LA MALADIE CANCEREUSE Marc FEREC HGE et Oncologie Digestive Centre Hospitalier de Morlaix IFSI Morlaix 2012 Origine des chiffres : InCa DEFINITION • Multiplication anarchique de certaines cellules normales de l’organisme échappant aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication. • Ces cellules sont capables d’envahir le tissu normal avoisinant en le détruisant et de migrer à distance pour former des métastases CANCEROGENESE • Dans le cancer : inefficacité des points de contrôle en raison d’altérations du génome cellulaire • Initiation : altération irréversible du génome d’une cellule normale suite à de multiples évènements mineurs => cellule anormale, mutée. • Promotion tumorale : expansion clonale de cellules anormales en raison d’un faisceau d’interactions entre les facteurs de croissance et leurs récepteurs (par le biais de mutations) • Progression : invasion loco-régionale, métastases (interaction stroma, épithélium) Caractéristiques d’une cellule cancéreuse • • • • • • • • Multiplication déréglée. Perte d’utilité. Immortalité. Résistance aux défenses du système immunitaire. Transformations transmises aux cellules descendantes Renouvellement cellulaire supérieur aux pertes Angiogénèse Envahissement de l’organisme : – 1. Etape décisive : franchissement de la mb basale – 2. Invasion locale – 3. Métastases ganglionnaires : • les cellules cancéreuses pénètrent le réseau lymphatique, suivent le flux et se bloquent dans les gg. Facteur pronostic. – 4. Métastases à distance • Détachement et transport d’un amas cellulaire dans les vsx sg, arrêt ds un capillaire, adhésion des cellules cancéreuses à l’endothélium vasculaire , extravasation des cellules et développement de la métastase. • Principaux cancers à l’origine de métastases : – – – – – • MTS pulmonaires : KC sein, tube digestif MTS osseuses : KC rein, sein , thyroïde, prostate, poumon MTS hépatiques : KC tube digestif, sein MTS cérébrales : KC poumon, sein, mélanomes MTS cutanées : KC sein, tube digestif Principales métastases des cancers les plus fréquents : – – – – KC digestifs : foie, poumon KC poumon : foie, os, cerveau, surrénale KC sein : poumon-plèvre, os, foie, cerveau KC prostate : os EPIDEMIOLOGIE • RAPPELS : – Incidence : nb de nouveaux cas pour une période donnée (en général par an) – Prévalence : nb total de cas d’une maladie existant à un moment donné • Incidence et prévalence : indices de morbidité d’une maladie – Mortalité : nb de décès dans une population • 1. MORTALITE : – 1° cause de DC tous âges confondus (146500 en 2010) – 1° cause de mortalité chez l'homme, deuxième chez l a femme – 5 cancers les plus mortels • • • 1.poumon : 26000 DC par an (2003) 2.colon : 16300 DC 3.sein : 11000 DC • • 4.prostate : 9500 DC 5. ORL :4500 DC – Parmis les nouveaux cancers de 2005 : • • • 38 % guériront 42 % ont une survie à 5 ans >= 80 % 2. INCIDENCE – Déf : nombre de nouveaux cas / an – 2010 : 357 500 nvx-cas – 5 cancers les plus fréquents : (2010) • • • • • – – – – 1. sein (52 600) 2. prostate (71 600) 3. colo-rectal 4. poumon 5. ORL Incidence augmente avec l’âge Répartition inégale sur le territoire (gradient nord-sud) 57,3% > 65 ans Age moyen au diagnostic en 2005 : • Hommes 67 ans • Femmes 64 ans • 3. EVOLUTION EN FRANCE – Cancers en progression : hausse de mortalité pour poumon, sein, prostate, vessie, ovaire, mélanomes • Liés aux habitudes de vie et aux fdr ( tabac, exposition solaire) – Cancers en régression : estomac, col • Progrès de conservation des aliments (estomac), dépistage (col) – L'incidence augmente la mortalité diminue • 4. EVOLUTION DANS LE MONDE: – PVD: KC liés aux virus prédominent – Pays développés : environnement, alimentation, profil hormonal • KC Sein : le + fqt. 1/3 des KC de la femme. – 52 000 nvx cas par an en France. – 1 femme sur 10 dans sa vie. – première cause de DC des femmes de 50 à 70 ans. Touche 1 homme pour 100 femmes. – Europe du nord> Europe du sud. – Pays occidentaux> PVD. – En hausse. Dépistage ++ (mammographie) – Amélioration du pronostic (dépistage , thérapeutique): survie à 5 ans 85% • 6. KC Poumon : – – – – • – – – – – • incidence forte. Maladie grave. Incidence proche de prévalence. Augmente chez la femme et chez les jeunes (TABAC) 7. KC ORL : cavité buccale, pharynx, larynx. Hommes ++. Ethylo-tabagisme. Nord, nord-ouest de la France. Augmente chez la femme. 