H Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6 MISE AU POINT

178 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016
MISE AU POINT
Atteintes neurologiques
dues au virus HHV-6
Neurological disorders due to Human Herpes Virus type 6
M.A. Colombier*, F. Bourdain**
* Service de médecine interne, hôpital
Foch, Suresnes.
** Service de neurologie, hôpital
Foch, Suresnes.
H
HV-6 est un virus ubiquitaire à ADN
appartenant à la famille Herpesviridae et
à la sous-famille des Betaherpesvirinae, qui
inclut le cytomégalovirus (CMV) et le virus HHV-7.
L’espèce HHV-6 comprend 2 types, A et B. La séro-
prévalence du virus HHV-6 est de l’ordre de 90 %.
La primo-infection survient en règle générale dans
la petite enfance, et concerne majoritairement le
variant B du virus HHV-6.
Le tableau clinique caractéristique est celui de l’exan -
thème subit, ou roséole infantile, mais il peut égale-
ment consister en un épisode fébrile isolé. L’infection
active se traduit par une réplication virale qui aboutit
à une dissémination hématogène, et un probable
franchissement de la barrière hématocérébrale par
le système olfactif, HHV-6 ayant un tropisme parti-
culier pour le système nerveux central (SNC), en
particulier pour les régions des lobes temporaux. Le
virus se réplique préférentiellement dans les lympho-
cytes T CD4+, mais il est également capable de se
répliquer in vitro dans d’autres cellules, notamment
les lymphocytes T CD8+, mais aussi les astrocytes,
les oligodendrocytes et les cellules microgliales (1).
Comme tous les autres virus de l’herpès, HHV-6
persiste indéfiniment dans l’organisme infecté,
établissant une infection latente après l’infection
active. Le SNC, et notamment les cellules gliales,
fait partie des sites de latence candidats, comme
les cellules mononucléées du sang périphérique ou
les précurseurs hématopoïétiques (1). HHV-6 est
ainsi retrouvé dans des tissus cérébraux issus d’au-
topsies d’individus considérés comme sains. Des
réactivations virales sont possibles, notamment en
cas d’immuno dépression.
Une autre des particularités du virus HHV-6 est
le phénomène d’intégration chromosomique, qui
concerne environ 1 % de la population adulte et qui
rend sa transmission possible de manière verticale
ou lors d’une greffe de cellules souches hémato-
poïétiques (CSH). Le virus HHV-6 intégré est une
forme de virus quiescent ; chaque cellule du corps
contient une copie du génome viral. Ce phénomène
d’intégration chromosomique rend probablement
compte d’une surestimation du nombre d’épisodes
de réactivation virale. Par ailleurs, HHV-6 est capable
de stimuler et de moduler la réponse immunitaire,
notamment par une sous-régulation de l’expression
des molécules HLA de classe I par les cellules dendri-
tiques et par un effet suppressif sur la croissance et
la différenciation des précurseurs hématopoïétiques.
Le phénomène de latence virale, notamment au sein
du SNC, et le neurotropisme du virus semblent être
des prérequis pour expliquer la genèse des maladies
neurologiques induites par HHV-6.
Cette revue reprend les atteintes neurologiques liées
au virus HHV-6 décrites dans la littérature.
Lien avec l’épilepsie temporale
Il existe de plus en plus de données permettant d’as-
socier l’infection par le virus HHV-6, les tableaux de
convulsions fébriles chez l’enfant et la survenue d’une
épilepsie temporale. L’épilepsie du lobe temporal
(ELT) est une des formes d’épilepsie focale les plus
réfractaires ; elle débute habituellement dans l’en-
fance et est souvent associée à une histoire de
convulsions fébriles prolongées ou complexes (2),
ainsi qu’à une sclérose mésiale du lobe temporal qui
se caractérise par une atrophie du tissu cérébral, une
astrogliose et une perte neuronale.
En cas d’épilepsie réfractaire et invalidante, la lobec-
tomie temporale a démontré sa supériorité dans
le contrôle des crises par rapport aux traitements
antiépileptiques. Des études moléculaires ont mis
en évidence la présence d’ADN de HHV-6B et l’ex-
pression de protéines virales précoces au sein des
astrocytes isolés à partir de tissus hippocampiques
réséqués chez des patients atteints d’ELT (2, 3). Il
semble également y avoir une association entre

La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 | 179
HHV-6 semble être associé à la survenue
d’une ELT, via la réactivation virale elle-
même, la neuro-inflammation et la dysrégu-
lation métabolique engendrées par le virus.
