UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Racines du nerf fémoral Par Leclère Eléonore LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Racines du nerf fémoral Par Leclère Eléonore LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1. INTRODUCTION Le nerf fémoral (nerf crural) est un nerf mixte, branche terminale du plexus lombaire, s'étendant de la région lombaire jusqu'au ligament inguinal, en dessous duquel il se divise en quatre branches principales. Sur le plan moteur, il est destiné aux muscles de la loge antérieure de la cuisse et permet l'extension du genou ainsi que la flexion de la hanche. Le nerf fémoral prend en charge l'innervation sensitive de la face antéro-médiale de la cuisse et de la jambe, jusqu'à la malléole interne (nerf saphène ; branche terminale du nerf fémoral) L'atteinte la plus fréquente est la hernie discale, entraînant une abolition du réflexe rotulien, un genou instable et un déficit de l'extension du genou (typiquement, le patient peine à monter les marches de l’escalier) par compression d’une racine. Le nerf fémoral peut être également lésé lors de chirurgies abdominopelviennes (notamment lors de réimplantations urétérales). Première cause de handicap moteur de l’enfance, la paralysie cérébrale regroupe un ensemble de symptômes, dont une marche pathologique due à une spasticité trop importante du muscle droit fémoral. La neurotomie du nerf du muscle droit fémoral peut être un des traitements proposés pour améliorer le défaut de flexion du genou en phase oscillante. 2. RAPPELS ANATOMIQUES A. PLEXUS LOMBAIRE ET REGION LOMBO-ILIAQUE Cette région est délimitée médialement par le rachis et les processus transverses, tandis que le muscle carré des lombes et le muscle transverse de l’abdomen la ferme latéralement. La limite supérieure correspond au ligament arqué médial, et arqué latéral ; la crête iliaque forme la limite inférieure. Les deux muscles principaux de la paroi postérieure sont le muscle carré des lombes et le muscle psoas. Le muscle carré des lombes s'étend du bord inférieur de la 12ème vertèbre lombaire jusqu'à la crête iliaque, et s'insère médialement sur les processus transverses des vertèbres. Sur son bord médial s’étend le muscle grand psoas dirigé vers le bas et en dehors. Le muscle grand psoas possède deux chefs musculaires se réunissant pour former un « tendon » commun distal, celui-ci passe ensuite sous le ligament inguinal et s'insère sur le petit trochanter. Nerf subcostal Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Nerf cutané latéral de la cuisse L1 L2 Nerf génito-fémoral Nerf obturateur Muscle ilio-psoas L3 Nerf génito-fémoral Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf obturateur Nerf fémoral L4 Figure n°1 : Dessin de la région lombo-iliaque et plexus lombaire. Au niveau proximal, le chef superficiel du muscle grand psoas s'insère sur les corps vertébraux des vertèbres de TH12 à L5, tandis que le chef profond s'insère sur les processus transverses (au niveau de leur bases, partie inféro-antérieure des processus transverses). Les foramens intervertébraux laissent sortir les racines nerveuses de L1 jusqu'à L5, celles-ci s’entremêlent et forment le plexus lombaire, situé entre les insertions rachidiennes des deux chefs du muscle grand psoas. Le nerf fémoral est formé à partir des racines nerveuses de L2, L3 et L4, dont principalement L3 et L4 (la contribution L2 est plus faible). Les racines nerveuses provenant de L2 et L3 se réunissent premièrement en regard du corps vertébral de L4, puis ce contingent est rejoint par la racine L4 au niveau de du corps vertébral de la 5ème vertèbre lombaire. Le nerf fémoral poursuit son trajet en bas et en dehors, contourne le chef superficiel du muscle psoas et émerge à son bord latéral pour cheminer ensuite sur sa face ventrale jusqu’au ligament inguinal. B. TRIGONE FEMORAL Le trigone fémoral est délimité en haut par le ligament inguinal, en dedans par le relief du muscle long adducteur (appartenant au compartiment médial de la cuisse), en dehors par le bord médial du muscle sartorius. Le nerf fémoral passe sous le ligament inguinal, accompagné médialement par l'artère et la veine fémorale ainsi que des vaisseaux lymphatiques, puis il se divise très rapidement en quatre branches : le nerf musculaire latéral, le nerf musculaire médial et le nerf saphène (branche terminale la plus importante du nerf fémoral en terme de volume). Il est au contact du fond du trigone fémoral, sur la face antéro-interne du muscle psoas-iliaque, recouvert d'un fascia. Figure n°3 : Trigone fémoral (d’après Atlas d’anatomie, par P. Tank et T. Gest) C. COMPARTIMENT ANTÉRIEUR ET MEDIAL DE LA CUISSE Avec une direction en bas et en dedans, le muscle sartorius est le muscle le plus superficiel du compartiment antérieur de la cuisse, s’insérant de l'épine iliaque antérieure jusqu'au plateau tibial médial. Une fois le muscle sartorius supprimé, on aperçoit dans toute sa longueur le muscle droit fémoral, entouré latéralement par le muscle vaste latéral et le muscle tenseur du fascia lata ; et médialement par le muscle vaste médial. Enfin, situé sous le muscle droit fémoral, le muscle vaste intermédiaire est le plus profond de ces quatre chefs, au contact de la diaphyse fémorale en arrière, sur laquelle il s’insère très largement. Les tendons de ces quatre chefs musculaires se réunissent pour former un tendon quadricipital, s’insérant sur la patella, et qui se poursuit par le ligament patellaire. Figure n°4 : Muscles antérieurs de la cuisse (d’après Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition, Frank H.Netter Le muscle droit fémoral est le seul chef du muscle quadriceps à être bi-articulaire, passant en avant de l’articulation du genou et de la hanche. Les trois muscles vastes sont uni-articulaires s’insérant au niveau proximal sur la diaphyse fémorale. Le