Favoriser l'amélioration des mécanismes d'apprentissage chez un élève TDA/H : un exemple

Psychomotricité n
Entretiens de
Psychomotricité
2010
Favoriser l'amélioration des
mécanismes d'apprentissage
chez un élève TDA/H : un exemple
de collaboration PsychomotricienProfesseur des Ecoles
F. Puyjarinet*, P. Madramany**
Université de Versailles
St-Quentin, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris,
Service des Urgences
Médico-chirurgicales,
* Psychomotricien, email : [email protected]
** Professeur des Écoles - Académie de Montpellier
L'élève souffrant d'un Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H)
présente une altération plus ou moins importante des fonctions exécutives indispensables
aux apprentissages, notamment l'attention, la
planification, la flexibilité, ou la mémoire de
travail (Barkley, 1998, 2000, 2005 ; MarquetDoléac, Soppelsa, Albaret, 2008 ; Albaret,
2010). Ces dysfonctionnements freinent grandement ses capacités d'adaptation aux exigences scolaires et la mise en place de
stratégies de résolution de problème, contrairement aux enfants sans trouble attentionnel
qui peuvent plus facilement extraire et manipuler les informations essentielles en provenance de leur environnement.
Nous proposons dans cet article d'évoquer
les aspects théoriques actuels qui rendent
compte de l'altération des mécanismes d'apprentissage chez l'enfant TDA/H, puis nous
présenterons un exemple de collaboration
entre psychomotricien et professeur des
écoles qui vise à une meilleure généralisation
dans la sphère scolaire des techniques travaillées en rééducation psychomotrice.
INTRODUCTION
Les fonctions attentionnelles occupent une
place prépondérante dans les mécanismes
d'apprentissage du jeune enfant, et interviennent dans la plupart des tâches cognitives.
Elles participent en grande partie à son adaptation au milieu. Les enfants porteurs d'un
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TDA/H montrent, en plus des manifestations
classiques de la triade symptomatique décrite
dans la CIM-10 ou le DSM-IV-TR un ensemble
de déficits neuropsychologiques qui sont souvent regroupés sous le terme de « fonctions
exécutives » (Barkley, 1997), et qui constituent
les troubles internalisés, plus difficiles à mettre
en évidence que les symptômes externalisés
(agitation motrice, non adhésion au traitement, intolérance aux frustrations, etc.) mais
dont l'impact sur les situations d'apprentissages peut être désastreux. Les fonctions exécutives englobent les capacités de pensée
abstraite, de planification, d'initiation et d'exécution de séquences d'action ainsi que le
contrôle et l'arrêt d'un comportement complexe. L'altération des fonctions exécutives est
le plus souvent hétérogène chez un enfant
TDA/H, ce qui justifie une évaluation psychomotrice et neuropsychologique fine, en plus
de l'investigation d'éventuelles comorbidités
(Soppelsa, Albaret, & Corraze, 2009 ; Rapport
Collectif INSERM, 2007). C'est dans ce cadre
d'évaluation psychométrique pluridisciplinaire
(neuropsychologue, psychomotricien et orthophoniste notamment, sans négliger le recueil
de questionnaires remplis par les parents et
l'enseignant), que s'inscrit la compréhension
du profil particulier de chaque enfant TDA/H.
Les altérations des fonctions attentionnelles et
exécutives peuvent être différentes selon les
profils d'enfants TDA/H, ce qui signifie que les
prises de décisions thérapeutiques doivent être
adaptées à chaque patient. Le psychomotri-
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cien a donc le choix entre plusieurs techniques, notamment d'inspiration cognitivocomportementale (Douglas, 1972 ; Corraze,
& Albaret, 1996) afin de fournir aux enfants
agités et distraits des méthodes de contrôle
personnalisées et adaptées à leur âge et à leur
pathologie, dans l'optique de lui permettre
d'apprendre à apprendre.