Le rôle de HHV-6 dans la physiopathologie
de la SEP est suggéré par la présence d’ADN
et de protéines viraux au sein des plaques
et pourrait être médié par une réponse
immunitaire T et B spécifique du virus.
Résumé
réacti vation virale et neuro-inflammation, ce qui est
suggéré par la colocalisation d’ADN ou d’antigènes
viraux et de marqueurs inflammatoires, comme
MCP1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1), dans
les territoires épileptogènes.
Des travaux ont montré que le virus pouvait être à
l’origine d’une dysrégulation métabolique, notam-
ment de l’homéostasie du glutamate, qui joue un
rôle central dans la pathogénie de l’épilepsie, l’excès
de glutamate étant proconvulsivant (3).
certains patients des bandes oligoclonales dans le
LCS représentant des immunoglobulines produites en
intrathécal et spécifiques de HHV-6 (6). Une réplica -
tion active du virus semble même corrélée à l’activité
de la maladie. Les lésions aiguës de SEP semblent
être associées, dans les travaux de E.C. Leibovitch
et al., à une réponse immunitaire T spécifique du
virus (4). Des travaux de mimétisme moléculaire
portant sur le peptide U24 de HHV-6A et la protéine
basique de la myéline humaine suggèrent que le
virus pourrait être le facteur déclenchant d’une
auto-immunité dirigée contre des autoantigènes
du SNC. La présence de bandes oligoclonales spéci-
fiques du virus dans le LCS est le témoin d’une acti-
vation lymphocytaire B inappropriée. Les lésions
de démyélinisation pourraient ainsi s’expliquer par
une réponse immunitaire anormale médiée par les
lymphocytes B et T dirigée contre HHV-6 (4, 6).
Le rôle exact de HHV-6 dans la genèse de la maladie,
et plus particulièrement du variant A, qui paraît
être plus fréquemment impliqué, reste cependant
incertain. S’il semble donc indiscutable qu’il existe
un lien entre HHV-6 et certains sous-groupes de
patients atteints de SEP, et en dépit de données
contradictoires issues d’études négatives, il est à
l’heure actuelle impossible de déterminer si le virus
a un rôle causal actif, qu’il soit direct ou indirect, via
une réponse immunitaire exagérée, ou si la détection
du virus et d’une réponse immunitaire spécifique au
moment des poussées n’est que le fait d’une réac-
tivation favorisée par un contexte inflammatoire
cérébral et systémique et ne constitue donc qu’un
marqueur de la maladie.
L’herpesvirus humain de type 6 (HHV-6) est un virus dont on reconnaît de plus en plus clairement le rôle
pathogène, notamment dans certaines maladies neurologiques, comme les convulsions fébriles chez l’en-
fant, l’épilepsie du lobe temporal ; certaines maladies démyélinisantes, telles que la sclérose en plaques
et, enfin, certaines encéphalites aiguës chez l’enfant immunocompétent ou chez l’immunodéprimé. Sur
le plan moléculaire, le rôle de l’infection virale est rendu plausible par la colocalisation de marqueurs
inflammatoires et d’une réplication virale dans les tissus pathologiques. Chez l’immunodéprimé, le caractère
ubiquitaire du virus et la difficulté de distinguer infection latente et active imposent la prudence avant
d’affirmer le diagnostic d’encéphalite à HHV-6.
Mots-clés
Herpès humain
HHV-6
Épilepsie du lobe
temporal
Sclérose en plaques
Encéphalite
Immunodépression
Summary
The pathogenicity of Human
Herpes Virus 6 (HHV-6) in
neurological diseases is
becoming more and more
precisely defined, especially,
as a trigger in febrile seizures,
temporal lobe epilepsy, demy-
elinating diseases such as
multiple sclerosis and acute
encephalopathy in immuno-
competent child or immuno-
compromised individuals.
Colocalization of inflamma-
tory cellular markers and viral
proteins in biopsies support
its pathogenicity. Because
reactivations are frequent in
immuno compromised patients,
its role in neurological symp-
toms should be carefully
assessed.