8. KC Colorectal : – 3è cancer chez l’homme après poumon et prostate, 2è chez la femme après le sein. – Dépistage++ (test hémoccult). – Occident > PVD : lié à l’alimentation riche en graisses animales. – En hausse : dépistage, fdr • – – – – – • Première cause de mortalité par cancer : + de 1 million de DC par an 9. KC Prostate : localisation la + fréquente de l’homme. En hausse: vieillissement de pop + effet du PSA. Baisse de la mortalité=> dépistage formes + précoces . 50% malades avec métastases osseuses au diagnostic. Âge moyen de diagnostic : 70 ans. 10. KC Peau et mélanome – soleil en particulier dans l’enfance. En hausse. FACTEURS FAVORISANT • 1. Facteurs environnementaux : – Tabac : le principal. Responsable d’1/4 des DC par cancer Poumon, vessie, rein, col, sein, colon + OH : bouche, pharynx, œsophage. Effet-dose mais risque dès la première cigarette. - 1 fumeur sur 2 meurt prématurément ¼ meurt d’un KC pulmonaire - Alcool : bouche, pharynx, œsophage, foie. (+ sein, colo-rectal) irritation chronique des muqueuses, dénutrition, potentialisation tabac (sans alcool et tabac : baisse de 85% des cancers de l’oesophage) - Alimentation : estomac : aliments salés ou fumés. Colon: hypercalorique, graisses animales + activité physique, attention obésité. - Professionnels o amiante, suie o Radiations ionisantes : armement nucléaire, radiologues; radon - Rayons UV : soleil (attention blonds, roux, jeunes enfants) : pas d’expo entre 12 et 16h. Chapeau, lunettes, T shirt, crèmes solaires,recherche d’ombre – Certains virus : EBV et lymphomes ou KC rhinopharynx, HPV 16 et 18 et KC du col, VHB et carcinome hépato-cellulaire – Certains médicaments : alkylants, tamoxifène, immunosuppresseurs à long terme; exposition du personnel soignant – Vie reproductive : puberté précoce, ménopause tardive : sein + endomètre , premier enfant tardif : sein Agents infectieux : HP (estomac), HPV (col de l'utérus, oropharynx), VHB, VHC (foie) – • 2. Facteurs génétiques : 5% des cancers – Mutations congénitales – Ex : Colon : PAF, HNPCC. Sein : BCRA 1, BCRA 2 Rétinoblastome etc PREVENTION • Prévention primaire : éviter l’exposition aux agents carcinogènes • Prévention secondaire : traitement des lésions précancéreuses (dysplasies col, polypes) : passe par un diagnostic précoce d’où intérêt du : • Dépistage : recherche de lésions précancéreuses ou de cancers à un stade débutant DEPISTAGE • Ne pas confondre dépistage de masse et dépistage individuel Pour un dépistage de masse : la participation de la pop doit être > 50- 60% • • – – – – – – • Un examen de dépistage doit être : facile à administrer Inoffensif, non douloureux Peu coûteux Sensible (peu de faux négatifs) Spécifique (peu de faux positifs) Pour toucher une majorité de la population déterminée Individuel – Prostate – Mélanome, ORL : formation des professionnels, sensibilisation du public • Dépistage de masse : • SEIN : mammographie chez femmes de 50 à 69 ans / 2 ans • COL : frottis cervico-vaginal / 3 ans à partir de l’âge de début de vie sexuelle (2 premiers frottis à un an d’intervalle) • COLO-RECTAL : hémoccult de 50 à 74 ans / 2 ans (recherche de sang dans les selles). • Importance du rôle incitatif des professionels de santé. Signes d’appels des cancers évolués • Troubles locaux : – Nodule palpable ou induration des tissus mous ou superficiels – Hémorragie digestive, urinaire, hémoptysie, perte de sang en dehors des règles – Plaie qui ne guérit pas – Troubles permanents de déglutition – voix enrouée persistante, toux persistante – Apparition de signes digestifs ou urinaires – Modification apparente d’une verrue ou d’un grain de beauté • Troubles généraux: – Métastase révélatrice : ds 5 à 10 % des cas • MTS osseuse (fracture) ou viscérale, adénopathie palpable – Fièvre – Asthénie, amaigrissement – Manifestations biologiques • Syndromes para-néoplasiques : – manifestations cliniques ou biologiques observées à distance de la tumeur primitive ou de ses MTS. – Non directement liées à l’envahissement néoplasique – La tumeur agit