LES DÉFICITS SPÉCIFIQUES EN LIEN
AVEC LES APPRENTISSAGES
Les différents modules attentionnels et exécutifs indispensables aux apprentissages sont
pour plusieurs auteurs directement reliés à
leurs substrats neuro-anatomiques, c'est à dire
qu'ils renvoient à des réseaux cérébraux différents (Mirsky, Anthony, Duncan, Ahearn, &
Kellam, 1991 ; Posner, & Fan, 2008 ; Posner,
& Petersen, 1990 ; Van Zomeren, & Brouwer,
1994). Les études et les outils d'évaluation qui
leur sont consacrés sont variés, c'est pourquoi
la compréhension et la mesure des fonctions
attentionnelles et exécutives sont loin d'être
aisées, d'autant que les modèles théoriques
qui tentent de rendre compte des altérations
du TDA/H sont eux-mêmes en perpétuel renouvellement. Nous nous limiterons à définir
quelques dimensions des fonctions attentionnelles d'un point de vue neuropsychologique,
leurs altérations et leurs manifestations comportementales possibles dans le cadre du
TDA/H (selon les principaux modèles théoriques actuels), et nous citerons un ou deux
tests standardisés qui permettent de mettre en
évidence quelques-unes de ces altérations (voir
Albaret, 2010 pour une revue plus détaillée).
Le déficit d'attention
L’attention est appréhendée aujourd'hui
comme un concept qui regroupe des sousprocessus imbriqués, et qui s’exerce sur des représentations
cognitives,
perceptives,
conceptuelles ou motrices. Elle n’est pas, à elle
seule, un mécanisme unique, mais correspond
à un ensemble d’opérations et de capacités
neuropsychologiques en inter-relation (Couillet, Leclercq, Moroni, & Azouvi, 2002). Plusieurs types d'attention qui interagissent ont
été identifiés et peuvent être plus ou moins
déficitaires et mis en évidence chez le sujet
TDA/H à l'aide de tests standardisés.
L'attention soutenue est le fait de maintenir sur
la durée et avec efficacité son niveau d'attention et de vigilance pendant au moins 10 minutes. Plusieurs épreuves de barrages visent
l'évaluation de l'attention soutenue : le D2
(Brickenkamp, 1967) ou le T2B (Zazzo, 1960).
L'attention sélective, qui est la capacité à maintenir l'attention sur une cible malgré des distracteurs, est évaluée par le test de Stroop
(Albaret & Migliore, 1999). L'attention divisée
consiste à gérer ses ressources attentionnelles
en partageant ou en changeant rapidement la
focalisation de l'attention afin de traiter une situation de double tâche notamment. L'épreuve
d'attention divisée du TEA-Ch est conçue spécifiquement pour évaluer ce module.
L'attention visuelle est la capacité à établir et
maintenir une attitude performante de traitement visuel des informations. Le subtest Attention Visuelle de la NEPSY (Korkman, Kirk &
Kemp, 2003) évalue cette dimension attentionnelle. L'attention auditive est la capacité à
établir et maintenir une attitude d'écoute en
portant intention aux messages sonores. La
NEPSY et la batterie d'évaluation du TEA-Ch
(Manly, Robertson, Anderson, & Mimmo-Smithy, 2004) y consacrent un de leurs subtests.
L'inattention est reconnue comme l'un des
trois piliers du syndrome avec l'impulsivité et
l'agitation motrice. Ses manifestations comportementales sont en général rapidement repérées par les enseignants, puisque toute
situation d'apprentissage nécessite un minimum d'attention. L'élève TDA/H est décrit
comme étant « dans la lune », multiplie les
oublis ou les erreurs par manque d'écoute et
d'observation, a le plus grand mal à terminer
un exercice sans se laisser distraire par les camarades ou le bruit des pas de la personne qui
passe dans le couloir, etc. Une des priorités du
psychomotricien sera d'améliorer la qualité du
soliloque par des techniques d'auto-instruction (Meichenbaum & Goodman, 1969,
1971), en encourageant l'enfant à verbaliser
les stratégies utilisées afin de mieux focaliser
son attention et affiner secondairement ses
capacités de résolution de problème.
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Le déficit des fonctions exécutives
Il est communément admis que le concept de
fonctions exécutives est un terme « parapluie »
qui englobe un ensemble d'habiletés de haut
niveau nécessaires à la réalisation d'un comportement dirigé vers un but, sous la dépendance essentiellement du lobe frontal et de ses
réseaux (Luria, 1966 ; Shallice, 1982 ; Stuss &
Benson, 1986). Barkley (1997) propose un modèle explicatif des fonctions exécutives chez
l'enfant TDA/H et met l'accent sur la pauvreté
de l'inhibition comportementale. Ce déficit primaire de l'inhibition aurait des répercussions
sur quatre fonctions exécutives : la mémoire de
travail non verbale, l'internalisation du langage
en lien avec la mémoire de travail verbale, l'autorégulation des motivations et de l'éveil, la reconstitution ou capacité à organiser des
éléments d'une façon originale. Ce quadruple
dysfonctionnement va engendrer à son tour
une réduction du contrôle de la motricité qui
va donner au TDA/H sa dimension psychomotrice (Corraze, 1999). Les fonctions exécutives,
dans leur aspect global, peuvent être évaluées
à la faveur du Laby 5-12 (Marquet-Doléac,
Soppelsa & Albaret, 2010).
