Les voies lacrymales de drainage - Ophtalmologie

OCTOBRE 2003
Volume 1, numéro 1
Ophtalmologie
MC
Conférences Scientifiques
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Les voies lacrymales de drainage
PA R J E F F R E Y JAY H U R W I T Z , M . D .
FACU LT Y O F M E D I C I N E
Un i v e r s i t y o f To r o n t o
Les patients présentant des symptômes associés aux voies lacrymales consultent fréquemment leur médecin. L’intégrité anatomique et physiologique des voies
lacrymales de drainage est un élément important du bon fonctionnement de l’œil
et des structures périoculaires. Dans ce premier numéro d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques, nous examinons trois cas qui mettent en lumière des
problèmes importants liés aux voies lacrymales de drainage. Le premier cas
présente l’évaluation d’un patient atteint d’épiphora et dont les voies lacrymales
sont perméables et examine les options thérapeutiques. Le deuxième cas porte sur
l’évaluation et le traitement de l’épiphora suite à la rétention et/ou à la migration
d’un clou méatique. Le troisième et dernier cas présente un patient devant subir
une chirurgie de la cataracte, n’étant pas atteint d’épiphora, mais souffrant d’une
obstruction du canal lacrymo-nasal.
Cas 1 : Obstruction fonctionnelle
Le rôle de la dacryocystographie
Un femme caucasienne de 21 ans consulte son médecin de famille parce qu’elle
souffre depuis trois mois d’épiphora à l’œil droit avec un léger écoulement le matin.
Elle a reçu un traitement sans succès à l’aide d’un collyre antibiotique et a été adressée
à un ophtalmologiste généraliste. À l’examen, elle ne présentait pas de manifestations
d’une maladie oculaire externe et l’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité
totale. La patiente ne présentait pas de symptômes autres que le larmoiement, mis à
part un léger écoulement au réveil. On lui a donné un collyre lubrifiant et on lui a
demandé de revenir dans trois mois. Les symptômes et les observations étaient identiques trois mois plus tard, et on a constaté que les voies lacrymales étaient totalement
perméables lors de leur irrigation. On a dirigé la patiente au service spécialisé dans les
voies lacrymales pour une évaluation plus approfondie.
La patiente souffrait depuis 7 mois d’épiphora à l’œil droit sans symptômes de
démangeaisons, d’irritation ou de sensation de grains de sable. Il n’y avait pas d’écoulement à ce stade. Elle ne présentait pas d’antécédents de maladies oculaires ou systémiques ni d’allergies. L’examen oculaire externe ne révélait aucune anomalie, de
même que les examens des paupières et des points lacrymaux et l’examen endoscopique des voies nasales. L’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité totale.
L’examen du côté controlatéral asymptomatique était totalement normal.
La patiente se plaignait fortement de larmoiement unilatéral, et par conséquent, on
a jugé qu’un examen plus approfondi était nécessaire. Un dacryocystogramme a été
réalisé, afin de déterminer si la patiente présentait une sténose au niveau de l’appareil
lacrymal qui pouvait réduire le flux des larmes à travers les voies lacrymales perméables. Le dacryocystogramme de l’œil gauche était absolument normal, mais dans
l’œil droit, on pouvait voir une obstruction pratiquement complète avec une dilatation
présténotique importante du sac lacrymal. Ce n’est que sur les clichés ultérieurs que
l’on pouvait visualiser un mince filet de produit de contraste à travers les voies
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, M.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 1: Un dacryocystogramme montrant la jonction
droite du sac et du canal sténotique avec dilatation
présténotique du sac.
lacrymales perméables jusque dans les voies nasales
(figure 1). On pensait qu’étant donné la constatation
antérieure d’une perméabilité totale lors de l’irrigation et la visualisation d’une sténose très prononcée
à la jonction du sac et du canal à la dacryocystographie, il pouvait y avoir une « anomalie du passage »
au niveau de la jonction, étant donné que l’étiologie
la plus probable chez une jeune femme est la
présence d’un calcul lacrymal. On pensait que ce
calcul était probablement mobile, ce qui pouvait
expliquer la constatation d’une perméabilité clinique
lors de l’irrigation.
