P D

DOSSIER
23
La Lettre du Sénologue - nos 13-14 - 3e-4etrimestres 2001
P
endant près de deux siècles, le mot “mastose” regroupe
les affections non cancéreuses et non inflammatoires
du sein, par opposition à “cancer, tumeur” et “abcès,
mastite” (1). La définition est plus clinique qu’histologique
(figure 1). Pour la femme, c’est un mot à la fois rassurant (“non-
cancer”) et angoissant (peur du cancer), ce n’est pas grave mais
cela peut le devenir... La femme est confrontée à la notion de risque.
À partir des années 60, l’anatomopathologie mammaire devient
une spécialité. Chirurgiens, radiologues et histologistes corrèlent
leurs données. Le concept histologique de “mastopathie bénigne”
remplace le concept clinique de mastose. Parallèlement, l’ima-
gerie du sein fait des progrès spectaculaires et va débusquer les
lésions mammaires dans des seins cliniquement normaux. La
mise en place de programmes de dépistage fait augmenter le
nombre de biopsies et offre à l’analyse histologique, des lésions
que le recrutement clinique ne permettait pas d’identifier.
L’évaluation du risque de survenue d’un cancer du sein lié aux
mastopathies bénignes motive de multiples études, congrès et
conférences de consensus. Ce sujet en pleine évolution est indis-
sociable de la problématique du dépistage.
LE TEMPS DES PIONNIERS
Le concept de mastopathie bénigne appartient à l’antiquité : le
médecin note que certaines tumeurs rongent le sein et que la femme
mourra d’une étrange atteinte généralisée, alors que d’autres,
même diffuses ou douloureuses, régressent spontanément.
Au 19esiècle, ce sont les chirurgiens qui étudient la microsco-
pie. Dès 1830, Velpeau déplore que “la microscopie ait si peu
contribué au démembrement des lésions mammaires”. En 1846,
sir Ashley Cooper (2) écrit le traité Anatomy and Diseases of
the Breast où il décrit, outre les ligaments qui portent encore
son nom, une lésion bénigne nodulaire qui sera longtemps nom-
mée “maladie de Cooper”. Sir Benjamin Brodie fournit les pre-
mières descriptions cliniques et macroscopiques de ce qu’il
appelle la “maladie kystique bénigne”. Cette lésion sera d’abord
appelée “mastite”, puis “mastose” par opposition aux lésions
infectieuses.
Paul Reclus (3) publie en 1883 dans la Revue de Chirurgie une
description d’une maladie kystique diffuse et bilatérale encore
* Institut Bergonié, Centre Régional de Lutte Contre le Cancer, Bordeaux.
connue aujourd’hui sous le nom de “maladie de Reclus”. En 1892,
Schimmelbusch (4) décrit les deux principaux constituants his-
tologiques de la maladie kystique, les kystes et l’hyperplasie épi-
théliale (qu’il appelle “cystadénome papillaire”), elle sera sus-
pectée dès 1920 d’être un précurseur du cancer. La maladie
kystique est alors considérée comme un état précancéreux, et bien
des auteurs préconisent la mastectomie.
LE DÉMEMBREMENT DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES
Dans l’après-guerre, ce ne sont plus les chirurgiens qui examinent
les pièces au microscope mais des anatomopathologistes. En 1945,
Foote et Stewart (5) décrivent déjà cinq lésions élémentaires qui
composent la maladie fibrokystique. À partir des années 60, les
anatomopathologistes identifient les lésions bénignes et tentent
de différencier celles qui traduisent le vieillissement du tissu mam-
maire de celles qui prédisposent au cancer. Des lésions associées
à un risque élevé sont individualisées : en 1961, Gillis (6) décrit
le carcinome intracanalaire préinvasif et Foote (7) le carcinome
lobulaire in situ. En mai 1966, a lieu à Bordeaux un congrès de la
Société française de gynécologie entièrement consacré aux “mas-
topathies à l’exclusion du cancer et des infections”, où Biraben,
anatomopathologiste de la Fondation Bergonié, fait un exposé
visionnaire sur les difficultés d’identification de ces lésions et les
incertitudes du continuum mastopathie bénigne-mastopathie à
risque-cancer in situ-cancer infiltrant (8).
