Outil d`information à l`intention du médecin traitant pour l`évaluation

Outil d’information à l’intention du médecin traitant
pour l’évaluation et le traitement des personnes
ayant été en contact étroit avec un cas
de tuberculose contagieuse
et qui ont un TCT significatif
Le présent document accompagne la lettre de référence
d’un contact étroit d’un cas de tuberculose contagieuse à son médecin de famille.
Direction de santé publique de Chaudière-Appalaches
26 février 2013
© Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches
Rédigé par Diane Morin, médecin-conseil à la Direction de santé publique de Chaudière-Appalaches
Collaboration : Brigitte Fournier, Gabrielle Vermette, Sylvie Lemieux, Michel Giguère
Médecins- conseil, Direction de santé publique de Chaudière-Appalaches
Contenu
1 CONTEXTE ET RAPPEL DES NOTIONS DE BASE ...................................................4
1.1 Contexte de la référence au médecin de famille............................................4
1.2 La tuberculose ..................................................................................................4
1.3 Dépistage : ........................................................................................................5
TCT significatif : ................................................................................................. 5
1.4 Traitement préventif de la tuberculose ..........................................................5
2. ADULTES IMMUNOCOMPÉTENTS ..........................................................................5
3. TRAITEMENTS ...........................................................................................................6
3.1 Cas de tuberculose avec résistance...............................................................6
3.2 Traitement recommandé ..................................................................................6
Adultes ................................................................................................................ 6
3.3 Alternatives au traitement recommandé ........................................................6
RMP 6
4. SUIVI MÉDICAL EN COURS DE TRAITEMENT DE L’INFECTION
TUBERCULEUSE LATENTE.....................................................................................7
6.1 Afin de favoriser l’observance : ......................................................................7
6.2 Surveiller l’apparition d’une tuberculose active et des effets
indésirables de la médication .......................................................................7
5 PRINCIPALES PRÉCAUTIONS EN LIEN AVEC LE TRAITEMENT ...........................8
5.1 Hépatite .............................................................................................................8
5.2 Suivi des transaminases .................................................................................8
RÉFÉRENCES : ..............................................................................................................8
3
1 Contexte et rappel des notions de base
1.1 Contexte de la référence au médecin de famille
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. L’équipe régionale en maladies infectieuses de la
DSP, en collaboration avec les CSSS, réalise l’enquête épidémiologique permettant de connaître la
situation épidémiologique et de déterminer les mesures de prévention et contrôle à mettre en place. Les
personnes qui ont été en contact avec un cas contagieux de tuberculose sont investiguées et référées à
leur médecin de famille lorsque le contact est significatif et que l’investigation démontre la possibilité d’une
infection tuberculeuse récente.
L’évaluation médicale consiste généralement à déterminer :
•
•
•
•
les risques qu’il s’agisse d’une tuberculose latente récente1;
les possibilités que le test soit positif en raison d’une ou de vaccinations antérieures ou d’une
exposition antérieure à une tuberculose contagieuse;
si une prophylaxie est indiquée, afin de diminuer les risques de développer plus tard une
tuberculose active;
si la personne ayant un test TCT significatif fait actuellement une tuberculose active.
1.2 La tuberculose
La mycobactérie se transmet par l’inhalation de microgouttelettes en suspension dans l’air provenant d’une
personne qui fait une tuberculose active contagieuse.2 (pulmonaire ou laryngée).
L’infection tuberculeuse latente (ITL), appelée autrefois primo-infection, se manifeste par la présence de
bacilles tuberculeux à l’intérieur de l’organisme alors que la personne n’a pas de symptôme et n’est pas
contagieuse et ne représente aucun risque pour l’entourage. Des lésions microscopiques se développent
dans les poumons qui peuvent guérir spontanément
Si elles ne sont pas traitées de façon préventive, 10 % des personnes ayant une infection tuberculeuse
latente (ITL) vont développer une infection active :
•
•
5 % dans les deux années suivant le début de l’ITL
et 5 % pour le reste de la vie 3.
L’infection tuberculeuse active est causée par le Mycobacterium tuberculosis et se manifeste en fonction
du site d’infection par différents signes et symptômes, par des anomalies radiologiques et par la présence
de bacilles au niveau des expectorations ou d’autres spécimens cliniques. .
Le risque de développer une tuberculose active est plus élevé dans les deux premières années après le début de
l’infection tuberculeuse latente
1
2
Note : certaines formes de tuberculose active ne sont pas contagieuses.
Le développement de la maladie est plus rapide chez les personnes immunosupprimées comme par exemple, une
personne infectée par le VIH.
