L’ Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein

DOSSIER
Douleurs et sein
Irradiations antalgiques
osseuses dans les suites
d’un cancer du sein
Breast cancer: radiotherapy for painful
bone metastasis
J.C. Faivre*
L’
* Université de Lorraine, Institut de
cancérologie de Lorraine, département de radiothérapie, Vandœuvrelès-Nancy.
os est un site métastatique commun à la
plupart des cancers. Les cancers du poumon,
de la prostate, du rein, du sein et de la
thyroïde sont les plus ostéophiles. Les localisations les plus fréquentes sont situées au niveau du
squelette axial : rachis – notamment lombaire –,
bassin, côtes et crâne. La maladie métastatique
osseuse est la cause la plus fréquente de douleurs
d’origine cancéreuse (1). Un retentissement à la
marche est généralement présent en cas d’atteinte
des os portants. Les complications des métastases osseuses peuvent être multiples : douleurs
osseuses, fractures pathologiques, compressions
neurologiques (médullaires ou radiculaires), hypercalcémie, retentissement hématopoïétique, etc.,
parfois révélatrices de la maladie. Elles sont source
de handicap, de perte d’autonomie et, in fine,
d’altération de la qualité de vie (2), ainsi que de
coûts de santé non négligeables.
Il n’existe pas de spécificité de l’irradiation des
métastases osseuses des cancers du sein, si ce
n’est que la première démonstration de l’effet
antalgique de la radiothérapie fut réalisée en
1907 pour un cancer du sein. Les irradiations
externes et métaboliques à visée antalgique
des lésions osseuses s’intègrent dans une prise
en charge globale multidisciplinaire algologique
et oncologique. Des réunions de concertation
pluridisciplinaires (RCP) spécifiques de la maladie
métastatique osseuse sont utiles pour discuter
des situations complexes. Elles s’articulent autour
de plusieurs axes : chirurgicaux orthopédiques
ou neurochirurgicaux, oncologiques, radiothérapiques, rééducatifs, antalgiques et des traitements
antirésorptifs osseux. Les objectifs de l’irradiation
antalgique sont définis pour chaque patient, en
tenant compte des interactions avec les traite-
16 | La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014
ments généraux et du contexte carcinologique,
avec 2 priorités :
➤ prévenir ou retarder les complications osseuses,
en association ou non avec une chirurgie première ;
➤ préserver la qualité de vie.
Le mécanisme d’action peut être triple : antalgique
pur, antitumoral et de consolidation (3).
Prise en charge multidisciplinaire
et multimodale
L’examen clinique joue un grand rôle dans l’évaluation de ces patientes. La prise en charge dépend pour
l’essentiel des facteurs suivants :
➤ la localisation de la maladie métastatique
osseuse ;
➤ le nombre de lésions métastatiques osseuses :
unique, oligométastatiques ou multiples ;
➤ l’importance de la douleur et son retentissement
fonctionnel ;
➤ les besoins en médicaments antalgiques – efficacité, tolérance, observance ;
➤ l’état général et l’habitus – comorbidités, éloignement, conditions de vie ;
➤ l’évaluation du risque fracturaire – en cas de
risque fracturaire élevé, une chirurgie prophylactique sera le plus souvent réalisée ;
➤ l’évaluation du risque neurologique à la recherche
de signes de compression médullaire, de la queue de
cheval ou radiculaires – en cas de risque neurologique,
une chirurgie préalable sera toujours discutée ;
➤ les traitements antérieurs réalisés – irradiation,
chirurgie et radiologie interventionnelle ;
➤ le contexte carcinologique – stade de la maladie,
pronostic et radiosensibilité tumorale ;
➤ les traitements oncologiques spécifiques.
Résumé
La radiothérapie externe à visée antalgique est un standard de prise en charge des patients atteints de
métastases osseuses douloureuses non compliquées et/ou en prévention des complications osseuses.
En cas de risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée après une chirurgie de consolidation.
