La lombalgie commune: épidémiologie, principes diagnostiques et

LA LOMBALGIE COMMUNE
Définition-Epidémiologie-Prévention
Diagnostic-Principes thérapeutiques
Norbert TEISSEIRE - 20 C Rue Dupetit-Thouars - 49000 ANGERS
CHAPITRE 1.
1.1 Généralités.
** Définition.
Le terme de lombalgie commune désigne le ressenti de douleurs de la région
du bassin et du segment lombaire du rachis.
La définition de la LOMBALGIE pour la section "Rachis" de la Société
Française de Rhumatologie est la suivante : "douleur lombo-sacrée à
hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité
d'irradiation ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance de la douleur
lombo-sacrée pendant au moins trois mois, quasi quotidienne, sans tendance à
l'amélioration".
La LOMBALGIE COMMUNE répond a une définition d’ordre étiologique.
Elle ne peut être liée à un processus pathologique caractérisé et évolutif
d’ordre tumoral, infectieux, inflammatoire, traumatique sévère,dystrophique,
pouvant intéresser le rachis lui-même ou des organes voisins (algies
rapportées).
Elle est habituellement en rapport avec des phénomènes microtraumatiques,
ou des troubles posturaux, associés plus ou moins à des phénomènes
dégénératifs (intéressant en diverses proportions le disque intervertébral, ou les
articulaires postérieures, ou les structures ligamentaires péri vertébrales) et
relève d’une façon générale de la souffrance de tout ou partie des constituants
du segment mobile.
Des facteurs psycho-sociaux peuvent y participer.
L’expression clinique peut se faire schématiquement sur le mode aigu ou
chronique (cf chapitre de la clinique)
** Epidémiologie.
Diverses enquêtes révèlent que 60 à 70 % des français ont souffert ou
souffriront d’une lombalgie.
Selon une étude du CREDES (1992), le nombre d’épisodes lombalgiques a
triplé en France entre 1982 et 1992.L’incidence annuelle des lombalgies se
situe entre 5 et 10% de la population générale adulte française.
La prise en charge thérapeutique est insuffisament contrôlée. L’obtention d’un
consensus est très difficile, ce qui augmente la morbidité des multiples
thérapeutiques proposées, et alourdit considérablement la charge financière
pour la collectivité, notamment en matière d’examens complémentaires
inutiles ou mal utilisés, et de conséquences fâcheuses pour le patient
(complications, séquelles éventuelles).
La lombalgie serait responsable de 12 millions de journées d’arrêt de travail
en maladie et 3,6 millions en AT. Elle est responsable de13% des AT et
constitue la troisième cause d’entrée en invalidité. En 1991, 5600 assurés ont
bénéficié d’un taux d’IPP moyen de 7,8% (5).
** Facteurs de risque
Fondamentaux à individualiser pour mettre en place une prévention de
qualité.
Dès l’enfance : dépistage des troubles posturaux, en particulier
cyphoscoliose, troubles des axes des membres inférieurs, inégalité des
membres inférieurs, sports exposant à un haut risque traumatique (judo,
gymnastique, sauts,…)
Durant toute la vie : qualité de l’alimentation (prévention des carences en
calcium et vitamine D), ergonomie au travail (qualité des sièges :
enseignement primaire, secondaire, milieu professionnel), variation des
activités (sport recommandés en fonction de l’activité professionnelle plus
ou moins sédentaire du sujet)
Le cas de Maladies Professionnelles : définition MP 98
Les activités sportives ou de loisirs à risque : sports loisirs au long de
l’année, conséquences de traumatisme de sports saisonniers (Ski++),
bricolage (réfection d’une vieille demeure , heures supplémentaires chez les
amis le week-end ….mauvaise utilisation du repos répérateiur du week-end)
Facteurs psycho-sociaux : tension neuro-musculaire, troubles du
sommeil,…
1.2 Les causes.
a- Facteurs héréditaires
b- Facteurs traumatiques enfance : chutes (spondylolyses) et leurs
conséquences à distance
c- Troubles musculo-squelettiques : insuffisance musculature de soutien,
rétractions musculaires sous pelviennes (fléchisseurs, ischio-jambiers),
voutes plantaires, dystrophies de croissance
d- Facteurs professionnels : postures fixes et asymétriques, efforts de
soulèvement, travail au froid, +/- tensions d’origine psycho
e- Surmenage : activité de loisir ou sport en supplément d’un travail
contraignant.
1.3 Symptomatologie
-Topographie de la douleur :
Barre transversale tout en bas (évoque insuffisance discale),
unilatérale (plutôt en faveur dérangement latéralisé dans un
segment vertébral) +/- irradiation à la fesse, impression de douleur
ascendante (association de DIM étagés : dérangement
intervertébraux mineurs), douleurs à la base du thorax (problèmes
dorsaux).