compartiment médial est constitué de six muscles : muscle gracile, muscle pectiné, muscles adducteurs (long, grand et le court) ainsi que l’obturateur externe. Les muscles du compartiment antérieur sont tous innervés par le nerf fémoral, et les muscles du compartiment médial sont tous innervés par le nerf obturateur. Seul le muscle pectiné a une innervation qui varie entre le nerf fémoral et le nerf obturateur. Figure n°5 : Muscles innervés par le nerf fémoral (d’après Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition, Frank H.Netter) Le nerf fémoral, après son passage sous le ligament inguinal se divise rapidement en plusieurs branches. Le nerf du quadriceps est une des ses branches terminales profondes. Très majoritairement moteur, celui-ci se redivise en quatre branches et donne : 1. Le nerf du droit fémoral qui laisse un rameau destiné à l’innervation de la partie proximale du muscle droit fémoral, un rameau pour sa partie moyenne et un rameau pour la partie distale. Il donne également un rameau pour l’articulation coxo-fémorale. 2. Le nerf du vaste médial très proche du nerf saphène, lui-même accompagnant l’artère fémorale, longeant le muscle vaste médial sur son bord interne en direction du canal fémoral. Il donne un rameau pour le muscle vaste intermédiaire. 3. Le nerf du vaste latéral est plus long et se divise en 2 rameaux (supérieur et inférieur) accompagné par l'artère du muscle vaste interne. Tout comme les deux nerfs précédents, il laisse un rameau pour le muscle vaste intermédiaire. 4. Le nerf du vaste intermédiaire s’anastomose avec les nerfs voisins. Il reçoit trois filets nerveux : - Supérieur provenant du nerf du droit fémoral. Moyen provenant du nerf du vaste latéral. Inférieur provenant du nerf du vaste médial. Les autres branches de division du nerf fémoral sont destinées à innerver le muscle sartorius, le muscle pectiné, tandis que le nerf saphène se dirige en bas et médialement pour l’innervation sensitive de la face antéro-médiale de la jambe, accompagné par les rameaux antérieurs cutanés permettant l’innervation de la face médiale de cuisse. D. EMBRYOLOGIE DU SYSTEME NERVEUX ET DES MEMBRES. DI. Morphogénèse du système nerveux central. Les premières ébauches du système nerveux se mettent en place durant la morphogénèse secondaire, entre le 18ème jour et le 28/29ème jour de développement embryonnaire. Au 19ème jour, on peut voir apparaitre à la face dorsale de l’embryon un épaississement longitudinal et médian de l’ectoderme, devenant ainsi neurectoderme. C’est l’étape de la plaque neurale. Elle se développe en réponse à des substances inductrices sécrétées par les structures mésodermiques axiales sous-jacentes, c'est à dire, la plaque préchordale et la portion crâniale de la plaque notochordale. Celles-ci entrainent la multiplication et la différenciation des cellules épiblastiques sus-jacentes. Du fait des mouvements morphogénétiques conduisant de la plaque neurale au tube neural, la partie dorsale (sensorielle) de la plaque neurale est latérale, tandis que la partie ventrale (motrice) de la plaque neurale est médiane. La plaque neurale apparait à l’extrémité crâniale de l’embryon puis évolue dans le sens crâniocaudal. Figure n°7 : Extrémité craniale d’un embryon au 19ème jour de développement (d’après Atlas embryologie humaine de Netter, 1ère édition, Larry R.Cochard) Au 20ème jour, sous l’induction de la chorde et du mésoderme para-axial, la multiplication des cellules mésoblastiques entraine la dépression de la plaque neurale, qui devient une gouttière neurale. Figure n°8 : Embryon au 20ème jour de développement (d’après Atlas d’anatomie humaine de Netter, 1ère édition, Larry R.Cochard) Au 21ème jour, les deux bords de la gouttière neurale fusionnent dans la région moyenne de l’embryon, formant le tube neural. Le neuropore antérieur se ferme au 26ème jour, tandis que le neuropore postérieur se ferme le 28/29ème jour, marquant la fin de la neurulation. Figure n°8 : Partie moyenne d’un embryon au 21ème jour de développement (d’après Atlas d’anatomie humaine, 1ère édition, Larry R.Cochard) DII. Morphogénèse des membres. La morphogénèse des membres prend place entre la 4ème et la 8ème semaine de développement. La palette antérieure apparait au 24ème jour, à hauteur de C5 à Th1. La palette postérieure apparait plus tardivement, au 28ème jour, en regard des métamères de L2 à S1. Figure n°9 : Emergence des bourgeons des membres et distribution des myotomes / dermatomes chez un embryon à la 6ème semaine de développement (d’après Atlas d’anatomie humaine de Netter, 1ère édition, Larry R.Cochard) Les bourgeons de membres résultent de la prolifération du mésoblaste latéral de la somatopleure, à l’origine du squelette appendiculaire. La somatopleure se forme entre l’ectoderme et la portion somatique des lames latérales. La formation du bourgeon de membre entraine la différenciation de l'ectoblaste en regard et forme la crête apicale ectoblastique. Celle-ci sécrète des facteurs de croissance entrainant la prolifération des cellules du mésoblaste latéral et permet de guider la formation du membre en spécifiant l’organisation selon l’axe dorso-ventral et proximo-distal. Les éléments squelettiques des membres se constituent à partir d'une condensation mésodermique, à l'aspect d'une colonne, qui se met en place au cours de la cinquième semaine, le long de l'axe du bourgeon du membre. Les cellules de ces condensations se différencient en chondroblastes entrainant la transformation des ébauches mésenchymateuses en précurseurs cartilagineux. Puis, le cartilage est remplacé par de l’os au cours de l’ossification endochondrale. Les myoblastes du domaine hypaxial (cellules ventro-latérales du dermomyotome) du somite migrent dans la somatopleure pour former les cellules musculaires striées squelettiques des parois latérales du ventre et du corps (muscles intercostaux, muscles abdominaux) ainsi que les cellules musculaires striées des membres. Au 37ème jour, on peut diviser le membre en trois parties (de proximal à distal) : le stylopode, le zeugopode et l’autopode. 