3
4
1.3 Dépistage :
Le test de dépistage TCT (anciennement nommé PPD ou test de Mantoux) est recommandé pour les
personnes ayant eu des contacts étroits et prolongés avec la personne atteinte de tuberculose contagieuse
TCT significatif :
Chez les personnes ayant eu un contact étroit et significatif avec un cas de tuberculose contagieuse, on
considère un TCT comme significatif s’il est égal ou plus grand que 5 (≥ 5 mm).
Dans ce contexte de contact avec un cas contagieux, le résultat significatif indique la possibilité d’une
infection tuberculeuse latente récente. D’autres situations peuvent expliquer un test positif, comme la
vaccination avec le BCG dans le passé ou une tuberculose active par exemple.
1.4 Traitement préventif de la tuberculose
La prise d’un traitement préventif pendant 6 à 9 mois diminue de 90 % les risques de développer plus tard
une tuberculose active chez la personne qui est nouvellement infectée. C’est l’isoniazide (INH) qui est
généralement utilisée.
2. Adultes immunocompétents
Pour la personne en contact étroit avec un cas de tuberculose contagieuse : comme le risque d’infection est
relativement élevé, une réaction ≥ 5 mm est considérée comme significative4.
La décision de prescrire ou non le traitement de l’ITL repose sur l’analyse des risques et des bénéfices de la
médication :
•
•
•
la probabilité de développer une hépatite médicamenteuse suite au traitement5,
la probabilité que le patient ait une vraie infection,
les risques de développer une tuberculose active ultérieurement.
L’âge à lui seul n’est pas une contre-indication au traitement de l’ITL, si le risque de progression vers la
tuberculose active est supérieur au risque d’effets indésirables associés au traitement.
L’évaluation du risque de développer une tuberculose active doit être basée principalement sur :
•
•
•
•
•
les résultats (induration) du TCT,
l’âge,
le statut vaccinal par le BCG,
le contact étroit et avec un cas de tuberculose contagieuse,
l’exposition antérieure à la tuberculose (par exemple, pays d’origine).
Ces probabilités peuvent être calculées avec l’aide d’un outil que vous retrouverez sur le site WEB
« Interpréter le TCT/TLIG(IGRA) en ligne »6. (Menzies, 2008). Cet outil a été conçu spécifiquement pour
aider les médecins cliniciens. Il ne peut pas être utilisé pour les enfants de 6 ans ou moins.
4
Chez un sujet ayant un TCT antérieur entre 5 et 9 mm d’autres critères sont utilisés. La DSP avise le médecin le cas
échéant.
5
Probabilité augmente avec l’âge et en fonction de certaines situations cliniques
6
Disponible à : http://www.tstin3d.com/index.html.
5
3. Traitements
3.1 Cas de tuberculose avec résistance
Un médecin de la Direction de santé publique (DSP) réfère les contacts significatifs d’un cas de tuberculose
au médecin de famille. Le médecin de la DSP avisera le médecin traitant s’il y a une résistance à l’INH dès
qu’elle sera connue.7.
Dans le cas d’une exposition significative à un cas de tuberculose multirésistante, il est préférable que les
contacts étroits avec un TCT positif soient vus par un médecin spécialisé. Le médecin de la DSP
communique avec le médecin de famille de la personne lorsque cette situation survient.
3.2 Traitement recommandé
Le traitement recommandé est l’INH. Durée optimale de traitement : 9 mois.
•
Le nombre de doses reçues est plus important que la continuité. En cas de manquement, il faut
prolonger le traitement jusqu’à ce que 270 doses soient prises.
Adultes
Adulte : INH est prescrit à une dose de 5 mg/kg/jour
Ajout de 25 mg de la pyridoxine quotidiennement lorsqu’on prescrit de l’INH8 aux patients adultes qui
présentent :
•
•
•
•
•
diabète ou insuffisance rénale,
malnutrition, toxicomanie ou consommation régulière d’alcool,
troubles convulsifs,
infection par le VIH,
ainsi qu’aux femmes enceintes ou qui allaitent.
3.3 Alternatives au traitement recommandé
RMP
La rifampicine (RMP) constitue une alternative acceptable à l’INH pour :
•
•
•
les personnes infectées avec des souches résistantes à l’INH,
les personnes intolérantes à l’INH,
lorsqu’un régime de plus longue durée n’est pas possible.
Ce traitement est moins hépatotoxique. L’efficacité pourrait est supérieure à 65 %. (une seule étude)
Adulte : 600 mg/jour pour une durée minimale de 4 mois.