sur l’hôte par sécrétion de médiateurs chimiques – Régressent avec un traitement actif et réapparaissent en cas de récidive • Exemples de sd para-néoplasiques – Sd de Cushing par hypersécrétion d’ACTH (oedèmes, HTA, asthénie, hypokaliémie) – Hypercalcémie non métastatique par hypersécrétion de parathormone : nausées, vomissements, confusion, somnolence, hypercalcémie – Sd carcinoïde avec flushs et diarrhées par hypersécrétion de sérotonine dans les tumeurs carcinoïdes digestifs ou cancer bronchiques à petites cellules • Urgences – – – – – – – – – Thrombophlébite Compression des voies urinaires Epanchements pleuraux Dyspnée Epanchement péricardique (sein, poumon) HTIC Compression médullaire Hypercalcémie maligne par MTS osseuse Hyponatrémie : SIADH TRAITEMENT STRATEGIE • 1. Clinique : – Interrogatoire +++ : FDR, situation du patient – Examen physique • 2. Para-clinique – Objectif 1 : faire le diagnostic histologique ++++ – Objectif 2 : faire le bilan d’extension de la maladie – Objectif 3 : bilan de l’état général du patient • Bilan paraclinique variable selon le cancers – Endoscopies + biopsies – Ponctions sous scanner, sous échographie – Biopsie chirurgicale, cutanée – Imagerie médicale : radios, échographie, scanner, IRM, scintigraphie , TEP scan (utilise le FDG :se fixe sur les cellules avides de glucose dont cellules cancéreuses) • Marqueurs tumoraux : – Molécules synthétisées par des tumeurs et présentes à des quantités mesurables dans le sang. – Il n’existe pas de marqueur idéal de cancer, la plupart manquent de sensibilité et de spécificité PRONOSTIC • Cancers localisés : – Risque de récidive loco-régionale : • Association avec des lésions de carcinome in situ • Cancers multiples et simultanés • Embolie lymphatique et/ou envahissement ganglionnaire • Exérèse chirurgicale incomplète (marges étroites, berges envahies) • Radiothérapie à doses insuffisantes • Cancers localisés : – Patients à haut risque de rechute métastatique : • Cliniques : tumeur de taille > 5cm, signes inflammatoires, croissance rapide • Biologiques : Sein: gène Her2 • Atteinte ganglionnaire loco-régionale • Histologie : grade histologique élevé (tumeur peu différenciée), atteinte gg, absence de récepteurs hormonaux sur la tumeur (sein) • Critères péjoratifs devant un KC métastatique • Intervalle libre court (période de temps entre le traitement du cancer primitif et la rechute métastatique) • MTS nombreuses • Atteinte du cerveau,méninges>foie>poumon>os • Marqueurs ↑ • Résistance au traitement TRAITEMENT • Avant tout traitement : – discussion du dossier du patient en réunion de concertation pluri-disciplinaire garante d’une prise en charge globale, s’appuie sur des règles de bonne pratique – Information du patient et consentement – Pose de chambre implantable si besoin • Traitement initial d’un cancer localisé décisif. • Cancers métastatiques le plus souvent incurables et les traitements ont une visée palliative : prolongation de la durée de vie et amélioration des symptômes • Moyens : – – – – – – Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Biothérapies Hormonothérapie Greffe de cellules souches TRAITEMENT : CHIRURGIE • 1. Chirurgie radicale des cancers localisés • 2. Chirurgie préventive • 3.Chirurgie cyto-réductrice • 4. Chirurgie des métastases • 5. Chirurgie palliative TRAITEMENT: RADIOTHERAPIE • Radiations ionisantes détruisent les cellules malignes par création de lésions létales de l’ADN. • But curatif ou palliatif (ex : douleurs des métastases osseuses) TRAITEMENT:CHIMIOTHERAPIE • Objectif : destruction des cellules tumorales. Cible : ADN des cellules en division • Différentes classes pharmacologiques et modes d’action : action directe ou indirecte sur l’ADN • Résulte d’une réflexion multi-disciplinaire ayant analysé le stade de la maladie et état du sujet • Protocole choisi définit le nombre de produits, les doses (rapportées à la surface corporelle), les voies d’administration, le volume de dilution dans les solutés , l’intervalle entre les cycles. La classification des agents anticancéreux se fait suivant leur mécanisme d'action sur le cycle cellulaire et leur appartenance à des familles chimiques. • • Chimiothérapies peuvent