Monitorage de l’opéré en Anesthésie Réanimation Dr Cuvillon Philippe DAD

Monitorage de l’opéré
en Anesthésie Réanimation
Dr Cuvillon Philippe
DAD
CHU Nîmes
NIMES
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
- mortalité en anesthésie réanimation : 1 / 10 000
- automobile : 1 / 5 000
- aviation : 1 / 1 000 000
- nucléaire : 1 / 1 000 000
- risque en diminution depuis 50 ans : rapport de 10
Beecher et al, Annals Surg 1952
3, 7 / 10 000 (n = 599 548)
Dripps et al, JAMA 1961
11 / 10 000 ( n = 33 224)
Bodlander et al, Br J Anaesth 1975
0,7 / 10 000 ( n= 211 130)
Arbous et al, Anaesthesia 2001
1,4 / 10 000 (n = 869 483)
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
- évaluation préopératoire
- anesthésiste
- chirurgien (technique : coelioscopie)
- autres acteurs : cardiologue …
- peropératoire
- techniques : ALR, AG…
- surveillance => monitorage
=> décrets sécurités
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994
…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994 : « standard »
ECG
PNI
Oxymètre de pouls
Capnographe
Vapeurs
anesthésiques
USA
Angleterre
France
Australie
ASA Closed
Claims
Project
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
- réduction des plaintes en anesthésie par rapport aux
autres spécialités médicales depuis l’utilisation du standard
Cheney FW et al; Anesthesiology 1999
- réduction de la variabilité des pratiques anesthésiques
Marty J, AFAR 2004
- réduction significative des plaintes d’origine
respiratoire, mais non réduction sur les accidents cardiovasculaires
Caplan RA et al; ASA, Anesthesiology 2004
Survie de tous les patients coronariens
Exclusion (pas de risque cardiaque)
n = 2 314
Probabilité de survie
1,0
0,8
0,6
Exclusion (autre motif)
n = 2 100
Randomisés
n = 462
0,4
p < 0,0001
0,2
0,0
0
1
2
3
4
5
6
Après chirurgie vasculaire (années)
McFalls et al CARP study, N Engl J Med 2004
Monitorage de l’opéré : Historique
…………monitorage humain
Monitorage de l’opéré : en pratique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- a r t éfacts :
- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe
- place des électrodes
- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT
- segment ST
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 3 branches
ECG : place des électrodes
ECG : place des électrodes
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 3 branches
- activité cardiaque enregistrée entre 2 branches
- Dérivation D1, D2, D3, VR, VL, VF
- avantage : simple (rythme)
- inconvénient inadapté détection ischémie
=> amélioration CM5 et CS5 (analyse ST)
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 5 branches
- activité cardiaque enregistrée entre 2 branches
- Dérivation D1, D2, D3, VR, VL, VF
- avantage : précordiale 1 à 6
- affichage de plusieurs dérivations en même temps
=> analyse automatique du ST
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- segment ST
« sous décalage horizontal de 1 mm mesuré 60 ms après le point J »
Le segment ST correspond à la phase 2 de la repolarisation
ventriculaire, phase pendant laquelle les cellules
ventriculaires sont toutes dépolarisées : il n'y a donc a priori
pas de propagation électrique, le segment est alors
isoélectrique
Mesure ligne PR
Point mesure ST après J
Réglage de l’alarme
Segment ST
- détection ischémie myocardique en précordiale
- quelle dérivation ?
London MJ, et al : Intraoperative myocardial ischemia: Localization by
continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology 1988; 69: 232-41
- V5 seul (sensibilité : 75 %)
- V4 seul (sensibilité : 61 %)
- V4 et V5 ou D2 : sensibilité 80-90 %
- optimisation des dérivations
Etude en chirurgie non cardiaque
n = 185, sur 3 jours, sur 12 dérivations + Troponine
Nombre ischémie myocardique périopératoire ?
Landesberg G et al ; Anesthesiology 2002
Segment ST
-1 dérivation : V4 > V5b ( 85 %)
- 2 dérivations V4 + V5 ou V3 > 95 % sensibilité
Segment ST
Les pièges à éviter
- tenir compte du contexte
- sus et sous décalage ST et autres pathologies associées
=> modification éléctrode, hyper K+…..