La ré-irradiation à visée antalgique est possible en l’absence d’efficacité de la radiothérapie, de réponse
partielle ou de récidive douloureuse. La radiothérapie est systématique après une vertébroplastie ou une
kyphoplastie. Les irradiations métaboliques, les biphosphonates ou le dénosumab ne contre-indiquent pas
la réalisation d’une radiothérapie externe à visée antalgique. Mieux encore, la radiothérapie en conditions
stéréotaxiques peut s’intégrer dans une stratégie curative pour les patients oligométastatiques et laisse
entrevoir de nouvelles perspectives de traitement.
Radiothérapie externe
conformationnelle
en 3 dimensions
sont les fractures pathologiques et les compressions
médullaires aiguës. Elles nécessitent le plus souvent
une chirurgie préalable.
Indications et contre-indications
Définition des volumes cibles
et des organes à risque
La radiothérapie externe à visée antalgique est
le standard thérapeutique de prise en charge des
métastases osseuses douloureuses non compliquées
et/ou en prévention des complications osseuses
quels que soient la localisation (vertébrale ou périphérique) [3] et le type histologique (4). En cas de
risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée après
une chirurgie de consolidation, pour stabiliser l’os
– au mieux 2 semaines après l’intervention (5) –,
et améliorer l’équilibre antalgique. La ré-irradiation à visée antalgique en cas d’atteinte osseuse
douloureuse périphérique ou rachidienne est possible en l’absence d’efficacité de la radiothérapie,
de réponse partielle ou de récidive douloureuse (4).
Il sera nécessaire de prendre en compte la dose
biologique délivrée aux tissus sains, notamment à
la moelle épinière. La radiothérapie est systématique après une vertébroplastie ou une kyphoplastie
(3). La radiothérapie métabolique, les biphosphonates ou le dénosumab ne contre-indiquent pas
la réalisation d’une radiothérapie externe à visée
antalgique (3).
Les schémas hypofractionnés en 30 Gy/10 fractions,
24 Gy/6 fractions, 20 Gy/5 fractions ou 8 Gy/1 fraction sont possibles (3). Bien que l’efficacité et la
tolérance d’une irradiation avec une fraction unique
de 8 Gy soient équivalentes aux autres schémas
hypofractionnés, elle est très peu réalisée en pratique clinique pour des raisons médico-économiques
et d’organisation des services de radiothérapie. Des
schémas hypofractionnés multifractionnés sont
préférables en cas de radiothérapie après chirurgie
orthopédique consolidatrice, bien qu’aucun essai
randomisé ne vienne étayer cette hypothèse. L’irradiation avec une fraction unique est à éviter en cas
de prévention ou de traitement d’une compression
médullaire, d’une masse tissulaire associée, ou si
l’irradiation a pour objectif le contrôle tumoral
(métastase unique ou oligométastatique). Les
contre-indications à l’irradiation antalgique première
Les volumes cibles ne sont pas toujours définis dans
les essais prospectifs randomisés.
Le Gross Tumor Volume (GTV) correspond au volume
tumoral macroscopique clinique et paraclinique.
Une attention particulière sera portée à l’extension
aux parties molles.
Le Clinical Target Volume (CTV) correspond aux
extensions infracliniques non visibles sur les
examens complémentaires. Pour l’irradiation des
vertèbres, elles correspondent à la ou aux vertèbre(s)
atteinte(s) avec une vertèbre sus- et sous-jacente.
Deux vertèbres sus- et sous-jacentes sont prises en
compte en cas d’épidurite associée. Pour les os longs,
il correspond au volume tumoral avec une marge de
2 à 3 cm selon les études. Le volume cible comprend
l’os en totalité en cas de chirurgie orthopédique avec
mise en place de matériel d’ostéosynthèse en raison
du risque d’essaimage tumoral.
Le Planning Target Volume (PTV) correspond au
volume cible planifié qui comprend le CTV auquel
on adjoint une marge de sécurité pour prendre en
compte les incertitudes de repositionnement et
les mouvements du patient et des organes. Il dépend
de la reproductibilité de la position du patient
douloureux.
