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ÉDITORIAL
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 5 - septembre-octobre 2009 | 153
Vol. XII - N° 5
septembre-octobre 2009
t
r
La grippe, la grippe
vous dis-je*
L
es gastroentérologues se sont
aperçus que la consultation de
malades atteints de maladie infl am-
matoire chronique de l’intestin (MICI)
s’était considérablement modifi ée depuis
quelques semaines. Les patients sont plus
préoccupés par la grippe H1N1 que par leur
maladie intestinale ! Les plus inquiets sont
évidemment les malades sous traitement
immunosuppresseur ou sous anti-TNF qui
s’interrogent sur l’intérêt ou les dangers
de la vaccination (faut-il la faire ou non ?
un vaccin avec ou sans adjuvant ? combien
d’injections ? quel risque de réactiver ma
maladie ou de voir apparaître une maladie
autoimmune, un syndrome de Guillain-
Barré, une sclérose en plaques ?). La possi-
bilité de faire une forme grave de grippe
du fait de leur immunodépression est
également une préoccupation fréquente.
La SNFGE a demandé au GETAID d’éla-
borer des recommandations pour les
patients souffrant de MICI. Ces recom-
mandations résultent d’une concertation
entre des spécialistes des MICI (Marc
Lemann, Jean-Frédéric Colombel) et un
spécialiste des maladies infectieuses
(Yazdanpanah Yazdan). Mises en ligne le
29 septembre 2009, elles sont suscep-
tibles de changer en fonction de l’évolu-
tion de la pandémie et de décisions prises
par les autorités de santé. Les recomman-
dations sont disponibles sur le site www.
snfge.asso.fr.
* Adapté du Malade imaginaire de Molière, acte III, sc. X,
le mot “grippe” remplaçant celui de “poumon”.
ÉDITORIAL 153
La grippe, la grippe vous dis-je
M.A. Bigard
DOSSIER Initiation à l’hépato-gastroentérologie
pédiatrique 157
Coordination : A. Morali
Avant-propos – Lorsque l’enfant paraît…
chez le gastroentérologue.
Une aide pour la pratique clinique
l
157
A. Morali
Refl ux gastro-œsophagien
l
158
Gastro-oesophageal refl ux
F. Gottrand
Maladie cœliaque
l
163
Celiac disease
T. Lamireau
Endoscopie pédiatrique diagnostique
et interventionnelle : spécifi cités pédiatriques
l
166
Diagnostic and interventional digestive endoscopy in children
L. Michaud
Les œsophagites à éosinophiles
l
169
Eosinophilic esophagitis
A. Morali, P. Dumond
Les hépatites auto-immunes de l’enfant
l
175
Autoimmune hepatitis in children
A. Lachaux
Les MICI chez l’enfant
l
179
Infl ammatory bowel disease in childhood
D. Turck
ACTUALITÉS RECHERCHE 183
■Un Helicobacter pylori du côlon !
■Une immunodéfi cience primaire associée à l’infection par VHC
M. Chamaillard
TRAITEMENT DIFFICILE 184
TIPMP : qui opérer et qui ne pas opérer ?
V. Rebours, P. Levy
IMAGE COMMENTÉE 188
Syndrome de Peutz-Jeghers et endoscopie du grêle
B. Landi, G. Rahmi, B. Buecher, C. Cellier
FICHE 193
Dissection sous-muqueuse endoscopique
G. Rahmi, B. Landi, C. Cellier
EN PLUS...
✥ ✥ Bloc-notes I 182
✥ ✥ Lab’infos I 192

154 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 5 - septembre-octobre 2009
ÉDITORIAL
Chez les malades ne recevant pas d’immunomodulateur
(incluant corticoïdes, thiopurines, méthotrexate, anti-TNF), les
mesures sont celles concernant la population générale. Dans
ce groupe de malades, la vaccination antipneumococcique
polysaccharidique (Pneumo 23
®
) est recommandée, alors que
ces sujets ne sont pas à haut risque d’infection pneumococ-
cique pour le Haut Conseil de la santé publique. En l’absence
de références, il est diffi cile de savoir si cette recommandation
repose sur des preuves ou relève du principe de précaution. L’ap-
plication pratique peut se révéler diffi cile, l’Afssaps et la DGS
ayant signalé le 25 septembre 2009 un risque de rupture de
stock de Pneumo 23
®
dont la demande est, depuis juillet, sept
fois supérieure à celle des autres années, d’après le fabricant
(Sanofi Pasteur, MSD). La DGS a recommandé le 25 septembre
2009 de réserver jusqu’à fi n 2009 les doses de Pneumo 23®
disponibles aux sujets à risque bien établi (c’est-à-dire les sujets
splénectomisés, les malades atteints de drépanocytose, de
syndrome néphrotique, d’insuffi sance respiratoire ou cardiaque,
les patients alcooliques avec hépatopathie chronique).
