L’ Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein

16 | La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014
DOSSIER
Douleurs et sein
Irradiations antalgiques
osseuses dans les suites
d’un cancer du sein
Breast cancer: radiotherapy for painful
bone metastasis
J.C. Faivre*
L’
os est un site métastatique commun à la
plupart des cancers. Les cancers du poumon,
de la prostate, du rein, du sein et de la
thyroïde sont les plus ostéophiles. Les localisa-
tions les plus fréquentes sont situées au niveau du
squelette axial : rachis – notamment lombaire –,
bassin, côtes et crâne. La maladie métastatique
osseuse est la cause la plus fréquente de douleurs
d’origine cancéreuse (1). Un retentissement à la
marche est généralement présent en cas d’atteinte
des os portants. Les complications des méta-
stases osseuses peuvent être multiples : douleurs
osseuses, fractures pathologiques, compressions
neurologiques (médullaires ou radiculaires), hyper-
calcémie, retentissement hématopoïétique, etc.,
parfois révélatrices de la maladie. Elles sont source
de handicap, de perte d’autonomie et, in fine,
d’alté ration de la qualité de vie (2), ainsi que de
coûts de santé non négligeables.
Il n’existe pas de spécificité de l’irradiation des
métastases osseuses des cancers du sein, si ce
n’est que la première démonstration de l’effet
antalgique de la radiothérapie fut réalisée en
1907 pour un cancer du sein. Les irradiations
externes et métaboliques à visée antalgique
des lésions osseuses s’intègrent dans une prise
en charge globale multidisciplinaire algologique
et oncologique. Des réunions de concertation
pluridisciplinaires (RCP) spécifiques de la maladie
métastatique osseuse sont utiles pour discuter
des situations complexes. Elles s’articulent autour
de plusieurs axes : chirurgicaux orthopédiques
ou neurochirurgicaux, oncologiques, radiothéra-
piques, rééducatifs, antalgiques et des traitements
antirésorptifs osseux. Les objectifs de l’irradiation
antalgique sont définis pour chaque patient, en
tenant compte des interactions avec les traite-
ments généraux et du contexte carcinologique,
avec 2 priorités :
➤ prévenir ou retarder les complications osseuses,
en association ou non avec une chirurgie première ;
➤préserver la qualité de vie.
Le mécanisme d’action peut être triple : antalgique
pur, antitumoral et de consolidation (3).
Prise en charge multidisciplinaire
et multimodale
L’examen clinique joue un grand rôle dans l’évalua-
tion de ces patientes. La prise en charge dépend pour
l’essentiel des facteurs suivants :
➤ la localisation de la maladie métastatique
osseuse ;
➤ le nombre de lésions métastatiques osseuses :
unique, oligométastatiques ou multiples ;
➤ l’importance de la douleur et son retentissement
fonctionnel ;
➤les besoins en médicaments antalgiques – effi -
cacité, tolérance, observance ;
➤ l’état général et l’habitus – comorbidités, éloi-
gnement, conditions de vie ;
➤ l’évaluation du risque fracturaire – en cas de
risque fracturaire élevé, une chirurgie prophylac-
tique sera le plus souvent réalisée ;
➤ l’évaluation du risque neurologique à la recherche
de signes de compression médullaire, de la queue de
cheval ou radiculaires – en cas de risque neurologique,
une chirurgie préalable sera toujours discutée ;
➤les traitements antérieurs réalisés – irradiation,
chirurgie et radiologie interventionnelle ;
➤ le contexte carcinologique – stade de la maladie,
pronostic et radiosensibilité tumorale ;
➤les traitements oncologiques spécifi ques.
* Université de Lorraine, Institut de
cancérologie de Lorraine, départe-
ment de radiothérapie, Vandœuvre-
lès-Nancy.

La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014 | 17
Résumé
La radiothérapie externe à visée antalgique est un standard de prise en charge des patients atteints de
métastases osseuses douloureuses non compliquées et/ou en prévention des complications osseuses.
En cas de risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée après une chirurgie de consolidation.
La ré-irradiation à visée antalgique est possible en l’absence d’efficacité de la radiothérapie, de réponse
partielle ou de récidive douloureuse. La radiothérapie est systématique après une vertébroplastie ou une
kyphoplastie. Les irradiations métaboliques, les biphosphonates ou le dénosumab ne contre-indiquent pas
la réalisation d’une radiothérapie externe à visée antalgique. Mieux encore, la radiothérapie en conditions
stéréotaxiques peut s’intégrer dans une stratégie curative pour les patients oligométastatiques et laisse
entrevoir de nouvelles perspectives de traitement.