Sur la base des symptômes de la patiente et des
observations à la dacryocystographie, une dacryocystorhinostomie a été planifiée. Lors de la chirurgie,
on a constaté que le sac lacrymal était distendu et
contenait des calculs lacrymaux. L’un d’eux était
inclus dans le canal lacrymo-nasal (figure 2). Après
l’intervention, les voies lacrymales étaient totalement
perméables et la patiente était complètement
soulagée de ses symptômes de larmoiement.
Obstruction fonctionnelle chez
un patient atteint d’épiphora
On a utilisé le terme « obstruction fonctionnelle »
pour décrire un patient atteint d’épiphora et dont les
voies lacrymales sont perméables lors de leur irrigation. Un diagnostic précis de la pathologie est nécessaire pour déterminer le traitement approprié.
L’hypersécrétion de larmes en raison d’une maladie
oculaire externe ou d’une anomalie centrale doit être
exclue et, avant d’incriminer les voies lacrymales de
drainage, il faut exclure la présence d’anomalies de la
paupière et/ou des points lacrymaux (avec ou sans
Figure 2: Calcul lacrymal au niveau de la jonction
du sac et du canal dans la figure 1.
paralysie faciale). De plus, un examen soigneux des
voies nasales (idéalement avec un endoscope) permettra d’exclure un problème de drainage dû à une
anomalie des voies nasales. L’irrigation permettra de
déterminer si les voies lacrymales sont totalement
perméables, totalement obstruées ou partiellement
perméables. Chez les patients d’un plus jeune âge, la
sécrétion de larmes est significativement plus importante que chez les patients plus âgés (chez un patient
âgé de 20 ans, la sécrétion de larmes est 5 fois plus
élevée que chez un patient âgé de 80 ans). Par
conséquent, même l’obstruction partielle de voies
lacrymales de drainage perméables peut être suffisamment importante pour causer l’épiphora chez un
jeune patient. Cette situation suscite encore plus de
soupçons si les symptômes sont unilatéraux. La
dacryocystographie avec intubation, injection d’un
produit de contraste (habituellement un agent
hydrosoluble ayant une viscosité minime) et retrait
de la canule (habituellement manuel) permettent
parfois d’identifier une légère sténose et une dilatation proximale. Un calcul peut produire une lacune
ou une déflexion de la zone de contraste.
Pour la patiente du cas 1, la dacryocystographie a
été réalisée par une injection lente par une canule
plus longue que la canule habituelle, d’un agent qui
était plus visqueux que la solution salée. L’intervention permettait d’identifier la sténose à la jonction du
sac et du canal et de démontrer parfaitement la
dilatation accrue présténotique du sac lacrymal. Les
calculs lacrymaux n’étaient pas visibles.
L’investigation d’une « obstruction fonctionnelle »
chez cette patiente a permis d’établir le traitement
approprié, qui était une dacryocystorhinostomie
(DCR) de routine. Les réponses à une enquête auprès
des membres de l’American Society of Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgeons sur le traitement
d’une obstruction fonctionnelle étaient variées :
sondage à l’aide de canules, insertion d’un tube de
Jones, ponctoplastie, sutures des paupières, etc.
Cependant, comme on le voit avec cette patiente, il
est raisonnable d’effectuer une investigation plus
approfondie avec des examens d’imagerie tels qu’une
dacryocystographie qui peut fournir des informations anatomiques. On pourra ainsi instaurer un
traitement approprié.
L’utilité de la dacryocystographie
Au cours des deux dernières années, dans plus de
2000 cas d’affection des voies lacrymales, nous avons
effectué 880 DCR. Nous avons utilisé la dacryocystographie chez 47 patients (2,35 % de cas
d’épiphora), afin d’obtenir un plus grand nombre
d’informations qu’avec un examen de routine des
points lacrymaux, de la paupière, des voies lacrymales (avec l’irrigation et d’autres tests fonctionnels
cliniques) et des voies nasales. Un dacryocystogramme est relativement peu coûteux et son utilisation a aidé à orienter le traitement.
