rachis traumatique
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RACHIS TRAUMATIQUE J-P Lafourcade Service de Neuroradiologie 13 décembre 2014 Epidémiologie : • AVP 80 % : chutes, sport • Lésions neurologiques : 10 – 25 % • Atteinte indirecte du corps vertébral Mécanismes : • 4 mécanismes élémentaires : – Compression axiale – Flexion – Extension – Rotation • Combinaison de mécanismes Questions : • • • • • • Existe-t’il une lésion ? Quelle est son extension ? La lésion est elle stable ou instable ? Radiographies standard Quelle est la cause d’un déficit neurologique ? TDM Y a t’il un fragment osseux dans le canal ? IRM Existe t’il des lésions associées ? Plan : • Rachis cervical : – Haut : C0 – C1 – C2 • • • • Fracture de Jefferson Fracture de l’odontoïde Hangman Fracture Luxation C0-C1 ou C1-C2 – Bas : C3 – C7 • Rachis thoraco-lombaire : MAGERL RACHIS CERVICAL Rachis cervical : • 5 clichés : – Face bouche ouverte : charnière cervico-occipitale – Face : rachis cervical moyen et inférieur – Profil : plateaux - mur vertébral – 2 obliques : trous de conjugaison • Performances tous traumatismes confondus – Sensibilité́ : 94% – Spécificité́ : 96% Blackmore et al. Skeletal radiol,2000 - Cassar-Pullicino et al. Eur J radiol, 2002 Rachis cervical : • Sémiologie radiologique : • Étude des 6 lignes d’avant en arrière : – – – – – – parties molles pré vertébrales (C4) murs antérieurs murs postérieurs articulaires ligne spino-lamaire ligne du bord post des épineuses • Hauteur CV et espaces discaux • Interlignes articulaires • Espaces inter épineux Rachis cervical : • Sémiologie radiologique : 21 Rachis cervical : • Sémiologie radiologique : Rachis cervical haut Fracture de C1 : • Fracture de Jefferson : – Compression – Jusqu’à 4 traits de fracture – Ecartement des masses latérales – Pas de compression du névraxe Fracture de C1 : • Fracture de Jefferson : Fracture de C1 : • Fracture de Jefferson : Fracture de C2 : • Fracture de l’odontoïde : – La plus fréquente – Mécanisme en hyperextension – Classification d’Anderson – D’Alonso : • Selon le niveau du trait • Ne préjuge pas du pronostic Fracture de l’odontoïde : • Fracture de l’odontoïde : – Hématome prévertébral – Perte de l’alignement de l’odontoïde – Rupture de l’anneau de Harris a : ligne de Wackeinheim b : ligne de Chamberlain Fracture de l’odontoïde : • Classification d’Anderson – D’Alonso : – Type I - fracture oblique de la pointe : • Rare, stable • Avulsion par arrachement ostéo-ligamentaire – Type II – fracture du col : • Instable • Fracture horizontale au dessus des masses latérales • Pseudarthrose 1/3 après traitement orthopédique – Type III – fracture de la base : • • • • • Instable Fracture de la jonction corporéo-odontoïdienne Trait concave en haut Rupture de l’anneau de Harris Bonne consolidation après traitement orthopédique Fracture de l’odontoïde : • Type I : Fracture de l’odontoïde : • Type II : Fracture de l’odontoïde : • Type III : Fracture de C2 : • Fracture des pédicules : « Hangman Fracture » – Recherche de lésion discale – Si antélisthésis de C2 sur C3 > 3 mm Fracture de C2 : • Fracture des pédicules : « Hangman Fracture » Fracture de C2 : • Fracture des pédicules : « Hangman Fracture » Luxations crânio-cervicales : • Souvent fatales • Section de la jonction bulbo-médullaire • Souvent chez l’enfant : immaturité musculaire Odontoïde en arrière du croisement des lignes de Chamberlain et du plan basilaire de Wackenheim pathologique Luxations atlo-axoïdiennes : • Hyperflexion • Luxation horizontale : LAA antérieure • Luxation verticale : impression basilaire Luxation atlo-axoïdienne antérieure : • Diagnostic de profil : – Arc antérieur de C1 – C2 > 3 mm – Atteinte du ligament transverse : > 7 mm Impression basilaire : • Forme la plus grave • Usure des condyles occipitaux, des masses latérales de C1 ou des articulaires supérieures de C2 • Diagnostic de profil Impression basilaire : • Ligne de Mc Gregor (point le plus bas de l’occiput – palais osseux) : < 9 mm au dessus • Ligne de Chamberlain (bord postérieur du trou occipital – palais osseux) : odontoïde au dessous Impression basilaire : • Index de Ranawat < 13 mm signes neurologiques Luxations rotatoires : • 2 types selon l’axe du pivot : – Type 1 - odontoïde : • Ligament transverse intact – Type 2 : masse latérale : • Recouvrement articulaire (uni/bilatéral) • Déviation de l’apophyse épineuse • Intérêt de la superposition des coupes TDM Rachis cervical inférieur : • • • • • • • Fracture tassement CORPS VERTEBRAL « Tear drop