Depuis le modèle proposé par Barkley, d'autres auteurs ont avancé des modèles explicatifs qui tentent également de rendre compte
des conséquences comportementales et des
anomalies du sujet TDA/H.
L'aversion du délai (ou incapacité à attendre)
serait, d'après Sonuga-Barke (2003), le socle
des manifestations observées chez l'enfant
TDA/H (Figure 1) et entretiendrait des liens
étroits avec les mécanismes de renforcements
et de récompenses de l'environnement (familial, éducatif). Le rôle de l'enseignant auprès
de l'enfant TDA/H apparaît ici comme essentiel pour permettre à l'élève d'apprendre à attendre en utilisant par exemple le retrait
d'attention, ou en utilisant avec finesse les
mécanismes bien connus d'extinction des
comportements inadaptés que sont les renforcements (Corraze, 1999).
Sonuga-Barke (2003) propose un modèle à
deux voies, regroupant les deux modèles précédents (déficit des fonctions exécutives et
aversion du délai).
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Figure 1 - Modèle de l’aversion du délai (Sonuga-Barke, 2003).
La mémoire de travail réduite
Il semblerait que la mémoire de travail soit un
facteur commun à l’ensemble des fonctions
exécutives. La mémoire de travail permet non
seulement le maintien et la manipulation des
informations pertinentes pendant la tâche en
cours (cognitive ou motrice), mais aussi le
maintien des buts et des étapes de la planification. Le modèle de Baddeley reste un des
plus aboutis à ce jour (Baddeley & Hitch,
1974 ; Baddeley 1986). Celui-ci postule que
deux systèmes « esclaves », la boucle phonologique et le calepin visuo-spatial, sont contrôlés par un administrateur central qui
coordonne l'ensemble. La mémoire de travail
est indispensable à la réalisation de tâches
complexes. Plusieurs auteurs (Kuntsi, Oosterlaan, & Stevenson, 2001 ; Hinson, Jameson, &
Whitney, 2003) ont mis en lumière un déficit
de la mémoire de travail non verbale chez des
sujets TDA/H. La déficience en mémoire de
travail pourrait expliquer que ces enfants
soient davantage influencés par les évènements ayant des conséquences immédiates
que par des événements dont les retombées
sont plus distantes dans le temps. Leur
conduite pourrait être caractérisée comme
une façon de vivre dans « l'ici et maintenant ».
Cela les amènerait à prendre le premier choix
sans considérer minutieusement chaque alternative possible.
L'épreuve des blocs de Corsi (De Agostini, Kremin, Curt, & Dellatolas, 1996) mesure l'empan
de la mémoire de travail visuo-spatiale. La mémoire de travail verbale, elle, sera évaluée par
les épreuves du WISC-IV (Wechsler, 2005) regroupées dans l'indice Mémoire de Travail.
L'élève TDA/H présente des lacunes lorsqu'il
s'agit de conserver en mémoire suffisamment
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longtemps des informations en provenance de
l'environnement. Il peut oublier les consignes
de l'exercice qui ont été lues il y a à peine
quelques secondes, il ne tient plus compte des
recommandations orales de l'enseignant au
bout de quelques instants, oublie en classe le
matériel pour les devoirs du lendemain, etc.
L'insuffisance des capacités de
planification
La planification est une activité cognitive qui
consiste à élaborer et coordonner une séquence d'actions visant l'atteinte d'un but.
Cela implique également de savoir modifier les
stratégies pour aboutir au même résultat et
éviter ainsi les persévérations infructueuses.
Ainsi, pour planifier efficacement, il est nécessaire d’avoir une représentation adéquate de
la situation et du but à atteindre, d’élaborer un
ensemble de stratégies appropriées à la situation et au but visé, et de superviser l’exécution
du plan afin de s’assurer que les actions stratégiques choisies contribuent effectivement à
l’atteinte du but (Haith, 1997 ; Scholnick &
Friedman, 1987). De nombreux travaux ont
démontré que des déficits dans la capacité de
planification et d’organisation de l’activité cognitive sous-tendent très souvent les difficultés
d’apprentissage, et que ces déficits sont aussi
associés au trouble déficitaire de l’attention.
Le test de la Tour de Londres (Mc Carthy &
Shallice, 1982), et l'épreuve de la Tour de la
NEPSY (avec une sensibilité moindre) évaluent
spécifiquement les capacités de planification.