être IV (bolus ou perfusions continues sur un ou plusieurs jours), de + en + de chimiothérapies orales Homme jeune + alkylants: penser à la cryo-congélation de sperme • • Chimiothérapie peut être : – curative (cancer du testicule, leucémies et tumeurs d'enfants, maladies de Hodgkin, choriocarcinome placentaire) – adjuvante, – néoadjuvante, – palliative, – associée ou non à la radiothérapie … • Avant toute cure de chimio : – – – – – – Vérifier tolérance de la précédente cure Absence de fièvre Poids (adaptation des doses),TA, pouls Examen clinique Evaluation biologique des grandes fonctions Prise en compte des effets toxiques attendus (anti-émétiques, risque d’allergie…) • • Qq Complications : 1.Les Thromboses veineuses: elles peuvent être liées au cathéter ou à la maladie cancéreuse. • Apparition de douleurs et d'oedème localisé Un oedème du membre supérieur est fréquent. • Echo-doppler veineux • anticoagulation • 2. Stomatites: – très douloureuses, intensité variable depuis la simple irritation muqueuse et des lèvres jusqu'aux ulcérations. – Rechercher des antécédents Herpétiques – mycose associée fréquente. – Prévention: bains de bouche bicarbonatés +/- Amphotéricine B ( Fungizone), brossage dentaire doux et fréquents • 3. Diarrhées: – fréquentes avec le 5FU continu ou CPT11 – doivent être traitées activement pour éviter les déshydratations. – prescription préventive (Imodium ) • • • 4. Constipation : navelbine, antiémétiques associés à la chimiothérapie 5. Coeur – Cardiopathie au 5 FU • observé depuis l'utilisation de l'infusion continue à fortes doses. • reste rare (1 à 2%) • ne constitue pas une contre- indication formelle en cas d'angor connu pour une prescription à faible dose et à fortiori en bolus. Douleur thoracique sous 5FU = arrêt perf + ECG – Insuffisance cardiaque : anthracyclines • Dose cumulée 6. Fièvre : – rechercher un point d'appel: site du cathéter, signes de localisation, leuconeutropénie liée au traitement mais aussi fièvre néoplasique (métastases hépatiques) , – Le bilan infectieux doit être entrepris et la thérapeutique adaptée mise en route. – La constatation d'une aplasie fébrile avec moins de 500 polynucléaires/mm3 doit faire envisager l'hospitalisation 7. Nausées et Vomissements – aigus qq mn à 24h – retardés après les 1° 24h – voire anticipés avant la chimiothérapie • • Lien éventuel avec d'autres causes : • Métastases hépatiques, péritoine, cérébrale ... , causes médicamenteuses : morphiniques... , Désordres métaboliques déshydratation, hyperCa Antécédents gastro-oesophagiens , Radiothérapie associée 8. Complications hématologiques: – Leuco-neutropénies maximales entre 7° et 15° jour et restauration au 21°-25° jour. variable selon les agents, leurs associations. Facteurs de croissance à discuter. – Thrombopénies parfois marquées et prolongées) – Anémies . Place de l ’Erythropoiètine • HORMONOTHERAPIE Pour les tumeurs hormonosensibles. Mode d'action : consiste soit à supprimer la production naturelle d'hormones, • soit à bloquer la fonction de l'hormone au niveau de son récepteur dans la cellule. • Principaux cancers concernés par ces traitements : Cancer du sein, de la prostate THERAPIES CIBLEES • Contrairement à la chimiothérapie qui s’attaque directement aux cellules cancéreuses, • les thérapies ciblées s’attaquent aux mécanismes de prolifération des tumeurs, empêchant leur développement et épargnant ainsi les tissus sains. • Les anti-angiogéniques : bloquent la formation des nouveaux vaisseaux sanguins nourriciers de la tumeur. • Les inhibiteurs du signal de transduction qui bloquent les signaux anormaux entraînant la croissance des cellules cancéreuses : anti-EGFR (cetuximab), anti-HER (herceptine), antityrosines kinases (tarceva) • IV ou per os Greffe de cellules souches • 32 centres, 136 donneurs prélevés en 2008, 1640 patients inscrits • Autogreffe : lymphome myélome • Allogreffe : LAM LAL TRAITEMENT : AUTRES • DOULEURS • PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE • PRISE EN CHARGE SOCIALE • ACCOMPAGNEMENT DES PROCHES LES ESSAIS CLINIQUES • Une réglementation stricte • Différents promoteurs • Moteur de l’évolution thérapeutique Oncologie à domicile • • • • • Chimio