DÉCRYPTAGE Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I Dépendance Le contrat d’accès aux soins : quels impacts pour les médecins et les assurés ? Expert is N°2 | juillet 2015 umanis eH CERTIFIÉ 100 % CONFORME Entré en vigueur le 1er décembre 2013 (avec possibilité d’adhésion depuis le 1er janvier 2013), le dispositif du CAS joue un rôle essentiel dans la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, imposant la mise en place de contrats respectant le nouveau cahier des charges du contrat responsable. Un contrat donnant/donnant Modérer les dépassements d’honoraires afin d’améliorer l’accès aux soins de tous les assurés, tel est l’objectif des contrats d’accès aux soins (CAS) signés entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Chaque médecin signataire d’un CAS s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires à hauteur de 100 % de la base de remboursement durant trois ans, et à effectuer une partie de ses consultations sur la base des tarifs du secteur 1. Ils s’engagent également à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires pour les patients bénéficiant de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et de la couverture maladie universelle (CMU). En contrepartie, les praticiens ayant adhéré au CAS bénéficient d’un allègement de leurs cotisations sociales et d’un alignement de leur base de remboursement sur le secteur 1. Le contrat d’accès aux soins s’adresse aux médecins : • de secteur 2 ou titulaires d’un droit à dépassement permanent (quelle que soit leur spécialité) ; • qui s’installent pour la première fois en exercice libéral et qui sont o 11 O0 * médecins signataires du CAS titulaires des titres leur permettant d’exercer en secteur 2 (anciens chefs de cliniques, anciens assistants des hôpitaux généraux et spécialisés, praticiens hospitaliers, médecins militaires) ; • titulaires des titres requis pour l’exercice en secteur 2 et installés en secteur 1 avant le 1er janvier 2013. REPÈRES Pour savoir si un praticien est signataire d’un CAS, rendez-vous sur ameli-direct.fr * Selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) - chiffre au 30 juin 2014 Une meilleure prise en charge pour les patients Lexique ACS En alignant la base de remboursement des médecins signataires du CAS sur celle des médecins de secteur 1, l’Assurance maladie assure un meilleur remboursement de leurs dépenses de santé aux assurés. La consultation chez un médecin signataire est ainsi remboursée sur la base de 28 €, contre 23 € pour les non signataires, d’où l’intérêt pour les patients de vérifier la situation de leur médecin avant toute consultation. w LA PREUVE EN CHIFFRES BR Taux de prise en charge Montant remboursé par la Sécurité sociale * Reste à charge** Spécialiste de secteur 1 28,00 € 28,00 € 70 % 19,60 € - 1 € 9,40 € Spécialiste de secteur 2 signataire d’un CAS 34,30 € 28,00 € 70 % 19,60 € - 1 € 15,70 € Spécialiste de secteur 2 non signataire d’un CAS 34,30 € 23,00 € 70 % 16,10 € - 1 € 19,20 € Autre avantage du CAS pour les assurés : les signataires d’un CAS s’engagent pendant toute la durée de leur adhésion à maintenir leur pratique tarifaire et donc à ne pas augmenter leurs tarifs. Ils s’engagent également à stabiliser le taux moyen des dépassements d’honoraires. Quel est l’impact du CAS pour les complémentaires santé ? Dans le prolongement du dispositif relatif au CAS, le décret sur les contrats responsables introduit un plafonnement des dépassements d’honoraires différent entre les praticiens ayant adhérés au CAS et ceux qui ne l’ont pas fait. Ainsi, lorsqu’un contrat responsable le prévoit, la prise en charge des dépassements d’honoraires différenciés entre les médecins adhérant au CAS et les autres devra être effective dès que le contrat d’assurance respecte le nouveau cahier des charges du contrat responsable. De plus, la prise en charge par un contrat responsable des dépassements d’honoraires des praticiens n’ayant pas adhérés au CAS, ne peut donner lieu à une prise en charge supérieure à 100 % du tarif opposable (125 % du tarif opposable pour les soins délivrés en 2015 et 2016). En outre, cette prise en charge doit être inférieure d’au moins 20 % du tarif de responsabilité à celle proposée pour les praticiens ayant adhérés au CAS. En cas de concurrence, la moins favorable des deux limites trouve à s’appliquer. À contrario, la prise en charge du dépassement d’honoraires d’un médecin adhérant au CAS est fixée librement par le contrat d’assurance. Attention : un contrat responsable n’est en aucun cas tenu de prendre en charge les dépassements d’honoraires. NOTRE EXPERTISE, AU SERVICE DE VOTRE SAVOIR-FAIRE base de remboursement de la Sécurité sociale : c’est sur la base de ce tarif que la Sécurité sociale détermine le montant des remboursements dont les assurés peuvent bénéficier. CMU-C couverture maladie universelle complémentaire : il s’agit d’une couverture maladie gratuite et renouvelable, proposée aux personnes à faibles revenus. Dépassements d’honoraires selon leur secteur d’exercice, (secteurs 1 ou 2), les professionnels de santé peuvent pratiquer des tarifs différents, avec dans certains cas des dépassements d’honoraires plus ou moins élevés. Ces dépassements font référence à la différence entre le tarif pratiqué par un professionnel de santé et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires n’étant pas pris en charge par le régime général, il reste à la charge de l’assuré et de sa complémentaire santé. Médecins de secteur 1/secteur 2 les médecins du secteur 1 appliquent les tarifs de base de la Sécurité sociale. Ils peuvent ponctuellement être autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, si la situation le justifie : visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le weekend, la nuit… Les médecins de secteur 2 pratiquent quant à eux, des tarifs libres mais qui doivent être, selon les critères imposés par la convention médicale, élaborés avec « tact et mesure ». Leurs dépassements d’honoraires sont donc permanents mais limités. g Acteur de référence de la protection sociale complémentaire, Humanis s’engage à accompagner au mieux les entreprises et leurs salariés lors de la mise en place des nouveautés législatives et réglementaires. Fort d’un savoir-faire technique et d’une expertise juridique reconnus, Humanis leur donne les clés pour tirer le meilleur profit de la réglementation. Nos conseillers sont à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. Humanis Prévoyance, institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale Siège social : 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris Direction communication et développement durable • DOC1094-01HUMANIS07-15 • Crédit photo : Fotolia, Getty-Images, Inmagine. Prix d’une consultation Base de remboursement de la Sécurité sociale * auquel il faut retirer 1€ de participation forfaitaire à la charge du patient ; elle ne peut être prise en charge par l’organisme assureur ** Hors complémentaire santé ! aide à la complémentaire santé : un assuré peut bénéficier d’une aide au financement de sa complémentaire santé, sous conditions de ressources. Il bénéficie également de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires et de la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance maladie