L'élève TDA/H a en général beaucoup de difficultés à planifier ses actes. Il peut se perdre
dans un exercice qui requiert des capacités de
résolution de problème, peut avoir du mal à
s'organiser et à organiser son matériel, à prévoir les conséquences de ses actes, à faire le
lien entre les connaissances nouvelles et celles
qui sont plus anciennes, à évaluer en temps
réel la pertinence des actions à privilégier pour
résoudre une situation-problème. Il présente
en résumé des lacunes lorsqu'il faut établir la
priorité des informations importantes à traiter
de façon séquentielle en fonction des démarches futures à mener.
Le déficit de flexibilité/fluence
La flexibilité ou fluence est la capacité à passer
rapidement et d'une manière fluide d'une
tâche à une autre, ou d'une réponse comportementale à une autre, en fonction des exigences de l'environnement.
L'épreuve de Fluidité de Dessins de la NEPSY
pour la fluence figurale, et le test du classement des cartes du Wisconsin (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtiss, 2002) pour la
flexibilité cognitive évaluent cette dimension
des fonctions exécutives.
L'élève TDA/H présente la plupart du temps
une flexibilité réduite. Il réitère souvent plusieurs fois d'affilée ses mauvais choix (persévérations), et peut notamment avoir des
difficultés à passer d'une stratégie de résolution de problème infructueuse à une plus efficace.
Le déficit d'inhibition et l'insuffisance
du délai de la réponse
L'inhibition permet l'arrêt d'une réponse en
cours, et le remplacement d'une réponse automatisée par une réponse contraire ou inverse.
Le test d'Appariement d'Images évalue les capacités d'inhibition cognitive (Marquet-Doléac, Albaret, & Bénesteau, 1999), alors que
l'épreuve de la Statue de la NEPSY donnera
des indications sur les capacités d'inhibition
motrice de l'enfant.
Le sujet TDA/H ne peut se ménager un temps
de réflexion entre la présentation d’un stimulus et la réponse qu’il fournira afin qu’elle soit
de la meilleure qualité possible en tenant
compte des alternatives existantes. Il présente
un déficit dans la gestion des distracteurs externes à la tâche. Cela se traduit par exemple
sur le plan comportemental par des difficultés
à attendre son tour lorsque l'enseignante interroge d'autres camarades de classe à l'oral.
L'enfant TDA/H coupe souvent la parole et interrompt les autres en se montrant très impatient, donne des réponses automatiques (et le
plus souvent erronées) parfois même avant la
fin de la question posée.
Les déficits relatifs au sens subjectif du
temps
De nombreuses études ont mis en lumière un
cumul d'incapacités en lien avec la perception
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subjective du temps chez l'enfant TDA/H, ellemême en étroite relation avec la mémoire de
travail (Bronowski, 1977 ; Fuster, 1989). Il en
résulte notamment des difficultés à percevoir
le rapport de cause à effet entre ses actes et
ses conséquences futures : plus la conséquence (positive ou négative) d'un événement
est différée loin dans le temps, moins l'enfant
TDA/H fait le lien entre les deux. Cela explique
en grande partie la forte nécessité de les renforcer positivement ou négativement immédiatement après l'apparition d'un comportement
adapté ou non.
L'estimation des durées prospectives et rétrospectives est perturbée chez le sujet TDA/H qui
trouve que le temps passe plus lentement
qu'en réalité et présente une grande prédisposition à l'ennui si la nouveauté n'intervient
pas régulièrement dans les situations d'apprentissage. L'agitation motrice dans le TDA/H
serait d'après certains modèles théoriques la
conséquence de ce type de déficits temporels.
Les anomalies du circuit de la
motivation
Les comportements adaptés des enfants
TDA/H dépendront des renforcements immédiats puisque les renforcements différés ne
sont pas pour eux une source motivationnelle
efficace, comme l'ont évoqué certains auteurs
(Sonuga-Barke, 2002) qui considèrent que les
manifestations comportementales observées
chez certains enfants TDA/H dans des tâches
de délai de gratification sont à mettre en relation avec une perturbation des processus motivationnels.
Les difficultés d'accès à la
métacognition
L'utilisation efficace de stratégies d'apprentissage demande une prise de conscience de son
propre fonctionnement cognitif de la part de
l'élève (Dignath, Büttner, & Langfeldt, 2008).
