14.30 - Principes techniques à respecter lors des colectomies pour cancer
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Principes Techniques à Respecter lors des Colectomies pour Cancer. Panis Yves Service de Chirurgie Colorectale, Hôpital Beaujon et Université Paris VII, France. Séminaire Nationale du DESC, Paris 2013 Bonnes pratiques Prise en charge préopératoire Traitement chirurgical • Critères de qualité oncologique: • Curage, marges digestives Critères de qualité « technique »: Laparoscopie; Drainage abdominal Examen anatomopathologique Soins postopératoires Chimiothérapie adjuvante • Surveillance carcinologique • Pendant l’Intervention Exérèse carcinologique optimale (+++) • Curage ganglionnaire • Marges digestives Un montage digestif satisfaisant: • Anastomose, stomie de protection • Drainage abdominal La meilleure voie d’abord: laparotomie ou laparoscopie ? Cancer du côlon Technique bien standardisée: • Hémicolectomie droite: • Colectomie gauche: • Curage iléocaecoappendiculaire Curage colique supérieur droit Anastomose iléo-transverse Curage mésentérique inférieure Anastomose colorectale Marges de sécurité digestive de 5 cm de part et d’autre de la tumeur Colectomie droite et gauche Deux colectomies à oublier…à remplacer par… …Colectomie droite ou angulaire gauche Colectomie droite pour cancer par laparotomie Colectomie gauche pour cancer par laparotomie Laparoscopie pour cancer colorectal en France Taux global: 25% Mortalité en électif: 1,8% Cancer du côlon et laparoscopie: méta-analyse COST + CLASICC + Lacy + COLOR VOIE D’ABORD LAPAROSCOPIQUE Spécificité: • Bascule de la table opératoire Trendelenburg Roulis Appuis: Jambières Epaulières Colectomie gauche laparoscopique pour cancer Installation des trocarts: open coelioscopie (+++) • • Jamais d’aiguille de Veress Premier trocart ombilical sous contrôle de la vue: • Mise en place de la caméra Puis introduction des 4 autres trocarts Position du patient en début d’intervention: • Tourné au maximum vers la droite (vers le chirurgien) et Tredelenburg Pour dégager le grêle de l’aorte et du mésocôlon gauche Meilleure visualisation des vaisseaux à lier Colectomie gauche laparoscopique pour cancer Premier temps de l’intervention: abord de la veine mésentérique inférieure: • • Dissection du mésocôlon gauche par en dedans Section de la veine mésentérique inférieure: Curage ganglionnaire + gain de longueur du côlon restant Deuxième temps: abord de l’artère mésentérique inférieure • Qui est sectionnée (curage ganglionnaire) Attention aux nerfs (fonction sexuelle) Technique opératoire Cancer du côlon droit: ce qu’il ne faut pas faire: Résection colique droite avec ligature des vaisseaux iléocoliques droits à distance du cadre duodénopancréatique • Absence de ligature de la colique supérieure droite Décollement colo-épiploïque près de la tumeur colique transverse droite ou angle colique droit Mobiliser la tumeur lorsqu’il existe une suspicion de tumeur T4 avec manifestement un adhérence (graisse pré-rénale, grêle, duodénum): • Résection en bloc obligatoire (+++) Technique opératoire Cancer du côlon gauche: ce qu’il ne faut pas faire: Résection colique gauche avec du tronc des sigmoïdiennes à 5 cm de l’aorte Ligature de l’artère mésentérique inférieure sur l’aorte Mobiliser la tumeur lorsqu’il existe une suspicion de tumeur T4 avec manifestement un adhérence (utérus, vessie, paroi): • Résection en bloc obligatoire, sans examen extemporané Ligature à l’origine des vaisseaux Kanemitsu Y et al. Br J Surg 2006; 93: 609-615. Technique opératoire Cancer du côlon: ce qu’on peut faire…ou pas: Isolement de la tumeur par ligature colique Ligature première ou pas des vaisseaux Abord par en dedans..ou abord par en dehors Technique d’exérèse totale du mésocôlon selon Hohenberger Technique opératoire Cancer du côlon opéré par laparoscopie: ce qu’il ne faut pas faire: Extraction de la pièce opératoire à travers la paroi, sans jupe de protection Écrasement et manipulation de la tumeur et du mésocôlon (ganglions) lors de la dissection Laparoscopie et cancer colorectal Enthousiasme freiné par des tumeurs pariétales sur trajet de trocarts Ndukae C. Et al. Br J Surg 1994; 81: 648-652. Cancer du côlon Ligature des vaisseaux à l’origine: • Permet l’ablation du mésocôlon et des derniers relais ganglionnaires de drainage: Envahis dans 2 à 17% des cas De toutes les façons: utile pour le staging ganglionnaire (+++) 1 étude randomisée (Française…): • Absence de bénéfice de la ligature à l’origine de l’artère mésentérique inférieure Rouffet Fet al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-659. Survie et nombre de ganglions sur la pièce opératoire Prandi M et al. Ann Surg 2002; 235: 458-463. Nombre de ganglions négatifs dans les stades III Johnson PM et al. J Clin Oncol 2006; 24: 3570: 75. Le curage modifie le pronostic des cancers du colon: COMMENT ? L’exérèse complète du mésocolon complet Mésocolon intact sans lacération à la surface 32% Presque complet Mésocolon globalement intact avec irrégularité et/ ou une plaie qui n’atteint pas la musculeuse 44% incomplet Large plaie dans le mésocolon avec mise à nue de la musculeuse colique 24% 399 pts (Essai CLASSIC) Lancet Oncol 2008 Le curage modifie le pronostic des cancers du colon: COMMENT ? L’exérèse complète du mésocolon Stades III Survie Nombre moyen de GG examinés : 14.66 +/- 7.36 Pas de différence entre les 3 groupes (p=0.960) West P, Lancet Oncol 2008 Total n 1329 1978-1984 1985-1994 1995-2002 411 514 404 Nombre médian GG 32 (2-169) examinés / pt RL 5 ans 4.9% 6.5% 4.6% 3.6% Survie cancer spécifique 5 ans 85% 82.1% 84.1% 89.1% Cancer du côlon Nombre de ganglions sur la pièce opératoire: • Recommandations américaines (1997 et 2004): 12 puis 15 ganglions • Conférence de consensus Française (1998): au moins 8 ganglions Thésaurus de cancérologie digestive (2006): au moins 12 ganglions ASCRS Task Force. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1269-84. 36 37 Le curage modifie le pronostic des cancers du colon: PAR QUI ? • 574 colectomies 1998 – 2005 • 42 chirurgiens • % pts > 12 GG sur la pièce 53% - 80% n % de patients > 12 GG Chirurgiens < 10 colectomies 30 51% Chirurgiens > 15 colectomies 9 63% Chirurgiens colorectaux > 15 colectomies 3 77% Différences toutes significatives Le curage modifie le pronostic des cancers du colon: PAR QUI ? Schrag D, JAMA 2000 (166-383) (1-57) Nbre / 6 ans Stades II : 40.5% vs. 44.1%, p<.001 Stades III : 56% vs. 62.5%, p<.001 Conclusions Colectomie pour cancer: • Technique qui doit être standardisée: Curage à l’origine des vaisseaux Marge digestive de 5 cm de part et d’autre •À priori par laparoscopie: Sauf cancers T4 et urgence Importance de la formation…et de l’expérience du chirurgien
