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Bilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques Sophie Taïeb, Mariem Ben Haj Amor, Fabrice Narducci, Anne Lesoin, Lucie Bresson, Eric Leblanc – Lille Exentération Pelvienne ▪ Lésions pelviennes (col, utérus, vagin, vulve) localement avancées sans autres possibilités ttt • Lésions initiales • Poursuite évolutives après Chir, Chimio ou RT • Récidives locales ! Preuve histologique de la maladie ▪ Séquelles thérapeutiques : fistules / Qualité de vie Exentération Pelvienne à visée curative ▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath) ! Survie à 5 ans : 20 à 73 % - Kaur et al. 2014 Selon : grade, N, Emboles vasculaires, volume et extension ▪ Koh et al. BJS 2016 : 174 patients consécutifs (2008-2011) • Survie 139 EP : 74,8% à 26,2 mois / 35 : 43% p=0,001 • Coût my 137 407 $ / 79 174 p < 0,001 – coût de la chirurgie • 116 R0 / 22 R1, 9 R2 : - coût x 1.3 - Survie < - QV dégradée / pas de chir Exentération Pelvienne ▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath) • Antérieure : Vessie + Lésions D’après Lakhman et al. Radiographics 2015 Exentération Pelvienne ▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath) • Antérieure : Vessie + Lésions • Postérieure : Rectum + Lésions • Totale : Vessie, Rectum + Lésions D’après Lakhman et al. Radiographics 2015 Exentération Pelvienne ▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath) • Antérieure : Vessie + Lésions • Postérieure : Rectum + Lésions • Totale : Vessie, Rectum + Lésions • Plan cranio-caudal : Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations:supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol1997;64:130—5. Exentération Pelvienne ! Imagerie ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Éliminer « formellement » une dissémination extra-pelvienne Possibilités R0 ? Déminer pièges techniques de l’exérèse Anticiper les possibilités de reconstruction Suivi Extension extra-pelvienne = TEP Extension extra-pelvienne = TEP ▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec TEP NpN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm ! Valeur TEP si + Extension extra-pelvienne = TEP ▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec PET NpN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm ! Valeur TEP si + ▪ Faux positifs : infections, inflammations, péristaltisme digestif … Se méfier des Gg médiastinaux ! TDM coupes mm • Sarcoïdose : Nbx, symétriques, TDM : nodules et épaississements peribronchovasculaires • Lymphome : Nbx, asymétriques, TDM : nodules, masses (inconstt) Si doute : LB, ponction, médiastinoscopie R0 = IRM R0 = IRM ▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer: comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014 R0 = IRM ▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer: comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014 R0 = IRM ▪ Technique IRM : • Diffusion (sensible) • T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA • Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR • + si nécessaire R0 = IRM ▪ Technique IRM : • Diffusion (sensible) • T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA • Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR • + si nécessaire Kitajima et al - PLOS 2015 62 patientes avec récidives Analyse globale / patiente 1) T2 + T1 sans inj 2) 1+ DCE-MRI 3) 2+ DWI Contre indications locales à exentération ▪ Nerfs sciatique et plexus sacré ▪ Parois postérieures (piriforme) ▪ Extension osseuse 58 ans stade 2B (46mm) N- lombo-aortique : RT-CT. Fin de traitement 6/2007 Douleurs sciatiques droite 2-2010 Douleurs sciatiques droite 2-2010 SCC : 13, TEP + : Chimiothérapie 65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive 65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive 65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie 77 ans récidive Après Radio-Chimio concomitante ▪ 50 patientes : Pelvectomie + IRM < 80 jours • 48 récidives en territoire irradié, • 1 récidive post chirurgie, • 1 d’emblée à 28 cols, 12 corps utérin, 6 vagin, 3 vulve, 1 adénosarcome pelvien ▪ Types : Totales 34, Antérieures 13, Postérieures 3 ▪ 50 patientes : ! Résultats AP : 40 R0, 9 R1, 1 R2 ▪ Analyse des images : • Vessie, uretères • Rectum et canal anal • Parois et périnée ▪ Biais : absence d’information sur série appariée sans IRM Vessie : K = 0,84; Rectum : K = 0,85; Parois : K = 0,81 Analyse du plan antérieur ▪ Vessie, uretères (reins) 44 ans : épidermoide col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées Analyse du plan antérieur ▪ Vessie, uretères (reins) 44 ans : épidermoide cu col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées Analyse du plan postérieur ▪ TD, Rectum, canal anal 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal Pelvectomie totale, Bricker, Anastomose colorectale Reconstruction vaginale / Lambeau grand droit G Au total 1. 2. 3. 4. 5. Métastases Vessie Rectum, Canal anal Plancher pelvien Parois • Plexus sacré et piriformes • Niveau / bifurcation Iliaque • Rapports vx iliaques externes 6. Concavité sacrée : racines 7. Os 8. Adénopathies : PA, IP, IE et présacrés Points d’attention ▪ Vx : anticiper reconstruction ▪ Os : métastases / Lésions post radiques 57 ans – 3 ans après RT-CT- IB2 Fracture de stress dans le champ d’irradiation. T2 T1 T1 gado, saturation de graisse IB2 col utérin : RT-CT, fin de traitement 12-2006 Radiolésions : os, grèle, colon, vessie. IRM 5-2014 Points d’attention ▪ Vx : anticiper reconstruction ▪ Os : métastases / Lésions post radiques ▪ Uretères : Bifidité Bifidité Duplication Surveillance après exentération ▪ Clinique ▪ Selon symptômes : • IRM : bilan local • TEP si suspicion d’atteinte sus diaphragmatique Reconstruction – Lambeau grand droit G 48 ans, épidermoide du col, IVA – vessie, N- PA RT-CT + Curiettt Persistance évolutive à 4 mois : P antérieure ! Miami + Lambeau Gd droit g Reconstruction - DIEP Reconstruction - DIEP 47 ans : adenocarcinome endomètre IIIB, grade 2 : Chirurgie, RT, Curiettt Récidive vaginale à 4 ans, chirurgie Reconstruction / DIEP transverse D Surveillance après exentération 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT Surveillance après exentération 63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT En conclusion ▪ TEP : extension extrapelvienne ▪ IRM : • Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes • Extension osseuse • Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur ‒ Vessie, uretères (bifidité), reins ‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes ‒ Rectum, canal anal (SI) • Surveillance En conclusion ▪ TEP : extension extrapelvienne ▪ IRM : • Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes • Extension osseuse • Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur ‒ Vessie, uretères (bifidité), reins ‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes ‒ Rectum, canal anal (SI) • Surveillance ! S’assoir devant les images avec son radiologue !!