Keywords
Human herpesvirus 6
HHV-6
Temporal lobe epilepsy
Multiple sclerosis
Encephalitis
Immunodepression
Association avec les maladies
démyélinisantes
Le lien entre l’infection par HHV-6 et la genèse des
maladies démyélinisantes, en particulier la sclérose
en plaques (SEP), est évoqué depuis une vingtaine
d’années, à l’instar des associations entre la leuco-
encéphalopathie multifocale progressive et l’in-
fection par le virus JC, et entre la panencéphalite
sclérosante subaiguë et le virus de la rougeole. Il
semblerait que cette association soit plus complexe
dans le cas de la SEP, d’autres herpesvirus semblant
être également impliqués (4).
Le lien entre HHV-6 et SEP a été étudié par des
travaux sur des tissus cérébraux obtenus lors d’au-
topsies, à partir du liquide cérébrospinal (LCS) de
patients et à partir d’enquêtes sérologiques. Plusieurs
travaux ont mis en évidence une plus grande
fréquence de la positivité de l’ADN de HHV-6 dans
les plaques par rapport à de la substance blanche
apparemment saine chez des sujets atteints de SEP
ou chez des personnes non atteintes, ainsi qu’une
plus grande expression de protéines virales, syno-
nyme d’infection active. Cela n’est pas démontré
avec d’autres herpesvirus proches de HHV-6, comme
le virus d’Epstein-Barr (EBV), le CMV, l’HHV-7 et
l’HHV-8. L’expression des protéines virales de
HHV-6 est localisée au sein des oligodendrocytes,
cellules gliales impliquées dans la fabrication de la
myéline dans le SNC (5). On détecte par ailleurs chez
Encéphalites liées
au virus HHV-6
Au moment de la primo-infection chez l’enfant, des
encéphalites liées au variant B sont décrites notam-
ment au Japon, avec une incidence estimée à 5,5 cas

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Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6
MISE AU POINT
pour 100 000 enfants, particularité géo graphique qui
s’expliquerait probablement en particulier par une
susceptibilité génétique envers une entité dénommée
AESD (Acute Encephalopathy with biphasic Seizures
and late reduced Diffusion). Il s’agit d’une encéphalo-
pathie caractérisée par des troubles de la conscience,
puis par l’apparition en IRM de diffusion d’anomalies
de la substance blanche sous-corticale (7, 8).
Bien que l’ADN de HHV-6 soit détecté dans 1,75 à
40,00 % des séries de patients immunocompétents
atteints d’encéphalite sans diagnostic étiologique,
il n’y a pas actuellement de données suffisantes
pour retenir la responsabilité de HHV-6 dans cette
situation, la plupart des observations décrites
dans la littérature correspondant de manière plus
probable à des phénomènes d’intégration chromo-
somique (7, 9). Les cytokines et autres médiateurs
de l’inflammation semblent jouer un rôle important
dans la physiopathologie de l’encéphalite chez l’im-
munocompétent (8).
Chez les sujets immunodéprimés, notamment dans
les suites d’une transplantation d’organe solide ou
d’une greffe de CSH, les réactivations de HHV-6
peuvent donner lieu à des tableaux sévères, avec
notamment des atteintes neurologiques à type
d’encéphalite (10). Le premier cas d’encéphalite liée
à HHV-6 après une allogreffe de CSH a été décrit en
1994 (7). Après une allogreffe de CSH, 33 à 47 % des
patients développent une virémie à HHV-6, qui n’est
pas forcément synonyme d’infection active et dont
la signification clinique n’est pas forcément claire.
Chez certains de ces patients, on décrit des réacti-
vations symptomatiques du virus, qui peuvent être
à l’origine de tableaux fébriles, d’éruptions diffuses,
de pneumopathies interstitielles, d’hépatites, d’une
myélosuppression avec retard à la prise de greffe ou
cytopénies secondaires, et de manifestations neuro-
logiques. Celles-ci sont principalement décrites avec
le variant HHV-6B et concernent 0,11 à 6,00 % des
allogreffes de moelle ou des allogreffes de CSH tous
donneurs confondus, et 4,9 à 21,4 % des greffes de
sang de cordon, du fait probablement d’une imma-
turité plus importante du système immunitaire et de
l’absence des lymphocytes T à mémoire spécifiques
du virus dans le sang de cordon ombilical (7, 11).