Conclusion
En effectuant un examen clinique approprié, il
est généralement possible de définir l’anomalie chez
le patient atteint d’épiphora dont les voies lacrymales
sont perméables lors de leur irrigation. Cependant, si
l’examen clinique est insuffisant pour établir un
diagnostic, une investigation plus approfondie à
l’aide d’une dacryocystographie est un moyen utile
et rentable de diagnostiquer une anomalie des voies
lacrymales de drainage.
Cas 2 : Rétention et/ou migration
du clou méatique
Une femme asiatique de 35 ans a consulté son
médecin parce qu’elle souffrait d’épiphora à l’œil
droit et d’une légère sensation de grains de sable
dans cet œil. Après un traitement sans succès avec
des collyres lubrifiants, un clou intracanaliculaire
Herrick a été placé dans le canalicule inférieur, afin
de traiter ses « yeux secs ». Ultérieurement, non
seulement ses symptômes ne se sont pas améliorés,
mais l’écoulement de larmes s’est aggravé. Son
médecin de famille l’a adressée à notre clinique pour
le traitement de l’épiphora. À l’examen, les voies
lacrymales et nasales externes de la patiente étaient
complètement asymptomatiques du côté controlatéral. Cependant, du côté symptomatique, on a
constaté une obstruction complète lorsque l’on a
effectué une irrigation du canalicule inférieur, avec
un reflux complet par le canalicule supérieur.
Lorsque l’on a avancé la canule, on a senti une résistance à environ 9 mm du point lacrymal. On n’a senti
aucune résistance lorsque l’on a avancé la sonde
dans le canalicule supérieur. Cliniquement, il y avait
une obstruction du canal d’union latéral. La présence
d’une obstruction incomplète du canalicule inférieur
près de sa jonction avec le canal d’union était également possible. Afin de déterminer si le clou méatique
était encore en place, une biomicroscopie sous
échoguidage a été effectuée. Cet examen indiquait
que le clou méatique était toujours présent, mais
assez loin dans le canalicule inférieur, probablement
à sa jonction avec le canal d’union.
Notre expérience passée de la rétention et/ou de
la migration de clous méatiques nous enseigne que
si le patient demande de recevoir un traitement pour
l’épiphora, il est nécessaire d’effectuer une DCR et
d’extraire le clou méatique par une approche externe, ce qui permet l’exploration du canal d’union.
On a tenté de dilater le point lacrymal et de pratiquer trois petites incisions sur celui-ci, puis d’extraire
le clou méatique du canalicule, mais l’intervention a
été un échec. Une DCR externe a permis une visualisation adéquate pour extraire le clou méatique
inclus dans le canal d’union. La DCR a été effectuée
sans incident.
Risques associés à l’introduction d’un clou méatique
On ne doit introduire un clou méatique qu’en
dernier ressort lorsque l’on traite un patient souffrant
de sécheresse oculaire, après que toutes les autres
modalités non invasives aient été utilisées. Les clous
intracanaliculaires peuvent causer une réaction de
l’appareil lacrymal et entraîner une obstruction et
une inflammation granulomateuse. Un clou placé
dans le point lacrymal peut se déplacer et descendre
dans le canalicule et entraîner des symptômes tels
que l’épiphora et/ou un écoulement. La biomicroscopie échoguidée est un moyen utile pour déterminer si l’obstruction des voies lacrymales est due au
clou, à une obstruction secondaire causée par le clou
ou les deux. Pour le patient qui désire recevoir un
traitement de l’épiphora, si le clou est assez près du
point lacrymal, on peut faire l’essai de trois petites
incisions sur le point lacrymal pour extraire le clou
par celui-ci. Cependant, si le clou et/ou l’obstruction
sont plus éloignés dans les voies lacrymales (plus
proches du canal d’union), une DCR ouverte est le
traitement approprié.