Cette prise de conscience est aussi appelée
métacognition, ou métaconnaissance (Flavell,
& Wellman, 1977) et joue un rôle important
dans le processus d'apprentissage. La métacognition est étroitement liée aux capacités de
planification et de contrôle. L'élève TDA/H, lui,
ne se rend souvent pas compte de l'inefficacité
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de sa démarche et persiste dans une manière
de procéder infructueuse, sans chercher à modifier les stratégies de résolution de problème
inefficaces, ou à généraliser les stratégies pertinentes à d'autres contextes d'apprentissages.
L'élève TDA/H présente donc un déficit de la
prise de conscience de ses propres activités
stratégiques et de leurs effets.
Des stratégies de résolution de
problème inefficaces
Pour D’Zurilla et Goldfried (1971), la résolution
de problèmes est un processus comportemental qui rend valable une variété de réponses
potentielles pour faire face à la problématique
d’une situation, et qui augmente les probabilités de sélection de la réponse la plus efficace
parmi ces différentes alternatives. Chez l'enfant TDA/H, ces stratégies sont déficitaires.
L'analyse des informations dont il dispose est
insuffisante, tout comme la mémoire de travail
qui permet de maintenir les sous-objectifs
fixés avant d'arriver au résultat final. Enfin, la
dernière étape de la résolution de problème,
à savoir la vérification, est souvent abrégée ou
absente chez le sujet TDA/H, ce qui entraîne
une indifférence aux résultats des actions (insuffisance du rétrocontrôle).
L'ÉLÈVE TDA/H ET L'ENSEIGNANT
Généralités
Il est aujourd'hui admis qu'environ 5,5 % des
enfants présenteraient un TDA/H, soit 1 enfant en moyenne par classe. Les professeurs
des écoles connaissent donc bien ces enfants
qui ne semblent pas écouter, qui se distraient
au moindre bruit, qui sont incapables de se
concentrer suffisamment longtemps, qui
s'agitent et parlent exagérément (TDA/H de
type hyperactif ou mixte), ou qui sont calmes,
mais « dans leur monde », « physiquement
présents mais ailleurs dans leur tête » (TDA/H
à dominance inattention). C'est d'ailleurs souvent le milieu scolaire qui alerte les familles
face aux comportements de l'élève, ou face à
la gestion des situations d'apprentissage qui
se révèle souvent mystérieuse (« il ne travaille
que lorsqu'il veut », ou encore « il est doué,
mais très immature ! »).
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S'ils ont donc l'habitude d'être au contact de
ces enfants, les enseignants connaissent pourtant mal les mécanismes cognitifs qui soustendent le trouble, et sous-estiment souvent
les conséquences à long terme, en pensant
parfois à tort dans le cadre du TDA/H que les
comportements problématiques sont transitoires ou que les difficultés d'apprentissage,
l'agitation et l'inattention sont les conséquences d'une éducation parentale inappropriée. De plus, les enseignants sont en général
beaucoup plus en alerte face à un élève
TDA/H à prédominance impulsivité/hyperactivité (« Il n'arrête pas de bouger, il est monté
sur ressort », que face à un TDA/H de type
inattention dont le comportement passe plus
inaperçu, mais dont les difficultés d'apprentissage ne sont pas à négliger.
Dans ce contexte relativement flou pour les
enseignants, et lorsque le diagnostic de TDA/H
est formellement posé par une équipe pluridisciplinaire, les informations au sujet des
causes du syndrome, des éventuelles comorbidités, et surtout des adaptations pédagogiques doivent absolument être transmises
aux enseignants.
Dans notre démarche de collaboration psychomotricien-professeur des écoles, la priorité
est d'amener les enseignants à comprendre les
rouages du trouble pour avoir une meilleure
emprise sur le syndrome et favoriser ainsi la
généralisation des techniques utilisées en
séance de rééducation.