3. MATERIELS ET METHODES 3.1 MATERIEL Les dissections ont été réalisées sur deux sujets : · Un sujet frais de sexe féminin de 92 ans · Un sujet formolé de sexe féminin de 84 ans et 2 mois. 3.2 METHODES DE DISSECTIONS Les dissections ont toutes été effectuées d’un abord antérieur. La première dissection est une antérograde, tandis que la deuxième dissection (faite sur le deuxième sujet) est rétrograde. Une technique de dissection classique a été utilisée. · Incision médiane suivant la ligne blanche et contournant l’ombilic, laparotomie xyphopubienne, puis incision suivant la ligne tracée du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure (dans le plan du ligament inguinal), cela de manière bilatérale. · Résection des muscles antéro-latéraux de la paroi abdominale, puis incision dans le péritoine, suivit de la résection de son feuillet pariétal et de son feuillet viscéral. · Double ligature à niveau de l’abouchement de l’œsophage dans l’estomac et à la jonction recto-sigmoïdienne. · Eviscération de la majorité des viscères abdominaux, dans un premier temps, puis de l’ensemble des viscères secondairement (découverte d’un anévrysme de l’aorte abdominale d’environ 6cm x 4cm). Pour le deuxième sujet : · Incision en « T » sur la face antérieure de la cuisse constituée d’une incision supérieure à hauteur du ligament inguinal, puis d’une incision médiane perpendiculaire à la première incision et s’étendant jusqu’à la patella. · Identification du nerf fémoral, suivie d’une technique de dissection identique à celle effectuée sur le premier sujet. Le travail de dissection sur le deuxième sujet a été fait sous grossissement optique. Afin de confirmer les résultats de dissection, un localisateur de nerf fut utilisé. Cela consiste à appliquer une stimulation électrique via deux électrodes, l’une étant située sur la racine et l’autre sur la branche terminale du nerf. La transmission du signal se traduit par une lumière (une LED s’allume en cas de transmission du signal). 4. RESULTATS DES DISSECTIONS 4.1 NERF FEMORAL 4.1.1 TRAJET Branche terminale du plexus lombaire, il nait de la convergence des racines spinales provenant des vertèbres lombaires L2, L3 et L4. La réunion de ces trois contingents s’effectue à hauteur du disque intervertébral L4/L5, et parfois, à hauteur de la 5ème vertèbre lombaire. Crânial Médial 6 1 Dans la région lombaire, le nerf fémoral a une direction oblique vers le bas et vers le dehors, cheminant latéralement dans l’épaisseur du muscle grand psoas. Il sort du muscle grand psoas sur son bord latéral en regard de la 5ème vertèbre, puis gagne la fosse iliaque interne. Dans la fosse iliaque interne, il chemine sous le fascia iliaca, dans le sillon séparant le muscle iliaque et le muscle grand psoas. A sa partie inférieure, il croise le muscle grand psoas sur sa face antérieure et se place à sa partie médiale, jusqu’au ligament inguinal. 2 3 8 Il gagne ensuite le trigone fémoral où il s’aplatit en s’élargissant, à la manière d’une patte d’oie, donnant naissance à de nombreux rameaux divergents. On distingue quatre branches principales disposées en deux plans. Le plan superficiel comporte le nerf cutané dorsal intermédiaire et le nerf cutané dorsal médial, tous deux nerfs mixtes. Le plan profond comprend le nerf saphène, nerf entièrement sensitif, et le nerf du quadriceps, principalement moteur. 7 9 5 4 10 Figure n°1 : Vue superficielle de la région lombo-iliaque. 1 - Muscle carré des lombes 2 - Muscle iliaque 3- Veine cave inférieure 4 - Nerf cutané latéral de la cuisse 5 - Nerf fémoral 6 - Chef superficiel du muscle grand psoas 7 - Nerf génito-fémoral 8 - Aorte abdominale 9 - Nerf ilio-inguinal 10 - Artère iliaque externe Figure n°2 : Arrivée du nerf fémoral à hauteur du ligament inguinal. Crânial Médial Médial Muscle iliaque Nerf Génito-fémoral Artère iliaque externe Muscle grand psoas Nerf fémoral Nerf ilio-inguinal Muscle sartorius Figure n°3 : Divisions du nerf fémoral suite à son passage sous le ligament inguinal. Crânial Médial Médial Muscle ilio-psoas Muscle sartorius (réséqué) Branche musculaire du nerf cutané dorsal intermédiaire à destinée du muscle sartorius Nerf du quadriceps Nerf saphène Muscle droit fémoral Branche sensitive du nerf cutané médial dorsal Artère fémoral superficielle Muscle vaste latéral Figure n°4 : Trajet général du nerf fémoral, après résection du muscle grand psoas. Muscle iliaque Rameaux du nerf fémoral destiné à l’innervation du muscle iliaque Nerf fémoral Artère iliaque externe Muscle ilio-psoas Nerf du quadriceps Muscle droit fémoral partiellement réséqué Nerf saphène Artère fémoral superficielle Muscle vaste latéral Muscle vaste médial Crânial Médial Médial 4.1.2 RAPPORTS ANATOMIQUES DU NERF FEMORAL Dans la fosse iliaque, il chemine sous le fascia iliaca au contact du muscle iliaque (situé à sa face postérieure) et du muscle grand psoas, de plus en plus fusiforme. Le fascia iliaque est une membrane fibreuse recouvrant le muscle iliaque et le muscle psoas, les séparant ainsi du péritoine pariétal postérieur. Le fascia iliaque s’insère : · en dedans sur les corps vertébraux des vertèbres et sur les arcades aponévrotiques du muscle grand psoas. · en dehors, il se fixe sur la crête iliaque et sur le fascia du muscle carré des lombes avec lequel il est en continuité. · en haut, il s’épaissit et s’unit aux fibres diaphragmatiques pour former le ligament arqué médian. · enfin, en bas, il suit le nerf fémoral et le muscle grand psoas pour passer sous le ligament inguinal, mais en adhérant à celui-ci, formant la bandelette ilio-pectinée. Cette bandelette permet de séparer l’artère et la veine fémorale médialement