- Type de la douleur :
Brûlure intense (signe irritation de la dure-mère … donc
compression à priori discale) , pesanteur, myalgies type courbatures
+ refroidissement (polyarthrose étagée et forte participation
articulaire postérieure), impression d’agacement voire de
démangeaison (cellulalgies très installées).
- Rythme (heure, impulsivité, rôle des mvts : redressement …
L’horaire nocturne, classiquement « inflammatoire », signe en fait
dans la lombalgie commune la participation du rachis dorsal
inférieur et moyen.
L’impulsivité est « discale » : déchirure, protrusion +/- importante,
hernie (+/- exclue).
Lombalgie de piétinement (insuffisance discale, canal lombaire
étroit ..se surajoute alors une fatigabilité dans les membres
inférieurs avec l’impérieuse envie de s’asseoir, ou s’accroupir pour
forcer la cyphose, d’où soulagement très rapide).
Influence des mouvements : 6 grands axes élémentaires d’examen.
Intérêt clinique : la recherche d’un secteur libre (3 inflexions libres
du schéma de Lesage et Maigne …cf ci-dessous) susceptible de
proposer un traitement manuel selon les recommandations de la
SOFMMOO (société française de médecine manuelle orthopédique
et ostéopathie). Une douleur au redressement (lever d’un fauteuil,
relever d’une position penchée en avant) évoque un
dysfonctionnement articulaire postérieur (lombaire ou dorsal
inférieur) ou une insuffisance discale, surtout si l’on observe à ce
moment un mouvement d’évitement latéral (baîonnette).
- Signes fonctionnels associés : éveillent attention vers « lombalgies
dite symptômatique »
Les signes énoncés ci-après doivent rendre très prudents dans la
qualification de « lombalgie commune » :
- un amaigrissement inexpliquée ou une fatigue anormale
- la présence de fièvre
- des irradiations douloureuses intenses à distance (membres
inférieurs, abdomen, petit bassin)
- un syndrôme polyalgique
- des troubles sphinctériens
- des antécédents de pathologie maligne (K, hémopathies
notamment) doivent inciter à éliminer une récidive avant de porter
le diagnostic de « lombalgie commune ».
- Signes d’examen clinique.
LE SCHÉMA EN ÉTOILE de LESAGE et MAIGNE (le patient est
exploré de dos : ici la douleur est exacerbée en extension+ rotation gauche, et
plus accesoirement en rotation droite)
PRESSION CONTRARIÉE DES ÉPINEUSES : INDIQUE LE SENS DU
CONFLIT DANS LE SEGMENT VERTÉBRAL LUI-MÊME (ici L3 sur L4 en
rotation droite de L3 sur L4).
schéma de l’irritation des branches antérieure et postérieure
de T12 à la manœuvre du palper rouler
recherche des signes cliniques correspondants (manœuvre du pincer-rouler) : ici
la branche antérieure
recherche des signes cliniques correspondants (manœuvre du pincer-rouler) : ici
la branche postérieure.
L’examen doit obligatoirement avoir vérifié l’absence de signes neurologiques
déficitaires (réflexes ostéo-tendineux notamment), ou irritation du faisceau
pyramidal (voie centrale : réflexe cutané plantaire).
L’étude des muscles fessiers et sous pelviens est fondamentale pour guider le
traitement et mettre en évidence les signes d’entretien (facilitant le passage à la
chronicité).
- Signes d’examens complémentaires
* Radiologie : le bilan standard devant une lombalgie d’allure
bénigne comprend un cliché du rachis lombaire face + profil debout
incluant les têtes fémorales (incidence dite de De Sèze) et un cliché
centré dans le plan du disque lombo-sacré (permettant entre autres
de bien apprécier les sacro-iliaques)
En cas de douleurs un peu plus basses (fesses cuisses), un cliché du
bassin de face est indispensable.
Le délai de demande de ces examens est en général de 3 semaines
ou davantage.
La demande de radiologie plus poussée (scanner, IRM) doit être du
domaine du spécialiste.
* Biologie :
devant la moindre altération de l’état général, ou du caractère
anormalement invalidant d’une lombalgie en apparence
« commune », un bilan biologique sera demandé, comprenant : VS ,
NFS-plaquettes, bilan phosphocalcique (PO4-Ca-P.alcalines).
Si fièvre ….. un ECBU en complément est indispensable.
Pour des examens plus poussés, l’avis du rhumatologue est
souhaitable (électrophorèse des protides, Protéinurie, Radiographie
pulmonaire, échographie abdomino-pelvienne et vasculaire )
1.3 Evolution spontanée
Le mode d’évolution est déterminant pour l’appréciation du caractère plus
ou moins grave de la lombalgie.
Une lombalgie aigüe qui ne s’est pas amendée en 1 semaine sous
traitement antalgique simple (+/- contention lombaire) est déjà suspecte.
