MISE AU POINT Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6 Neurological disorders due to Human Herpes Virus type 6 M.A. Colombier*, F. Bourdain** H * Service de médecine interne, hôpital Foch, Suresnes. ** Service de neurologie, hôpital Foch, Suresnes. HV-6 est un virus ubiquitaire à ADN appartenant à la famille Herpesviridae et à la sous-famille des Betaherpesvirinae, qui inclut le cytomégalovirus (CMV) et le virus HHV-7. L’espèce HHV-6 comprend 2 types, A et B. La séroprévalence du virus HHV-6 est de l’ordre de 90 %. La primo-infection survient en règle générale dans la petite enfance, et concerne majoritairement le variant B du virus HHV-6. Le tableau clinique caractéristique est celui de l’exanthème subit, ou roséole infantile, mais il peut également consister en un épisode fébrile isolé. L’infection active se traduit par une réplication virale qui aboutit à une dissémination hématogène, et un probable franchissement de la barrière hématocérébrale par le système olfactif, HHV-6 ayant un tropisme particulier pour le système nerveux central (SNC), en particulier pour les régions des lobes temporaux. Le virus se réplique préférentiellement dans les lymphocytes T CD4+, mais il est également capable de se répliquer in vitro dans d’autres cellules, notamment les lymphocytes T CD8+, mais aussi les astrocytes, les oligodendrocytes et les cellules microgliales (1). Comme tous les autres virus de l’herpès, HHV-6 persiste indéfiniment dans l’organisme infecté, établissant une infection latente après l’infection active. Le SNC, et notamment les cellules gliales, fait partie des sites de latence candidats, comme les cellules mononucléées du sang périphérique ou les précurseurs hématopoïétiques (1). HHV-6 est ainsi retrouvé dans des tissus cérébraux issus d’autopsies d’individus considérés comme sains. Des réactivations virales sont possibles, notamment en cas d’immuno­dépression. Une autre des particularités du virus HHV-6 est le phénomène d’intégration chromosomique, qui concerne environ 1 % de la population adulte et qui rend sa transmission possible de manière verticale ou lors d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Le virus HHV-6 intégré est une 178 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 forme de virus quiescent ; chaque cellule du corps contient une copie du génome viral. Ce phénomène d’intégration chromosomique rend probablement compte d’une surestimation du nombre d’épisodes de réactivation virale. Par ailleurs, HHV-6 est capable de stimuler et de moduler la réponse immunitaire, notamment par une sous-régulation de l’expression des molécules HLA de classe I par les cellules dendritiques et par un effet suppressif sur la croissance et la différenciation des précurseurs hématopoïétiques. Le phénomène de latence virale, notamment au sein du SNC, et le neurotropisme du virus semblent être des prérequis pour expliquer la genèse des maladies neurologiques induites par HHV-6. Cette revue reprend les atteintes neurologiques liées au virus HHV-6 décrites dans la littérature. Lien avec l’épilepsie temporale Il existe de plus en plus de données permettant d’associer l’infection par le virus HHV-6, les tableaux de convulsions fébriles chez l’enfant et la survenue d’une épilepsie temporale. L’épilepsie du lobe temporal (ELT) est une des formes d’épilepsie focale les plus réfractaires ; elle débute habituellement dans l’enfance et est souvent associée à une histoire de convulsions fébriles prolongées ou complexes (2), ainsi qu’à une sclérose mésiale du lobe temporal qui se caractérise par une atrophie du tissu cérébral, une astrogliose et une perte neuronale. En cas d’épilepsie réfractaire et invalidante, la lobectomie temporale a démontré sa supériorité dans le contrôle des crises par rapport aux traitements antiépileptiques. Des études moléculaires ont mis en évidence la présence d’ADN de HHV-6B et l’expression de protéines virales précoces au sein des astrocytes isolés à partir de tissus hippocampiques réséqués chez des patients atteints d’ELT (2, 3). Il semble également y avoir une association entre Résumé Mots-clés L’herpesvirus humain de type 6 (HHV-6) est un virus dont on reconnaît de plus en plus clairement le rôle pathogène, notamment dans certaines maladies neurologiques, comme les convulsions fébriles chez l’enfant, l’épilepsie du lobe temporal ; certaines maladies