Les organes à risque (OAR) sont en nombre limité,
compte tenu des doses totales modérées généralement délivrées. Une attention particulière sera
apportée au tube digestif et à la moelle osseuse.
La balistique comprend le plus souvent un ou
plusieurs faisceaux. Les recoupes des anciens champs
d’irradiation en cas de ré-irradiation ou en prévision
d’irradiation à venir d’un site adjacent devront être
prises en compte.
Simulation virtuelle : la tomodensitométrie dosimétrique est généralement réalisée avec une épaisseur de coupes de 3 à 5 mm. L’injection de produit
de contraste iodé n’est pas nécessaire. La position
de traitement doit être facilement reproductible,
Mots-clés
Radiothérapie
Douleur
Métastase osseuse
Stéréotaxie
Soins oncologiques
de support
Summary
Analgesic EBRT is a standard of
care for patients with uncomplicated painful bone metastases and/or for prevention
from skeletal complications. In
case of fracture risk, the radiation is performed after surgery
for consolidation. Analgesic
re-irradiation is possible in
the absence of efficacy, partial
response or painful relapse
after radiotherapy. Radiotherapy is systematic after
vertebroplasty or kyphoplasty.
Metabolic radiation, bisphosphonates or dénosumab do
not prevent from analgesic
EBRT. In the future, stereotactic
radiotherapy will be integrated
into a curative strategy for
oligometastatic patients and
suggests new issues for treatment.
Keywords
Radiation therapy
Pain
Bone metastasis
Stereotactic radiation therapy
Supportive care
La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014 |
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DOSSIER
Douleurs et sein
Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein
confortable et nécessite parfois un moyen de
contention. Elle requiert une anticipation du plan
de traitement par le radiothérapeute.
Résultats
◆ Contrôle de la douleur
La douleur est améliorée dans 60 à 80 %
des cas et dure plus de 6 mois dans 50 % des
cas (6). Le soulagement est complet dans 15 à
40 % des cas. La réponse à l’irradiation dépend
de nombreux facteurs : sexe, cancer primitif,
histologie, état général, localisation (os portants ou
non) et type de lésion (lytique, condensante ou mixte),
stade de la maladie, nombre de sites douloureux, statut
marital, importance de la douleur. Le taux de réponse
est meilleur lorsque la douleur est peu importante, incitant à traiter assez précocement les patients. Le soulagement de la douleur et les effets indésirables sont
équivalents avec un schéma d’irradiation hypofractionné en une ou plusieurs fractions (30 Gy/10 fractions, 24 Gy/6 fractions, 20 Gy/5 fractions, 8 Gy/1
fraction). Il n’y a pas de relation dose-réponse. Le taux
de ré-irradiation est plus élevé en cas de fraction unique
que multiples (20 % versus 8 %) [3]. Une ré-irradiation
après une irradiation par fraction unique est sûre et
efficace, avec un taux de soulagement de la douleur
équivalent à la première irradiation (7, 8).
◆ Qualité de vie
La qualité de vie est améliorée, de même que les
fonctions thymiques, les syndromes anxiodépressifs
et les insomnies.
plusieurs sites métastatiques osseux, un retentissement sur la moelle osseuse est possible, pouvant
gêner l’administration future d’une chimiothérapie.
L’augmentation transitoire de la douleur pendant ou
au décours de l’irradiation, appelée “flare up”, est
constatée dans 14 à 44 % des cas. La tolérance à
long terme est satisfaisante, quel que soit le schéma
d’irradiation.
La radiothérapie externe
en conditions stéréotaxiques
La radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques
(RCS) permet d’augmenter la conformation du
volume irradié aux volumes cibles, tout en protégeant
les tissus sains grâce à un fort gradient de dose. La
survie globale des patients atteints de maladie métastatique osseuse vertébrale est fonction de facteurs
pronostiques connus : état général, type histologique,
présence de métastases viscérales, nombre de métastases osseuses, âge, importance du délai entre la
prise en charge initiale et l’évolution métastatique
osseuse. La radiothérapie conventionnelle n’est pas
suffisante pour les patients de bon pronostic en raison
de l’efficacité partielle et limitée dans le temps. La
possibilité d’un traitement dit curatif, parfois appelé
“ablatif”, est alors légitime pour des lésions limitées
en nombre et en taille. Dans 16 à 33 % des cas (9),
une métastase unique est retrouvée dans les cancers
du sein au cours de l’évolution, grâce à un dépistage
précoce des lésions secondaires.
