient reçu ou non du géfitinib. Il serait justifié de mieux analyser le lien entre l’existence des mutations HRAS et la résistance au traitement par anti-REGF dans les cancers ORL. » Enfin, la présence du REGFvIII (forme tronquée du REGF) peut être une voie de recherche intéressante et prioritaire dans l’identification de facteurs de résistance au ciblage du REGF par anticorps monoclonaux dans les cancers ORL. Summary RÉSUMÉ » L’équipe du CAL a conduit récemment une étude clinique et Mots-clés : Récepteurs à l’EGF – Thérapies ciblées – Marqueurs prédictifs – Cancers ORL. Keywords: EGF receptor – Targeted therapies – Predictive markers – Head and neck cancer. Principaux dérèglements moléculaires des cancers ORL : place des récepteurs HER * Laboratoire d’oncopharmacologie, centre Antoine-Lacassagne, Nice. 68 Il existe une variabilité importante de la localisation primitive des cancers oto-rhino-laryngologiques (ORL) au sens strict, avec principalement la cavité orale, l’oropharynx, le larynx et l’hypopharynx. Il faut noter que les cancers ORL occupent la sixième place au classement mondial des cancers de par leur fréquence (1). Le pronostic de ces cancers est largement déterminé par le Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 2 - avril-mai-juin 2012 Marqueurs prédictifs de réponse aux anti-HER dans les cancers ORL : état des lieux et perspectives stade de la maladie à la présentation. Le stade tumoral est principalement établi sur la base de l’extension de la tumeur, de la présence de métastases ganglionnaires et de métastases à distance. La principale étape de la prise en charge thérapeutique est la chirurgie combinée à la radiothérapie postopératoire. Ces dernières années, le rôle de la conservation d’organe associant chimioradiation et chirurgie s’est accru. Ces progrès sont fondés sur les avancées de la chirurgie des lésions avancées, de la radiothérapie et de la préservation d’organe. L’hétérogénéité génétique et biologique des cancers ORL a longtemps été un frein au développement des thérapeutiques innovantes. Récemment, la connaissance biologique et la pathogenèse moléculaire des cancers ORL ont connu un développement accéléré (2). Le rôle primordial joué par le récepteur à l’EGF (REGF, HER1) dans la cancérogenèse ORL provient de l’observation suivante : l’expression ectopique du REGF dans les kératinocytes oraux peut conduire à leur transformation tumorale (3). La présence de la surexpression du REGF dans les cancers ORL a été rapportée dès 1986 (4), et elle a été ensuite confirmée par de nombreuses autres études. Comme tous les récepteurs à protéine kinase membranaire, le REGF induit une signalisation moléculaire intracellulaire initiée par une phosphorylation (autophosphorylation pour le REGF). Ce récepteur compte plus d’une dizaine de sites de phosphorylation pouvant entraîner des voies de signalisation différentes (5) ; ce fait met en évidence la complexité du fonctionnement moléculaire de ce récepteur. L’amplification du REGF dans les tumeurs ORL varie de 10 à 30 % (2) et les cas de surexpression du REGF sont vraisemblablement liés pour beaucoup à ce phénomène d’amplification génique touchant le domaine 7p11.2 (6). La surexpression tumorale du REGF s’est avérée être un facteur de mauvais pronostic. Nos travaux réalisés au centre Antoine-Lacassagne de Nice ont été parmi les premiers à mettre en évidence le rôle pronostique indépendant du REGF dans les cancers ORL (7). Des analyses ultérieures, menées par l’équipe de J.R. Grandis (8), ont confirmé cette forte valeur pronostique du REGF qui était accrue si l’on prenait en compte dans l’analyse le ligand naturel du REGF, le TGFα. Plus récemment, l’étude de G. Almadori et al. s’est intéressée à la palette élargie des récepteurs HER dans les cancers ORL et à leur valeur pronostique (9). En utilisant une méthode d’immunohistochimie par analyse d’image, les auteurs ont pu mettre en évidence que le statut HER2-4 ajoutait à la valeur pronostique du REGF pris isolément. Le fait que le REGF soit fréquemment exprimé dans les cancers ORL et que cette surexpression soit reliée à une évolution défavorable de la maladie a conduit fort logiquement à considérer le REGF comme une cible thérapeutique potentielle dans les cancers ORL. Différentes approches thérapeutiques utilisant soit des anticorps monoclonaux (cétuximab, matuzumab et nimotuzumab), soit des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) [géfitinib et erlotinib] ont été évaluées dans les cancers ORL. Seul le cétuximab associé à la radiothérapie a obtenu une Autorisation de mise sur le marché en France (10). Cette Autorisation s’est ensuite étendue à la situation métastatique de première ligne en association avec le cisplatine et le 5-FU (11). La question se pose donc de la place et de la valeur des marqueurs biologiques prédictifs dans le cadre de l’utilisation des anti-REGF dans les cancers ORL. La réponse à cette question sera abordée sur un plan expérimental en considérant les principales données issues des travaux précliniques qui utilisent les médicaments anti-REGF sur des modèles cellulaires ou animaux appropriés. Seront également examinés et commentés les principaux résultats des études cliniques orientées sur la recherche de facteurs biologiques prédictifs. Ciblage du REGF, marqueurs prédictifs et données précliniques Notre groupe a été l’un des premiers à développer une recherche préclinique orientée spécifiquement sur le ciblage du REGF dans la pathologie tumorale ORL. Parmi nos travaux, figure justement une étude multifactorielle qui a eu pour objectif l’identification des paramètres biologiques intracellulaires susceptibles de prévoir l’efficacité de l’activité des anti-REGF. Nous avons ainsi examiné l’activité antiproliférante de l'ITK ZD1839 (géfitinib, Iressa®) sur une série de 7 lignées cellulaires issues de cancers de la sphère ORL (12). Parmi les hypothèses formulées pour expliquer les différences de sensibilité au géfitinib, figurait la possibilité que l’activation continue de la voie MAP-kinase par la présence d’une mutation KRAS puisse être une entrave à l’activité de l'ITK. C’était la première fois que cette possibilité de résistance au ciblage du REGF via la présence de mutations KRAS était évoquée, bien avant les publications des travaux conduits en pathologie colorectale qui ont édifié le marqueur “mutations KRAS” au rang de pierre angulaire dans l’identification des tumeurs résistantes aux anti-REGF (13). Les 2 autres paramètres que nous avions pris en considération dans cette étude étaient le statut mutationnel p53 − dont on connaît la prépondérance dans les cancers ORL (14) −, et le niveau d’expression de la cible Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 2 - avril-mai-juin 2012 69 dossier CI50 ZD 1839 (µM) 40 p = 0,022 r2 = 0,68 1 30 3 5 2 20 6 4 10 7 0 102 103 104 105 REGF (fmol mg–1 protéine) 106 thématique Lignées tumorales humaines d’origine ORL 1. Hep-2 2. Detroit 562 3. CAL 165 4. CAL 50 5. CAL 166 6. CAL 22 7. CAL 33 Figure 1. Lien entre l’expression du REGF et la sensibilité au géfitinib (ZD 1839). Données expérimentales sur lignées cellulaires de tumeurs de la sphère ORL (12). REGF. La mesure de l’expression du REGF a été réalisée dans cette étude selon la technique de référence de base pour la quantification des récepteurs membranaires, à savoir la méthode dérivée de Scatchard (15). Nos résultats ont établi que, pour des lignées ORL exprimant le même niveau de REGF, la présence d’une voie MAP-kinase activée (suspectant fortement la présence d’une mutation KRAS en amont) impliquait une moindre efficacité du géfinitib, inaugurant ainsi la notion de mutation KRAS comme facteur de résistance au ciblage du REGF. La sensibilité cellulaire individuelle au géfitinib n’était pas influencée par le statut mutationnel p53. Enfin, et d’une manière remarquable, il y avait une relation inverse entre la CI50 du géfitinib et le niveau d’expression du REGF. En d’autres termes, la sensibilité au géfitinib était directement reliée au niveau d’expression de la cible mesurée, soulignons-le encore, par une méthode analytique prenant en compte la fonctionnalité physiologique du récepteur (figure 1). Des données expérimentales plus récentes ont permis de réexaminer le rôle de p53 dans la résistance au ciblage du REGF. Ainsi, S. Huang et al. ont développé des clones cellulaires épidermoïdes (origine : cancer pulmonaire) résistant à l’action de l’anti-REGF, le cétuximab (16). Les auteurs ont pu mettre en évidence que la résistance acquise au cétuximab s’accompagnait d’une perte de p53. La réintroduction expérimentale de p53 était capable de resensibiliser les lignées résistantes à l’activité du cétuximab (16). Le rôle de p53 dans la résistance au ciblage du REGF dans les cancers épidermoïdes reste cependant à être confirmé. En ce qui concerne l’association entre l’expression du REGF et la sensibilité à son ciblage, des 70 Marqueurs prédictifs de sensibilité et de résistance aux anti-HER avancées intéressantes ont été récemment rapportées par C. Li et al. en identifiant la présence du REGF nucléaire comme un marqueur potentiel de résistance au traitement par cétuximab (modèle épidermoïde, cancer du