Les manifestations cliniques décrites sont variées
et correspondent le plus souvent à une dysfonction
hippocampique aiguë, pouvant associer un syndrome
confusionnel, des troubles du sommeil et des troubles
mnésiques, touchant notamment la mémoire antéro-
grade (12). Le cadre nosologique le mieux décrit est
celui de l’encéphalite limbique aiguë après allogreffe
de CSH (Post-Transplant Acute Limbic Encephalitis
[PALE]). Si la description d’encéphalite limbique reste
une présentation classique de l’encéphalite à HHV-6
chez l’allogreffé, ce tableau clinique ne concerne que
1/3 des patients dans la série de M.J. Bhanushali
et al. (12). Des présen tations moins spécifiques
peuvent associer des céphalées, des crises convul-
sives, voire des troubles de la conscience (13). Il existe
également des cas d’hyponatrémie consécutive à
un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique (SIADH) ; 2 observations de diabète
insipide central par infection active de la posthypo-
physe confirmée sur des données autopsiques et,
enfin, 1 cas d’encéphalite postérieure réversible ont
été rapportés (7).
Les tableaux neurologiques liés à HHV-6 après une
allogreffe de CSH semblent également associés à
un déclin cognitif, comme le soulignent plusieurs
études longitudinales avec évaluation des fonctions
cognitives (7, 14). Des signes de réactivation systé-
mique, comme une fièvre sans autre point d’appel,
peuvent accompagner le tableau neurologique. Ces
encéphalopathies surviennent, en règle générale,
3 à 4 semaines après la greffe, mais le tableau est
parfois plus tardif (7, 12-14). L’analyse du LCS peut
montrer une pléiocytose et une hyperprotéinorachie
habituellement modérées ou se révéler normale. S’y
associe en général une virémie, celle-ci précédant la
détection d’ADN viral dans le LCS, sans qu’il semble
y avoir de corrélation entre la charge virale sanguine
et la charge virale dans le LCS. De même, il ne semble
pas y avoir de corrélation entre l’intensité des mani -
festations cliniques et la valeur de la charge virale dans
le LCS. En revanche, plusieurs auteurs rapportent une
association entre une charge virale élevée dans le sang
(> 10 000 copies/ml) et la survenue d’une encépha-
lite après une allogreffe (15, 16). L’étude de J. Fothe-
ring ham et al., qui porte sur une série auto psique de
3 patients atteints d’encéphalite à HHV-6, confirme
l’absence de corrélation entre la valeur de la charge
virale dans le LCR et l’expression de la pathologie,
une infection active dans le SNC pouvant être asso-
ciée à des charges virales importantes dans le tissu
cérébral (données autopsiques), mais faibles dans le
LCS (17). L’infection active du SNC est confirmée dans
cette étude par la détection de transcrits viraux et par
immunohistochimie de protéines virales, en particulier
au niveau des structures hippocampiques, au sein des
astrocytes et des neurones, comme l’avaient déjà
décrit d’autres auteurs (7, 17). Sur le plan histologique,
les lésions décrites correspondent à de l’astrogliose
et à une perte neuronale.
Ainsi que l’ont précédemment rapporté des travaux
sur l’épilepsie temporale, HHV-6 semble donc avoir

La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 | 181
Figure. IRM cérébrale séquence FLAIR d’un patient
atteint d’encéphalite à HHV-6. Lésions d’allure
œdémateuse en hypersignal FLAIR cortico-sous-
corticales de la région temporo-occipitale droite.
Si le rôle de HHV-6 semble discutable
dans des tableaux d’encéphalite chez
l’immuno compétent, il peut être responsable
d’encéphalite chez l’immunodéprimé, notam-
ment après allogreffe de CSH, dont le diagnostic
doit être posé devant un faisceau d’arguments
incluant un tableau clinique compatible, en
particulier en cas d’atteinte du système limbique,
d’imagerie évocatrice, de charge virale positive
dans le LCS et d’absence d’autre étiologie de la
dégradation neurologique.
MISE AU POINT
un tropisme pour les astrocytes hippocampiques.
Contrairement à ce qui est décrit dans les encéphalites
qui surviennent dans le contexte de la primo-infection,
l’atteinte neurologique est directement attribuable
à la réactivation virale elle-même. Cela est souligné
dans des travaux de Y. Kawamura et al. qui montrent
des titres significativement plus élevés d’ADN viral
dans le LCS de patients présentant une encéphalite
après une greffe de CSH dans un contexte de réacti-
vation virale par rapport à des patients atteints d’une
encéphalite satellite d’une primo-infection par le
HHV-6 (18).