En cas d’irradiation à distance (fesses et cuisses) l’on se situe dans le
domaine du diagnostic de sciatique, et si ces douleurs sont impulsives à la
toux ou la défécation, l’hypothèse d’une hernie discale (ou pour le moins
d’une déchirure franche du disque) doit être soulevée sans tarder. Un
examen neurologique soigneux (membres et orifices uro-génitaux
externes) est la règle.
En cas de lésion anatomique caractérisée (d’origine dégénérative le plus
souvent), une fois l’épisode aigu passé, le passage à la chronicité est
souvent la règle.
Il faut toutefois ici faire la différence entre guérison apparente (le patient
ne se plaint plus ou peu), et guérison réelle (même cadre mais un examen
rhumatologique complet doit affirmer l’absence de signes de souffrance
persistante).
L’expérience de spécialistes très orientés comme les médecins diplômés
en médecine manuelle et ostéopathie, montre que de très nombreux
patients en apparence peu invalidés, conservent des contractures
rachidiennes ou fessières, ou sous pelviennes autres, et des signes de
dérangement étagés (dorsaux et même cervicaux) qui feront le lit de
rechutes plus ou moins aigües, et favorisent la dégénérescence accélérée
des éléments anatomiques du segment vertébral.
C’est tout le problème de la décision, pour le médecin généraliste traitant,
du bon moment pour « passer la main » au spécialiste le plus adapté pour
prendre en charge son patient, sur un mode curatif immédiat, et sur un
mode préventif.
1.4 Complications.
Par définition, la lombalgie commune ne se complique pas, si les mesures
précédentes ont été prises.
Il est permis toutefois de considérer l’éventualité de complications :
- spontanées : il ne s’agit pas d’une lombalgie commune, et c’est le profil
évolutif atypique qui fera parler de complications : par exemple une
cruralgie progressive compliquant une lombalgie à l’occasion d’un
anévrysme de l’aorte abdominale ; ou une tumeur rénale ou colique
extensive. C’est dire si le diagnostic de lombalgie commune répond à la
fois à des règles cliniques rigoureuses, mais surtout à un profil évolutif
simple (« non compliqué » précisément).
- liées aux traitement : elles sont fréquentes, mais un grand nombre peut
et doit être évité.
Les prescriptions abusives d’AINS (effets directs : digestifs-rénauxvasculaires-hématologiques ; ou indirects : interactions
médicamenteuses++
Les corticoïdes par voie générale : effets directs (digestifspsychiatriques), ou indirects (si prolongés : ostéoporose postcortisonique, ou par interactions médicamenteuses : hypertension
artérielle, association à AINS).
Les myorelaxants : ils devraient être proscrits dans toute lombalgie
commune. La contracture réflexe est une défense, et par essence doit
être respectée. La mise au repos des muscles surmenés doit suffire à
soulager les algies dues aux contractures excessives. Double ZERO
aux prescripteurs de benzodiazepines.
La kinésithérapie « à tout va », et surtout de première intention, sans
que le caractère commun de la lombalgie ne soit certifié. La posture
sur la table du kinésithérapeute est souvent le premier facteur toxique
pour un rachis qui souffre (procubitus).
Sans parler du facteur dépendance (« çà me fait du bien, mais çà ne
dure pas » …. Et surtout ceci finit par coûter cher ….. pour un
rendement à démontrer).
Les manipulations vertébrales : tout a été dit, et rien n’a été prouvé.
Les non manipulateurs pensent qu’elles sont utiles chez le lombalgique
aigü ; les manipulateurs pensent et savent que ce sont les lombalgies
chroniques qui sont les meilleures répondeuses. En vérité, il faut savoir
les utiliser, lorsque l’on découvre des signes de souffrance régionale
voire plus à distance, susceptible de faire passer le patient dans une
situation de chronicité.
La chirurgie : voir chapitre précédent. Les indications concernent
le lombalgique chronique exclusivement, et bien souvent les résultats
ne sont pas à la hauteur des espoirs… car le passage à la chronicité
résulte d’une prise en charge médicale défaillante… donc le problème
restera posé en post-opératoire. Se méfier +++ de l’arthrodèse
chirurgicale
- Liées à la pratique d’examens inutiles :
L’errance diagnostique du praticien qui se réfugie derrière une
multitude d’examens, traduit un certain désarroi que le patient perçoit très
vite ….. « on ne trouve pas la source de mon mal ».
La découverte d’images non symptômatiques (hernies discales
anciennes parfaitement cicatrisées, hernies intra spongieuses ..
parfaitement inoffensives, même si le segment qui en est le siège peut être
douloureux).
Une interprétation parfois abusive de certains signes radiologiques
amenant à proposer une solution interventionnelle trop rapide.