démyélinisantes, telles que la sclérose en plaques et, enfin, certaines encéphalites aiguës chez l’enfant immunocompétent ou chez l’immunodéprimé. Sur le plan moléculaire, le rôle de l’infection virale est rendu plausible par la colocalisation de marqueurs inflammatoires et d’une réplication virale dans les tissus pathologiques. Chez l’immunodéprimé, le caractère ubiquitaire du virus et la difficulté de distinguer infection latente et active imposent la prudence avant d’affirmer le diagnostic d’encéphalite à HHV-6. Herpès humain HHV-6 Épilepsie du lobe temporal Sclérose en plaques Encéphalite Immunodépression réacti­vation virale et neuro-inflammation, ce qui est suggéré par la colocalisation d’ADN ou d’antigènes viraux et de marqueurs inflammatoires, comme MCP1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1), dans les territoires épileptogènes. Des travaux ont montré que le virus pouvait être à l’origine d’une dysrégulation métabolique, notamment de l’homéostasie du glutamate, qui joue un rôle central dans la pathogénie de l’épilepsie, l’excès de glutamate étant proconvulsivant (3). HHV-6 semble être associé à la survenue d’une ELT, via la réactivation virale ellemême, la neuro-inflammation et la dysrégu­ lation métabolique engendrées par le virus. Association avec les maladies démyélinisantes Le lien entre l’infection par HHV-6 et la genèse des maladies démyélinisantes, en particulier la sclérose en plaques (SEP), est évoqué depuis une vingtaine d’années, à l’instar des associations entre la leuco­ encéphalopathie multifocale progressive et l’infection par le virus JC, et entre la panencéphalite sclérosante subaiguë et le virus de la rougeole. Il semblerait que cette association soit plus complexe dans le cas de la SEP, d’autres herpesvirus semblant être également impliqués (4). Le lien entre HHV-6 et SEP a été étudié par des travaux sur des tissus cérébraux obtenus lors d’autopsies, à partir du liquide cérébrospinal (LCS) de patients et à partir d’enquêtes sérologiques. Plusieurs travaux ont mis en évidence une plus grande fréquence de la positivité de l’ADN de HHV-6 dans les plaques par rapport à de la substance blanche apparemment saine chez des sujets atteints de SEP ou chez des personnes non atteintes, ainsi qu’une plus grande expression de protéines virales, synonyme d’infection active. Cela n’est pas démontré avec d’autres herpesvirus proches de HHV-6, comme le virus d’Epstein-Barr (EBV), le CMV, l’HHV-7 et l’HHV-8. L’expression des protéines virales de HHV-6 est localisée au sein des oligodendrocytes, cellules gliales impliquées dans la fabrication de la myéline dans le SNC (5). On détecte par ailleurs chez certains patients des bandes oligoclonales dans le LCS représentant des immunoglobulines produites en intrathécal et spécifiques de HHV-6 (6). Une réplication active du virus semble même corrélée à l’activité de la maladie. Les lésions aiguës de SEP semblent être associées, dans les travaux de E.C. Leibovitch et al., à une réponse immunitaire T spécifique du virus (4). Des travaux de mimétisme moléculaire portant sur le peptide U24 de HHV-6A et la protéine basique de la myéline humaine suggèrent que le virus pourrait être le facteur déclenchant d’une auto-immunité dirigée contre des autoantigènes du SNC. La présence de bandes oligoclonales spécifiques du virus dans le LCS est le témoin d’une activation lymphocytaire B inappropriée. Les lésions de démyélinisation pourraient ainsi s’expliquer par une réponse immunitaire anormale médiée par les lymphocytes B et T dirigée contre HHV-6 (4, 6). Le rôle exact de HHV-6 dans la genèse de la maladie, et plus particulièrement du variant A, qui paraît être plus fréquemment impliqué, reste cependant incertain. S’il semble donc indiscutable qu’il existe un lien entre HHV-6 et certains sous-groupes de patients atteints de SEP, et en dépit de données contradictoires issues d’études négatives, il est à l’heure actuelle impossible de déterminer si le virus a un rôle causal actif, qu’il soit direct ou indirect, via une réponse immunitaire exagérée, ou si la détection du virus et d’une réponse immunitaire spécifique au moment des poussées n’est que le fait d’une réactivation favorisée par un contexte inflammatoire cérébral et systémique et ne constitue donc qu’un marqueur de la maladie. Summary The pathogenicity of Human Herpes Virus 6 (HHV-6) in