“ L “cough hypersensitivity syndrome” une nouvelle approche de la toux

ÉDITORIAL
Le “cough hypersensitivity syndrome” :
une nouvelle approche de la toux
chronique de l’adulte
The Cough hypersensitivity syndrome:
toward a new approach of chronic cough in adults
“
L
a toux chronique, définie par sa durée de plus de 8 semaines, est fréquente.
Représentant jusqu’à 30 % des consultations en pneumologie, elle peut poser de
difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques : en effet, certains patients
ont une toux réfractaire rebelle à tout traitement qui impacte fortement leur qualité de
vie et représente un véritable casse-tête pour leur médecin.
Démarche diagnostique
R. Escamilla
Pôle respiratoire, CHU RangueilLarrey, Toulouse.
La prise en charge de la toux est dominée par la recherche d’une étiologie
dont le traitement peut permettre de résoudre le problème du patient. Certaines
étiologies sont évidentes, comme l’existence d’un tabagisme ou une toux iatrogène
induite par un traitement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) reconnue
par l’interrogatoire et la relation de temporalité.
Trois étiologies représentent 80 % des causes de toux chroniques chez l’adulte.
Les toux d’origine ORL (Upper Airway Cough Syndrome), qui comprennent
la rhinosinusite et le jetage postérieur. La relation de causalité entre l’écoulement nasal
postérieur et la toux demeure incertaine. Pour beaucoup, ce ne serait pas l’écoulement
qui fait tousser, mais l’existence d’un pharynx irritable.
N. Roche
Groupe hospitalier Cochin, hôpital
d'instruction des armées du Valde-Grâce, Paris.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) : les reflux acides, mais aussi non acides,
peuvent être impliqués. L’association asthme-RGO est fréquente, mais les relations
physiopathologiques entre les 2 entités demeurent incertaines : en effet, en dehors
des cas de disparition de la toux sous traitement (inhibiteurs de la pompe à protons
à forte dose), la relation entre le reflux acide et la toux est difficile à établir.
De même, les reflux non acides et les troubles de la motricité œsophagienne jouent
très certainement un rôle, mais leur place reste à déterminer.
L’inflammation éosinophilique comporte plusieurs tableaux cliniques. La toux
variante d’asthme est un asthme dont la toux est le seul symptôme ou le symptôme
prédominant. Dans la toux atopique, les patients n’ont pas de trouble ventilatoire
obstructif, ni d’hyperréactivité bronchique. Mais on retrouve, outre l’éosinophilie
bronchique sur l’expectoration induite, une atopie avec élévation des IgE et tests cutanés
aux pneumallergènes positifs. Cette entité est discutée en dehors du Japon. La bronchite
à éosinophiles non asthmatique serait fréquente et représenterait près de 15 % des
toux chroniques. La fonction respiratoire est normale et il n’y a pas d’hyperréactivité
bronchique à la métacholine. Le diagnostic repose uniquement sur la présence de
l’éosinophilie bronchique (> 3 %) sur l’expectoration induite. Toux atopique et bronchite à
éosinophiles seraient, pour certains, proches, voire une seule et même maladie.
Il existe d’autres causes de toux chronique de l’adulte (SAOS, origine cardiaque,
etc.), mais elles sont considérablement moins fréquentes.
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Source supplémentaire de difficultés, un même patient peut avoir plusieurs facteurs
aggravants nécessitant une prise en charge. La conduite à tenir est alors conditionnée
par les résultats des explorations lorsqu’elles mettent en évidence des étiologies possibles,
et par la réponse au traitement. En l’absence d’étiologie identifiable ou soupçonnée après
un bilan simple, l’attitude oscille entre approfondir le bilan et proposer un traitement
empirique des grandes étiologies ; en cas de non-réponse au traitement, la toux est
considérée comme idiopathique et le plus souvent psychogène.
Le concept de Cough Hypersensitivity Syndrome (CHS) offre une nouvelle vision
de ces toux réfractaires qui colle à la réalité clinique à laquelle sont confrontés
les spécialistes de la toux. Les patients concernés sont plus volontiers de sexe
féminin, présentant une toux chronique sèche, quinteuse, avec une hypersensibilité
à de nombreux agents chimiques (parfums, odeurs fortes, fumée de tabac), physiques
(aliments épicés ou acides), thermiques et environnementaux comme les changements
de température ambiante (1). Cette hypersensibilité aux agents chimiques est souvent
retrouvée lors des tests d’exploration de la toux avec la capsaïcine ou l’acide citrique.
Cependant, le diagnostic de CHS repose essentiellement sur la clinique : aucun test
n’a de valeur diagnostique au niveau individuel.
Plusieurs situations peuvent être identifiées :
➤ CHS isolé correspondant aux toux idiopathiques ;
➤ CHS correspondant à une toux disproportionnée dans le cadre des grandes étiologies
classiques de la toux chronique, comme l’asthme et autres inflammations chroniques
à éosinophiles, les toux d’origine ORL accompagnant les rhinites et rhinosinusites
chroniques actuellement regroupées sous le terme d’Upper Airway Cough Syndrome,
et les toux d’origine digestive essentiellement par reflux gastro-œsophagien ;
➤ CHS associé à d’autres pathologies comme les pneumopathies interstitielles diffuses,
la BPCO, les bronchectasies, etc.