Chapitre 2 : Stratégie thérapeutique
2.1 Conseils de prévention.
a-Idéalement.
Dès l’enfance, des conseils posturaux simples, acquis sous forme de
jeux, ou tout simplement dans la cour de l’école avec le professeur, devraient
permettre de prévenir au mieux les lombalgies communes.
La pratique de certains sports, trop jeunes, conduit plus rapidement à une
instabilité du rachis (chute en gymnastique ou sports de combat …. lyses
isthmiques, contusions discales, désinsertions d’annulus,…) . La prévention
passera par l’acquisition d’une bonne posture, avec des sports en décharge
relative ou en traction ( vélo, piscine, grimper de corde….).
L’usage de mobiliers stimulant de la musculature axiale de soutien, et ne
favorisant pas l’avachissement des haubans para vertébraux et abdominaux
(chaises dures, à assise stable, pieds posés au sol, plutôt assis-debout qu’assis
bien au fond de son siège…..).
b-Dans la pratique habituelle.
Une fois la période douloureuse passée, et le retour aux activités
quotidiennes normales, toutes les mesures du précédent chapitre restent
valables.
Toutefois chez l’adulte au travail, l’on pourra être amené à
conseiller une limitation du port de charge (1/3 du poids du corps sans ceinture),
ou l’aide intermittente d’une ceinture de contention (d’autant plus efficace
qu’utilisée à l’effort, et qui permet ainsi un authentique renforcement de la
musculature et non pas l’inverse comme l’on entend trop souvent dire ).
Le meilleur conseil restant la pratique régulière d’une activité
physique, allant de la marche quotidienne (1 H au moins) , à la pratique du vélo
(2 fois 1H à 1 H 30 par semaine) , la musculation « douce » associée à la
natation,…..
2.2 Mesures non médicamenteuses
- Mobilier de travail : voir ci-dessus
- véhicules de transport : privilégier une assise haute
-contentions :
L’étiologie principale des lombalgies dites communes est
représentée par des dysfonctionnements du segment vertébral, réversible,
et en l’absence de lésions anatomiques sévères (traumatiques, ou
tumorales, ou infectieuses notamment).
Dans ces conditions, l’on peut parler d’instabilité transitoire
intervertébrale, et tout ce qui concourt à l’amélioration de la stabilité
concourt à la résolution du problème. En ce sens, l’usage d’une
contention semi-rigide est un élément essentiel du traitement à la phase
précoce.
L’usage de ceinture de contention à double réglage est préférable.Parmi
les modèles bien acceptés, citons la lombacross activity, la lombostrap
Axmed.
Signalons que si la hauteur habituelle est de 26 cms, l’on peut obtenir des
hauteurs de 32 cms, en particulier chez des sujets de plus grande taille.
Par ailleurs, l’intérêt de ce type de ceinture est qu’après avoir positionné
globalement la ceinture (« bord à bord » peut-on dire), l’on dispose de
deux bandes latérales (avec passe-main), permettant de compléter
beaucoup plus fortement le serrage au moment d’un effort plus intense
(notamment port de charge).
L’intérêt, même si aucune étude statistiquement significative n’a été
réalisée sur le sujet, est que la ceinture permet d’augmenter la charge
abdominale (caisson antérieur) de façon significative, et par ailleurs elle
diminue indiscutablement les mouvements latéraux (particulièrement
nocifs pour le disque intervertébral).
- Médecine manuelle et ostéopathie (MMO).
La plupart des publications concernant médecine manuelle et
ostéopathie dans la lombalgie commune, sont d’origine anglo-saxonne, et
ces études sont particulièrement imprécises sur les syndrômes cliniques
rencontrés. Ceci explique les résultats extrêmement divergents, et très
souvent opposés, car les auteurs des travaux étudient sous un même
générique des processus physiopathologiques très différents.
L’école française, sous l’impulsion de Robert MAIGNE dès le milieu des
années 60, a essayé d’individualiser divers tableaux, afin de mieux poser
les indications des techniques manuelles au sens large, et des
manipulations vertébrales (MV) plus spécifiquement.
Schématiquement, l’on peut distinguer dans les syndrômes aigus les
bonnes indications (résultat favorable dès la première ou au maximum en
deux séances de MV) correspondant à des atteintes discales mineures ou
des syndrômes articulaires postérieurs, et les mauvaises indications
(connotation clinique discale aigüe avec important syndrôme rachidien et
notamment en cyphose, mauvais résultat ou récidive très rapide après
deux MV).
Mais il faut savoir que le MMO dispose de toute une panoplie de
techniques et notamment musculaires, permettant d’obtenir des résultats
favorables sans MV, au moins au départ dans la phase très aigüe où le
patient est très tendu et moins « conciliant ».
Quand proposer au patient le recours au MMO ?
Inutile par principe durant les 4-5 premiers jours, puisque la résolution est
le plus souvent spontanément favorable.
