L Supplémentation en vitamine D : les recettes G R I O

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XIII - n° 5 - septembre-octobre 2009
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GRIO
Coordonné par :
T. Thomas (Saint-Étienne)
Supplémentation en vitamine D : les recettes
J.C. Souberbielle*
* Service d’explorations fonctionnelles, hôpital Necker
– Enfants-malades, Paris
L
a correction d’une insuffisance en
vitamine D est un préalable avant de
prescrire (éventuellement) un traite-
ment de fond de l’ostéoporose. Le dosage
de la 25-hydroxy vitamineD (25OHD), et
(surtout) pas celui de la 1,25-dihydroxyvi-
tamineD (pourtant le métabolite actif de
la vitamineD), permet d’évaluer le statut
vitaminiqueD et donc de proposer une
supplémentation en cas de valeur insuf-
sante(1).
Concentrations de 25OHD
correspondant à un statut
vitaminiqueD optimal
Pour définir la valeur minimale, plusieurs
approches ont été utilisées(2), mais princi-
palement :
✓ la détermination de la concentration de
25OHD au-dessous de laquelle la concentra-
tion de PTH peut augmenter à l’échelon d’une
population (apparemment en bonne santé) ;
✓ la détermination des concentrations de
25OHD obtenues dans les groupes “traite-
ment actif” lors d’études d’intervention ayant
montré des eets bénéques de la vitamineD
(par exemple, dans les études qui ont démon-
tré une réduction du risque relatif de fracture
périphérique ou de chute, mais aussi de can-
cer ou autre événement sans rapport avec
l’ostéo porose).
Comme on peut l’imaginer, les résultats de
ces (nombreuses) études sont variés. Un com-
promis (qui n’est pas un consensus absolu)
adopté par de très nombreux experts est une
valeur minimale de 30ng/ml (soit 75nmol/l)
de 25OHD.
Pour proposer une valeur haute de ces
valeurs “souhaitables” de 25OHD, on
s’appuie sur le fait que les cas publiés
d’intoxication à la vitamineD sont asso-
ciés à des concentrations de 25OHD en
général très supérieures à 150ng/ ml (soit
375nmol/l)[3].
Dans notre laboratoire, les valeurs “souhai-
tables” de 25OHD sont actuellement de
30-80ng/ ml (soit 75-200nmol/ l). Si l’on
admet cette dénition, la fréquence de l’in-
susance en vitamineD (25OHD <30ng/ ml)
est majeure.
Correction d’une insuffisance
en vitamineD
On peut se poser la question de l’intérêt de
doser la 25OHD, sachant qu’une grande pro-
portion de la population a une concentration
inférieure à 30ng/ ml et que l’on pourrait donc
donner de la vitamineD à tout le monde. Il n’y
a pas de réponse à cette question (des études
sont en cours pour essayer d’y répondre),
mais on n’est pas aujourd’hui en mesure de
dénir une dose de vitamine D qui permet-
trait d’élever dans la quasi-totalité des cas la
25OHD au-dessus de 30ng/ ml (même chez
les sujets ayant une valeur eondrée, par
exemple 3-5ng/ ml) en évitant des valeurs
supérieures à 80-100ng/ ml (même chez les
sujets qui ont, par exemple, une concentra-
tion de 50ng/ ml). Il est donc logique de doser
la 25OHD pour le moment.
Le protocole que nous proposons n’est pas
un consensus, mais c’est celui que nous
avons validé dans notre unité. Il est dérivé
des recommandations de M.Holick(1) et a
pour but une correction rapide de l’insu-
sance en vitamineD.
✓Lorsque la 25OHD est inférieure à 20ng/
ml (soit 50nmol/ l), nous donnons 4ampoules
de 100 000UI de vitamineD3 (une ampoule
toutes les 2semaines pendant 2mois).
✓ Lorsque la 25OHD est supérieure à 20ng/
ml (soit 50nmol/ l), mais inférieure à 30ng/ ml
(soit 75nmol/ l), nous donnons 2ampoules
de 100 000UI de vitamineD3 (une ampoule
toutes les 2semaines pendant 1mois).
Maintien d’un statut
vitaminiqueD satisfaisant
Une fois l’insusance en vitamineD corrigée
(étape précédente), il faut ensuite maintenir
une concentration de 25OHD supérieure à
30ng/ ml sur le long terme. Le problème de
l’observance étant toujours fondamental, on
peut faire choisir au patient le mode de prise
de la vitamineD (journalier ou “espacé”).
Dans notre expérience, une majorité de
patients (80-85 %) préfère des prises espa-
cées (tous les 1 à 3mois), mais certains
(15-20 %) préfèrent des prises journalières,
par peur d’oublier.
✓ Pour des prises journalières, nous donnons
800 à 4 000UI de vitamineD2 ou de vita-
mineD3. L’adaptation de la posologie peut
se faire en dosant la 25OHD après 3-4mois
de traitement (durée nécessaire pour que
la 25OHD atteigne un “plateau”) à une pre-
mière dose (par exemple 800 à 1 200UI/ j). Si
la valeur mesurée est inférieure à 30ng/ ml,
augmenter la posologie.
✓ Pour des doses “espacées”, nous donnons
100 000UI de vitamineD3 tous les 1, 2 ou
3mois. On peut commencer par une dose
tous les 3mois et doser la 25OHD juste avant
la dose suivante (quand elle est à son niveau
le plus bas). Si la valeur est inférieure à 30ng/
ml, raccourcir le délai entre deux prises (par
exemple, tous les 2mois au lieu de tous les
3mois).