L’imagerie, qui repose essentiellement sur la réso-
nance magnétique (figure), peut être normale lors de
l’installation de la symptomatologie, mais, lorsqu’elle
est répétée 7 à 10 jours après, elle peut mettre en
évidence des anomalies en hypersignal T2 du système
limbique, notamment des structures hippocampiques
et des amygdales (12). Le diagnostic d’encéphalite
liée à HHV-6 doit être prudent, les manifestations
neurologiques étant une complication fréquente –
jusqu’à 25 % des patients greffés –, dont les causes
sont multiples, et la seule positivité de la PCR de
HHV-6 dans le LCS est un élément insuffisant pour
poser le diagnostic, puisqu’elle a été rapportée chez
des patients asymptomatiques. Le tableau clinico-
radiologique de l’encéphalite à HHV-6 peut être
atypique, comme le montre la série rétrospective de
M.J. Bhanushali et al. dans laquelle les manifestations
étaient atypiques dans 2 cas sur 3 (12). Le diagnostic
doit donc reposer, dans ce contexte, sur l’association
de manifestations cliniques évocatrices, de la présence
d’ADN du virus dans le LCS et de l’absence d’autres
causes d’encéphalopathie, telles que des causes infec-
tieuses (infections à CMB, EBV, virus JC, HHV-7, herpes
simplex, virus varicelle-zona, toxo plasmose, infec-
tion fongique, notamment la cryptococcose neuro-
méningée), toxiques ou métaboliques (13).
Il semble également indispensable de surveiller étroi-
tement l’efficacité du traitement antiviral instauré,
mesurée par la réponse clinique et la négativation
de la PCR dans le LCS, qui confirmera le diagnostic.
Des données in vitro suggèrent une bonne efficacité
antivirale du foscavir, du ganciclovir et du cidofovir.
Cependant, l’utilisation de ce dernier antiviral est, en
pratique, limitée par sa toxicité (1). Les recommanda-
tions de l’ECIL (European Conference on Infections in
Leukaemia), qui reposent sur un niveau de preuve BII,
proposent l’utilisation du foscavir ou du ganciclovir ou
la combinaison des 2 (19). S’il n’y a pas de consensus
sur la durée du traitement, celle-ci doit être ajustée
en fonction de la réponse clinique et du contrôle de la
PCR dans le LCS. Le risque de rechute est mal évalué,
ainsi que la nécessité d’un traitement prophylactique.
Les encéphalites liées à HHV-6 après allogreffe de
CSH sont à l’origine d’une surmortalité significative,
de l’ordre de 25 à 50 % (12, 14). Parmi les patients qui
survivent à l’encéphalite à HHV-6, 80 % auront des
séquelles neurologiques à type d’ELT ou de troubles
neuro psychologiques, responsables d’un handicap
non négligeable et d’une altération de la qualité de
vie (7, 20). L’intérêt d’un traitement prophylactique,
notamment chez les patients à haut risque, comme
les receveurs de sang de cordon, ou d’un traitement
préemptif, à l’instar du CMV, est mal évalué. Une
surveillance rigoureuse du risque de réactivation de
HHV-6 dans les 4 semaines qui suivent l’allogreffe
de CSH semble, en revanche, indispensable.

Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6
MISE AU POINT
Conclusion
HHV-6 semble impliqué dans la physiopathologie
d’un nombre croissant de maladies neurologiques. Le
caractère pléiotrope du virus, qui est capable d’infecter
différents types cellulaires du SNC, peut expliquer
la multiplicité des atteintes neurologiques, chacune
semblant liée à l’infection d’un type cellulaire donné :
les oligodendrocytes dans la SEP et les astrocytes dans
l’ELT et les encéphalites. Des facteurs génétiques et
le statut immunitaire du patient influencent proba-
blement les atteintes cliniques et la sévérité de ces
maladies neurologiques. Chez l’immuno déprimé, le
caractère ubiquitaire du virus et le phénomène d’inté-
gration chromosomique compliquent l’interprétation
d’un prélèvement positif, et les données actuelles
semblent insuffisantes pour établir des recomman-
dations précises de dépistage et de traitement anti-
viral. Il semble enfin impératif de mieux connaître les
mécanismes moléculaires de l’infection à HHV-6 pour
mieux comprendre le lien de causalité entre virus et
maladies neurologiques. ■
M.A Colombier et F. Bourdain
déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient le Pr Jean-
Paul Stahl pour sa contribution
iconographique.
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Références bibliographiques
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