Lorsque s’installe un syndrôme rachidien tenace, malgré des prescriptions
médicamenteuses correctes, c’est-à-dire à partir du 8-10° jour par
exemple, l’indication de principe d’une intervention manuelle doit se
discuter……. auprès d’un praticien titulaire d’un Diplôme Inter
Universitaire de MMO.
- gymnastique médicale ou pas : n’y a-t-il pas une seule
gymnastique ?
La prescription d’une gymnastique dirigée par un MK peut avoir
des indications, en cas de rétractions musculaires étagées (ischio-jambiers
, psoas, carré des lombes, masses para vertébrales) au moins pour rendre
plus réalisables des exercices d’auto-entretien de la souplesse musculaire
et en bonne connaissance de soi. Ceci implique que le patient, après
quelques séances « assistées » dispose d’un programme personnel
(enseigné par le MK) à effectuer quotidiennement (15’ suffisent le plus
souvent)…. C’est un point faible de la chaîne de soins concernant les
rachialgies dans notre pays.
2.3 Traitements médicamenteux disponibles à l'officine
2.3.1 Drogues de première intention : ANTALGIQUES de PALIER I.
a- Objectif : l’évolution habituelle de la lombalgie commune,
notamment des premiers épisodes, réputée simple avec résolution de
l’accès sur quelques jours (< 1 semaine), et très souvent sans traitement,
impose un recours à des antalgiques de palier I mais à bonnes doses
(Paracétamol 3-4 g ou Aspirine 2 à 3 g)
b- Efficacité : constante, mais comme il s’agit souvent de la
conséquence d’un dysfonctionnement, c’est le règlement de ce dernier qui
résoudra totalement le problème..... donc ne pas laisser espérer que les
drogues doivent résoudre tout … c’est cette vision idyllique qui pousse
certains praticiens à proposer des antalgiques majeurs : ceci est une faute,
le rapport bénéfice-risque étant très faible.
La non-efficacité des antalgiques de palier 1, ne doit pas induire à priori
de passer à des drogues plus « incisives » sans remettre en cause le
diagnostic de « lombalgie commune ».
c- Risque : très modeste.
Quelles sont les contre-indications :
Absolues : les allergies authentiques au paracétamol, ou autres
molécules (floctafenine), les syndrôme de Widal (aspirine)
Relatives : allaitement (hors paracetamol et sans abuser),
hépatopathies, associations à certains bétabloquants
d- critères de choix : une pathologie bénigne, rapidement résolutive en
général, n’implique pas le recours à des drogues autres qu’antalgiques
de palier 1. L’enquête sur les allergies est incontournable.
Ainsi que le récapitulatif des drogues associées.
e- conseils associés :
Avertir le patients des signes d’alerte d’une intolérance et avant tout le
prurit, malaise général, et fièvre.
Une hydratation correcte s’impose (1500 ml par jour).
f- Posologie.
- paracetamol : 3 à 4 grammes par jour jusqu’à 1 semaine. Si
besoin au-delà revoir le diagnostic
- Floctafenine : 3 par jour, bien boire, attention aux insuffisants
cardiaques, insuffisants rénaux, et patients sous diurétiques. Ne pas
hésiter à contacter le médecin traitant.
2.3.2 Drogues de seconde intention. : AINS, infiltrations, antalgiques
majeurs…..
A- Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
a- Objectif : éviter le développement d’une réaction inflammatoire
trop intense, susceptible d’irriter les racines rachidiennes et de faire
basculer le patient au stade de lombo-sciatique. Par ailleurs toujours avoir
en tête qu’une lombalgie commune n’est pas forcément la conséquence
d’un banal dysfonctionnement mécanique, mais peut designer la phase
initiale d’une poussée de lombarthrose, dont il est toujours difficile de
prévoir la durée.
b- Efficacité : doit être quasi immédiate : dans les 24 heures, à doses
suffisantes bien entendu. L’inefficacité d’un AINS après 4-5 jours, doit
faire remettre en question l’indication, et envisager à priori, si cela est
possible le recours à un traitement local plus incisif (infiltration) … donc
le recours au spécialiste (rhumatologue au premier rang)
c- Risque : l’on traite ici sur des durées courtes en principe : les effets
secondaires sont donc classés en fonction du risque de survenue par ordre
décroissant
*allergies : syndrômes généraux, ou respiratoires (O. de
Quincke, asthme)
*digestifs : antécédents de gastrite, mais surtout ulcère
gastro-duodénal, RGO, diverticulite sigmoïdienne. Au
moindre doute associer les anti-acides ou anti-sécrétoires.
* rénaux : négligeables sur cures < 10 jours.
Se méfier d’une infection urinaire associée, car effets très
délétères des AINS, et l’infection urinaire fait mal à la région
lombaire….. enquêter sur dysurie ou pollakiurie, et fièvre.