Vitamine D3, vitamineD2
ou 25OHD3 ?
En France, il est possible de proposer aux
patients de la vitamineD3 en doses “espa-
cées” (Uvédose
®
[colécalciférol]= 100 000UI ;
ZymaD= 80 000 ou 200 000UI ; VitamineD3
Bon®= 200 000UI) ou journalières (ZymaD :
1goutte= 300UI), ou de la vitamineD2 éga-
lement en doses “espacées” (Stérogyl
®
15A
ou H= 600 000UI) ou journalières (Stérogyl® :

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Supplémentation en vitamine D : les recettes
1goutte= 400UI ; Uvéstérol
®
: 800, 1 000, ou
1 500UI par dose ; Frubiose® vitamineD :
1 000UI ou 5 000UI par ampoule). On peut
aussi donner de la 25OHD3 (Dédrogyl® :
1goutte= 5µg de 25OHD3) mais, dans notre
expérience, la marge thérapeutique entre le
maintien d’une valeur satisfaisante de 25OHD
et une valeur excessive (> 100ng/ ml) est rela-
tivement étroite avec ce médicament.
Vous avez remarqué que, lorsque nous pres-
crivons des doses “espacées” nous donnons
uniquement de la vitamineD3, alors que,
lorsque nous prescrivons des doses journa-
lières, nous donnons de la vitamineD2 ou
de la vitamineD3. Nous nous fondons pour
cela sur des études montrant que, lorsque
des doses uniques et égales de vitamineD2
et de vitamineD3 sont administrées, la
25OHD3 persiste plus longtemps dans le
sérum que la 25OHD2(4,5), alors que, dans
le cas de doses journalières, la vitamineD2
et la vitamineD3 administrées à doses iden-
tiques maintiennent le taux de 25OHD de
la même façon(6).
Quelques mots
sur les dosages de 25OHD
✓ Si l’on admet que l’on peut donner de la
vitamineD2 (en doses journalières) ou de
la vitamineD3, il est alors évident que les
techniques de dosage de la 25OHD doivent
mesurer à la fois la 25OHD2 et la 25OHD3.
Or, certains laboratoires utilisent des tech-
niques qui ne dosent que la 25OHD3, d’où
l’incompréhension de certains médecins
lorsqu’ils constatent une diminution de la
concentration de 25OHD chez des patients à
qui ils ont prescrit de la vitamineD (il s’agit
en général d’une prescription de Stérogyl
®
et d’un dosage par une technique ne mesu-
rant que la 25OHD3). Un moyen simple
d’éviter ce type de confusion est d’indiquer
sur votre ordonnance “dosage de 25OHD
(D2+D3)”.
✓ Les techniques de dosage de la 25OHD
sont standardisées de manière acceptable,
ce qui veut dire que, si l’on dose la 25OHD
avec diérentes techniques sur un même
échantillon sanguin, les résultats obtenus
seront proches les uns des autres pour des
concentrations proches de 30ng/ ml. Il faut
toutefois mentionner le cas d’une technique
immunoenzymatique (la feuille de résultats
du laboratoire mentionnera dans ce cas
“Dosage fait par technique ELISA”) qui donne
des résultats souvent beaucoup plus élevés
que les autres techniques lorsque la vraie
valeur est supérieure à 50-60ng/ ml. Cela
sera relativement fréquent chez les patients
ayant reçu une forte dose de vitamineD (par
exemple, comme dans le protocole proposé
plus haut) et on pourra alors avoir (à tort)
l’impression d’avoir induit une surcharge en
vitamineD. Il faut demander au laboratoire
de diluer l’échantillon sanguin et de refaire
le dosage.
✓ L’incertitude de mesure est aussi à
prendre en compte. Un dosage biologique
(mais aussi une mesure densitométrique…)
est caractérisé par un coecient de variation
(CV) analytique (si l’on mesure plusieurs fois
le paramètre sur le même échantillon, l’on
obtient autant de valeurs diérentes). On
peut dire schématiquement que, pour que
deux valeurs soient vraiment diérentes,
elles doivent être diérentes de plus de deux
fois le CV (des formules mathématiques plus
précises mais plus compliquées existent).
Ce CV analytique dépend de la technique
utilisée mais aussi de la concentration mesu-
rée. Pour une concentration de 30ng/ ml,
il est de l’ordre de 10 %. La conséquence
en est qu’une valeur de 30ng/ ml n’est pas
vraiment diérente d’une valeur de 36ng/
ml. Lorsque vous êtes confrontés, lors d’un
bilan phosphocalcique, à une élévation de
la PTH chez un patient normocalcémique,
il faudra que la 25OHD soit supérieure à
36ng/ ml (40ng/ ml en fait) pour exclure une
hyperparathyroïdie secondaire à un décit
en vitamineD. ■
1.Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
2.Souberbielle JC, Prié D, Courbebaisse M et al. Update on
vitamin D and evaluation of vitamin D status. Ann Endocrinol
(Paris) 2008;69:501-10.
3. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment
for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007;85:6-18.
4.Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less
effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:5387-91.
5.Romagnoli E, Mascia ML, Cipriani C et al. Short and long-term
variations in serum calciotropic hormones after a single very
large dose of ergocalciferol (vitamin D2) or cholecalciferol (vita-
min D3) in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3015-20.
6.Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC et al. Vitamin D2 is as
effective as vitamin D3 in maintaining circulating concen-
trations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab
2008;93:677-81.
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