du muscle ilio-psoas et du nerf fémoral latéralement, lors de leur passage sous le ligament inguinal. Sur la figure n°6, le fascia iliaque est nettement plus épais que sur la figure n°7. En effet, le fascia connait deux épaississements, dont un se situe au niveau de son insertion inférieure, lors de la formation de la bandelette iléo-pectinée ; l’autre se situant à hauteur de son insertion crâniale. Le nerf fémoral repose sur le muscle iliaque. De forme triangulaire, ce muscle s’insère très largement sur la corticale médiale de l’aile iliaque, dans la fosse iliaque (2/3 antéro-supérieurs) et s’insère sur la partie l’aile sacrale. Dirigé en bas et en avant dans la fosse iliaque, il passe en avant de l’articulation coxo-fémorale accolé au col fémoral sur sa face interne, et se termine par un tendon qu’il partage avec le muscle grand psoas jusqu’au petit trochanter. Le nerf fémoral est accompagné par le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf génito-fémoral et les vaisseaux iliaques externes. Figure n°5 : Rapports anatomiques du nerf fémoral, de la fosse iliaque interne au ligament inguinal. Crânial Médial Médial Muscle iliaque Branche fémorale du nerf génito-fémoral Ligament inguinal Nerf ilio-inguinal Branche génitale du nerf génito-fémorale entrant dans le canal inguinal Figure n°6 : Fascia iliaque et son rapport avec le nerf fémoral en regard du ligament inguinal. Muscle psoas sous le fascia iliaque Nerf génito-fémoral Artère iliaque externe Fascia iliaque Nerf fémoral Artère circonflexe iliaque profonde Muscle iliopsoas Veine iliaque externe Crânial Médial Médial Figure n° 7: Nerf cutané latéral de la cuisse sous le fascia iliaque. Fascia iliaque Nerf cutané fémoral de la cuisse Muscle iliaque Os iliaque Epine iliaque antéro-supérieure 4.1.3 BRANCHES COLLATERALES DU NERF FEMORAL Entre son émergence du plexus lombaire en regard de la vertèbre L4 et sa division dans le trigone fémoral, le nerf fémoral donne des collatérales destinées à l’innervation du muscle grand psoas, du muscle iliaque et du muscle pectiné. Les rameaux destinés au muscle iliaque gagnent la face superficielle du muscle iliaque et naissent de la partie latérale du nerf. Ils sont au nombre de deux, un rameau pour la moitié supérieure du muscle iliaque, l’autre pour l’innervation de la moitié inférieure. Leurs fibres proviennent principalement de L2 et L3. En regard de la réunion de la racine L4 avec le tronc nerveux L2/L3, un départ de fibres provenant des racines L2 et L3 est observé. Ces fibres sont destinées à l’innervation de la moitié supérieure du muscle iliaque. Elles sont supérieures par rapport à la racine L4, et l’enserrent lors de leur trajet en direction de ce muscle (Figure n°1). Antérieur Crânial Médial Médial Caudal Figure n°1 : Vue antérieure (à gauche) et vue latérale (à droite) de l’émergence de la branche nerveuse supérieure du muscle iliaque. Le tronc réunissant les fibres provenant de L2 et de L3 abandonne des rameaux pour le chef profond du muscle grand psoas (figure n°10). Le muscle pectiné est également innervé par une collatérale provenant du nerf fémoral. Il nait audessus du ligament inguinal et croise les vaisseaux fémoraux par l’arrière, puis entre dans le muscle par sa face antérieure. Figure n° 8 : Innervation du muscle iliaque par le nerf fémoral(le muscle grand psoas a été entièrement réséqué) Crânial Médial Médial 4 1 5 6 2 3 . 1 –Muscle iliaque 2 –Collatérale inférieure destinée au muscle iliaque 3- Début de la division du nerf fémoral 4 – Collatérale Supérieure destinée au muscle iliaque 5 - Nerf fémoral 6 – Artère iliaque externe Figure n°9 : Innervation du muscle grand psoas (chef supérieur) par le nerf fémoral. Crânial Médial Médial Chef supérieur du muscle grand psoas Racines L2 etL3 Racine L4 Rameau nerveux innervant le chef supérieur Chef profond du muscle grand psoas Muscle iliaque Figure n°10 : Innervation du muscle grand psoas (chef profond) par le nerf fémoral. Crânial Médial Médial Racine L4 Rameau L2 etL3 s’échappant du tronc commun pour la participation du muscle grand psoas Racines nerveuses L2 et L3 Aorte abdominale Artère mésentérique inférieure Veine cave inférieure Racine L4, participation au tronc lombo-sacré Muscle grand psoas (réséqué) Collatérale destinée au muscle pectiné Nerf fémoral Figure n°11 : Innervation du muscle grand psoas par le nerf fémoral. Crânial Médial Médial Veine iliaque externe Veines ilio-lombales Muscle iliaque Nerf obturateur Artère iliaque externe Racine L4, participation au tronc lombo-sacré Nerf fémoral Rameau nerveux perforant le chef profond du muscle grand psoas 4.2 RACINES DU NERF FEMORAL 4.2.1 ASSOCIATION DES RACINES NERVEUSES Le nerf fémoral est constitué par la réunion des branches antérieures de division des racines nerveuses L2, L3 et L4. La première étape est la réunion des racines L2 et L3, en regard de la 3ème ou 4ème vertèbre lombaire. L2 est alors supérieure et latérale par rapport à L3. Les racines ont une disposition particulière lors de leur réunion : · Antérieur L2 est d’abord supérieure et latérale, puis progressivement ses fibres se dirigent vers le bas et vers le dedans, croisant par le dessus les fibres nerveuses des deux autres contingents. Ainsi, la majorité des fibres L2 sont médiales dans le nerf fémoral. Caudal · Les fibres de L3 sont d’abord inférieures et médiales par rapFigure n°2 : Mélange des racines nerveuses port aux fibres de L2, puis elles passent en arrière de celles- en vue latérale. ci et viennent se placer latéralement et de manière légèrement inférieure par rapport aux fibres du contingent L2. Les fibres provenant de L3 ont une position intermédiaire dans le nerf fémoral, elles sont comprises entre les fibres L2 médialement et les fibres L4 latéralement. · Enfin, les fibres nerveuses L4 rejoignent plus tardivement le tronc nerveux, et l’abordent postérieurement et médialement. Les fibres L4 croisent par l’arrière les fibres communes L2 et L3, et prennent une position latérale dans le nerf fémoral. Le tronc L2/L3 est essentiellement développé dans le plan sagittal, c'est-à-dire que ce tronc ne possède qu’une très faible largeur en vue antérieure. A l’inverse, la racine L4 est la plus large dans le plan frontal, et très fine en vue latérale. Sur les schémas suivants, les racines L2 et L3 sont donc plus « grêles» en vue supérieure, et plus larges en vue antérieure. Crânial Médial Médial Figure n°3 : mélange des racines nerveuses et formation du nerf fémoral en vue antérieure. 