L Troubles du comportement alimentaire : mieux dépister

DOSSIER THÉMATIQUE
Troubles du comportement
alimentaire
Troubles du comportement
alimentaire :
mieux dépister
pour traiter précocement
Eating disorders: screen better to treat earlier
F. Duarte Garcia*
L
* Département de nutrition, laboratoire ADEN EA 4311, centre hospitalier
universitaire de Rouen.
es troubles du comportement alimentaires (TCA) sont à l’origine d’une morbidité
et d’une surmortalité importantes, associées
à une souffrance et à un handicap social. En effet,
près de 1/3 des patients anorexiques non traités
seraient incapables de mener une vie professionnelle
ou de fonder une famille. L’obésité liée à l’hyperphagie est associée à un fort handicap et à une
réduction de l’espérance de vie. L’effet des TCA sur
la santé est tel que l’Organisation mondiale de la
santé les considère comme l’une des principales
maladies mentales chez l’adolescent et comme
l’une des priorités de santé publique (1). Le bilan
épidémiologique est alarmant ; une étude américaine portant sur un large échantillon d’enfants
âgés de 9 à 14 ans a montré que 7,1 % des garçons
et 13,4 % des filles présentaient des comportements
alimentaires anormaux (2).
Le pronostic des TCA est fortement déterminé par
la durée de la maladie avant la prise en charge, par
le nombre d’hospitalisations en ce qui concerne
l’anorexie mentale et par la maigreur du patient
au moment du diagnostic. La réduction du délai
avant le diagnostic, la prise en charge précoce et
les programmes de prévention parmi les populations
à risque améliorent le pronostic de ces troubles.
Dans ce chapitre, nous décrirons les stratégies de
repérage plus précoce des TCA et le développement
de la version française de l’échelle SCOFF. Cet outil,
maintenant validé en français, est donc à la disposition de tous les cliniciens et les chercheurs pour
le dépistage plus précoce des TCA.
114 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011
Les difficultés du diagnostic
précoce
L’absence de symptômes prodromiques, la présentation clinique souvent incomplète, l’anosognosie et
la non-déclaration – voire le déni des symptômes –
par les patients sont des caractéristiques qui rendent
plus difficile le diagnostic plus précoce des TCA et
augmentent le délai avant le diagnostic. Ce retard
diagnostique aggrave probablement les conséquences
somatiques, psychologiques et sociales des TCA.
Un autre facteur influençant le délai diagnostique
est la méconnaissance ou les difficultés des médecins à aborder les questions concernant l’alimentation et les TCA avec leurs patients. Des études
rapportent que la majorité des médecins généralistes
ne dépistent pas les TCA, même dans les populations
à risque (3). La même étude a mis en évidence que
la majorité des médecins traitants ne se sentent pas
dans la capacité de traiter les TCA et pensent que le
pronostic en est toujours mauvais.
La majeure partie des patients atteints de TCA ne
consultent pas directement les centres de soins
spécialisés. Ils sollicitent les médecins généralistes
pour des symptômes secondaires à la maladie,
comme une fatigue, des céphalées, une dyspepsie,
une constipation, une aménorrhée, ou des lésions
oropharingées. Ainsi, souvent, plusieurs mois – voire
plusieurs années – passent avant que le diagnostic
de TCA soit évoqué, même si des symptômes
d’appel existent (4). Or, la capacité du clinicien et
des soignants à repérer précocement les troubles et
Résumé
Les troubles du comportement alimentaires (TCA) sont à l’origine d’une morbidité et d’une surmortalité
importantes, associées à une souffrance et à un handicap social significatifs. Le pronostic des TCA est
fortement déterminé par la durée de la maladie avant la prise en charge. La réduction du délai avant le
diagnostic, la prise en charge précoce et les programmes de prévention parmi les populations à risque
améliorent le pronostic de ces troubles. Le questionnaire SCOFF est un outil simple, rapide, d’interprétation facile, gratuit et fiable, permettant d’établir un diagnostic de TCA et de réduire le délai diagnostique.
à mettre en place les mesures de soin est un facteur
pronostique important.
Ces difficultés soulignent le rôle central du médecin
généraliste dans le repérage précoce des patients à
risque de TCA, et la nécessité d’un outil de dépistage.
Celui-ci permettrait de détecter plus rapidement
les patients à risque, pour les orienter aussitôt vers
une prise en charge spécialisée afin d’améliorer le
pronostic et de réduire le développement de complications et des formes chroniques.
L’expérience d’outils
de dépistage dans d’autres
troubles psychiatriques
Les questions de dépistage et de prise en charge précoce
se sont présentées dans d’autres domaines de la santé,
par exemple pour les troubles liés à l’abus d’alcool.
Des progrès dans ce domaine ont été obtenus auprès
des médecins lorsque des outils pratiques ont été
développés pour le dépistage de l’alcoolisme, tels que
l’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) [5],
le CRAFFT (Car, Relax, Alone, Forget, Friends, Trouble)
[6], le CAGE (Cut-down Annoyed Guilty Eye-opener)
ou DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool) [7]. Ces
questionnaires de dépistage, associés à la formation
médicale continue, ont permis d’ouvrir le débat sur la
consommation d’alcool, d’éduquer les patients et de
faciliter l’accès aux soins en alcoologie.