neurological diseases is becoming more and more precisely defined, especially, as a trigger in febrile seizures, temporal lobe epilepsy, demyelinating diseases such as multiple sclerosis and acute encephalopathy in immunocompetent child or immuno­ compromised individuals. Colocalization of inflammatory cellular markers and viral proteins in biopsies support its pathogenicity. Because reactivations are frequent in immuno­compromised patients, its role in neurological symptoms should be carefully assessed. Keywords Human herpesvirus 6 HHV-6 Temporal lobe epilepsy Multiple sclerosis Encephalitis Immunodepression Le rôle de HHV-6 dans la physiopathologie de la SEP est suggéré par la présence d’ADN et de protéines viraux au sein des plaques et pourrait être médié par une réponse immunitaire T et B spécifique du virus. Encéphalites liées au virus HHV-6 Au moment de la primo-infection chez l’enfant, des encéphalites liées au variant B sont décrites notamment au Japon, avec une incidence estimée à 5,5 cas La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 | 179 MISE AU POINT Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6 pour 100 000 enfants, particularité géo­graphique qui s’expliquerait probablement en particulier par une susceptibilité génétique envers une entité dénommée AESD (Acute Encephalopathy with biphasic Seizures and late reduced Diffusion). Il s’agit d’une encéphalopathie caractérisée par des troubles de la conscience, puis par l’apparition en IRM de diffusion d’anomalies de la substance blanche sous-corticale (7, 8). Bien que l’ADN de HHV-6 soit détecté dans 1,75 à 40,00 % des séries de patients immunocompétents atteints d’encéphalite sans diagnostic étiologique, il n’y a pas actuellement de données suffisantes pour retenir la responsabilité de HHV-6 dans cette situation, la plupart des observations décrites dans la littérature correspondant de manière plus probable à des phénomènes d’intégration chromosomique (7, 9). Les cytokines et autres médiateurs de l’inflammation semblent jouer un rôle important dans la physiopathologie de l’encéphalite chez l’immunocompétent (8). Chez les sujets immunodéprimés, notamment dans les suites d’une transplantation d’organe solide ou d’une greffe de CSH, les réactivations de HHV-6 peuvent donner lieu à des tableaux sévères, avec notamment des atteintes neurologiques à type d’encéphalite (10). Le premier cas d’encéphalite liée à HHV-6 après une allogreffe de CSH a été décrit en 1994 (7). Après une allogreffe de CSH, 33 à 47 % des patients développent une virémie à HHV-6, qui n’est pas forcément synonyme d’infection active et dont la signification clinique n’est pas forcément claire. Chez certains de ces patients, on décrit des réactivations symptomatiques du virus, qui peuvent être à l’origine de tableaux fébriles, d’éruptions diffuses, de pneumopathies interstitielles, d’hépatites, d’une myélosuppression avec retard à la prise de greffe ou cytopénies secondaires, et de manifestations neurologiques. Celles-ci sont principalement décrites avec le variant HHV-6B et concernent 0,11 à 6,00 % des allogreffes de moelle ou des allogreffes de CSH tous donneurs confondus, et 4,9 à 21,4 % des greffes de sang de cordon, du fait probablement d’une immaturité plus importante du système immunitaire et de l’absence des lymphocytes T à mémoire spécifiques du virus dans le sang de cordon ombilical (7, 11). Les manifestations cliniques décrites sont variées et correspondent le plus souvent à une dysfonction hippocampique aiguë, pouvant associer un syndrome confusionnel, des troubles du sommeil et des troubles mnésiques, touchant notamment la mémoire antérograde (12). Le cadre nosologique le mieux décrit est celui de l’encéphalite limbique aiguë après allogreffe de CSH (Post-Transplant Acute Limbic Encephalitis 180 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 [PALE]). Si la description d’encéphalite limbique reste une présentation classique de l’encéphalite à HHV-6 chez l’allogreffé, ce tableau clinique ne concerne que 1/3 des patients dans la série de M.J. Bhanushali et al. (12). Des présen­tations moins spécifiques peuvent associer des céphalées, des crises convulsives, voire des troubles de la conscience (13). Il existe également des cas d’hyponatrémie consécutive à un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) ; 2 observations de diabète