Mots-clés
Radiothérapie
Douleur
Métastase osseuse
Stéréotaxie
Soins oncologiques
de support
Summary
Analgesic EBRT is a standard of
care for patients with uncom-
plicated painful bone meta-
stases and/or for prevention
from skeletal complications. In
case of fracture risk, the radia-
tion is performed after surgery
for consolidation. Analgesic
re-irradiation is possible in
the absence of effi cacy, partial
response or painful relapse
after radiotherapy. Radio-
therapy is systematic after
vertebroplasty or kyphoplasty.
Metabolic radiation, bisphos-
phonates or dénosumab do
not prevent from analgesic
EBRT. In the future, stereotactic
radiotherapy will be integrated
into a curative strategy for
oligometastatic patients and
suggests new issues for treat-
ment.
Keywords
Radiation therapy
Pain
Bone metastasis
Stereotactic radiation therapy
Supportive care
Radiothérapie externe
conformationnelle
en 3 dimensions
Indications et contre-indications
La radiothérapie externe à visée antalgique est
le standard thérapeutique de prise en charge des
métastases osseuses douloureuses non compliquées
et/ou en prévention des complications osseuses
quels que soient la localisation (vertébrale ou péri-
phérique) [3] et le type histologique (4). En cas de
risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée après
une chirurgie de consolidation, pour stabiliser l’os
– au mieux 2 semaines après l’intervention (5) –,
et améliorer l’équilibre antalgique. La ré-irradia-
tion à visée antalgique en cas d’atteinte osseuse
douloureuse périphérique ou rachidienne est pos-
sible en l’absence d’effi cacité de la radiothérapie,
de réponse partielle ou de récidive douloureuse (4).
Il sera nécessaire de prendre en compte la dose
biologique délivrée aux tissus sains, notamment à
la moelle épinière. La radiothérapie est systéma-
tique après une vertébroplastie ou une kyphoplastie
(3). La radiothérapie métabolique, les biphospho-
nates ou le dénosumab ne contre-indiquent pas
la réalisation d’une radiothérapie externe à visée
antalgique (3).
Les schémas hypofractionnés en 30 Gy/10 fractions,
24 Gy/6 fractions, 20 Gy/5 fractions ou 8 Gy/1 frac-
tion sont possibles (3). Bien que l’effi cacité et la
tolérance d’une irradiation avec une fraction unique
de 8 Gy soient équivalentes aux autres schémas
hypo fractionnés, elle est très peu réalisée en pra-
tique clinique pour des raisons médico-économiques
et d’organisation des services de radiothérapie. Des
schémas hypofractionnés multifractionnés sont
préférables en cas de radiothérapie après chirurgie
orthopédique consolidatrice, bien qu’aucun essai
randomisé ne vienne étayer cette hypothèse. L’irra-
diation avec une fraction unique est à éviter en cas
de prévention ou de traitement d’une compression
médullaire, d’une masse tissulaire associée, ou si
l’irradiation a pour objectif le contrôle tumoral
(métastase unique ou oligométastatique). Les
contre-indications à l’irradiation antalgique première
sont les fractures pathologiques et les compressions
médullaires aiguës. Elles nécessitent le plus souvent
une chirurgie préalable.
Défi nition des volumes cibles
et des organes à risque
Les volumes cibles ne sont pas toujours défi nis dans
les essais prospectifs randomisés.
Le Gross Tumor Volume (GTV) correspond au volume
tumoral macroscopique clinique et paraclinique.
Une attention particulière sera portée à l’extension
aux parties molles.
Le Clinical Target Volume (CTV) correspond aux
extensions infracliniques non visibles sur les
examens complémentaires. Pour l’irradiation des
vertèbres, elles correspondent à la ou aux vertèbre(s)
atteinte(s) avec une vertèbre sus- et sous-jacente.
Deux vertèbres sus- et sous-jacentes sont prises en
compte en cas d’épidurite associée. Pour les os longs,
il correspond au volume tumoral avec une marge de
2 à 3 cm selon les études. Le volume cible comprend
l’os en totalité en cas de chirurgie orthopédique avec
mise en place de matériel d’ostéosynthèse en raison
du risque d’essaimage tumoral.