L'enseignant, l'élève, et la pédagogie
différenciée
Les enseignants estiment parfois que différencier la pédagogie pour les élèves en difficulté reviendrait à leur faire une leçon
particulière. A ce modèle repoussoir, ils opposent les contraintes d'effectifs, d'horaires ou
de programmes. Face à l'élève en grande difficulté scolaire, beaucoup semblent baisser
les bras. Pourtant, tout le monde s'accorde à
penser que les élèves sont différents et, depuis plusieurs années, de nombreux travaux
sur le TDA/H insistent sur la forte nécessité de
proposer à l'élève agité et distrait des aménagements pédagogiques. Face à un traitement scolaire identique, les différences se
transforment en inégalités. Un mode unifié
d'enseignement valorise toujours les mêmes
élèves. Les recherches montrent aussi que
personne ne peut apprendre à la place de
l'enfant, mais que personne ne peut apprendre seul. Ces perspectives modifient le rôle de
l'enseignant qui n'est plus le dispensateur du
savoir, mais devient l'organisateur de situations d'apprentissage variées. Puisque les
obstacles ne sont pas les mêmes pour tous,
ils pourront être franchis en mettant à la disposition de chacun une diversité d'outils
(textes, parole, objets à manipuler, photocopies, informatique) et de démarches visant de
meilleures conditions d'apprentissage (place
dans la classe, travaux de groupes, systèmes
d'économie de jetons, tutorat d'un autre
élève, « contrat » de comportement entre
l'élève et l'enseignant, travail et évaluations
individualisés, etc.). La pédagogie différenciée
fait partie intégrante de l'arsenal du professeur des écoles face aux élèves souffrant de
troubles des apprentissages.
CAS CLINIQUE ET COLLABORATION
PSYCHOMOTRICIEN-PROFESSEUR DES
ÉCOLES
Présentation
Noé est âgé de 8 ans et 4 mois lors de l'évaluation psychomotrice. L'enfant est en CE2.
Il est adressé par l'école qui s'inquiète de ses
comportements : instabilité motrice, inattention, manque d'autonomie et difficultés
d'écriture. Noé n’a jamais redoublé. A l’école,
l'enfant se sent délaissé et n'a pas beaucoup
d'amis. Il avoue se sentir « un peu isolé » et
s’ennuyer à la récréation. Le maître du CP
avait déjà alerté ses parents, comme la maîtresse de l’année dernière qui s'était posée la
question de la présence d'un déficit d'attention. Ses résultats scolaires sont très irréguliers. Les parents de Noé précisent qu'il a
toujours été un enfant vif, ayant du mal à respecter les règles de vie familiale sans être
pour autant opposant ou provocateur. Les résultats aux questionnaires de Conners indiquent un dépassement de la note-seuil pour
les facteurs « Hyperactivité/Impulsivité » et
« Troubles d'apprentissage ».
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L'évaluation psychomotrice réalisée retrouve
des difficultés importantes d'attention. La batterie d'évaluation attentionnelle de la NEPSY
met en relief des déficits de l'attention visuelle
(note standard : 6, -1,6 DS), de l'attention auditive (note standard : 5, -1,8 DS), et dans une
moindre mesure de la flexibilité (note standard : 8, -0,5 DS). La planification (Tour de
Londres : -1,3 DS) est également problématique. Les persévérations sont nombreuses. On
relève une impulsivité significative au Test
d'Appariement d'Images (index d'impulsivité :
- 1,4 DS), un trouble de l'attention sélective
(test de Stroop, nombre d'erreurs en condition
d'interférence : - 2,1 DS).
Les fonctions motrices et sensorimotrices sont
déficitaires (NEPSY, centile 9 ; M-ABC : centile
3). A la batterie d'évaluation du M-ABC le
score de dégradation global est de 18,5, soit
le centile 3. Les syncinésies faciales sont marquées et nombreuses sur les activités de dextérité fine qui révèlent en outre une lenteur
supérieure à la normale.
Le niveau d'écriture est également déficitaire
sur l'échelle d'évaluation de l'écriture BHK
(qualité : - 1,7 DS, et vitesse : - 2,1 DS). L'écriture est chaotique, les lignes manquent de
rectitude, les liens sont souvent interrompus
entre les lettres.
L'évaluation psychologique du WISC-IV mentionne un QI Total de 97, un indice de compréhension verbale de 132, un indice de
raisonnement perceptif de 88, un indice de
mémoire de travail à 91, et un indice de vitesse de traitement de 71. L'intelligence
moyenne de Noé est donc normale, avec un
grand décalage entre les aspects verbaux et
non verbaux en faveur des premiers.
Après plusieurs entretiens et en regard de ces
différentes évaluations psychométriques et cliniques, le diagnostic de TDA/H mixte est posé,
associé à une dysgraphie elle-même intriquée
à un Trouble de l'Acquisition de la Coordination (TAC). Une prise en charge psychomotrice
est entamée pour travailler spécifiquement et
en priorité sur les déficits attentionnels de
Noé. Les parents sont reçus ponctuellement
en consultation par l'hôpital afin d'être informés sur les principes psychoéducatifs à mettre
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en place. Noé participera également à un
groupe d'affirmation de soi à l'hôpital. Les aspects moteurs seront secondairement abordés
en rééducation psychomotrice, une fois que
les mécanismes attentionnels auront été améliorés. Le travail en collaboration avec l'enseignante de Noé peut débuter.