Indications et contre-indications
◆ Contrôle local
La ré-ossification des lésions lytiques intervient dans
65 à 85 % des cas, en 1 mois en moyenne, avec un
effet maximal en 3 mois.
◆ Survies globale et spécifique
Les irradiations antalgiques n’influencent pas les
survies globale et spécifique des cancers dans les
essais randomisés.
◆ Tolérance
Les effets indésirables aigus sont peu évalués dans
les études cliniques et dépendent de la localisation de la ou des métastases irradiées. Ce sont
essentiellement des effets secondaires cutanés et
gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées), quand la peau ou le tube digestif sont situés
dans le champ d’irradiation. En cas d’irradiation sur
18 | La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014
Les indications de la RCS au niveau rachidien sont
présentées dans le tableau (3). Il n’y a pas de
recommandations pour les autres localisations
métastatiques osseuses. Les données sont essentiellement issues d’études rétrospectives et prospectives
de phase I-II. La RCS semble cependant faisable,
efficace et sûre. L’inclusion des patients dans les
essais thérapeutiques est à privilégier.
Définition des volumes cibles
et des organes à risque
Le GTV correspond aux éléments définis pour la
radiothérapie 3D. L’imagerie diagnostique TDM et/ou
IRM sera particulièrement utile dans cette situation.
Pour les métastases vertébrales, la définition du CTV
DOSSIER
Tableau. Métastase osseuse unique ou oligométastatique : indications d’irradiation en conditions stéréotaxiques.
Indications
Contre-indications
Éléments liés à l’imagerie
Métastase spinale ou paraspinale prouvée par IRM
Absence d’imagerie par IRM
Pas plus de 2 segments consécutifs atteints ou 3 segments non contigus
Compression médullaire ou de la queue de cheval
Réduction du diamètre du canal rachidien de plus de 25 %
Instabilité rachidienne
Localisation tumorale à moins de 5 mm de la moelle épinière ou de la queue de cheval
Éléments liés au patient
Âge supérieur à 18 ans
Connectivites
Bon état général avec IK ≥ 40-50
Déficit neurologique progressif
Patient inopérable ou refus de la chirurgie
Incapacité à tenir allongé sur une table de traitement de radiothérapie
Espérance de vie de moins de 3 mois ou hospitalisation intercurrente
Éléments liés à la tumeur
Tumeur histologiquement prouvée
Histologie radiosensible
Biopsie de la tumeur spinale en cas de primo-découverte
Tumeur extrarachidienne non éligible à d’autres traitements
Maladie oligométastatique ou limitée à l’os
Éléments liés aux traitements préalables
Récidive après radiothérapie externe préalable
avec une dose totale ≤ 45 Gy
Irradiation stéréotaxique antérieure au même étage rachidien
Échec d’une chirurgie décompressive précédente
Irradiation externe conventionnelle datant de moins de 3 mois
Résidu tumoral macroscopique postopératoire
Chimiothérapie concomitante ou dans le mois
Irradiation métabolique datant de moins de 1 mois
IK : index de Karnofsky.
n’est pas consensuelle et n’est pas validée cliniquement. Elle dépend des segments de vertèbre atteints
et peut correspondre aux volumes cibles définis dans
l’essai du Radiation Therapy Oncoloy Group (RTOG)
0631 ou par l’International Spine Radiosurgery
Consortium (ISRC) [10]. La définition de ces volumes
cibles ne peut pas nécessairement être appliquée
en cas de ré-irradiation. Pour les autres parties du
squelette, il n’y a aucune proposition de définition
des volumes cibles formalisée.