Conclusion
L’introduction d’un clou méatique et/ou d’un
clou intracanaliculaire est une intervention invasive
qui comporte des risques potentiels et peut
entraîner une épiphora secondaire et l’insatisfaction du patient qui demande un traitement. Les
clous méatiques sont souvent visibles à la biomicroscopie échoguidée dans les canalicules où
ils sont inclus. On peut habituellement guérir
l’épiphora en retirant le clou méatique et en
traitant l’obstruction, le cas échéant.
Cas 3 : Le patient devant subir une chirurgie
de la cataracte et souffrant d’une
obstruction du canalicule
Un homme caucasien âgé de 81 ans a consulté son ophtalmologiste généraliste, car la
vision de ses deux yeux avait baissé, de façon
plus prononcée dans l’œil gauche. Un diagnostic
de cataracte a été établi et on a planifié une
chirurgie de la cataracte de l’œil gauche. Le
patient souffrait également d’une légère blépharite et se plaignait d’un écoulement légèrement
plus important dans l’œil gauche que dans l’œil
droit. L’ophtalmologiste a irrigué les voies lacrymales et a constaté qu’elles étaient complètement
obstruées. Le patient ne présentait pas de symptômes d’épiphora, mais seulement un léger
écoulement. On l’a adressé à notre service spécialisé dans les voies lacrymales, afin de déterminer
si une DCR devait être réalisée avant la chirurgie
de la cataracte pour minimiser la possibilité
théorique d’une endophtalmie postopératoire.
À l’examen, le patient présentait une légère
blépharite symétrique. Une compression digitale
du sac lacrymal n’a pas révélé de reflux de
mucus par l’un ou l’autre des points lacrymaux.
Lorsque l’on a irrigué les voies lacrymales, on a
constaté une obstruction complète avec un
degré important de reflux mucopurulent
provenant du sac lacrymal. Le patient a affirmé
qu’il ne présentait pas d’antécédents de symptomatologie évoquant une forme quelconque de
dacryocystite. Lorsque l’on a avancé la canule
dans le canalicule, on a constaté une résistance
(la canule touchant l’os de la fosse lacrymale),
suggérant une obstruction du sac lacrymal luimême. La question de savoir si le patient devait
subir une DCR avant la chirurgie de la cataracte
s’est ensuite posée. Après une discussion entre le
patient et son ophtalmologiste et étant donné
que le patient était un homme âgé de 81 ans en
bonne santé qui ne prenait pas de médicaments
par voie générale, il a subi une DCR de routine
ambulatoire sous anesthésie locale. Les voies
lacrymales du patient étaient totalement per-
méables lors de l’irrigation après la chirurgie et
le patient a été adressé à nouveau à son ophtalmologiste généraliste pour une chirurgie de la
cataracte. L’ophtalmologiste généraliste a traité
la légère blépharite avec un nettoyage des
paupières et des antibiotiques préopératoires et
le patient a subi une chirurgie de la cataracte
sans incident, l’évolution de son état après
l’intervention étant normale.
Le patient devant subir une chirurgie de la
cataracte – L’investigation des voies lacrymales
est-elle nécessaire ?
Il y a eu de nombreuses discussions sur le
rôle des antibiotiques préopératoires dans la
prévention de l’endophtalmie consécutive à la
chirurgie de la cataracte. Il y a également de
nombreuses controverses sur la question de
savoir si les antibiotiques sont nécessaires et
dans ce cas, lequel devrait être administré, par
quelle voie et pendant combien de temps.
Ensuite, il y a la question de l’administration
d’antibiotiques pendant les périodes peropératoire et postopératoire dans le but de prévenir
l’endophtalmie postopératoire. Bien que l’endophtalmie consécutive à la chirurgie de la cataracte soit extrêmement rare, c’est un événement
que l’on devrait éviter car il a un effet dévastateur tant pour le patient que pour le chirurgien.