*vasculaires : poussée d’HTA : si régime peu salé, sur
courtes périodes quasiment pas de risque. Attention aux
cardiopathies congestives (regarder les jambes du patient :
oedèmes…)
*hématologiques : hors réaction immuno-allergique ; pas de
risque sur courtes périodes.
d- critères de choix : âge x antécédents pathologiques x thérapeutiques
associées
AGE :Au-delà de 65 ans , privilégier systématiquement les demivies courtes.
Pour les pouvoirs publics, la lombalgie commune échappe
désormais au cadre de prescription des Oxicams.
GROSSESSE : pas d’AINS (risque placentaire, risques directs sur
embryon
ATCD PATHOLOGIQUES:
Essentiellement digestifs, hématologiques, rénaux, cardiovasculaires.
Deux facteurs doivent être pris en compte : la demi-vie du produit,
et la durée présumée du traitement.
Plus le patient est « à risque », plus la demi-vie sera courte , et plus
on discutera le recours aux traitements locaux (infiltrations).
THERAPEUTIQUES ASSOCIEES :
- Anticoagulants : risque majeur : implique si besoin
impératif…petites doses de produits à ½ vie courte et
surveillance tous les deux jours de plaquettes et INR.
- Lithium : attention chez patients psychiatrique mal stabilisés :
c’est une contre indication assez forte.
- Corticoïdes : même considérations que ci-dessus. L’association
de corticoïdes et AINS augmente considérablement le risque de
perforation digestive et d’autant plus que le sujet est âgé.
Globalement bannir ce type d’association après 70 ans.
CONSIDERATIONS PHARMACOLOGIQUES :
Les grands classiques : Diclofenac, Ketoprofene, naproxene, dans
l’ordre des ½ vies croissantes (écarts de 1 à 7 entre diclofenac et
Naproxene tout de même). Problème des dérivés à libération
prolongée (à ne pas privilégier, au début en tout cas dans ce type
d’indication).
Problème des anti cox 2 : Celecoxib en pratique ( problème de
l’efficacité réelle à 200 mg par jour). Peut être considéré comme
molécule de référence chez le sujet âgé.
Nabumetone : demi-vie longue , mais tolérance rénale réputée
excellente. Molécule intéressante avant 65-70 ans.
Nimesulide : bonne tolérance rénale également. Même problème
que le précédent.
e- modalités de mise en route du traitement :
Au mieux drogues à libération « immédiate », et demi-vies aussi
courtes que possible : meilleur moyen pour le patient d’adapter la
prise médicamenteuse au profil évolutif de sa lombalgie.
Quand les prescrire ? Lorsque les antalgiques de palier I à bonnes
doses n’ont pas permis de soulager correctement le patient en 4-5
jours.
Conserver les antalgiques, ce qui va permettre d’apprécier l’apport
des AINS.
En toute logique dès les premières 48 H, le niveau de
consommation des antalgiques doit avoir diminuer sensiblement (>
50%).
Posologie : pour les classiques : 150 mg de Diclofenac en
l’absence de contre indication relative, 150 à 200 mg de
Ketoprofene, 1 g de Naproxene.
Pour les autres : ne plus conseiller d’emblée les Oxicams
(recommandations récentes ) ; Celecoxib (200 mg) , Nabumetone (2
G en 2 prises et on module dès que possible à la baisse grâce à
l’apport du dosage à 500 mg), Nimesulide (2 x 100mg)
Prise aux repas ; pour mémoire meilleure disponibilité de la
Nabumétone avec apport lacté.
Quand les arrêter : en cas d’inefficacité au-delà de 10 jours …..
reconsidérer le diagnostic …passer la main au spécialiste
B- Infiltrations
Principes d’ indication : lombalgie rebelle (> 10 jours), avec
syndrôme rachidien bien caractérisé (en cyphose + inclinaison
latérale), et ne répondant pas à la prescription concommitante
d’antalgiques et AINS.
Qui doit la réaliser : dans le contexte actuel le rhumatologue est le
mieux placé.
La voie para vertébrale (donc extra rachidienne) est la voie
habituelle …..au contact des articulaires postérieures. On associe en
général quelques cc de xylocaïne à 1%. La dose de corticoïdes doit
être suffisante : la référence est le flacon d’hydrocortancyl 125 mg.
Résultat : l’absence totale d’effet à 5 jours, sans interdire de
renouveler le geste fait poser la question soit du niveau d’injection,
soit du site (intra rachidien : épidurale par exemple). Quoiqu’il en
soit l’on se situe alors à la limite de la lombalgie dite commune, et
plus vraisemblablement dans le cadre de la fissure discale avérée
voire de la hernie discale.