Historique des mastopathies bénignes :
de sir Ashley Cooper à l’anatomopathologie moderne
● Marie-Hélène Dilhuydy*, G. Mac Grogan*, B. Barreau*
Figure 1. La “mastose”, notion clinique telle qu’elle est décrite dans un
livre d’anatomie du début du siècle.

La voie est ouverte vers l’anatomopathologie moderne : en 1975,
Wellings (9) montre que la plupart des lésions mammaires nais-
sent au niveau de l’unité terminale ductulo-lobulaire, et classe les
proliférations bénignes de l’épithélium sur leur aspect histolo-
gique plutôt que sur leur siège. Haagensen, Rosen, Linell, Lagios,
Azzopardi démembrent les lésions élémentaires et décrivent de
nouvelles entités histologiques en les classant selon leur histoge-
nèse ou leur aspect morphologique. Les lésions essentielles qui
constituent la maladie fibrokystique sont les kystes, l’adénose,
une lésion d’abord appelée “papillomatose” puis “épithéliose” (10)
qui deviendra l’hyperplasie épithéliale de type canalaire, et la cica-
trice radiaire, étudiée par Linell en 1980 (11). En marge sont
décrits les adénofibromes, les papillomes et quelques lésions rares.
On appelle “carcinome canalaire in situ” ou “carcinome intraca-
nalaire strict” (CICS) des lésions caractérisées par une proliféra-
tion de cellules cancéreuses de type canalaire à l’intérieur des
canaux ou des lobules, sans infiltration du stroma en microscopie
optique (12). Cette appellation regroupe des lésions hétérogènes
que les auteurs classent en fonction de leurs aspects morpholo-
giques. La frontière entre CICS et hyperplasie épithéliale est dif-
ficile à délimiter (13). On appelle “cancer lobulaire in situ” (CLIS)
une prolifération confinée aux lobules ou aux canaux, de cellules
qui ressemble à celle des cancers lobulaires infiltrants. Les fron-
tières avec l’hyperplasie lobulaire sont difficiles à établir (14).
C’est l’époque du foisonnement et de la complexité : une même
dénomination recouvre parfois des éléments différents, une même
lésion peut être décrite sous différentes appellations. Des diver-
gences existent entre auteurs sur la signification de certaines lésions
et sur une même lame, le diagnostic de plusieurs anatomopatho-
logistes chevronnés peut être différent (15). Cependant, il est
démontré que la reproductibilité interobservateurs est améliorée
par la mise au point préalable de critères précis de définition (16).
La dernière décennie sera celle de l’homogénéisation de la ter-
minologie, concrétisée par des conférences de consensus (17,18):
la maladie proliférante du sein est toujours associée à une hyper-
plasie épithéliale (le terme devient consensuel et détrône “papil-
lomatose” et “épithéliose”) qui représente l’élément essentiel de
la gradation du risque (16, 17). Lorsqu’elle est de type canalaire,
elle peut être simple ou atypique, elle est toujours atypique
lorsqu’elle est de type lobulaire (19).
L’ÉVALUATION DU RISQUE DE SURVENUE D’UN CANCER
D’abord étudiée de façon indirecte par l’analyse des lésions
bénignes adjacentes aux cancers (5), elle a ensuite motivé des
études rétrospectives pour évaluer le risque relatif (RR) associé
à ces lésions (20, 21). L’étude princeps est celle de Dupont et
Page de 1985 (22), sur 3 000 biopsies d’anomalies cliniques, com-
plétée en 1990 sur plus de 10 000 cas (19) :
–70 % des femmes ont une maladie fibrokystique non prolifé-
rante, avec un risque identique à celui de la population générale ;
–26 % ont une maladie fibrokystique proliférante sans atypie,
avec une élévation modérée du risque (RR de1,5 à 2). L’adénose
sclérosante est secondairement classée dans ce groupe ;
–4 % ont une maladie proliférante avec atypies, avec un RR
de4à5.