4.2.2 RAPPORTS ANATOMIQUES DES RACINES DU NERF FEMORAL L’origine du nerf fémoral est située en arrière du faisceau superficiel du muscle grand psoas, tandis qu’à leur face postérieure, les racines sont en contact avec le chef profond de ce muscle. Les racines se réunissent entre les deux plans du muscle grand psoas. Le muscle grand psoas Fusiforme et allongé, le muscle grand psoas s’insère médialement sur la colonne vertébrale et se dirige en bas, en avant et vers le dehors jusqu’au petit trochanter où il se termine par un tendon commun avec le muscle iliaque. · Le plan superficiel s’insère au niveau des disques intervertébraux allant de Th12-L1 jusqu’au disque L4-L5. Ces lames tendineuses envoient des prolongements sur les corps vertébraux inférieurs et supérieurs des vertèbres de Th12 à L4 (parfois jusqu’à L5). Les lames tendineuses sont reliées par des arcades aponévrotiques (figure n°15). A hauteur de ces arcades, on peut voir le passage des vaisseaux lombaires, et des anastomoses entre le plexus lombaire et la chaine latérale parasympathique. · Le plan profond (ou plan postérieur) du muscle grand psoas s’insère via des tendons sur les processus transverses des vertèbres de L1 à L4. Ces insertions sont situées sur la face antérieure et externe des processus transverses. On trouve également sur ces processus, en regard des insertions du chef postérieur du muscle grand psoas, les insertions du muscle carré des lombes. La chaine latérale orthosympathique Le rameau communicant relie la racine L2 à la chaine latérale lombaire orthosympathique, en suivant un trajet postéro-antérieur (Figure n°15). Le plexus lombaire Le nerf ilio-inguinal (L1, L2) provient de la partie haute du plexus lombaire et descend en contournant la paroi abdominale entre les muscles transverse et oblique interne. Le nerf génito-fémoral (L1, L2) descend presque verticalement, en traversant le psoas en regard du disque intervertébral L3/L4, croise par l’avant le nerf fémoral juste en amont du ligament inguinal. Il donne une branche fémorale (passant sous le ligament inguinal) et une branche génitale (rejoignant le cordon spermatique). Le nerf obturateur est un élément anatomique très proche du nerf fémoral, puisque tous deux possèdent les mêmes racines (L2/L3/L4). La constitution du nerf obturateur peut être divisée en deux parties : · En premier lieu, il y a un départ des fibres provenant des racines L2 et L3 préalablement réunies, avec une direction oblique vers le dedans et vers le bas. · Puis, la racine L4 donne une branche et vient compléter ce contingent. Le nerf obturateur est une branche terminale du plexus brachial. Dirigé en bas et en dehors, le nerf cutané fémoral de la cuisse perfore le muscle grand psoas d’avant en arrière et vient se porter à l’angle supéro-externe du trigone de Scarpa après avoir croisé le nerf fémoral. Le tronc lombo-sacré et la fossette de Cunéo et Marcille. A la jonction entre portion lombaire et pelvienne, la fossette de Cunéo et Marcille est une zone triangulaire entre le corps vertébral de L5, le bord supérieur de S1 et la crête iliaque. C’est une zone en dépression qui est traversée par le rameau antérieur de L4 n’ayant pas participé au nerf fémoral et le rameau antérieur de L5. Ces deux éléments s’unissent et forment le tronc lombosacré. La fossette est également traversée par la chaîne sympathique latéro-vertébrale qui de lombaire devient sacrée, la veine lombaire ascendante, le nerf obturateur et la veine ilio-lombaire. Figure n° 12 : Racines nerveuse L2 et L3, après résection partielle du muscle grand psoas. Antérieur Caudal Veine cave inférieure Chaine latérale orthosympathique Corps vertébral de L4 Artère lombale Chef superficiel du muscle psoas Rameau communicant Fibre musculaire Racine L2 Racine L3 Insertions du muscle grand psoas sur les processus transverses des vertèbres Muscle carré des lombes Chef profond du muscle grand psoas Muscle iliaque Figure n° 13 : Vue supérieure de l’arrivée et de la fusion des 3 racines nerveuses. Crânial Médial Médial Muscle carré des lombes Chef superficiel du muscle psoas Racine L2 Racine L3 Fibres musculaires Tronc nerveux L2/L3 destiné au nerf fémoral Chef profond du muscle grand psoas Nerf cutané latéral de la cuisse Tronc nerveux L2/L3 destiné au nerf obturateur Racine L4 destinée au tronc lombo-sacré Racine L4 destinée au nerf fémoral Nerf fémoral Figure n° 14 : Vue sagittale du nerf fémoral et du tronc lombosacral. Antérieur Caudal Veine lombale ascendante Veine cave inférieure Veines lombo-iliaques Corps vertébral L5 Tronc nerveux L2/L3 Racine L4 antérieure destinée au tronc lombosacral Tronc lombo-sacral, vers le plexus sacré Nerf obturateur Muscle grand psoas Nerf fémoral Figure n° 15 : Rameau communicant à hauteur de la 2ème vertèbre lombaire. Antérieur Caudal Arcades aponévrotiques du muscle grand psoas Chaine latéro-vertébrale orthosympathique Rameau communicant Veine cave inférieure Ganglion latéro-vertébral orthosympathique Nerf génito-fémoral Artère lombale Racine L2 Fibre musculaire Ligament arqué médial Processus transverse de la 3ème vertèbre lombaire Tronc nerveux L2/L3 Chef profond du muscle grand psoas Figure n°16 : Vue générale des racines du nerf fémoral. Crânial 1 Latéral 