Le Planning Target Volume (PTV) correspond au
volume cible planifi é qui comprend le CTV auquel
on adjoint une marge de sécurité pour prendre en
compte les incertitudes de repositionnement et
les mouvements du patient et des organes. Il dépend
de la reproductibilité de la position du patient
douloureux.
Les organes à risque (OAR) sont en nombre limité,
compte tenu des doses totales modérées généra-
lement délivrées. Une attention particulière sera
apportée au tube digestif et à la moelle osseuse.
La balistique comprend le plus souvent un ou
plusieurs faisceaux. Les recoupes des anciens champs
d’irradiation en cas de ré-irradiation ou en prévision
d’irradiation à venir d’un site adjacent devront être
prises en compte.
Simulation virtuelle : la tomodensitométrie dosi-
métrique est généralement réalisée avec une épais-
seur de coupes de 3 à 5 mm. L’injection de produit
de contraste iodé n’est pas nécessaire. La position
de traitement doit être facilement reproductible,

18 | La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014
Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein
DOSSIER
Douleurs et sein
confortable et nécessite parfois un moyen de
contention. Elle requiert une anticipation du plan
de traitement par le radiothérapeute.
Résultats
◆Contrôle de la douleur
La douleur est améliorée dans 60 à 80 %
des cas et dure plus de 6 mois dans 50 % des
cas (6). Le soulagement est complet dans 15 à
40 % des cas. La réponse à l’irradiation dépend
de nombreux facteurs : sexe, cancer primitif,
histologie, état général, localisation (os portants ou
non) et type de lésion (lytique, condensante ou mixte),
stade de la maladie, nombre de sites douloureux, statut
marital, importance de la douleur. Le taux de réponse
est meilleur lorsque la douleur est peu importante, inci-
tant à traiter assez précocement les patients. Le soula-
gement de la douleur et les effets indésirables sont
équivalents avec un schéma d’irradiation hypofrac-
tionné en une ou plusieurs fractions (30 Gy/10 frac-
tions, 24 Gy/6 fractions, 20 Gy/5 fractions, 8 Gy/1
fraction). Il n’y a pas de relation dose-réponse. Le taux
de ré-irradiation est plus élevé en cas de fraction unique
que multiples (20 % versus 8 %) [3]. Une ré-irradiation
après une irradiation par fraction unique est sûre et
effi cace, avec un taux de soulagement de la douleur
équivalent à la première irradiation (7, 8).
◆Qualité de vie
La qualité de vie est améliorée, de même que les
fonctions thymiques, les syndromes anxiodépressifs
et les insomnies.
◆Contrôle local
La ré-ossifi cation des lésions lytiques intervient dans
65 à 85 % des cas, en 1 mois en moyenne, avec un
effet maximal en 3 mois.
◆Survies globale et spécifi que
Les irradiations antalgiques n’infl uencent pas les
survies globale et spécifi que des cancers dans les
essais randomisés.
◆Tolérance
Les effets indésirables aigus sont peu évalués dans
les études cliniques et dépendent de la localisa-
tion de la ou des métastases irradiées. Ce sont
essentiellement des effets secondaires cutanés et
gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diar-
rhées), quand la peau ou le tube digestif sont situés
dans le champ d’irradiation. En cas d’irradiation sur
plusieurs sites métastatiques osseux, un retentisse-
ment sur la moelle osseuse est possible, pouvant
gêner l’administration future d’une chimiothérapie.
L’augmentation transitoire de la douleur pendant ou
au décours de l’irradiation, appelée “fl are up”, est
constatée dans 14 à 44 % des cas. La tolérance à
long terme est satisfaisante, quel que soit le schéma
d’irradiation.
La radiothérapie externe
en conditions stéréotaxiques
La radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques
(RCS) permet d’augmenter la conformation du
volume irradié aux volumes cibles, tout en protégeant
les tissus sains grâce à un fort gradient de dose. La
survie globale des patients atteints de maladie méta-
statique osseuse vertébrale est fonction de facteurs
pronostiques connus : état général, type histologique,
présence de métastases viscérales, nombre de méta-
stases osseuses, âge, importance du délai entre la
prise en charge initiale et l’évolution métastatique
osseuse. La radiothérapie conventionnelle n’est pas
suffi sante pour les patients de bon pronostic en raison
de l’effi cacité partielle et limitée dans le temps. La
possibilité d’un traitement dit curatif, parfois appelé
“ablatif”, est alors légitime pour des lésions limitées
en nombre et en taille. Dans 16 à 33 % des cas (9),
une métastase unique est retrouvée dans les cancers
du sein au cours de l’évolution, grâce à un dépistage
précoce des lésions secondaires.