Le mécanisme du CHS n’est pas élucidé : on a évoqué le rôle de l’inflammation
bronchique – allergique ou non –, des infections virales des voies aériennes
supérieures et autres causes d’inflammation. L’hypothèse d’une neuropathie sensitive
sur le modèle de la fibromyalgie paraît séduisante (2) : elle s’appuie sur les données
cliniques, l’hypersensibilité anormale à de nombreux stimuli, la notion de larynx
irritable avec l’existence fréquente de symptômes comme la sensation d’une boule ou
d’un chatouillement laryngé, une irritation ou une impression de “chocking” de la gorge,
évoquant des paresthésies, et l’efficacité de certains traitements neuromodulateurs
de la douleur chronique comme l’amitriptyline, le baclofène et la gabapentine.
La toux serait due à une sensibilisation périphérique ou centrale, secondaire
à un dommage des voies afférentes sensitives vagales.
Les nocicepteurs comme les canaux ioniques TRPV (Transient Receptor Potential
Vanilloid) et TRPA (Transient Receptor Potential Ankyrin) semblent jouer un rôle
particulièrement important : présents sur les fibres sensitives afférentes C, ils sont
sensibles aux agents chimiques comme la capsaïcine, aux ions H+, aux changements
de température. Les TRPV1 sont surexprimés dans les fibres nerveuses des voies aériennes
des tousseurs chroniques. De plus, des travaux expérimentaux récents sur des lignées
cellulaires ont montré que les rhinovirus entraînaient une “up-régulation” des TRP (3).
Ces données, certes expérimentales, sont fondamentales : en effet, le CHS apparaît
très souvent après un banal rhume. Les TRP seraient un des maillons pouvant expliquer
le lien entre toux chronique et infection virale respiratoire.
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Implications et questions pratiques
Bien que la réalité du CHS ne semble pas discutable, son impact sur la prise
en charge des patients est incomplètement évalué et source de controverses. Quelquesunes des questions “conceptuelles” qui peuvent se poser sont présentées ci-dessous.
Dans l’asthme, la toux atopique, la bronchite à éosinophiles, une toux réfractaire
en l’absence d’inflammation éosinophilique résiduelle (NO exhalé normal, absence
d’éosinophiles dans l’expectoration induite) est-elle le témoin d’un non-contrôle du fait
d’un traitement étiologique insuffisant ou résulte-t-elle d’un CHS nécessitant une prise
en charge spécifique par un traitement antitussif ?
Chez les patients avec une rhinosinusite chronique et un jetage postérieur (dont seule
une faible proportion se plaint d’une toux chronique), la toux résulte-t-elle de l’écoulement
nasal postérieur ou d’un CHS avec stimulation nociceptive sur un pharynx irritable ?
Chez les patients avec un reflux et une toux non calmée après neutralisation
de l’acidité par les IPP, quelle est la place des reflux non acides, du reflux
laryngopharyngé, du CHS ?
En pratique, pour le clinicien, il existe 2 situations :
1. Morice AH, Millqvist E,
Belvisi MG et al. Expert opinion
on the cough hypersensitivity
syndrome in respiratory
medicine. Eur Respir J 2014
Aug 19. [Epub ahead of print].
2. Chung KF, McGarvey L,
Mazzone S. Chronic cough as a
neuropathic disorder. Lancet
Respir Med 2013;1(5):414-22.
3. Abdullah H, Heaney LG,
Cosby SL, McGarvey LP.
Rhinovirus upregulates
transient receptor potential
channels in a human neuronal
cell line: implications for
respiratory virus-induced
cough reflex sensitivity. Thorax
2014;69(1):46-54.
L’auteur déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
➤ soit le CHS est associé à une cause classique de toux comme un asthme,
une rhinosinusite ou un RGO, et le traitement de cette cause entraîne une guérison
ou une nette amélioration de la toux ; le CHS peut alors être simplement considéré
comme responsable d’une toux disproportionnée, symptôme d’une maladie causale ;
➤ soit il s’agit d’une toux réfractaire au traitement : s’il existe un facteur aggravant
identifié, il peut s’agir d’un traitement inefficace ou mal adapté, et une adaptation
thérapeutique peut résoudre le problème. S’il n’y a aucune étiologie pouvant expliquer
la toux ou si le traitement des facteurs aggravants identifiés n’a eu aucun effet
sur la toux, il s’agit là d’un CHS posant un réel problème au clinicien.
Conclusion
Même si, pour le moment, le concept du CHS n'apporte pas de solution au
problème des toux réfractaires, il ouvre de nouvelles voies de recherche clinique,
notamment concernant l’intérêt des médicaments de la douleur.
Au-delà, l’amélioration de la connaissance des mécanismes physiopathologiques
à l’origine du CHS permettra peut-être de trouver d’autres traitements actifs,
indispensables chez ces patients.
Finalement, la reconnaissance du CHS soulève pour l’heure plus de questions
qu’elle n’apporte de réponses pour le clinicien, mais elle a le mérite de sensibiliser les
médecins à la toux chronique et à son fort impact pour le patient, et d’ouvrir le débat
sur la nécessité d’une prise en charge spécialisée multidisciplinaire.
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