2 3 4 6 9 11 10 12 7 14 15 16 5 8 1 –Pilier du diaphragme gauche 2 –Ligament arqué médial 3- 2ème vertèbre lombaire 4 –Muscle carré des lombes 5- Nerf fémoral 6–Racine L1 7- Nerf ilio-inguinal 8- Artère iliaque commune 13 9–Racine L2, échange de fibres avec la racine L1 10–3ème vertèbre 11 - Aorte abdominale 12–Racine L3 13- Nerf obturateur 14–Ligament longitudinal ventral 15- Racine L4 16- 5ème vertèbre 4.3 BRANCHES TERMINALES DU NERF FEMORAL En avant du muscle ilio-psoas, le nerf fémoral se divise dans la partie haute du trigone fémoral juste après son passage sous le ligament inguinal, en de nombreuses branches, suivant deux plans. Le plan superficiel comporte deux nerfs : · Le nerf dorsal intermédiaire qui donne des racines motrices pour l’innervation du sartorius ; et deux branches sensitives, l’une perforant le muscle sartorius et innervant la région antérieure de cuisse, l’autre accompagnant la veine grande saphène et l’artère fémorale. · Le nerf dorsal médial se divise en branches motrices rétrovasculaires (passant en arrière des vaisseaux fémoraux) pour le muscle pectiné et une branche sensitive prévasculaire (passant en avant des vaisseaux fémoraux) pour l’innervation supéro-médiale de la cuisse. Le plan profond comprend également deux nerfs : · Le nerf saphène, entièrement sensitif, accolé au nerf du muscle vaste médial, descend dans le triangle fémoral le long du bord latéral de l’artère fémorale superficielle et traverse la paroi du canal fémoral. Puis, il se poursuit dans la jambe et se termine à la face médiale du pied. · Le nerf du quadriceps se divise rapidement en quatre branches : une branche pour chaque chef musculaire. Ces quatre nerfs sont le nerf du droit fémoral, le nerf du vaste médial, le nerf du vaste latéral et le nerf du vaste intermédiaire. Figure n° 17 : Branches de divisions du nerf fémoral. Muscle sartorius Muscle ilio-psoas Nerf du muscle sartoruis Muscle droit fémoral Branche nerveuse moyenne et inférieure du muscle droit fémoral Artère fémorale circonflexe latérale Artère fémorale Collatérale sensitive du nerf cutané dorsal intermédiaire pour l’innervation de la région antérieure et médiale de la cuisse Nerf du muscle vaste latéral Branches nerveuses destinées au muscle vaste intermédiaire Rameau cutané fémoral (collatérale sensitive du nerf saphène) Rameaux nerveux du muscle vaste médial Muscle vaste intermédiaire Branche nerveuse du nerf du muscle vaste médial Nerf saphène Muscle vaste médial Crânial Médial Médial Remarque : en vert, ce sont les branches motrices du nerf fémoral. En noir, les branches sensitives. Figure n°18 : Branches d’innervation du muscle droit fémoral Antérieur Caudal Branche supérieure du muscle droit fémoral Veine fémorale Muscle droit fémoral Branche moyenne du muscle droit fémoral Branche inférieure du muscle droit fémoral Muscle ilio-psoas Figure n°19 : innervation du muscle vaste latéral et vaste intermédiaire. Crânial Médial Médial Nombreuses branches innervant le muscle vaste intermédiaire Branche entrant dans le muscle vaste latéral Branches entrant dans le muscle vaste intermédiaire Nombreuses branches entrant dans le muscle vaste médial Figure n° 20 : innervation du muscle vaste médial Crânial Médial Médial Nerf du muscle vaste latéral Artère fémorale Tendon du muscle vaste intermédiaire Branche principale du nerf du muscle vaste médial Nombreux rameaux à destiné du muscle vaste médial Séparation fibreuse entre le tendon du muscle vaste intermédiaire et vaste médial Nerf saphène Muscle vaste médial 5. DISCUSSION 5.1 STIFF KNEE ET PARALYSIE CEREBRALE La définition de la paralysie cérébrale date de 2007 (Rosenbaum et coll., 2007) : "Paralysie Cérébrale (PC) est un terme qui désigne un groupe de troubles permanents du développement du mouvement et de la posture, responsables de limitations d'activité, imputables à des évènements ou atteintes non progressives survenus sur le cerveau en développement du fœtus ou du nourrisson. Les troubles moteurs de la paralysie cérébrale sont souvent accompagnés de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, par une épilepsie et par des problèmes musculo-squelettiques secondaires". Certains patients présentant une paralysie cérébrale marchent avec une insuffisance de flexion du genou lors de la phase oscillante, leur donnant une démarche particulière, ou « stiff-kneegait ». Ce défaut de flexion du genou en phase oscillante est parfois associé à une activité électrique anormale du muscle droit fémoral pendant la phase oscillante. Le stiffknee se définit par une spasticité du muscle droit fémoral lors de la phase oscillante dans le cycle de la marche rendant le passage du pas difficile. Les muscles vastes ne sont pas impliqués dans cette pathologie. 5.2 APPROCHE GENERALE 5.2.1 CYCLE DE LA MARCHE CHEZ LE SUJET SAIN [6] Le cycle de la marche est divisé en deux phases principales que sont la phase d’appui et la phase oscillante. Chez le sujet sain, la phase pré-oscillante (correspondant à 10% du cycle de la marche) se caractérise par une contraction du muscle droit fémoral entrainant une flexion de hanche et le contrôle de l’extension du genou, ceci préparant au début de la phase oscillante (de 50 à 60% sur la figure 1). Le début de la phase oscillante correspond à 13% du cycle de la marche, et est remarquable par le relâchement du muscle droit fémoral. Cette phase permet l’avancée du membre grâce aux fléchisseurs de hanche et à l’inertie (de 60 à 73% sur la figure 1). La flexion du genou est automatique. A cet instant, le genou se trouve normalement en flexion maximum, ceci est possible grâce au relâchement du muscle droit fémoral. Figure n°1 : EMG des muscles droits fémoraux et des muscles vastes médiaux chez le sujet sain.[7] Figure n°2 : Cinématique du genou chez un sujet sain.