insipide central par infection active de la posthypophyse confirmée sur des données autopsiques et, enfin, 1 cas d’encéphalite postérieure réversible ont été rapportés (7). Les tableaux neurologiques liés à HHV-6 après une allogreffe de CSH semblent également associés à un déclin cognitif, comme le soulignent plusieurs études longitudinales avec évaluation des fonctions cognitives (7, 14). Des signes de réactivation systémique, comme une fièvre sans autre point d’appel, peuvent accompagner le tableau neurologique. Ces encéphalopathies surviennent, en règle générale, 3 à 4 semaines après la greffe, mais le tableau est parfois plus tardif (7, 12-14). L’analyse du LCS peut montrer une pléiocytose et une hyperprotéinorachie habituellement modérées ou se révéler normale. S’y associe en général une virémie, celle-ci précédant la détection d’ADN viral dans le LCS, sans qu’il semble y avoir de corrélation entre la charge virale sanguine et la charge virale dans le LCS. De même, il ne semble pas y avoir de corrélation entre l’intensité des manifestations cliniques et la valeur de la charge virale dans le LCS. En revanche, plusieurs auteurs rapportent une association entre une charge virale élevée dans le sang (> 10 000 copies/ml) et la survenue d’une encéphalite après une allogreffe (15, 16). L’étude de J. Fothering­ham et al., qui porte sur une série auto­psique de 3 patients atteints d’encéphalite à HHV-6, confirme l’absence de corrélation entre la valeur de la charge virale dans le LCR et l’expression de la pathologie, une infection active dans le SNC pouvant être associée à des charges virales importantes dans le tissu cérébral (données autopsiques), mais faibles dans le LCS (17). L’infection active du SNC est confirmée dans cette étude par la détection de transcrits viraux et par immunohistochimie de protéines virales, en particulier au niveau des structures hippocampiques, au sein des astrocytes et des neurones, comme l’avaient déjà décrit d’autres auteurs (7, 17). Sur le plan histologique, les lésions décrites correspondent à de l’astrogliose et à une perte neuronale. Ainsi que l’ont précédemment rapporté des travaux sur l’épilepsie temporale, HHV-6 semble donc avoir MISE AU POINT un tropisme pour les astrocytes hippocampiques. Contrairement à ce qui est décrit dans les encéphalites qui surviennent dans le contexte de la primo-infection, l’atteinte neurologique est directement attribuable à la réactivation virale elle-même. Cela est souligné dans des travaux de Y. Kawamura et al. qui montrent des titres significativement plus élevés d’ADN viral dans le LCS de patients présentant une encéphalite après une greffe de CSH dans un contexte de réactivation virale par rapport à des patients atteints d’une encéphalite satellite d’une primo-infection par le HHV-6 (18). L’imagerie, qui repose essentiellement sur la résonance magnétique (figure), peut être normale lors de l’installation de la symptomatologie, mais, lorsqu’elle est répétée 7 à 10 jours après, elle peut mettre en évidence des anomalies en hypersignal T2 du système limbique, notamment des structures hippocampiques et des amygdales (12). Le diagnostic d’encéphalite liée à HHV-6 doit être prudent, les manifestations neurologiques étant une complication fréquente – jusqu’à 25 % des patients greffés –, dont les causes sont multiples, et la seule positivité de la PCR de HHV-6 dans le LCS est un élément insuffisant pour poser le diagnostic, puisqu’elle a été rapportée chez des patients asymptomatiques. Le tableau clinicoradiologique de l’encéphalite à HHV-6 peut être atypique, comme le montre la série rétrospective de M.J. Bhanushali et al. dans laquelle les manifestations étaient atypiques dans 2 cas sur 3 (12). Le diagnostic doit donc reposer, dans ce contexte, sur l’association de manifestations cliniques évocatrices, de la présence d’ADN du virus dans le LCS et de l’absence d’autres causes d’encéphalopathie, telles que des causes infectieuses (infections à CMB, EBV, virus JC, HHV-7, herpes simplex, virus varicelle-zona, toxo­plasmose, infection fongique, notamment la cryptococcose neuro­ méningée), toxiques ou métaboliques (13). Il semble également indispensable de surveiller étroitement l’efficacité du traitement antiviral instauré, mesurée par la réponse clinique et la négativation de la PCR dans le LCS, qui confirmera le diagnostic. Des données