Dans le domaine de la schizophrénie, des programmes
d’interventions précoces ont été développés ces
10 dernières années afin de réduire les conséquences
de la schizophrénie et de maximiser l’investissement
du patient dans son traitement (8, 9).
En France, la Haute Autorité de santé (HAS) [10]
préconise un dépistage des TCA chez les enfants de
7 à 18 ans par les médecins généralistes, les pédiatres
et les médecins scolaires.
Quels sont les symptômes
évocateurs ?
Parmi les facteurs de risque des TCA, nous pouvons
retrouver le sexe féminin, la tranche d’âge allant de
16 à 25 ans, un antécédent familial de TCA, des anté-
cédents de maladies psychiatriques (par exemple de
dépression, de troubles d’anxiété et d’addictions),
l’utilisation antérieure de régimes et une attention
particulièrement vive portée à l’alimentation, des
abus physiques et/ou sexuels, une faible estime de
soi, une préoccupation importante par la forme
corporelle, une obésité pendant l’enfance ou l’adolescence, et certaines professions dans lesquelles la
performance et la forme physique sont regardées
positivement, tels que le sport de haut niveau, la
danse, le mannequinat.
Certains symptômes sont à rechercher systématiquement chez les patients à risque de TCA :
➤ ➤ une perte de poids de 10 % ;
➤ ➤ des habitudes diététiques évoquant une tendance
au régime restrictif alors que la personne n’est pas
en surpoids ;
➤ ➤ l’utilisation de stratégies de perte de poids
(vomissements, prise de laxatifs ou de diurétiques) ;
➤ ➤ des perturbations de l’image corporelle ;
➤ ➤ un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à
17,5 kg/m² chez l’adulte.
La Haute Autorité de santé recommande, pour le
repérage des TCA :
➤ ➤ de poser des questions sur l’ensemble des
rythmes et des habitudes alimentaires ;
➤ ➤ d’utiliser les courbes de poids, de taille et de
corpulence afin de rechercher des changements
rapides de percentile ;
➤ ➤ de rechercher, chez les jeunes non pubères ou en
cours de puberté, un arrêt de la croissance staturale
ou une prise de poids insuffisante en regard de la
prise de poids attendue tout au long de la croissance ;
➤ ➤ de rechercher, chez les jeunes filles, une aménorrhée primaire ou secondaire ;
➤ ➤ de rechercher, en cas de signes d’appel, des
vomissements provoqués, même chez les garçons
et même en cas de poids normal.
Mots-clés
Trouble
du comportement
alimentaire
SCOFF
Dépistage
Traitement précoce
Summary
Eating disorders (ED) increased
morbidity and mortality along
with significant intense
suffering and social impairment. The prognosis of ED
is greatly determined by the
duration of illness before treatment. Reducing the time before
diagnosis, early treatment and
prevention programs in vulne­
rable populations improve the
prognosis of ED. SCOFF questionnaire is a simple, accurate,
reliable, fast and easy to interpretate questionnaire for esta­
blishing a early diagnosis of ED
and reduce time to diagnosis.
Keywords
Eating disorders
SCOFF
Screening test
Early treatment
Échelles de dépistage
francophones
L’intérêt premier d’un dépistage est de diminuer
l’effet d’une maladie en débutant très vite un traitement spécifique. La première étape pour le développement des programmes d’intervention précoce
La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 115
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alimentaire
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Troubles du comportement alimentaire : mieux dépister
pour traiter précocement
est la mise à disposition d’un outil de dépistage pour
les TCA. Cet outil devrait être fiable, rapide, facile à
retenir et à utiliser ; il devrait aussi aborder le trouble
alimentaire de façon indirecte. Plusieurs échelles
ont été développées afin de faciliter le diagnostic et
l’évaluation des TCA, depuis l’officialisation internationale des critères diagnostiques, avec la publication, en 1972, des critères de Feighner (11) pour
l’anorexie mentale. Dans une revue bibliographique
approfondie, S. Chelali (12) a répertorié 71 échelles
utilisées pour l’évaluation des TCA, avec 3 types d’outils : les autoquestionnaires (83 %), les interviews
standardisées (14 %) et les échelles d’observation
directe (2,3 %). Plus de la moitié des outils étaient
d’origine anglo-saxonne (66,93 %).
Les échelles de TCA ayant fait l’objet d’un travail
minutieux d’adaptation transculturelle et de validation en langue française sont très rares, malgré
la nécessité méthodologique de ce genre de travail.
Certaines échelles retrouvées dans les livres spécialisés n’ont pas été validées. Parmi les rares échelles
adaptées et validées en langue française, aucune n’a
de qualités métrologiques suffisantes, c’est-à-dire
qu’elles nécessitent un long temps de passation et
d’analyse. Ces outils paraissent donc inadaptés à
la pratique courante de la médecine générale et
épidémiologique.