Première étape : informer
l'enseignante sur le TDA/H
L'enseignante est informée lors d'un entretien
à l'école par le psychomotricien de ce qu'est
le TDA/H, des particularités de fonctionnement des enfants qui en sont porteurs, des
causes étiologiques candidates (facteurs de
risques), des conséquences comportementales
et cognitives et des altérations des mécanismes d'apprentissage. Un CD-Rom sur les
troubles des apprentissages scolaires (dans lequel figure le TDA/H et ses possibles aménagements pédagogiques) lui est remis.
Deuxième étape : comparer les
données objectives et les données
subjectives
Il s'agit d'une étape fondamentale de la démarche de collaboration. L'enseignante donne
des informations sur sa propre perception des
difficultés de l'élève. Un questionnaire conçu
spécialement pour ce travail est proposé à
l'institutrice (voir Annexe) afin de vérifier si les
déficits mis en évidence lors du bilan ont des
implications comportementales en classe
(données métriques et objectives versus données subjectives en situation écologique).
L'enseignante doit donner une note pour
chaque comportement de l'enfant en lien direct avec l'une des différentes dimensions attentionnelles, de 0 : absence de compétence,
à 10 : excellentes compétences. Les résultats
apparaissent dans la figure 2 (test).
Les informations qui ressortent du questionnaire vont dans le sens de certaines données
objectives. Noé en classe est mis en difficulté
lorsque il doit prendre le temps de répondre
(impulsivité massive), lorsqu'il doit écouter attentivement des consignes, lorsqu'il doit focaliser son attention sur une tâche et ne pas
prêter attention aux conversations ou aux
mouvements des camarades. Bien observer les
Psychomotricité n
Figure 2 - Résultats de Noé au questionnaire des manifestations comportementales en classe des
enfants porteurs d’un Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H).
consignes écrites est également problématique : Noé a du mal à recopier un texte sans
faire trop de fautes. Il est aussi assez désorganisé lorsqu'il doit mettre en place une stratégie
de résolution de problème et sollicite beaucoup la maîtresse dans ce type de situation.
Enfin Noé a des difficultés à se mettre au travail sans perdre de temps ou à finir une tâche
à temps (lenteur dans les tâches écrites). L'enseignante de Noé rajoute que l'enfant n'est
pas opposant ou provocateur, que son agitation motrice reste relativement discrète même
si parfois elle peut déranger quelque peu les
camarades. Noé est globalement un élève volontaire mais très parasité par ses problèmes
d'attention, d'impulsivité, et d'écriture.
Troisième étape : établir les domaines
précis à améliorer et assurer la
généralisation en classe
D'après les données quantitatives (résultats
aux tests métriques) et écologiques (résultats
du questionnaire rempli par l'enseignante)
nous établissons les priorités du travail à
mener en séances de psychomotricité et le
psychomotricien propose à l'enseignante, lors
d'un nouvel entretien, des techniques et des
conseils pour assurer la généralisation des objectifs de rééducation dans le contexte scolaire
(Tableau 1).
Dernière étape : la vérification
Le travail avec Noé s'est étalé, pour les 15
séances de psychomotricité, de début octobre
2009 à mai 2010. Un bilan d'évolution a été
réalisé juste avant la dernière équipe éducative
de l'année. Les questionnaires de Conners et
des manifestations comportementales en
classe ont à nouveau été remplis par l'enseignante. Les résultats apparaissent dans les figures 1 (retest), 3 et 4.
DISCUSSION
La première lecture des résultats consiste à admettre les progrès de Noé aux tests attentionnels et exécutifs après rééducation
psychomotrice (Figure 3). Hormis la
fluence/flexibilité qui est quasiment identique,
tous les autres modules se sont améliorés. Noé
focalise mieux son attention, a progressé dans
ses comportements d'inhibition, et l'attention
sélective s'est normalisée en condition de test.
La seconde lecture des résultats qui peut être
faite est celle du contexte de la classe (Figures
1 et 4). L'enseignante note à la dernière
équipe éducative que l'agitation de l'enfant a
diminué, ce que confirment les questionnaires. Sa concentration est globalement bien
meilleure dans la journée, malgré des moments d'absence. L'impulsivité est beaucoup
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Psychomotricité n
Tableau 1 - Liste des dimensions attentionnelles à améliorer en priorité, et conseils de généralisation.
Figure 3 - Résultats de Noé aux différentes épreuves attentionnelles et exécutives.