in vitro suggèrent une bonne efficacité antivirale du foscavir, du ganciclovir et du cidofovir. Cependant, l’utilisation de ce dernier antiviral est, en pratique, limitée par sa toxicité (1). Les recommandations de l’ECIL (European Conference on Infections in Leukaemia), qui reposent sur un niveau de preuve BII, proposent l’utilisation du foscavir ou du ganciclovir ou la combinaison des 2 (19). S’il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement, celle-ci doit être ajustée en fonction de la réponse clinique et du contrôle de la PCR dans le LCS. Le risque de rechute est mal évalué, Figure. IRM cérébrale séquence FLAIR d’un patient atteint d’encéphalite à HHV-6. Lésions d’allure œdémateuse en hypersignal FLAIR cortico-souscorticales de la région temporo-occipitale droite. ainsi que la nécessité d’un traitement prophylactique. Les encéphalites liées à HHV-6 après allogreffe de CSH sont à l’origine d’une surmortalité significative, de l’ordre de 25 à 50 % (12, 14). Parmi les patients qui survivent à l’encéphalite à HHV-6, 80 % auront des séquelles neurologiques à type d’ELT ou de troubles neuro­psychologiques, responsables d’un handicap non négligeable et d’une altération de la qualité de vie (7, 20). L’intérêt d’un traitement prophylactique, notamment chez les patients à haut risque, comme les receveurs de sang de cordon, ou d’un traitement préemptif, à l’instar du CMV, est mal évalué. Une surveillance rigoureuse du risque de réactivation de HHV-6 dans les 4 semaines qui suivent l’allogreffe de CSH semble, en revanche, indispensable. Si le rôle de HHV-6 semble discutable dans des tableaux d’encéphalite chez l’immuno­compétent, il peut être responsable d’encéphalite chez l’immunodéprimé, notamment après allogreffe de CSH, dont le diagnostic doit être posé devant un faisceau d’arguments incluant un tableau clinique compatible, en particulier en cas d’atteinte du système limbique, d’imagerie évocatrice, de charge virale positive dans le LCS et d’absence d’autre étiologie de la dégradation neurologique. La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 5 - septembre-octobre 2016 | 181 MISE AU POINT Atteintes neurologiques dues au virus HHV-6 Conclusion M.A Colombier et F. Bourdain déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs remercient le Pr JeanPaul Stahl pour sa contribution iconographique. HHV-6 semble impliqué dans la physiopathologie d’un nombre croissant de maladies neurologiques. Le caractère pléiotrope du virus, qui est capable d’infecter différents types cellulaires du SNC, peut expliquer la multiplicité des atteintes neurologiques, chacune semblant liée à l’infection d’un type cellulaire donné : les oligodendrocytes dans la SEP et les astrocytes dans l’ELT et les encéphalites. Des facteurs génétiques et le statut immunitaire du patient influencent proba- blement les atteintes cliniques et la sévérité de ces maladies neurologiques. Chez l’immuno­déprimé, le caractère ubiquitaire du virus et le phénomène d’intégration chromosomique compliquent l’interprétation d’un prélèvement positif, et les données actuelles semblent insuffisantes pour établir des recommandations précises de dépistage et de traitement antiviral. Il semble enfin impératif de mieux connaître les mécanismes moléculaires de l’infection à HHV-6 pour mieux comprendre le lien de causalité entre virus et maladies neurologiques. ■ Références bibliographiques 1. 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Comment surveille-t-on la grossesse ? Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus est-il dangereux ? Que faut-il savoir du diagnostic prénatal, de l’IVG, du traitement des fibromes ? Comment mieux vivre la ménopause ? Quels sont les traitements de l’endométriose ? Comment prendre en charge les cancers du sein ? Est-il dangereux d’accoucher à domicile ? Quels sont les progrès attendus dans les 10 ans à venir ? Toutes les réponses à ces questions, et à bien d’autres encore, sont expliquées de façon simple et compréhensible par le Pr Philippe Descamps. Professionnel passionné par son métier, il aborde sans tabou toutes les questions qui font débat aujourd’hui et fait l’inventaire des vraies et fausses idées en gynécologie. Un ouvrage qui s’adresse aux femmes de tous âges et à leurs compagnons, dans un style sans langue de bois, avec des témoignages de patientes et des conseils d’experts.