La définition des OAR n’est pas consensuelle, notamment pour la moelle épinière.
La dose totale, le fractionnement et l’étalement ne
sont pas consensuels. Des contraintes de doses aux
organes à risque ont été proposées par le RTOG.
Simulation virtuelle : la RCS nécessite une grande
précision dans la définition des volumes cibles
et des organes à risque. La tomodensitométrie
dosimétrique est réalisée avec des coupes fines de 1 à
2 mm d’épaisseur. L’IRM dosimétrique est effectuée
en séquences pondérées sans et avec injection de
gadolinium et T2 avec des coupes fines inférieures à
3 mm d’épaisseur ou une acquisition volumique (11).
Une fusion avec recalage des examens d'imagerie
diagnostique TDM et/ou IRM peut être utile (12).
Résultats
◆ Contrôle de la douleur
Le soulagement de la douleur rachidienne varie de
43 à 97 % (13) en cas d’irradiation première, et de
35 à 85 % en cas de ré-irradiation (14). L’efficacité
est précoce dans les 4 premières semaines pour une
durée moyenne de 3 à 6 mois (14). Les flare up sont
également décrits (15).
◆ Qualité de vie
Il n’y a pas de données publiées.
◆ Contrôle local
Le contrôle local est prometteur, avec un taux de
réponse radiologique estimé à 88 % en cas d’irradiation
première, et de 63 à 100 % en cas de ré-irradiation.
◆ Survies globale et spécifique
Comme la radiothérapie conformationnelle 3D, la
RCS n’influence pas les survies globale et spécifique
des cancers.
◆ Tolérance
La RCS est très bien tolérée d’une manière générale (15).
La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014 |
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DOSSIER
Douleurs et sein
Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein
Soins oncologiques de support
méritent une attention renouvelée de l’équipe
soignante à toutes les étapes de la prise en charge.
Émésis
La prise en charge des nausées et vomissements
radio-induits est aujourd’hui mieux codifiée, et
dépend du risque émétogène de la région anatomique irradiée. Les anti-émétiques de type antagonistes 5HT3 (sétrons), possiblement associés à
une corticothérapie (dexaméthasone), en prophylaxie et en rattrapage, sont la base de leur prise en
charge dans les irradiations à moyen et haut risque
émétogène.
Évaluation de la douleur
J.C. Faivre déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
La douleur doit être prise en charge avant, pendant et
après le traitement par radiothérapie. La consultation
initiale de mise en traitement, la TDM de simulation
et les consultations de suivi hebdomadaires et à long
terme tiennent une place centrale pour évaluer la
douleur et anticiper les accès douloureux transitoires
et paroxystiques. L’information du patient est primordiale pour ne pas renforcer les effets anxiogènes et
algogènes de l’irradiation. Les douleurs induites par
les soins, notamment lors de l’installation du patient
(TDM de simulation ou séances de radiothérapie),
Conclusion
La radiothérapie externe à visée antalgique est
sûre et efficace dans la prise en charge des patients
atteints de métastases osseuses douloureuses non
compliquées et/ou en prévention des complications
osseuses quels que soient la localisation (vertébrale
ou périphérique) et le type histologique. En cas
de risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée
après une chirurgie de consolidation pour stabiliser l’os, au mieux 2 semaines après la chirurgie, et
améliorer l’équilibre antalgique. La ré-irradiation à
visée antalgique en cas d’atteinte osseuse douloureuse périphérique ou rachidienne est possible en
l’absence d’efficacité de la radiothérapie, de réponse
partielle ou de récidive douloureuse. La radiothérapie
est systématique après une vertébroplastie ou
une kyphoplastie. La radiothérapie métabolique,
les biphosphonates ou le dénosumab ne contreindiquent pas la réalisation d’une radiothérapie
externe à visée antalgique. Mieux encore, la RCS
peut s’intégrer dans une stratégie curative pour les
patients oligométastatiques et laisse entrevoir de
nouvelles perspectives de traitement.
■
Références bibliographiques
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