Les progrès ultérieurs sont étroitement liés à ceux de la mam-
mographie, permettant de détecter des cancers infracliniques et
justifiant l’organisation de programmes de dépistage aux États-
Unis et en Europe. Des milliers de biopsies sont pratiquées dont
plus de la moitié sont bénignes. Elles permettent aux anatomo-
pathologistes, grâce au suivi de ces femmes, de corréler le risque
de survenue de cancer du sein aux lésions analysées (23).
L’ÉPOPÉE DE L’IMAGERIE DU SEIN (figures 2 à 4)
L’imagerie mammaire a pris son envol au début du siècle, mais
il faut attendre presque un siècle et bien des progrès technolo-
giques pour convaincre chirurgiens et pathologistes de son impor-
tance. Ce sont pourtant des chirurgiens qui publient les premiers
articles de radiologie mammaire : Salomon, en 1913, décrit sur
des radiographies de pièces de mastectomie, le contour des masses
malignes et bénignes, et Kleinschmidt publie en 1927 une tech-
nique de radiographie des pièces de mastectomie (24). En 1930,
Warren (25) met au point une technique pour radiographier les
seins in vivo, qui pose les bases techniques de la mammographie :
film sensible à grains fins (Kodak !), double écran renforçateur,
grille mobile, paramètres d’exposition spécifiques. La description
séméiologique des lésions mammaires et la confrontation histo-
radiologique deviennent possibles : Vogel en Europe, Seabold et
Gershon-Cohen aux États-Unis, étudient l’image des lésions
bénignes et malignes et les aspects du sein “normal” aux diffé-
rents âges ; Ingleby et Gershon-Cohen corrèlent dans les années 50
l’aspect mammographique à l’histologie (26).
L’Uruguayen Leborgne (27) donne à la mammographie sa valeur
diagnostique en améliorant la technique par l’utilisation de bas
kilovoltages (30 kV). Il décrit la présence de microcalcifications
dans 30 % des cancers. La mammographie diagnostique, discipline
radioclinique à laquelle les chirurgiens mettront très longtemps à
accorder le moindre crédit, va ensuite se développer aux États-Unis
sous l’impulsion de pionniers tels que Egan, Lester, Mc Lelland,
Basset, Gallager, Martin, Dodd, Moskowitz, Sickles. En 1963,
le premier congrès consacré à la mammographie a lieu au MD
Anderson et l’American College of Radiology (ACR) crée le
Committee on Breast Imaging qui recommande l’enseignement de
la mammographie aux radiologistes et manipulateurs.
Les premiers articles sur la biopsie de cancers infracliniques réa-
lisée grâce au repérage radiologique préopératoire à la fin des
années 50 (28) motivent la mise en place en 1962 du premier essai
randomisé de dépistage de masse par la mammographie, le Health
Insurance Plan of Greatest New York (HIP). À la suite de la publi-
cation en 1973 des premiers résultats (29) montrant une réduction
significative de la mortalité par cancer du sein dans le groupe dépisté,
un vaste programme non randomisé, le Breast Cancer Detection
Demonstration Project (BCDDP), va être développé dans 29 centres
américains et concerne plus de 280 000 femmes dont un grand
nombre auront des biopsies chirurgicales de lésions bénignes. Les
pathologistes américains vont ainsi compléter les études princeps et
réaliser de grandes enquêtes sur le risque lié aux mastopathies (23).
En Europe, c’est d’abord en France que vont être posées les bases
techniques de la mammographie moderne sous l’impulsion de
Gros. Le premier appareil dédié, le sénographe, est construit en
DOSSIER
24
La Lettre du Sénologue - nos 13-14 - 3e-4etrimestres 2001

1965 par la Compagnie générale de radiologie (CGR). Les pro-
grès technologiques seront ensuite rapides, portant sur les appa-
reils et les surfaces sensibles.