Effets secondaires : en général indolore ou presque. Pas de réaction
douloureuse secondaire. Rares effets indésirables à type de flush
cutané (rougeur du visage sans hyperthermie, de déclenchement
retardé de quelques heures, spontanément résolutif en 24 à 48
heures) ; ces effets ne préjugent pas de l’effet thérapeutique.
L’absence de résultat après 2 infiltrations imposent le recours à
des explorations complémentaires.
C- Antalgiques majeurs.
Pas d’indication de principe dans la lombalgie commune.
Malheureusement les antalgiques majeurs sont quelque peu
galvaudés, d’où plus d’effets secondaires que de bénéfices ….. les
caisses ont, à ce niveau un rôle d’information , à reprendre en
main.
Toutefois, en cas d’effet insuffisant mais constant des antalgiques
palier I, la prescription de courte durée de Tramadol peut être
indiquée, ou de dérivés codéinés (mais chez des sujets n’utilisant
pas de véhicule de transport).
Ne pas dépasser à notre avis 1 semaine : au-delà l’on est hors du
cadre de la lombalgie commune.
2.3.3 Drogues à éviter : MYORELAXANTS
Pourquoi ? Parce-que les myorelaxants « centraux » lèvent le tonus de
posture, donc un mécanisme de défense. Donc les diazepines sont
systématiquement à proscrire (à titre de comparaison, l’effet est encore
plus délétère dans les syndômes de névralgies cervico-brachiales).
Concernant les myorelaxants à effets « périphériques »
(Thiocolchicoside), les réserver à la rigueur le soir au coucher, et sous
couvert de lombostat. Avertir le patient des effets secondaires digestifs :
tendance diarrhéique.
Quand les proposer néanmoins (thiocolchicoside)
En fin de phase aigûe, lorsque le syndrôme rachidien est levé : le patient
n’a plus d’attitude antalgique, souffre moins, ne présente pas de
radiculalgie (sciatique, cruralgie), mais plutôt une raideur marquée au
lever qui tend à céder dans la journée, mais reste désagréable.
Egalement en complément d’une kinésithérapie douce, si elle a été
prescrite, mais ces myorelaxants ne devront pas être délivrés au-delà de
deux à 3 semaines de traitement.
Chapitre 3 : Patients à risques
3.1 En raison d’une pathologie associé : déminéralisation
Ce chapitre n’est pas étudié dans la littérature mondiale.
C’est pourquoi le SOFMMOO (Société Française de Médecine
Manuelle Orthopédique et Ostéopathique) lance cette année une
étude, dont les premiers éléments seront développés au cours du
Congrès annuel d’Olivet à la fin du mois de Mai 2008, avec
préparation de la publication de Recommandations officielles qui
seront exposées au cours du Congrès de la SOFMMOO en 2009.
D’ores et déjà, et en regard du problème évident du vieillissement
général de la population, il est nécessaire de considérer que tout(e)
patient(e) âgé de plus de 60 ans, présentant une lombalgie d’allure
commune, et d’autant qu’elle est inaugurale de l’histoire lombaire
de ce patient, doit faire l’objet d’une enquête diagnostique
particulièrement soigneuse, et qu’aucun geste manuel ne doit être
proposé sans contrôle radiographique préalable. ….. l’avis du
spécialiste s’impose.
3.2 En raison de traitements déjà instaurés et au long cours
Corticoïdes : même raisonnement que précédemment, à la réserve
qu’il n’y a ici aucune borne d’âge, surtout si la corticothérapie
(cumulée au cours de la vie du patient) est relativement importante.
Patients vasculaires : le risque principal, comme l’on a vu
largement plus haut, est le risque médicamenteux (problèmes de
rétention hydro-sodée, insuffisance rénale fonctionnelle, prise
d’anticoagulants).
Mais il faut tenir compte de l’expression non rare sous forme de
lombalgies de complications particulièrement graves si elles sont
ignorées (Anévrysme aortique abdominal, hématome péri ou
intrarachidien à l’occasion de traumatismes même mineurs,
syndrôme ischémique viscéral profond à projection lombaire).
Patients suivis pour hémopathies : l’on suspectera de principe une
poussée évolutive de la maladie devant tout réveil d’une lombalgie,
même en cas de contexte « mécanique » évocateur d’un
dysfonctionnement banal. Ces patients, après la phase d’évolution
spontanée des 4-5 premiers jours,et si une escalade thérapeutique
médicamenteuse se profile, doivent faire l’objet d’un bilan
radiographique et biologique, particulièrement soigneux.
L’on doit rapprocher de ce cadre, les patients se plaignant de
lombalgies , dans les suites d’un cancer à tendance ostéophiles
(prostate chez l’homme, sein chez la femme, poumon dans les deux
sexes, entre autres).
3.3 En fonction d’un contexte particulier.
Essentiellement dans des suites traumatiques.
