RADIO DIGESTIVE 1) ASP Indications

RADIO DIGESTIVE
1) ASP
Indications :
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–
Analyse des gaz digestifs (NHA dans les syndromes occlusifs) et extra-digestifs
(pneumopéritoine)
Recherche de calcifications
Critères de qualité :
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–
–
visibilité des coupoles diaphragmatiques en haut
en bas de la symphyse pubienne
pénétration suffisante pour voir la projection des différents organes abdominaux et
pelviens (reins, foie, rate, psoas essentiellement)
Incidences
–
Debout de face
– centré sur les coupoles diaphragmatiques
– recherche de NHA = ligne horizontale séparant 2 milieux (air et eau) de tonalité
différente
– recherche de pneumopéritoine, sous forme de croissant gazeux sous les coupoles
diaphragmatiques
–
Couché de profil
– réservé au patient incapable de se tenir debout
– même indications que le cliché debout de face
–
Couché de face
– Permet de respecter les repères anatomiques de projection des différents organes
– Sert à la recherche :
– de calcifications (vasculaires, costales, phlébolites pelviens)
– lithiases (vésiculaire ou rénale)
– stase stercorale, fécalome
– de corps étranger
2) PATHOLOGIES
Syndrome occlusif
Syndrome occlusif = obstacle à la progression du contenu de l’intestin, accumulation d’air et de
gaz dans le grêle et le colon.
→ Conséquence sur l’ASP : Apparition de NHA sur un cliché debout de face.
A gauche : ASP normal, avec niveaux coliques (périphériques, plus hauts que larges), niveaux
grêliques (centraux, plus larges que hauts) et niveaux grêliques plus périphériques.
Au milieu : Syndrome occlusif de face couchée, distension aérique visible mais non localisable !
A droite : Syndrome occlusif debout de face, niveaux distinctement visibles et identifiables.
Pneumopéritoine
Attention : 50% des pneumopéritoines passent inaperçu à la radio !
Pneumopéritoine sur ASP debout de face. Le pneumopéritoine se voit souvent mieux sous la
coupole gauche. Dans les épanchements abondants (cliché de droite) l'épanchement se répartit
sous les deux coupoles.
L'ASP de face couchée ne permet pas de montrer les pneumopéritoines, en revanche ils sont
visibles sur les clichés couchés de profil, pour les patients qui ne peuvent pas se lever.
L'air est alors visible sous la paroi antérieure, sous la forme d'un croissant aérique.
ASP de face couchée
Il s'agit essentiellement :
–
de la recherche d’un fécalome chez les personnes âgées ou non mobiles, d’une importante
stase stercorale dans le cadre de troubles du transit
–
et surtout de la recherche de : calcifications, lithiases (= calculs), corps étrangers (ingérés
ou post-chirurgicaux voire introduits dans différentes cavités anatomiques...)
–
Calcifications
Calcifications : vasculaires / costales / pelviennes
Lithiase vésiculaire / urinaire / phlébolite pelvien
L’ASP permet d’estimer l’importance d’un fécalome ou d’une stase stercorale, visible sous
forme d’un granité caecal.
3) SCANNER ABDOMINAL
Le TDM est utile dans l’exploration d’un grand nombre de pathologies.
Le TDM explore tous les organes pleins abdominaux mais également le tube digestif, les vaisseaux,
les aires ganglionnaires et la graisse intra- abdominale.
L’examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies inflammatoires, tumorales,
traumatiques, vasculaires ou mécaniques (par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un
syndrome occlusif) avec des techniques différentes.
Contre-indications
Liés à l’utilisation de rayons X :
– Le TDM (encore plus que l’ASP) est un examen irradiant
– Il est donc contre-indiqué, de même que l’ASP, chez la femme enceinte (sauf urgence
absolue)
Liées à l’injection de produit de contraste iodé :
– L’opacification par voie veineuse ne doit se faire qu’avec précaution chez le patient
insuffisant rénal car on risque d’aggraver sa fonction rénale
– tout antécédent d’allergie prouvée au produit de contraste iodé doit être documenté (type de
réaction, soins apportés, type d’examen ayant entraîné cette complication pour savoir quel
produit avait été employé) afin d’évaluer sa gravité et surtout de discuter le rapport
bénéfice/risque lié à la réalisation d’un nouvel examen avec opacification vasculaire.