Le premier essai européen, qui a établi les bases du dépistage
“moderne”(formation des intervenants, double lecture, contrôle de
la qualité et de la dose, évaluation des résultats) est le Swedish Natio-
nal Board of Health and Welfare (SNBH), qui annonce une réduc-
tion relative de mortalité par cancer du sein de 30 % dans le groupe
dépisté (30). Cette étude va être suivie de multiples essais rando-
misés ou non au Canada, aux Pays-Bas, en Italie et au Royaume-
Uni ; des programmes nationaux vont progressivement s’implan-
ter. L’évaluation de ces programmes conduit les pathologistes à un
important travail de relecture de lames, à l’origine des progrès et
attitudes consensuelles actuelles sur la prédiction du risque. Les
connaissances histologiques sur les CICS sont directement issues
du dépistage. Les travaux de Holland et Faverly permettent de mieux
comprendre l’extension dans l’espace des différents types de
CICS (31).Ils montrent qu’une exérèse en marge saine est néces-
saire pour assurer la guérison, mais que l’appréciation préopéra-
toire de l’extension réelle des lésions est sous-estimée par l’image-
rie. Ils mettent en exergue l’importance de la qualité radiologique
et de l’agrandissement géométrique systématique des calcifications.
1990-2000 : LE TEMPS DE LA RÉFLEXION
ET DE LA MULTIDISCIPLINARITÉ
En 1993, une étude cas-témoins de Dupont et Page (23) est réa-
lisée à partir de 95 cas issus du BCDDP, qui avaient eu une biop-
sie bénigne dans les années 70 et qui ont développé ultérieure-
ment un cancer du sein. Ils montrent que le principal facteur de
risque est l’hyperplasie épithéliale atypique (RR = 4,3). La pré-
sence de microcalcifications associées porte le RR à 6,5, l’asso-
ciation d’antécédents familiaux l’élève à 10. Une maladie proli-
férante sans atypie correspond à un RR de 1,3 (2,4 s’il y a des
antécédents familiaux). La présence de gros kystes n’élève pas
le risque, sauf en cas d’antécédents familiaux (RR : 2).
Mais une réflexion s’avère nécessaire. Peut-on se fonder sur
ces études pour estimer le risque lié aux lésions actuellement
prélevées ? Il faut tenir compte de biais méthodologiques :
pour que l’impact sur le risque soit significatif, les lésions étu-
diées doivent être retrouvées chez un grand nombre de femmes.
Des lésions rares peuvent être “à risque” sans que cela ait pu
être démontré. Par rapport aux années 70, les indications de
biopsie ont évolué, les lésions actuellement examinées ont une
signification différente car elles sont plus fréquemment retrou-
vées. Le taux d’hyperplasie épithéliale atypique est de 4 % dans
la première série de Dupont et Page (22), de 9 % dans la
deuxième série issue du dépistage (23), de 17 % sur une série
de microcalcifications infracliniques publiée à la fin des
années 80 (32). Lorsqu’il s’agit de gestion du risque, il serait
important de savoir si un événement significatif reste aussi signi-
ficatif lorsqu’il est plus fréquemment rencontré qu’avant, cela
d’autant plus que le nombre croissant de femmes concernées fait
poser le problème du surdiagnostic et du surtraitement, donc de
l’éthique du dépistage (33).
Les prélèvements percutanés ont profondément modifié les cir-
constances du diagnostic et la prise en charge, en permettant
d’éviter des biopsies à visée diagnostique. Les techniques
actuelles, avec des tables dédiées numériques et des dispositifs
assistés par le vide (Mammotome®) permettent d’effectuer dans
d’excellentes conditions de confort des prélèvements de micro-
25
La Lettre du Sénologue - nos 13-14 - 3e-4etrimestres 2001
Figure 2. Les premiers dispositifs de mammographie.
Figure 3. Les premières “mammographies”.
Figure 4. Le sénographe, mis au point à la fin des années 60 par
C.M. Gros et la CGR : le précurseur de la mammographie moderne.

calcifications avec une fiabilité identique à celle de la biopsie
chirurgicale. Mais ces techniques risquent d’augmenter les indi-
cations de prélèvements d’images à faible probabilité de mali-
gnité, en aggravant le surdiagnostic (34).