orale à privilégier • Soins de support : Facteurs de croissance Héparines Gestion de la douleur Assistance psychologique Protocole simple sur voie centrale sans complication grave prévisible Personnel : formation, réseau, conventions, procédures strictes Médicament : préparation centralisée, premier cycle à l’hôpital Patient et environnement compatibles – – – – – Soutien de l’entourage – Nutrition • Traitements oraux : – conditions de conservation et de prescription – Pharmacie de ville – Coût+++ ORGANISATION DES SOINS • InCa : développement d’expertises dans le domaine des cancers et la programmation scientifique, l’évaluation et le financement de projets. • Mise en oeuvre des plans cancer • – – • MESURES PHARE du plan 2009-2013 : Axe 1 : Recherche : Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire. Mesure 3 Caractériser les risques environnementaux et comportementaux. Axe 2 : Observation – Mesure 6 Produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie. • – Axe 3 : Prévention - Dépistage Mesure 14 Lutter contre les inégalités d'accès et de recours aux dépistages. • Axe 4 : Soins – Mesure 18 Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant. • Axe 5 : Vivre pendant et après un cancer – Mesure 25 Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l'après cancer. RESEAUX • Réseaux régionaux : – rôle de coordination, adhésion obligatoire pour les établissements • Centres de Coordination en Cancérologie – Mise en oeuvre de la pluridisciplinarité, organisation des RCP – Cellules qualité opérationnelles • coordination • continuité du processus de prise en charge du patient, • respect de ses droits • association aux décisions qui le concernent • évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles et leur amélioration continue • Dossier communiquant de cancérologie • Parcours de soin : – dispositif d'annonce – RCP – PPS • Recommandations professionnelles • Mais aussi : – Réseaux locaux – Services hospitaliers – Sociétés savantes – OMIT – .... • 2009 : 881 établissements autorisés – Chirurgie du cancer – Radiothérapie externe – Chimiothérapie • Soignants – Médecins onco (DES, DESC), RT, chirurgiens, douleurs, psychiatres, nutritionistes, imageurs, anapath, gériatres, généticien… – – – – IDE : cs annonce, stomathérapeute, chimio Psychologue Pharmaciens Radiophysiciens, MERM... Coût • Coûts de la lutte contre le cancer en France (InCa) : – Le coût Assurance Maladie 2004 : 11 milliards d’euros : • soins dans les établissements de santé : 7,2 milliards • soins de ville : 3,7 milliards • Recherche publique : 670 millions • Dépistage et prévention : 370 millions – Coût des décès précoces : • Perte de potentiel de production : 16,9 milliards par an • Perte de productivité des malades : 530 millions d’euros. Coût annuel du cancer = 30 milliards d’euros. • Chimio = 1 Md euros 2009 (+6,5% en un an) • • Thérapies ciblées 57 % des médicaments hors liste 2009 Chimio orales : 5°rang des spécialités les plus vendue • 2009 : 19,3 % de l'activité hospitalière de court séjour • 2005-2009 +26,3% de malades ont eu une chimio • Recommandations à respecter (OMIT) • En 2009, 91 % des coûts sont répartis entre 10 molécules et 9 % des coûts restants sont répartis sur les 34 autres molécules. • Cinq molécules représentent 68,5 % de ces dépenses : • Bevacizumab - Avastinョ • Rituximab - Mabthera Trastuzumab - Herceptin Docetaxel - Taxotere Pemetrexed – Alimta • • • • Chimio à domicile (étude Pays de la Loire, Bulletin du Cancer 2008) – HDJ : 473.35 E – Chimio à domicile : 340 E CONCLUSION • Cancer : maladie de plus en plus fréquente chez des patients de plus en plus âgés, pb de santé publique • Tabac++ • Formes localisées : traitement maximaliste • Formes métastatiques : importance de la qualité de vie • Concertation pluridisciplinaire et réseaux de soin++++ • Des progrès qui ont un coût...mais ça vaut le coup Pour vous informer Les sites de : - l’InCa notamment le livre « la situation du cancer en France en 2010 » Oncobretagne Réseau de Cancérologie du Ponant La SNFGE (Société Nationale Française de Gastroentérologie » La FFCD (Fédération Francophone de Cancérologie Digestive) : fiches d’information patient et profesionnels …