Le sac lacrymal se trouve assez près du champ
opératoire lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de la
cataracte. En théorie, les bactéries provenant du
sac peuvent contaminer le champ opératoire et
s’établir dans la région intraoculaire. Un sac
lacrymal obstrué peut abriter des bactéries qui
peuvent s’échapper du sac et contaminer l’ouverture palpébrale, en particulier si une pression
est exercée sur le sac pendant la chirurgie de la
cataracte. Les germes commensaux les plus
fréquents dans le sac lacrymal sont Staphylococcus et Streptococcus pneumoniae et ce sont certainement les causes les plus fréquentes de
l’endophtalmie. Le sac obstrué peut également
abriter des bactéries Gram-négatif, dont certaines ont également été identifiées chez les
patients atteints d’endophtalmie.
La chirurgie de la cataracte est souvent réalisée chez les personnes âgées qui présentent
une hyposécrétion lacrymale et par conséquent,
ces patients âgés peuvent ne pas présenter de
symptômes d’épiphora, même en présence d’un
blocage du canalicule. À quelle fréquence les
canalicules sont-ils bloqués chez les personnes
Ophtalmologie
Conférence Scientifiques
Tableau 1 : Obstruction occulte des voies lacrymales – traitement chez le patient asymptomatique
• Point lacrymal
– dilater
– effectuer 3 petites incisions
• Canalicule
– Absence d’écoulement – chirurgie de la
cataracte
– Présence d’un écoulement – CDCR
(essayer d’éviter les tubes de Jones)
• Canal d’union
– Latérale + absence d’écoulement –
chirurgie de la cataracte
– Présence d’écoulement – CDCR
– Médiale – CDCR optionnelle
• Obstruction du sac
– Présence d’écoulement – DCR
– Absence d’écoulement – DCR optionnelle
DCR = dacryocystorhinostomie
CDCR = conjuntivodacryocystorhinostomie
âgées ? D’après une étude que nous avons
menée chez des patients chez qui une chirurgie
de la cataracte était planifiée, jusqu’à 20 % ne
démontraient pas une perméabilité complète
lors de l’irrigation. Quelle est la meilleure façon
de procéder avec ces patients, étant donné qu’il
est certain qu’ils n’ont pas tous besoin d’une
DCR ? On suggère le protocole suivant : si le
patient souffre d’épiphora symptomatique et
désire recevoir un traitement, il est logique de
réaliser une chirurgie des voies lacrymales avant
la chirurgie de la cataracte. Cependant, si le
patient est asymptomatique, l’évaluation du site
d’obstruction est extrêmement importante
(tableau 1). Si l’obstruction se situe dans les
canalicules ou dans le canal d’union (dans la
mesure où le patient ne souffre pas de canaliculite), il est moins probable que les bactéries
stagnent, car ce sont des voies de petit calibre.
Par conséquent, on ne réalise habituellement pas
une chirurgie des voies lacrymales et on informe
le patient qu’il n’existe qu’un risque légèrement
plus élevé d’infection intraoculaire due à une
obstruction canaliculaire durant la chirurgie de
la cataracte.
À ma connaissance, aucun patient n’a manifesté d’endophtalmie dans cette situation.
Cependant, une antibiothérapie préopératoire de
routine plus rigoureuse peut être conseillée. En
présence d’une obstruction du sac lacrymal conjointement à une mucocèle refluant du mucus,
une DCR doit être réalisée. Cependant, s’il existe
une obstruction du sac sans la présence clinique
de mucocèle, il est possible (comme chez le
patient dans ce rapport de cas) que le sac soit
rempli de matière mucopurulente, même s’il n’y
a pas de reflux lors de la compression du sac. Si
le sac n’avait pas été irrigué avant l’intervention
chirurgicale, il aurait été impossible d’établir un
tel diagnostic. Par conséquent, les voies lacrymales doivent- elles être irriguées avant la
chirurgie de la cataracte ? Certainement, comme
chez ce patient dont le sac lacrymal est rempli de
pus, il serait prudent de réaliser une DCR avant
la chirurgie de la cataracte. Si le sac lacrymal est
complètement obstrué, mais que le liquide d’irrigation est totalement transparent et que le
patient est asymptomatique, on peut alors
procéder à la chirurgie de la cataracte (comme
dans le cas d’une obstruction canaliculaire).