fracture » « Burst fracture » Fracture luxation Luxation unilatérale Fracture du massif articulaire Entorse grave Fracture – tassement : • Différence de hauteur > 3 mm entre les murs antérieur et postérieur « Tear drop fracture » • • • • Fracture instable Mécanisme : hyperflexion + compression Arrachement du coin antéro-inférieur du CV Lésions discales et de l’arc postérieur « Tear drop fracture » « Tear drop fracture » Fracture luxation : Lésions instables du rachis cervical : • Déplacement > 2 mm de la vertèbre dans n’importe quel plan • Interruption du mur vertébral postérieur • Elargissement d’un corps vertébral dans n’importe quel plan • Elargissement d’une articulation zygapophysaire • Elargissement de la distance inter-épineuse ou inter-lamaire • Elargissement d’un espace discal • Accrochage articulaire uni ou bilatéral • Burst Fracture • Fracture du pendu Daffner et al, Eur J Radiol, 2002 Entorse grave en flexion : • Lésion disco-ligamentaire sans déplacement • Atteinte du ligament vertébral commun postérieur • Douleur cervicale à la palpation des épineuses • Diagnostic difficile : – Clichés initiaux : normaux, rigidité rachidienne – Clichés dynamiques à J10 Entorse grave en flexion : • Démasquée en flexion • • • • Bâillement interépineux (1) Découverture articulaire (2) Spondylolisthésis (3) Angulation intervertébrale (4) Entorse grave en flexion : • Démasquée en flexion : RACHIS THORACO-LOMBAIRE Rachis thoraco-lombaire : • 80 % entre T10 et L3 • • • • • • Tassement cunéïforme Luxation « burst fracture » Fracture de Chance Fracture luxation « seat-belt » Fracture par cisaillement Classification de Magerl : • Classification de référence • Corrélée au pronostic neurologique : – Type C : 55 % – Type B : 30 % – Type A : 15 % • Démarche simple : – Recherche de signes de distorsion : type C – Recherche de signes de distraction : type B – Type A Magerl & al A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994 Classification de Magerl : • Type A compression pure : – Stable : pas de lésion ligamentaire – Arc postérieur normal ou – Fracture de lame – Subluxation horizontale des articulaires • A1 : Fracture tassement • A2 : Fracture séparation • A3 : Burst fracture Classification de Magerl : • Type A compression pure : Classification de Magerl : • Type B lésion avec distraction : – Écart interépineux augmenté – Décoaptation des articulaires – Fracture horizontale des lames / isthmes • B1 : flexion-distraction postérieure (ligamentaire +) • B2 : flexion-distraction postérieure (osseuse +) • B3 : hyper-extension, distraction trans-discale Classification de Magerl : • Type B lésion avec distraction : Classification de Magerl : • Type B lésion avec distraction : Classification de Magerl : • Type B lésion avec distraction : Classification de Magerl : • Type C torsion axiale : – Décalage rotatoire des épineuses – Fracture articulaire post / luxation controlatérale – Fracture étagée des processus transverses • C1 : compression • C2 : distraction • C3 : cisaillement Classification de Magerl : • Type C torsion axiale : Fracture cunéiforme : • Partie antérieure du corps vertébral • Au scanner, intégrité de : – Mur postérieur – Disques – Ligaments jaunes • Traitement fonctionnel « Burst fracture » • • • • • Compression axiale Tassement global Fragment du mur postérieur intra-canalaire Espace inter-pédiculaire élargi Fracture verticale sur l’arc postérieur « Burst fracture » Fracture de Chance : • • • • • Lésion purement osseuse Mécanisme d’hyperflexion Instabilité majeure +++ Signe de « la cupule » Attention aux coupes axiales seules Fracture de Chance : La fracture porotique : • • • • • • Cunéiforme, concave, en galette Plus bas que T4 Recul du coin postéro-supérieur Signe du puzzle Vide intrasomatique Multiples Fracture porotique vs pathologique : Fracture porotique Fracture pathologique Topographie >T7: rare >T4: exceptionnelle Partout Trame osseuse Déminéralisation Variable Nombre Multiples Unique Aspect du TV Symétrique Asymétrique Plateau vertébral Fracturé Lysé Mur postérieur Recul du coin postérosupérieur Bombement / Recul massif Arc postérieur Normal Ostéolyse Vide intrasomatique Possible Jamais Tissus mous paravertébraux Normaux Tuméfaction importante / asymétrique Take Home Messages : • • • • • Connaître les signes radiographiques d’alerte Analyse dans plusieurs plans en scanner Connaître les fractures instables Attention aux entorses cervicales ! Fracture porotique : prise en charge rhumatologique globale Merci pour votre attention