Chez les patients recevant un immunomodulateur, la vacci-
nation contre la grippe saisonnière et celle contre la grippe
H1N1 sont recommandées. Il n’y a pas de délai minimal entre
les deux vaccinations dans les RCP des trois premiers vaccins
approuvés par l’Agence européenne du médicament (EMEA).
Pour la grippe H1N1, certains immunologistes recommandent
d’utiliser un vaccin sans adjuvant. Les deux premiers vaccins
approuvés le 29 septembre 2009 (Pandemrix
®
, GSK et Foce-
tria
®
, Novartis) contiennent des adjuvants à base de squalène
(substance lipidique présente dans les aliments). Le troisième
vaccin (Celvapan®, Baxter) ne contient pas d’adjuvant. À noter
que le squalène est utilisé dans le vaccin Gripguard
®
contre la
grippe saisonnière et que 45 000 000 doses ont été injectées
depuis 2001 sans problème particulier de tolérance ou de réac-
tions immunologiques anormales. Les trois laboratoires ayant
obtenu une AMM rapidement l’ont fait sur la base d’un vaccin
prototype dit mock-up, évalué selon la procédure habituelle
avec une souche virale H5N1, puis adapté à la souche du virus
H1N1 identifi ée par l’OMS en mai 2009. L’extrapolation du
nouveau vaccin se fonde sur l’expérience des changements
de vaccins effectués tous les ans pour prendre en compte les
modifi cations des souches virales de la grippe saisonnière.
Il est signalé dans les RCP de ces vaccins la possibilité d’une
réponse insuffi sante chez les patients immunodéprimés. Deux
injections sont donc probablement justifi ées alors que dans
la population générale la protection obtenue après une seule
injection semble suffi sante, les essais étant encore en cours
à ce sujet.
Sanofi Pasteur met au point des vaccins avec (Humenza®)
et sans adjuvant (Panenza®), mais en l’absence de vaccin
mock-up, il doit élaborer un dossier complet d’AMM et non
pas demander simplement une modifi cation des RCP d’un
vaccin déjà approuvé. Ce vaccin sera donc disponible plus
tardivement.
La vaccination antipneumococcique polysaccharidique est
également recommandée chez les sujets sous immunomo-
dulateurs alors que ce traitement ne place pas les malades
dans le groupe à haut risque d’infection pneumococcique
pour le Haut Conseil de la santé publique. Un traitement
préventif par inhibiteur de neuraminidase (essentiellement
oseltamivir, Tamifl u® 75 mg/j pendant 10 jours) est indiqué
en cas de contact étroit avec une personne ayant une grippe
H1N1 dans un délai de moins de 48 heures.
Ce traitement à dose curative est nécessaire en cas de
grippe déclarée (75 mg x 2/j d’oseltamivir pendant 5 jours,
dose pouvant être augmentée en cas de forte immunosuppres-
sion). En cas de grippe sévère, le traitement immunomodu-
lateur doit être suspendu et un avis spécialisé est nécessaire.
À toutes ces recommandations concernant vos malades,
il faut évidemment ajouter celles concernant la nécessité
de la vaccination chez les personnels de santé, y compris
les médecins ! Un sondage en septembre indiquait que la
moitié des médecins n’envisageait pas de se faire vacciner
contre la grippe H1N1. Rappelons que dans leur cas, on ne
recherche pas un bénéfi ce individuel mais surtout un béné-
fi ce collectif. Il est nécessaire que le personnel de santé,
prioritaire pour la vaccination, reste disponible au service
de la population. Les arguments contre la vaccination sont
du niveau de brèves de comptoir ! Sont mis en cause l’AMM
(trop) rapide (on en a vu les raisons), la présence d’adjuvant
(nécessaire pour diminuer la dose d’antigène et pouvoir
fabriquer assez de vaccins en un temps court), la présence
de thiomersal (conservateur indispensable en cas de fl acons
de vaccins multidoses, sans risque connu à la concentration
employée), le risque de Guillain-Barré (dont la grippe est
potentiellement elle-même un facteur de risque, le nombre
d’hospitalisations pour syndrome de Guillain-Barré augmen-
tant parallèlement au nombre de grippes observées dans
les études épidémiologiques, la vaccination étant donc
plutôt un facteur de protection contre ce syndrome !). Une
surveillance étroite des effets indésirables des vaccins est
prévue, ce qui devrait nous fournir quelques beaux sujets
de controverse.
En conclusion, vaccinons nos malades, mais faisons-nous
également vacciner ! ■