Cependant, une antibiothérapie prophylactique
préopératoire plus agressive est indiquée chez le
patient qui a été informé qu’il n’existe qu’un
risque légèrement plus élevé d’endophtalmie
postopératoire.
Investigations des voies lacrymales
suggérées avant la chirurgie de la cataracte
Antécédents d’épiphora
Si le patient présente une épiphora due à une
obstruction du canalicule et désire être traité, il
doit être traité avant la chirurgie de la cataracte.
Palpation du sac lacrymal
En présence d’une mucocèle, avec reflux ou
sans reflux, il serait prudent de réaliser une DCR
avant la chirurgie de la cataracte, même si le
patient est asymptomatique.
Le sac lacrymal doit-il être irrigué ?
Dans la plupart des cas (excepté dans ce rapport de cas où des observations inhabituelles ont
été faites), même en présence d’un blocage du
sac lacrymal sans reflux de matière mucopurulente, le risque d’endophtalmie est très minime.
Conclusion
Afin d’éviter une endophtalmie suite à la
chirurgie de la cataracte, il est prudent de penser
aux voies lacrymales et au moins de demander
au patient s’il présente des symptômes
d’épiphora et d’examiner ses voies lacrymales en
exerçant une compression du sac lacrymal. En
ce qui concerne l’irrigation des voies lacrymales
avant la chirurgie, la situation du patient dans le
cas 3 (mucus « silencieux » dans le sac lacrymal)
Ophtalmologie
Conférence Scientifiques
peut être une possibilité. Chez ce patient, nous ne
saurons jamais s’il aurait développé une endophtalmite sans réaliser tout d’abord une DCR. La
décision d’irriguer ou non les voies lacrymales dans
le cadre de la chirurgie de la cataracte dépend du
chirurgien, mais il est certain que le fait de prendre
en compte les voies lacrymales, d’établir les antécédents du patient relativement aux voies lacrymales
et de palper le sac lacrymal sont des mesures simples
et non invasives qui, dans la plupart des cas, permettent d’obtenir les informations nécessaires. Si les
constatations ne sont pas concluantes, on recommande alors l’irrigation lacrymale.
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Prochains événements au sein du service
30 octobre 2003
Programme à l’intention des professeurs invités (PPI)
Dr John Chen, Montréal, Québec
Current Therapy and Thoughts of Diabetic Macular Edema
6 novembre 2003
PPI – Dr Ivan Schwab, Sacramento, Californie
When the moon turns to blood
27 novembre 2003
PPI – Dr Thomas Liesegang, Jacksonville, Floride
Concerns of the Ophthalmology editor in 2003
5-6 décembre 2003
Walter Wright Day The Aging Eye
Renseignements : Dr Shaun Singer
(courriel : [email protected])
6 décembre 2003
Réunion des anciens élèves de l’Université of Toronto
conjointement avec Walter Wright
Note: Adresse du Programme à l’intention des professeurs
invités (PPI) :
Toronto Western Hospital, West Wing, salle 401
399 Bathurst Street, Toronto
Renseignements : Dr Wai Ching Lam
(courriel : [email protected])
Réunions scientifiques à venir
15 au 18 novembre 2003
Réunion annuelle de l’American Academy of
Ophthalmology
Anaheim, CA
Renseignements : American Academy of Ophthalmology
Tél. : 415-561-8500
Fax : 415-561-8583
Courriel : [email protected]
24 au 27 janvier 2004
6e Congrès international d’oncologie oculaire
Hyderabad, Inde
Renseignements : Arun Singh, MD,
Santosh G. Honavar, MD
Tél. : 91-40-23-548-267
Fax : 91-40-23-548-271
Courriel : [email protected]
La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle,
Montréal.
L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de
Novartis Ophthalmics
© 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication
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