Exemple : ST modifié au cours des césariennes
Moran C et al Anaesthesia 2001
« Myocardial ischaemia in normal patients undergoing elective Caesarean section: a
peripartum assessment »
N = 26
Anomalie ST : 42 % en peropératoire
38 % en postopératoire (12h)
ST + Troponine : 7 %
Segment ST : les pièges
Sus-décalage de 1 à 3 mm de V2 à V4
chez le sujet jeune, chez le vagotonique, souvent de sexe
masculin
Sous-décalage de ST : ischémie du myocarde
- imprégnation digitalique, bloc de branche
- embolie pulmonaire, ...
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
Anomalie du rythme
ECG : artéfacts….
Knight BP et al; NEJM 1999 ; 341 : 1270-4
12 patients avec arythmie sévère
= Tachycardie ventriculaire ou torsade de pointe
=> coronarographie : 3 cas
=> agents antiarythmiques ou nitrés : 9 cas
=> coup de poing sternal ! : 2 cas
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- Principe : continu, enregistrement papier
- Troubles du rythme
- tachycardie
- bradycardie
- Ischémie myocardique (segment ST)
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
Anomalie du rythme : variation adrénergique et sympathique en peropératoire
20 à 60 % selon les séries
Fleisher LA et al Anesthesiology 2000
- accentué : cardiopathie associée
- non cardiaque : sujet asymptomatique ( QT long….)
- liée aux conditions d’anesthésie
- tachycardie (douleur, hyperthermie maligne…)
- bradycardie (hypoxie, hypovolèmie sous ALR centrale)
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :
- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe
- Tachycardies : CAT
Tachycardie
QRS fins
ou larges
Intolérance
hémodynamique
Choc
TV ou FV
TV, FV, Torsade de pointe ….
Tachycardie
Intolérance
Choc
QRS fins
ou larges
TV ou FV
Irréguliers = > FA
Bonne tolérance
hémodynamique
QRS larges
QRS fins
(supra ventriculaire)
réguliers
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :
- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe
- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT
Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :
- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe
- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT
- Stimulateur cardiaque
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994
…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques
PNI
Principe : systolique, diastolique, PAM : syst + (syst- diast) / 3
Limites :
- mesures répétées trop rapide
- extrêmes : choc, vasopresseur
- gros bras
Risques : ischémie et lésion nerveuse sur mesures répétées et
prolongées
Avenir : ….en exépérimental (micropléthysmographie )
P. Invasif
Variation de la pression artérielle systolique au cours de la
ventilation artificielle. Le delta down et le delta up sont définis par
rapport à la pression systolique téléexpiratoire
delta up : augmentation de débit cardiaque par compression des
vaisseaux pulmonaires
delta down : diminution du retour veineux cave
delta down , contrairement à la pression capillaire pulmonaire (PCP), permet de distinguer
une diminution de la pression artérielle moyenne (PAM) avec baisse du débit cardiaque (DC)
induite par une hémorragie d'une hypotension sans variation de DC (nitroprussiate).
Pizov R, Ya'ari Y, Perel A. Systolic pressure variation is greater during hemorrhage than
during sodium nitroprusside induced hypotension in ventilated dogs. Anesth Analg
1988;67:170-4
Relation entre la surface télédiastolique ventriculaire gauche (EDAI) et
le delta down (figure gauche) et la pression capillaire pulmonaire
(PAOP) (figure droite).
Pizov R, Segal E, Kaplan L, Perel A. The use of systolic pressure variation in
hemodynamic monitoring during deliberate hypotension in spine surgery. J Clin
Anesth 1990;2:96-100
Courbe de vélocité mesurée par Doppler pulsé au niveau de l'aorte thoracique descendante.
Klotz KF, Klingsiek S, Singer M, Wenk H, Eleftheriadis S, Kuppe H et al.