[7] 5.2.2. CYCLE DE LA MARCHE CHEZ LE SUJET ATTEINT DE PARALYSIE CEREBRALE Chez le sujet atteint de paralysie cérébrale, la flexion du genou est nettement moindre que chez le sujet normal, l’avancée du membre est plus difficile. Figure n°3 : Flexion moyenne du genou chez 10 sujets atteints de paralysie cérébrale, en comparaison avec des sujets non atteints (sains) [8] La diminution significative de flexion du genou est due à une spasticité anormale du muscle droit fémoral pendant la première moitié de la phase pré-oscillante (figure n°4 et figure n°5). Figure n°4 : EMG du muscle droit fémoral effectué durant tout le cycle de marche chez les sujets atteints de paralysie cérébrale. Les temps de contraction du muscle droit fémoral chez un sujet sain sont signifiés par les rectangles blancs supérieurs [9] Si on supprime la spasticité durant la première moitié de la phase pré-oscillante, on augmente alors significativement la flexion du genou. L’expérience a également été faite en supprimant la spasticité durant les 2/3 tardifs du début de la phase oscillante, et durant le milieu de la phase oscillante, mais cela n’amène pas d’augmentation significative de la flexion du genou. Figure n°5 : Changement des angles de flexion du genou lors de la suppression de l’activité du muscle droit fémoral pendant la première moitié de la phase pré-oscillante (bleu) et pendant le début de la phase oscillante (rouge).Comparaison avec un contrôle négatif (vert et noir) et la cinématique du genou chez un sujet sain (gris) [9] La spasticité est une exagération du réflexe d’étirement du muscle droit fémoral. Lors de la phase oscillante, la flexion du genou est automatique et provoque un étirement du muscle droit fémoral. L’exagération du réflexe d’étirement n’est visible que sur les électromyogrammes de surface du muscle droit fémoral, et n’est pas décrite pour les muscles vastes. 5.3 APPLICATION CLINIQUE Le stiffknee est une pathologie qui ne fait intervenir que le muscle droit fémoral. L’augmentation et le dérèglement de la spasticité ne sont pas retrouvés pour les muscles vastes (figure n°7). Figure n°7: Mesure de l’activité du muscle droit fémoral (graphique supérieur) et du muscle vaste latéral (graphique inférieur) chez des patients atteints de paralysie cérébrale.[10] L’étiologie de l’activation unique du muscle droit fémoral n’est pas encore expliquée. Une des hypothèses est qu’il y ait une différence d’innervation entre les quatre chefs musculaires du muscle quadriceps, et notamment entre le muscle droit fémoral et les muscles vastes. Le stiffknee pourrait être du également à une exagération du réflexe d’étirement du muscle droit fémoral. Les muscles vastes s’allongent eux aussi en phase oscillante mais ne sont pas le siège de spasticité. Racine L4 Tronc nerveux regroupant les racines L3 et L4 très majoritairement, ainsi qu’un contingent L2 mineur Branche supérieure du muscle droit fémoral Branches nerveuses pour le muscle droit fémoral (DF) et pour le muscle vaste latéral (VL) Tronc nerveux formé par les racines L2 et L3. Racine L4, croisant le nerf de latéral à médial et de haut en bas. Branche nerveuse innervant le muscle vaste médial (VM) Branches nerveuses innervant le muscle vaste intermédiaire (VI) Figure n°8 : Résultats de la dissection du nerf du quadriceps et individualisation de chaque racine. Le tronc nerveux le plus latéral (en bleu/vert sur le schéma) se forme en amont du ligament inguinal. D’abord formé par la réunion des fibres provenant de L3 et L4, il est rejoint par la suite par un contingent L2, relativement mineur. De la même manière, le tronc nerveux L2/L3 (en orange) se forme également en amont du début de la formation des rameaux nerveux terminaux. Le muscle droit fémoral reçoit des contingents venant de L2, L3 et L4. Le contingent provenant de L4 est majoritaire par rapport à la participation L2 et L3. Le muscle vaste latéral est innervé exactement par les mêmes contingents et dans les mêmes proportions que le muscle droit fémoral. Il y a donc une participation des racines L2 et L3, mais celles-ci restent minoritaires par rapport au contingent L4. Le muscle vaste intermédiaire est innervé également par les racines L2, L3 et L4. Enfin, le muscle vaste médial reçoit des fibres de L2, L3 et L4. A l’inverse du nerf du muscle droit fémoral et du nerf du muscle vaste latéral, le nerf du muscle vaste médial possède proportionnellement un contingent L2 et L3 plus important. La participation des racines à l’innervation du muscle est plus équilibrée. La vérification grâce aux électrodes (Cf. Matériels et méthodes) a appuyé les résultats cités précédemment, soit une participation de L2, L3 et L4 à chaque branche terminale du nerf du quadriceps. 5.4 PRISE EN CHARGE DU STIFF KNEE CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE PARALYSIE CEREBRALE. 5.4.1 TRANSFERT CHIRURGICAL DU MUSCLE DROIT FEMORAL [8] [11] La marche caractéristique des personnes atteintes de stiffknee est traditionnellement traitée par transfert du muscle droit fémoral. Il est détaché de la patella à hauteur de son tendon distal et rattaché au niveau postérieur du genou. Cette chirurgie tente de transformer le muscle droit fémoral en un muscle fléchisseur de genou. Cependant, les résultats de la chirurgie sont très inconstants et parfois même, insatisfaisants. Cela s’explique, d’une part, car les facteurs biomécaniques qui contribuent à la marche caractéristique du stiffknee n’ont pas été parfaitement élucidés, et d’autre part, parce qu’in vivo les fonctions du muscle droit fémoral, après le transfert, ne sont pas connues. Selon certaines études 18% des patients montrent une réponse très faible au transfert du muscle droit fémoral, et 15% des patients développent une régression par rapport à leur état antérieur. La chirurgie de transfert du muscle droit fémoral est favorable, à long et court terme, surtout aux personnes avec un pic de flexion du genou très faible, c'est-à-dire qu’elle s’adresse majoritairement aux personnes très atteintes par le stiffknee. 