CONCLUSION
La radiosénologie est devenue une spécialité à part entière
s’exerçant dans la multidisciplinarité (35), qui ne se définit pas
comme la juxtaposition de savoirs différents, mais comme
l’interpénétration des savoirs et des techniques, les équipes dis-
posant de tous les moyens de diagnostic et de prise en charge
des lésions. Les radiologues connaissent la cancérologie mam-
maire, les chirurgiens ne peuvent ignorer les données de l’ima-
gerie, les pathologistes comprennent le contexte clinique et les
indications thérapeutiques, tous apprennent grâce aux corréla-
tions historadiologiques.
Le terme de mastose a disparu du langage scientifique, mais il
reste utilisé par les femmes, et parfois par les médecins qui leur
parlent, pour définir des symptômes qui exacerbent leur angoisse,
mais pour lesquels elles ne reçoivent ni explication claire ni trai-
tement efficace.
En revanche, la notion de risque dépend exclusivement des résul-
tats d’une biopsie chirurgicale souvent proposée pour une image,
en dehors de tout symptôme. Il y a donc une importante disso-
ciation entre ressenti symptomatique et estimation du risque, et
cela n’est pas parfaitement bien perçu par les femmes.
Entre diagnostic précoce et surdiagnostic, entre médecine pré-
dictive et agression iatrogène de la collectivité, entre efficacité
thérapeutique, surtraitement et coût en santé publique, entre juris-
prudence, éthique et décision politique, se placent les enjeux des
prochaines décennies : le développement d’un dépistage de qua-
lité à un coût acceptable et au prix d’inconvénients tolérables,
une meilleure estimation du risque lié à ces lésions hétérogènes
et complexes, une meilleure adaptation des traitements, des voies
nouvelles de prévention par l’hormonothérapie, et une meilleure
information des femmes.
■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Dilhuydy MH, de Mascarel I, Trojani M et al. Mastose : du concept cli-
nique à la gradation du risque. In : Le treut A (ed). Les mastopathies bénignes.
Paris : Arnette Blackwell, 1995 ; 229-32.
2. Cooper A. Anatomy and diseases of the breast. Philadelphie, Lea and Blan-
chard, 1846.
3.Reclus P. La maladie kystique des mamelles. Revue de Chirurgie 1883 ; 3 : 761.
4. Schimmelbusch C. Das cystadenom der mamma. Arch F Klin Chir 1892 ;
44 : 117.
5. Foote FW, Stewart FW. Comparative studies of cancerous versus non cance-
rous breasts. I. Basic morphologic characteristics. Ann Surg 1945 ; 121 : 6-53.
II. Role of so-called chronic cystic mastitis in mammary carcinogenesis.
Influence of certain hormones on human breast structure. Ann Surg 1945 ;
121 : 197-222.
6. Gillis DA, Dockerly MB, Clagett OT. Preinvasive intraductal carcinoma of
the breast. Surg Gynecol Obstet 1960 ; 110 : 555-62.
7. Foote FW, Stewart FW. Lobular carcinoma in situ : a rare form of mam-
mary cancer. Am J Pathol 1961 ; 17 : 491-5.
8. Biraben J. Les bases anatomo-pathologiques de l’étude des mastopathies.
In : Vilar J, Gautier P (ed). Les mastopathies (cancers et infections exceptés).
Paris : Masson, 1966 ; 25-59.
9. Wellings SR, Jensen HM, Marcum RG. An atlas of subgros pathology of the
human breast with special reference to possible precancerous lesions. J Nat
Cancer Inst 1975 ; 55 : 231-73.
10. Azzopardi J. Benign and malignant proliferative epithelial lesions of the
breast. A review. Eur J Cancer Clin Oncol 1983 ; 19 : 1717-9.
11. Linell F, Ljungberg I, Anderson I. Breast carcinoma : aspects of early
stages, progression and related problems. Acta Pathologica Scand 1980,
suppl. 22.
12. World Health Organization (ed). Histological typing of breast tumors.
2nd. ed. 1981.
13. Jensen RA, Page DL, Elston CW, Ellis IO. The breast. Edinburgh : Chur-
chill Livingstone, 1988.