Figure 4 - Résultats au questionnaire de Conners pour les enseignants.
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Psychomotricité n
moins marquée, même si l'enseignante avoue
avoir eu du mal à mettre en place la technique
de retrait d'attention pour contrer, par exemple, les manifestations de prise de parole intempestive. Noé s'est pris au jeu des sabliers
lorsqu'il doit prendre le temps de lire un
énoncé avant d'entamer l'exercice, mais cette
façon de visualiser le temps est apparue, par
moments, comme une source de distraction
supplémentaire. L'utilisation du sablier a du finalement être gérée par l'enseignante avec
beaucoup de parcimonie, mais s'est avérée
profitable : Noé ne se précipite plus autant sur
les tâches, et à l'inverse, perd moins de temps
à se mettre au travail.
Les difficultés d'apprentissage de l'enfant paraissent toujours importantes (moyenne des
notes > 1,5 au questionnaire de Conners). La
vitesse d'écriture est toujours très problématique (dysgraphie importante) et de grandes
lacunes pénalisent Noé dans le domaines
visuo-spatial. La collaboration psychomotricien-enseignant a donc amélioré les comportements d'attention de Noé, mais de réels
déficits associés (dysgraphie, dyspraxie gestuelle et visuo-constructive) sont toujours invalidants. Ces déficits constitueront les axes de
travail prioritaire pour les séances de psychomotricité à venir, puisque une demande d'Allocation d' Education de l'Enfant Handicapé
(A.E.E.H) a été faite et que les parents de Noé
devraient bénéficier de cette aide financière
pour poursuivre les rééducations (psychomotricité, et ergothérapie pour l'apprentissage de
l'ordinateur). L'enfant sera placé en situation
duelle et bénéficiera d'aménagements pour
les évaluations scolaires de fin d'année.
Quoi qu'il en soit, un bilan des fonctions attentionnelles et exécutives est programmé
dans plusieurs mois afin de vérifier si les effets
bénéfiques se maintiennent à long terme.
CONCLUSION
Le nombre d'enfants souffrant d'un TDA/H, la
méconnaissance générale des déficits internalisés qui le gouvernent, ajoutés entre autre au
démantèlement progressif des Réseaux
d'Aides Spécialisées aux Elèves en Difficulté
(R.A.S.E.D) nécessitent que les troubles attentionnels soient connus et reconnus des enseignants. La collaboration psychomotricienprofesseur des écoles présentée ici n'est
qu'une tentative de rapprochement entre un
des professionnels les mieux informés pour accompagner l'enfant TDA/H, et l'enseignant qui
le côtoie au quotidien, sans comprendre toujours pourquoi son élève ne répond pas de la
même manière que ses camarades à la pédagogie traditionnelle mise en place dans les diverses situations d'apprentissage. Le pont jeté
entre le personnel enseignant et le psychomotricien dont le décret de compétence, datant
de 1988, précise qu'il est amené à traiter les
enfants présentant une « instabilité psychomotrice » (ancienne appellation du TDA/H, qu'il
conviendrait rapidement d'actualiser), permet
de placer le psychomotricien en tant que personne-ressource auprès des professeurs des
écoles, parfois très démunis, malgré leur bonne
volonté, face à ce syndrome fréquent.
Cette collaboration se nourrit bien entendu
des regards croisés entre les professionnels,
d'un dialogue régulier, et de leur volonté affichée de trouver des solutions concrètes pour
aider ces enfants intelligents, mais paradoxalement parfois très en difficulté dans les apprentissages. Cette collaboration, dans le
cadre des apprentissage scolaires, vise essentiellement la généralisation des savoirs faire
transmis en séance de psychomotricité, et non
les résultats scolaires en tant que tels. L'enseignant est invité à créer des conditions favorables à la progression de l'élève TDA/H
(valorisations, encouragements constants et
mise en confiance, adaptations pédagogiques
dans le cadre de la pédagogie différenciée,
etc.).
La collaboration psychomotricien-professeur
des écoles peut ainsi devenir un élément très
important de la prise en charge pluridisciplinaire des enfants TDA/H dans l'optique de leur
fournir les moyens de mieux gérer leurs ressources attentionnelles en classe. Les élèves
agités et distraits devraient ainsi s'approprier
à terme et avec l'appui de leurs enseignants,
des méthodes de contrôle et de gestion indispensables au bon déroulement de leurs ap© ENTRETIENS DE BICHAT 2010 - 41
Psychomotricité n
prentissages, et cheminer avec un peu plus de
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