Ceci est du domaine du diagnostic de spécialité (rhumatologue) et
sans être exhaustif, nous citerons des fractures d’apophyse
transverse (accident de la chute latérale banale sur l’accoudoir), des
fractures costo-vertébrales postérieure de la charnière thoracique
basse, des hématomes musculaires para lombaires,etc…
Glossaire
Anti-inflammatoires non stéroïdiens : anti-inflammatoires non cortisoniques.
Arthrodèse chirurgicale : fixation de deux vertèbres, en règle générale par du matériel
d’ostéosynthèse (plaques) ; le but est d’interdire le jeu intervertébral qui est responsable, dans
certains cas, de douleurs insolubles par les moyens médicaux.
Cyphoscoliose : le rachis est très arrondi sur le segment thoracique, et cambré sur le segment
lombaire, et d’autre part il est vrillé en spirale ( expliquant la position plus haute d’une
épaule : les « bossus » sont des cypho-scoliotiques)
Demi-vie : temps de disparition de l’organisme, de la moitié du produit absorbé.
Diplôme interuniversitaire de MMO : 16 CHU délivrent ce diplôme en France , reconnu
par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.
Dure-mére : membrane très résistante entourant le système nerveux central, dont la moëlle
épinière et ses émergences radiculaires ( les racines quittent le canal rachidien, par les trous de
conjugaison, et ne sont plus recouvertes de tissu méningé à ce niveau). Des signes de
souffrance de la dure-mère signalent donc au médecin qu’un processus pathologique se
déroule à l’intérieur du canal rachidien.
Dystrophique : anomalie de la constitution, qui modifie la trophicité normale d’un tissu,
souvent liée à des troubles de nutrition.
Dysurie : difficulté à uriner (le malade est obligé de pousser anormalement, et le jet est
irrégulier)
Etiologique : défini par une cause précise.
Hépatopathies : maladies du foie insuffisance hépatique, hépatite chronique, cirrhose …
Ischio-jambiers : muscles très puissants de la face postérieure des cuisses (fléchissent le
genou ).
Ostéophiles : ayant tendance à métastaser préférentiellement vers le tissu osseux.
Psoas-iliaque : muscle très puissant , partant du côté de la colonne lombaire et se terminant à
la partie interne de la hanche (très haut dans la cuisse et en-dedans) : rôle de fléchisseur et
rotateur de hanche, donc stabilisateur du bassin, mais également rôle important de freination
de la chute antéro-latérale du tronc.
Manipulation vertébrale : art de mobiliser une vertèbre par rapport à sa vertèbre voisine
(sus ou sous-jacente), au-delà du jeu physiologique habituel, mais en-deçà du jeu anatomique
(sinon il s’agit d’une luxation), et grâce à une impulsion brève et appliquée avec une grande
précision sur certains reliefs anatomiques.
Ostéoporose post-cortisonique : raréfaction et amincissement des travées osseuses, sous
l’effet de divers facteurs, dont la cortisone à doses supra physiologiques. Il est admis qu’un
traitement de plus de trois mois à plus de 7,5 mg de prednisone par jour nécessite un
traitement protecteur (notamment par Bisphosphonates ). Le nombre de patients susceptibles
de bénéficier de telles mesures thérapeutiques est donc très sous-évalué.
Pollakiurie : mictions multiples, et de faibles volumes, signant le plus souvent une
infections urinaires basses.
Spondylolyse : fracture de l’arc postérieur des vertèbres, ou non soudure avant la fin de la
croissance osseuse, souvent en relation avec des traumatismes de la petite enfance : très
fréquent à une époque chez les petits japonais (judo).
Vitamine D : générique répondant à plusieurs composants ; en pratique le cholécalciférol
(noyau cholestérol) ou vitamine D3 est fabriqué par la peau sous l’influence des rayons ultraviolets). Grande richesse dans les huilles de foie de poisson de mer (flétan,…)
Bibliographie
1-Borgès Da Silva Ge, Borgès Da Silva Gi (2000) Recherche d’un consensus sur la prise en
charge des lombalgies et des lombo-sciatiques communes, à partir d’une revue de la littérature
mondiale - Communication au congrès de l’Union européenne de médecine d’assurance et de
sécurité sociale (Gand - Belgique - Avril 2000)
2- Maigne Robert- Diagnostic et traitements des douleurs communes d’origine rachidienne,
une nouvelle approche- Expansion scientifique française, 1989-Robert Laffont 1995.
3-Dictionnaire VIDAL-2008.
4-Recommandations de la SOFMMOO : www.sofmmoo.com
5- CMAJ-Aug.5, 2003 ; 169(3). Utilisation des ceintures lombaires pour prévenir la lombalgie
professionnelle. Recommandations officielles du groupe d’étude canadien sur les soins de
santé préventifs.
6-J’ai une lombalgie. Que dois-je faire ?
www.mediosteo.fr (Questions-Réponses)