5.4.2 L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE [12] L’injection de la toxine botulique est une autre méthode de traitement du stiffknee. La paralysie induite de muscle droit fémoral augmente significativement la flexion du genou, en réduisant la spasticité musculaire (augmentation de 8° de flexion en moyenne) associée à une amélioration de la marche. On dénote également une amélioration de la cinématique du muscle durant la marche. Cependant, l’allongement maximal du muscle droit fémoral ne revient pas à des valeurs normales, que ce soit pendant ou après l’injection. 5.4.3 L’ALLONGEMENT INTRAMUSCULAIRE DU MUSCLE DROIT FEMORAL [13] L’allongement intramusculaire du muscle droit femoral est une nouvelle technique pour traiter les patients atteints de « stiffkneegait » avec une paralysie cérébrale. Les indications à effectuer cette procédure sont identiques à celles du transfert du muscle droit fémoral. Les études montrent que cette technique permet le maintien et augmente la précocité du pic de flexion pendant la phase. 6. REFERENCES [1] F. Netter : Atlas d’anatomie humaine. Edition Elsevier-Masson, 2009. [2] G. Paturet: Traité d'anatomie humaine, Tome 2 membres supérieurs et inférieurs. Edition Masson, 1951. [3] Michel Dufour : Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 1 membre inférieur. Edition Masson, 2007. [4] G.Pradal : Embryologie humaine élémentaire : L’individu de sa naissance à sa mise au monde. Edition Ellipses, 2005. [5] William J.Larsen : Embryologie Humaine. Deuxième édition française. Edition De Boeck, 2003. [6] Dr. A. Hamel: La marche biomécanique. Master Anatomie, Février 2013. [7] Arnaud Gouelle: Intérêt et limites du Functional Ambulation Profile et du Gillette Gait Index dans l’interprétation de l’Analyse Quantifiée de la Marche chez l’enfant pathologique. Mémoire réalisé dans le cadre de l’obtention du master 2 recherche, Université de Reims, année universitaire 2006-2007. [8] Melanie D.Fox, Jeffrey A.Reinbolt, Sylvia Ounouu, ScottL.Delp (Mars 2009): Mechanisms of improved knee flexion after rectus femoris transfer surgery. Journal of Biomechanics, volume 42, issue 5, pages 614619. [9] Jeffrey A. Reinbolt, Melanie D.Fox, AlissonS.Arnold, Sylvia Ounpuu, Scott L.Delp (Août 2008): Importance of preswing rectus femoris activity in stiff knee gait. Journal of biomechanics, volume 41, issue 11,Pages 2362–2369. [10] K. Mitchell Barr, Adam L.Miller, K. Bothner Chapin (Juillet 2010): Surface electromyography does not accurately reflect rectus femoris activity during gait: Impact of speed and crouch on vasti to rectus crosstalk. Gait and posture, volume 32, issue 3, pages 363-368. [11] Thawrani D, Haumont T, Church C, Holmes L Jr, Dabney KW, Miller F (Mai 2012): Rectus femoris transfer improves stiff knee gait in children with spastic cerebral palsy. Clinical orthopaedics and related research, 470(5):1303-11. [12] Johanna V.G. Robertson, Didier Pradon, DjamelBensmail, Christophe Fermanian (Janvier 2009): Relevance of botulinium toxin injection and nerve block of rectus femoris to kinematic and functional parameters of stiff knee gait in hemiplegic adults. Gait and posture, volume 29, issue 1, pages 108-112. [13] Cruz Al, Ounpuu S., Deluca PA (JuilletetAout 2011): Distal rectus demoris intramuscular lengthening for the correction of stiff knee gait in children with cerebral palsy. Journal of pediatric orthopedics,31(5):541-7. [14] Knuppe AE, Bishop NA, Clark AJ, Alderink GJ, Barr KM, Miller AL (Mars 2013): Prolonged swing phase rectus femoris activity is not associated with stiff knee gait in children with cerebral palsy: a retrospective study of 407 limbs. Pub med 37(3):345-8. Racines du nerf fémoral. Laboratoire d’Anatomie, Faculté de médecine de Nantes. BUT : Le but de ses dissections est de montrer les racines du nerf fémoral, de leurs sorties du foramen intervertébral jusqu'à leur mélange formant le nerf fémoral. Les dissections ont également intéressé le trajet du nerf fémoral jusqu'à sa division dans le trigone fémoral. Enfin, dans le cadre de la discussion, une analyse de la participation respective de chaque racine (L2, L3 et L4) aux branche terminales du nerf du quadriceps a été réalisée (nerf du muscle droit fémoral, nerf du muscle vaste latéral, nerf du muscle vaste intermédiaire et nerf du muscle vaste médial). MATERIEL ET METHODE : Deux dissections ont été effectuées sur des sujets féminins (un sujet frais et un sujet formolé). La première dissection consiste en une dissection antérograde par abord antérieur, et la seconde en une dissection rétrograde depuis la division le nerf du quadriceps jusqu’aux racines du nerf fémoral. RESULTATS : Les dissections ont permis de mettre en évidence l’émergence des racines L2, L3 et L4 dans la région lombo-iliaque, leur fusion et la disposition de ces fibres au sein du nerf fémoral. Les différents rapports anatomiques du nerf fémoral, sa division dans la triangle de Scarpa ainsi que les branches terminales du nerf du quadriceps ont également été montrées. CONCLUSION : Les dissections ont établi la réunion des fibres L2, L3 et L4, selon une disposition particulière, en regard du disque intervertébral L4/L5, donnant naissance au nerf fémoral. Cette fusion s’effectue entre les deux chefs du muscle grand psoas. Le nerf fémoral chemine par la suite sur le côté latéral du muscle grand psoas et se divise dans le triangle de Scarpa en de nombreuses branches, dont le nerf du quadriceps. La dissection rétrograde n’a pas semblé mettre en évidence de différence de participation des racines (L2, L3 et L4) entre le nerf du droit fémoral, le nerf du vaste latéral, le nerf du vaste intermédiaire et le nerf du vaste médial. Mots clé : Nerf fémoral, racines du nerf fémoral, nerf du quadriceps, stiffknee.