poumon) [17]. Les avancées des analyses multifactorielles ont également touché le domaine de ciblage du REGF sur le plan expérimental. Ainsi, l’étude de D.M. Hickinson et al. a porté sur l’identification de biomarqueurs capables de prévoir la sensibilité au géfitinib sur des lignées cellulaires issues de cancers de la sphère ORL (18). Les auteurs ont réparti les 20 lignées étudiées en 3 groupes avec les lignées très sensibles au géfitinib (CI50 < 1 μM), les lignées de sensibilité intermédiaire (CI50 entre 1 et 7 μM) et enfin les lignées jugées résistantes (CI50 > 7 μM). L’application d’une exploration d’expression multiple de l’ARN tumoral sur système Affymetrix® (Affymetrix GeneChip® Human Genome U133 Plus 2.0 Array) a permis d’identifier une série de paramètres d’expression de la E-cadhérine, du TGFα, de l’amphiréguline, du REGF, et de la glutathion S-transférase π. Une autre approche d’analyse de liaisons était, dans cette étude, fondée sur une recherche non supervisée identifiant l’expression différentielle de 46 gènes dont 7 étaient associés au REGF et au cancer ORL, à savoir HER3, TGFα, E-cadherine, kératine 16, FGF2 et cortactine. Le même outil Affymetrix® d’analyse d’expression multiple du génome a été utilisé par l’équipe de H.H. Fiebig et al. (19). Ces auteurs ont étudié la réponse au cétuximab sur une série de 79 xénogreffes issues de 5 histotypes différents dont des cancers de la sphère ORL (n = 8). Sur ces 8 tumeurs, 5 étaient sensibles au cétuximab (63 %). Cette proportion de tumeurs sensibles était la plus élevée parmi l’ensemble des localisations tumorales explorées. L’absence de réponse des 3 xénogreffes de cancer ORL n’était reliée ni à une surexpression de HER3 ou MET, ni à des mutations KRAS, BRAF ou NRAS (19). Dans cette étude, le rôle de l’amplification et de la surexpression de MET dans la résistance des cancers du poumon au cétuximab a été globalement mis en évidence. À l’opposé de l’approche de ce type d'analyse multifactorielle se situe l’exploration moléculaire ciblée visant à disséquer les voies de signalisation en rapport avec l’activation du signal REGF. Parmi ces voies se situe l’axe PI3K-AKT-mTOR (20). L’équipe de S. Vagner et al. a rendu résistante au cétuximab notre lignée CAL 33 (lignée CAL 33/LTE) [21]. Cette lignée a été explorée au sein d’un ensemble plus large de lignées sensibles et résistantes au ciblage de HER2 ou HER1 (21). Les auteurs ont examiné la modification de la formation du complexe elF4F sous l’effet de différents agents ciblant HER2 ou HER1, dont le cétuximab pour HER1, et mis en évidence le rôle critique de l’expression Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 2 - avril-mai-juin 2012 Marqueurs prédictifs de réponse aux anti-HER dans les cancers ORL : état des lieux et perspectives REGF (unités arbitraires normalisées) Ciblage du REGF, marqueurs prédictifs et données cliniques Comme précisé plus haut, les 2 catégories d’outils thérapeutiques utilisés en clinique pour le ciblage du REGF sont, d’une part, les anticorps monoclonaux et, d’autre part, les ITK. A.M. Egloff et J.R. Grandis ont passé en revue les différents biomarqueurs biologiques potentiels susceptibles de prévoir la réponse aux anti-REGF dans les cancers ORL. Le constat est que l’on ne dispose pas actuellement de marqueurs tumoraux cliniquement validés et capables d’identifier les patients ORL bons candidats au ciblage du REGF (22). Nous avons récemment porté une attention toute particulière à l’expression de la cible REGF dans les cancers ORL (23). Notre objectif a été de comparer différentes méthodes de mesure de l’expression du REGF sur une série de 79 patients inclus dans l’essai CARISSA du GORTEC (étude contrôlée pour déterminer l’apport du géfitinib à la radio-chimiothérapie pour des cancers ORL à haut risque, résultats évoqués en détail ci-dessous). Nous avons utilisé en parallèle la technique de fixation spécifique du ligand dérivée de la méthode de Scatchard et les méthodes de Western-Blot sur les membranes cellulaires et d’immunohistochimie (IHC) par tissue microarray. De plus, nous avons pris en compte l’état de phosphorylation (activation) du REGF selon une mesure par Western-Blot sur les membranes. La corrélation la plus faible (r = 0,29) était notée entre l’expression IHC et le Western-Blot membranaire, et la plus forte (r = 0,83) était entre les expressions REGF et phospho-REGF membranaires. Pour cette dernière association, il est intéressant de souligner que l’élaboration de la forme active phosphorylée du REGF (résidu tyrosine 1068) n’était pas un phénomène saturable même à de très forts