Enfant : 10 à 20 mg/kg/jour (max. : 600 mg) pour une durée minimale de 4 mois.
7
La référence initiale est effectuée le plus souvent avant de connaître si la souche en cause présente une résistance.
8
L’INH peut inhiber le métabolisme de la pyridoxine (vitamine B6) et provoquer une neuropathie périphérique. Une
dose supérieure à 25 mg peut diminuer l’efficacité de l’INH.
6
4.
Suivi médical en cours
tuberculeuse latente
de
traitement
de
l’infection
Le suivi vise deux principaux objectifs : améliorer l’observance et évaluer la présence d’effets indésirables
associés à l’INH ou à la RMP.
6.1 Afin de favoriser l’observance :
intégrer la prise des médicaments dans la routine quotidienne du patient,
faire prendre les médicaments au coucher lorsque ceux-ci provoquent la somnolence,
prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions et comprendre les difficultés,
fournir au patient des médicaments pour une période de 1 mois et réaliser un contrôle clinique
après le 1er mois de traitement (tableau).
•
•
•
•
6.2 Surveiller l’apparition d’une tuberculose active et des effets indésirables de la
médication
Principaux éléments à évaluer à chaque rencontre :
présence de symptômes ou de signes de tuberculose active (toux, fièvre, sudations nocturnes,
atteinte de l’état général, autres);
présence d’effets indésirables à la médication (nausées, vomissements, perte d’appétit, ictère,
urines foncées, etc.);
nombre de doses non prises.
•
•
•
Calendrier de suivi médical suggéré lors du traitement de l’ITL
INTERVENTION
Début
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
Visite médicale
X
X
au
besoin
X
au
besoin
au
besoin
X
au
besoin
au
besoin
X
X
X
X
X
Appel téléphonique au
patient
X
Décompte des pilules
X
Appel téléphonique à la
pharmacie
RX des poumons
Transaminases
(ASTALT)
X
au
besoin
X
au
besoin
au
besoin
au
besoin
X
< 50 ans*
au
besoin
≥ 50 ans*
X
X
au
besoin
conditions
à risque†
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* Pour tout patient de 35 ans et plus qui ne comprend pas bien les effets indésirables, les visites médicales et le
dosage des transaminases devront se faire mensuellement.
† Grossesse ou accouchement au cours des 3 derniers mois, maladie hépatique chronique préexistante, prise d’autres
médicaments hépatotoxiques, antécédents d’alcoolisme ou d’hépatite provoquée par l’INH.
7
5 Principales précautions en lien avec le traitement
La principale crainte associée au traitement préventif à l’INH est le développement d’une
hépatite grave qui peut mener au décès L’âge avancé, une maladie du foie préexistante et
l’alcoolisme, accroissent le risque d’hépatite. Par contre il est impossible de prédire si cette complication
surviendra ou pas.
.
5.1 Hépatite
L’hépatite médicamenteuse se résorbe habituellement après l’arrêt du traitement, mais pas toujours.
Elle s’accompagne de nausées, d’anorexie et d’une élévation des AST ou des ALT.
Il est observé que l’insuffisance hépatique provoquée par l’INH survient plus souvent lorsque la personne
n’a pas reçu la consigne d’arrêter le traitement malgré la présence de symptômes ou n’a pas fait l’objet d’un
suivi adéquat. Il est donc recommandé :
•
•
•
d’informer le patient sur le risque de toxicité,
de lui demander de vous signaler rapidement les symptômes comme les nausées, l’anorexie, une
coloration foncée de l’urine ou un ictère scléral,
de cesser de prendre l’INH s’il présente ces symptômes, mais ne peut communiquer avec un
membre du personnel soignant.
5.2 Suivi des transaminases
Des élévations mineures des concentrations de transaminases sont fréquentes pendant la prise d’INH et ne
justifient pas l’interruption du traitement, à moins que le patient ne présente des symptômes.
La reprise du traitement à l’INH, malgré une élévation antérieure des concentrations d’enzymes, est souvent
tolérée.
L’INH ne devrait pas être administrée si la concentration d’AST ou d’ALT dépasse de 5 fois la limite
supérieure de la normale en l’absence de symptômes ou de 3 fois la limite supérieure de la normale en
présence de symptômes.
Références :
AGENCE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANADA, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE THORACOLOGIE/ASSOCIATION PULMONAIRE, Normes
canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 6e édition, 2007.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Protocole d’immunisation du Québec, mise à jour 2012.
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Guide d’intervention La tuberculose, Édition 2012.
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2012/12-271-01W.pdf
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/09-283-02.pdf
http://www.tstin3d.com.index.htlm
8