Continuous measurement of cardiac output during aortic cross-clamping by the
oesophageal Doppler monitor ODM 1. Br J Anaesth 1995;74:655-60
Modifications de la courbe de vélocité en fonction de certaines
situations cliniques
Doppler vs cathéter swann : ns
Coriat P. Transoesophageal echocardiographic monitoring of
eft ventricular function. Int J Card Imaging 1987;2:135-44
Sauf si dysfonction VG => Echographie cardiaque
Leung M. Left ventricular end-systolic cavity obliteration as an estimate of intraoperative
hypovolemia. Anesthesiology 1994
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994
…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques
Saturomètrie : mesure sur la pulsatilité artérielle
oxyHb et Hb réduite : 2 lumières
Doigt
Lobe oreille
Nez
Saturométrie
SaO2
- Hb réduite versus autres Hb
- Hb autres (carboxyHB, metHb ….)
Valeurs erronées :
sous estimé => GDS
- Hb < 10 % : erreur +++
Lee S et al Anesthesiology 1991
- Fiabilité des appareils : si SaO 2 > 70 %
Saturomètrie : limite
-Absence de pulsatilité : choc, vasoconstricteur, froid
trouble rythme cardiaque
- présence d’une pulsatilité veineuse
- colorants intra veineux : bleu de méthyléne, fluororesceine….
- vernis ongle (noir, bleu, vert, pas le rouge ou mauve)
Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994
…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques
Analyseur de Gaz
Analyse systématique des données de la capnographie
1. Identification de CO2 expiré : IOT
2. Reconnaissance et analyse de :
- la ligne de base inspiratoire (réinhalation,...)
- la montée expiratoire (pente, durée,...)
- le plateau alvéolaire (pente, durée, oscillations
cardiogéniques, encoche...)
- la descente inspiratoire (pente, durée...)
3. Valeurs de la PETCO2 et de la pression de CO2 dans les gaz
inspirés
4. Mesure du gradient entre PaCO2 et PETCO2
5. Rechercher et identifier les causes d'une hypo- ou hypercapnie
Analyse systématique des données de la capnographie
1. Identification de CO2 expiré
2. Reconnaissance et analyse de :
- la ligne de base inspiratoire (réinhalation,...)
- la montée expiratoire (pente, durée,...)
- le plateau alvéolaire (pente, durée, oscillations
cardiogéniques, encoche...)
- la descente inspiratoire (pente, durée...)
3. Valeurs de la PETCO2 et de la pression de CO2 dans les gaz
inspirés
4. Mesure du gradient entre PaCO2 et PETCO2
5. Rechercher et identifier les causes d'une hypo- ou hypercapnie
Analyse des courbes
A:
Bronchospasme
B : BPCO
C : reprise
D : Obstruction
bronchique
(asynchronisme)
Analyse des tendances
A : défaillance
circulatoire
B : déconnexion
accidentelle du
circuit
C:
Réanimation
cardio
circulatoire
Sanehi O. Capnography and the differentiation between tracheal and oesophageal
intubation. Anaesthesia 1999 ; 54 : 604-5
Faux positifs
Consommation d'agents produisant du CO 2 (boisson carbonatée,
antiacides...)
Insufflation au masque de l'estomac avec un gaz contenant CO 2
Sonde d'intubation recouvrant partiellement la glotte sans franchir
Faux négatifs
Dysfonctionnement du matériel
Bronchospasme sévère
Arrêt cardiaque
Obstruction du tube (pression cricoïdienne,...)
Fuite importante autour de la sonde
Quand, qui, quoi ….?
ECG
PNI
ASA 1-2 -3 + chir mineure
Oxymètre de pouls
Capnographe
Vapeurs
anesthésiques
Chir hémorragique
Thorax ouvert
ETO
Dopppler oesophagien
Oxymètre de pouls
PICCO
NICCO
Pression
invasive
Quand, qui, quoi ….?
ECG
PNI
ASA 1-2 –3-4
Oxymètre de pouls
Capnographe
Vapeurs
anesthésiques
Température
Quand, qui, quoi ….?
ECG
PNI
ASA 1-2 –3-4
Oxymètre de pouls
Capnographe
Vapeurs
anesthésiques
Curamétre
Curare