Le scanner abdominal peut-être réalisé :
–
en coupes plus ou moins fines selon l’organe exploré
–
en contraste spontané ou après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, à
différents temps d’acquisition (artériel, veineux, porte, tardif... ).
Cette injection va permettre de rehausser et donc d’analyser :
–
–
les structures vasculaires
mais aussi tous les organes perfusés, à la recherche d’une anomalie de perfusion ou d’une
anomalie focale traduisant la présence d’une pathologie
–
sans ou avec opacification digestive, qui peut concerner le tube digestif haut (estomac,
duodénum et grêle par administration orale) ou le TD bas (côlon par lavement)
Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l’anatomie en coupes et l’aspect
normal des différents organes afin de détecter tout aspect pathologique.
L’étude du tube digestif est facilitée par l’opacification endoluminale à l’aide de produit de
contraste qui permet d’obtenir un remplissage plus ou moins complet des différents segments
digestifs.
L’étude des organes pleins et des vaisseaux est quant à elle facilitée par l’opacification vasculaire.
RADIO-ANATOMIE DES DIFFERENTS ORGANES DIGESTIFS
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Estomac
–
Duodénum
–
Les organes pleins
On étudie : le foie, la rate, le pancréas.
Pour chacun de ses organes, on étudie la taille, les contours , la densité, la vascularisation et les
éventuelles structures internes (système biliaire dans le foie par exemple).
–
Le foie
Au sein du parenchyme hépatique, on analyse :
– la taille
– les contours
– la densité
Mais aussi :
– sa vascularisation (rehaussée par le produit de contraste IV) surtout veineuse (systèmes porte
et sus-hépatique)
– les voies biliaires
–
Pancréas
Il faut savoir en reconnaître les différentes portions, en sachant que la tête et l’uncus sont les
portions les plus basses, elles entourent les vaisseaux mésentériques supérieurs et sont entourées par
le duodénum.
–
Autres organes
Savoir reconnaître :
– la rate, l'artère et la veine splénique
– un néphrogramme artériel et veineux, l’excrétion rénale du produit de contraste, les artères
et veines rénales
– les surrénales droite et gauche
–
Pneumopéritoine et épanchements pleural au scanner
L’épanchement péritonéal correspond à une collection liquidienne dans le péritoine
Cette collection se formera en particulier :
– autour du foie
– autour de la rate
– dans les gouttières pariéto-coliques
– dans l’espace de Morrison (loge inter-hépato-rénale)
– dans le cul de sac de Douglas
–
Les voies biliaires au scanner
En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas visibles.
En revanche, quand elles sont dilatées, on les visualise sous la forme de structures linéaires,
hypodense (car liquidiennes) suivant les vaisseaux portes non rehaussées par le produit de
contraste.
En suivant ses structures, on cherche à mettre en évidence l’obstacle expliquant cette dilatation.
La vésicule biliaire est un organe de densité liquidienne, sous-hépatique à limite nette. Sa paroi est
mal analysable en scanner et cet examen n’est pas effectué en première intention dans la pathologie
vésiculaire, notamment inflammatoire.
–
–
Le TDM permet (parfois) de mettre en évidence des lithiases vésiculaires, formations :
hyperdense (calcifiée) ou hypodense (lithiase stérolique)
de taille variable (qq mm à plusieurs cm)
Mais les performances du TDM dans la détection des lithiases biliaires sont très nettement
inférieures à celles de l’échographie.
4) ECHOGRAPHIE
Compte tenu de ses résultats, de son accessibilité et de son moindre coût, l’échographie est
l’examen de première intention dans la pathologie biliaire et notamment vésiculaire.
Indications : Rechercher une dilatation, des calculs ou de faire le diagnostique de cholécystite en
montrant un épaississement pariétal notamment.
5) Bili-IRM
Si l'analyse de la vésicule biliaire est particulièrement fait via échographie, l’analyse des voies
biliaires (en dehors de la pathologie vésiculaire) est idéalement faite en IRM.
Certaines séquences permettent de ne visualiser que les voies biliaires, sans aucun geste invasif. La
seule condition à cet examen est la bonne coopération du patient (apnées courtes mais répétitives ).
Indications : variations de calibre des VB +++, calcul (lacune en hyposignal au sein du liquide
biliaire)