niveaux d’expression du REGF (figure 2). En revanche, dans l’intervalle de valeurs des expressions REGF considérées, la forme REGF de base augmentait d’un facteur 10 alors que la forme phosphorylée ne s’élevait entre les extrêmes que d’un facteur 3. Cette augmentation disproportionnée entre le REGF et sa forme activée peut traduire un phénomène de rétrocontrôle de l’activation du REGF qui reste à élucider. Globalement, cette étude indique que l’expression du REGF membranaire est en accord avec son état d’activation dans la situation des études de 1,2 0,0 1,0 0,2 0,8 0,4 0,6 0,6 0,4 0,2 pREGF REGF 0,8 1,0 pREGF (unités arbitraires normalisées) de elF4F dans la sensibilité à ces agents (21). À noter que la lignée CAL 33/LTE surexprime le facteur 4E-BP1 par rapport à CAL 33 WT dont le rôle dans la résistance au cétuximab mériterait d’être pris en considération. 1,2 0,0 Patients selon l’expression REGF croissante Figure 2. Histogramme de distribution individuelle de l’expression du REGF et du phospho-REGF (pREGF) pour les patients ORL de notre étude (23). corrélations biologico-cliniques dans le cadre du ciblage thérapeutique du REGF en pathologie tumorale ORL. L’amplification génique du REGF varie de 10 à 60 % dans les cancers ORL (24). On ne dispose pas, à ce jour, de données suffisantes pour statuer sur le rôle de l’amplification génique du REGF comme facteur prédictif des traitements ciblant le REGF dans les cancers ORL. Nous avons exploité récemment l’étude clinique et biologique concernant l’utilisation du géfitinib chez des patients atteints d'un cancer ORL avancé et traités par radio-chimiothérapie (essai CARISSA du GORTEC). Cette étude prévoyait de n’inclure dans l’essai contrôlé (avec/ sans supplément de géfitinib) que les sujets disposant initialement d’un prélèvement tumoral permettant de réaliser l’ensemble des analyses biologiques prévues. Nos résultats, portant sur une série limitée de patients (2 x 27), n’ont pas abouti à la mise en évidence d’une différence significative de survie sans événement selon que les patients avaient reçu ou non une supplémentation par géfitinib (25). Une analyse de facteurs pronostiques pour toute la population (sujets traités et non traités par géfitinib) a révélé que l’expression de l’IGF-1R était un paramètre capable d’influencer significativement la survie sans événement d’une manière différentielle selon que les patients avaient reçu ou non du géfitinib. Pour les sujets sans géfitinib, l’IGF1R est un paramètre biologique dont l’élévation est reliée à un pronostic défavorable. Au contraire, pour les patients recevant le géfitinib, la valeur élevée de ce marqueur est un élément de meilleur pronostic. Il paraît Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 2 - avril-mai-juin 2012 71 dossier Liens d’intérêts. L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Roche, GSK, Saladax (États-Unis). thématique donc intéressant de creuser davantage la relation entre l’expression de l’IGF-1R et l’efficacité des anti-REGF chez les patients atteints d'un cancer ORL. Les mutations de l’oncogène RAS ont été examinées dans les cancers ORL (22). Contrairement aux cancers du côlon, c’est surtout la forme HRAS (10 à 22 %) qui est mutée dans les cancers ORL et non pas KRAS (3 à 7 %). Il serait justifié de mieux analyser le lien entre l’existence des mutations HRAS et la résistance au traitement par anti-REGF dans les cancers ORL. Marqueurs prédictifs de sensibilité et de résistance aux anti-HER Le variant le plus fréquent du REGF est la forme tronquée (REGFvIII), dont l’expression a été rapportée avec une fréquence pouvant atteindre 40 % dans les cancers ORL (26). Des délétions des exons 2-7 du gène du REGF sont en rapport avec la formation du REGFvIII qui est constitutivement actif. La présence du REGFvIII peut être une voie de recherche intéressante et prioritaire, selon nous, dans l’identification de facteurs de résistance au ciblage du REGF par anticorps monoclonaux dans les cancers ORL. ■ Références incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24(14): 2137-50. 2. Leemans CR, Braakhuis BJ, Brakenhoff RH. The molecular bio- logy of head and neck cancer. Nat Rev Cancer 2011;11(1):9-22. 3. Goessel G, Quante M, Hahn WC et al. Creating oral squa- mous cancer cells: a cellular model of oral-esophageal carcinogenesis. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(43):15599-604. 4. Ozanne B, Richards CS, Hendler F et al. Over-expression of the EGF receptor is a hallmark of squamous cell carcinomas. J Pathol 1986;149(1):9-14. 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