14. Haagensen CD. Diseases of the breast. 1 Vol, Third Edition. Philadelphia :
WB Sauders, 1986.
15. Rosaï J. Borderline epithelial lesions of the breast. Am J Surg Pathol
1991 ; 15 : 209-21.
16. Schnitt SJ, Connoly JL, Tavassoli FA et al. Interobserver reproducibility
in the diagnosis of ductal proliferative breast lesions using standardized crite-
ria. Am J Surg Pathol 1992 ; 16 (12) : 1133-43.
17. Fitzgibbons PL, Henson DE, Hutter RV. Cancer Committee of the College
of American Pathologists : Benign breast changes and the risk for subsequent
breast cancer, an update of the 1985 consensus statement. Arch Pathol Lab
Med 1998 ; 122 : 1053-5.
18. Schwartz GF, Lagios MD, Carter D et al. Consensus conference on the
classification of ductal carcinoma in situ. Cancer 1997 ; 80 : 1798-802.
19. Page DL, Dupont WD. Anatomic markers of human premalignancy and
risk of breast cancer. Cancer 1990 ; 66 : 1326-35.
20. Black MM, Barclay TH, Cutler SJ et al. Association of atypical characte-
ristics of benign breast lesions with subsequent risk of breast cancer. Cancer
1972 ; 29 : 338-43.
21. Page DL, Zwaag RV, Rogers LW et al. Relation between composant parts
of fibrocystic disease complex and breast cancer. J Nat Cancer Inst 1978 ; 61 :
1055-63.
22. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proli-
ferative breast disease. N Engl J Med 1985 ; 312 : 146-51.
23. Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH et al. Breast cancer risk associated
with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993 ; 71 :
1258-65.
24. Dilhuydy MH, Mac Grogan G, Barreau B et al. Des mastopathies à risque
aux carcinomes intracanalaires stricts. Historique : de l’identification des
lésions à la gestion du risque. Le Sein 2000 ; 10 : 15-24.
25. Warren SL. Roentgenologic study of the breast. Am J Roentgenol 1930 ;
24 : 113-24.
26. Ingleby H, Gershon-Cohen J. Comparative anatomy, pathology and roent-
genology of the breast. Philadelphia : University of Pennsylvania Press, 1960.
27. Leborgne R. The breast in roentgen diagnosis. Montevideo : Impresora,
1953.
28. Egan R. Fifty-three cases of carcinoma of the breast occult until mammo-
graphy. Am J Roentgenol 1962 ; 88 : 1095-101.
29.Strax P, Venet L, Shapiro S. Value of mammography in reduction of mortality
from breast cancer in mass screening. Am J Roentgenol 1973 ; 117 : 686-9.
30. Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A. Reduction in mortality from breast can-
cer after mass screening with mammography. Lancet 1985 ; 1 : 829-32.
31. Holland R, Hendricks JH, Verbeek AL. Extent, distribution and mammo-
graphic histologic correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet
1990 ; 335 : 519-22.
32. Rubin E, Vischer DW, Alexander RW et al. Proliferative disease and aty-
pia in biopsies performed for nonpalpable lesions detected mammographi-
cally. Cancer 1988 ; 61 : 2077-82.
33. Dilhuydy MH, Barreau B. The debate over mass mammography : is it
beneficial for women ? Eur J Radiol 1997 ; 24 : 86-93.
34. Dilhuydy MH, Henriques C, Barreau B et al. et l’IBBGS (Institut Bergonié
Bordeaux Groupe Sein). Le rôle de l’imagerie dans la prise en charge des car-
cinomes intracanalaires stricts (CICS) du sein. La Lettre du Sénologue 2000 ;
8: 13-6.
35. Silverstein MJ, Gamagami P, Colburn WJ. Ductal carcinoma in situ of the
breast : coordinated biopsy team : surgical, pathologic and radiologic issues.
In : Silverstein MJ (ed). Ductal carcinoma in situ of the breast. Baltimore :
Williams & Wilkins, 1997 : 333-42.
DOSSIER
26
La Lettre du Sénologue - nos 13-14 - 3e-4etrimestres 2001