La détection fiable et rapide des cas à risque constituerait un progrès important pour améliorer l’efficacité des programmes d’intervention précoce.
En effet, les mesures de prévention des TCA sont
plus efficaces si elles visent une population à haut
risque (13). De plus, les troubles du comportement
alimentaire non autrement spécifiés (TCA-NOS),
formes frustes des TCA, sont prédictifs d’un développement de TCA à part entière (14).
Le questionnaire SCOFF
a changé le dépistage
des troubles du comportement
alimentaire en Angleterre
En 1999, en Angleterre, J. Morgan et al. ont créé
une échelle composée de 5 questions, appelée
SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food). L’objectif des
auteurs était de développer un outil fiable, simple
et rapide, permettant de repérer les sujets à risque
ou atteints de TCA, pour le dépistage et l’utilisation
épidémiologique. Le questionnaire SCOFF a été
testé et validé dans une population de patientes
atteintes de TCA et un groupe contrôle. Cette étude
116 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011
a montré une sensibilité de 100 % et une spécificité
de 87,5 %. Ces résultats ont été confirmés, par la
suite, en médecine générale et scolaire (15-17).
Depuis lors, l’efficacité et la validité de cette échelle
traduite en plusieurs langues restent comparables à
ce qui était rapporté par les études anglo-saxonnes.
Le questionnaire SCOFF a été adopté comme un
instrument de dépistage standard au RoyaumeUni (18).
La version française
du questionnaire
SCOFF (SCOFF-F)
Le questionnaire SCOFF est un outil simple, rapide
et d’interprétation facile, dont les caractéristiques
métrologiques sont satisfaisantes, permettant
d’établir un diagnostic de TCA. Une première
version traduite, mais non validée, était disponible
en langue française (10). Une étude épidémiologique récente utilisant cette version non validée
du SCOFF en français avait mis en évidence une
prévalence élevée des TCA dans une population
étudiante (19). Cette recherche s’interrogeait sur
une éventuelle surestimation, liée à des questions
de concordance sémantique imparfaite de l’échelle.
Des procédures d’adaptation transculturelle et de
validation étaient nécessaires afin de permettre
son utilisation ultérieure dans les populations
francophones.
Le besoin de construire des outils de dépistage
spécifiques pour une population à risque de TCA
et de les rendre disponibles aux médecins pour
faciliter l’identification précoce sont les raisons
pour lesquelles nous avons réalisé 2 études d’adaptation culturelle et de validation du questionnaire
SCOFF : l’une dans une population à risque et
l’autre dans une population de patients parlant
français.
La version française du questionnaire SCOFF
(SCOFF-F) est en encadré. Nos données (tableau)
nous permettent de conclure qu’elle est un outil
fiable pour le dépistage des TCA dans une population étudiante composée de femmes âgées de
18 à 30 ans et dans une population clinique de
femmes âgées de 18 à 30 ans avec une forte suspicion de TCA (20, 21). Les caractéristiques d’utilisation du SCOFF-F sont restées très intéressantes
dans cette version francophone. La faisabilité et la
facilité d’utilisation du test SCOFF-F permettent
de détecter des TCA malgré les dissimulations ou
le déni des sujets.
DOSSIER THÉMATIQUE
1. Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop-plein ?
2. Êtes-vous inquiet d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?
3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ?
4. Vous trouvez-vous gros alors même que les autres disent que vous êtes trop mince ?
5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
Encadré. Version française du questionnaire SCOFF (SCOFF-F).
Tableau. Résultats des études de validation de la version française du questionnaire SCOFF. Les résultats sont exprimés en
pourcentages et l’intervalle de confiance est à 95 %, pour un seuil d’au moins deux réponses positives.
Population
étudiante
Population
de patients et
de contrôles
Sensibilité,
% (IC95)
Spécificité,
% (IC95)
Valeur
Valeur
prédictive positive (%) prédictive négative (%)
TCA
94,6 (83-98)
94,8 (91-96)
65
99
Anorexie mentale
100 (67-100)
94,8 (91-96)
30
100
Boulimie nerveuse
93,1 (78-98)
94,8 (91-96)
61
99
TCA
94 (88-97)
94 (89-97)
Anorexie mentale
95 (87-98)
94 (89-97)
Boulimie nerveuse
93 (82-98)
94 (88-97)
L’HAS conseille aux professionnels de santé,
devant un SCOFF-F positif, d’adresser le sujet à
un spécialiste référent pour établir le diagnostic
et la prise en charge. Encore faut-il ensuite, d’une
part, qu’il existe une offre de soins appropriée
et accessible et, d’autre part, que les personnes
acceptent la prise en charge dans des services
spécialisés.
Conclusion
Le dépistage et la prise en charge précoce des TCA
peuvent améliorer le pronostic des patients. La
version française du questionnaire SCOFF est un outil
fiable, rapide et simple d’utilisation pour aider au
dépistage des TCA dans le cadre des soins courants
et de la recherche.
■
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