Indications et contre-indications
Les indications de la RCS au niveau rachidien sont
présentées dans le tableau (3). Il n’y a pas de
recommandations pour les autres localisations
métastatiques osseuses. Les données sont essentiel-
lement issues d’études rétrospectives et prospectives
de phase I-II. La RCS semble cependant faisable,
effi cace et sûre. L’inclusion des patients dans les
essais thérapeutiques est à privilégier.
Défi nition des volumes cibles
et des organes à risque
Le GTV correspond aux éléments défi nis pour la
radiothérapie 3D. L’imagerie diagnostique TDM et/ou
IRM sera particulièrement utile dans cette situation.
Pour les métastases vertébrales, la défi nition du CTV

La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014 | 19
DOSSIER
n’est pas consensuelle et n’est pas validée clinique-
ment. Elle dépend des segments de vertèbre atteints
et peut correspondre aux volumes cibles défi nis dans
l’essai du Radiation Therapy Oncoloy Group (RTOG)
0631 ou par l’International Spine Radiosurgery
Consortium (ISRC) [10]. La défi nition de ces volumes
cibles ne peut pas nécessairement être appliquée
en cas de ré-irradiation. Pour les autres parties du
squelette, il n’y a aucune proposition de défi nition
des volumes cibles formalisée.
La défi nition des OAR n’est pas consensuelle, notam-
ment pour la moelle épinière.
La dose totale, le fractionnement et l’étalement ne
sont pas consensuels. Des contraintes de doses aux
organes à risque ont été proposées par le RTOG.
Simulation virtuelle : la RCS nécessite une grande
précision dans la définition des volumes cibles
et des organes à risque. La tomodensitométrie
dosimétrique est réalisée avec des coupes fi nes de 1 à
2 mm d’épaisseur. L’IRM dosimétrique est effectuée
en séquences pondérées sans et avec injection de
gadolinium et T2 avec des coupes fi nes inférieures à
3 mm d’épaisseur ou une acquisition volumique (11).
Une fusion avec recalage des examens d'imagerie
diagnostique TDM et/ou IRM peut être utile (12).
Résultats
◆Contrôle de la douleur
Le soulagement de la douleur rachidienne varie de
43 à 97 % (13) en cas d’irradiation première, et de
35 à 85 % en cas de ré-irradiation (14). L’effi cacité
est précoce dans les 4 premières semaines pour une
durée moyenne de 3 à 6 mois (14). Les fl are up sont
également décrits (15).
◆Qualité de vie
Il n’y a pas de données publiées.
◆Contrôle local
Le contrôle local est prometteur, avec un taux de
réponse radiologique estimé à 88 % en cas d’irra diation
première, et de 63 à 100 % en cas de ré- irradiation.
◆Survies globale et spécifi que
Comme la radiothérapie conformationnelle 3D, la
RCS n’infl uence pas les survies globale et spécifi que
des cancers.
◆Tolérance
La RCS est très bien tolérée d’une manière générale (15).
Tableau. Métastase osseuse unique ou oligométastatique : indications d’irradiation en conditions stéréotaxiques.
Indications
Contre-indications
Éléments liés à l’imagerie
Métastase spinale ou paraspinale prouvée par IRM
Pas plus de 2 segments consécutifs atteints ou 3 segments non contigus
Absence d’imagerie par IRM
Compression médullaire ou de la queue de cheval
Réduction du diamètre du canal rachidien de plus de 25%
Instabilité rachidienne
Localisation tumorale à moins de 5 mm de la moelle épinière ou de la queue de cheval
Éléments liés au patient
Âge supérieur à 18 ans
Bon état général avec IK ≥ 40-50
Patient inopérable ou refus de la chirurgie
Connectivites
Défi cit neurologique progressif
Incapacité à tenir allongé sur une table de traitement de radiothérapie
Espérance de vie de moins de 3 mois ou hospitalisation intercurrente
Éléments liés à la tumeur
Tumeur histologiquement prouvée
Biopsie de la tumeur spinale en cas de primo-découverte
Maladie oligométastatique ou limitée à l’os
Histologie radiosensible
Tumeur extrarachidienne non éligible à d’autres traitements
Éléments liés aux traitements préalables
Récidive après radiothérapie externe préalable
avec une dose totale ≤ 45 Gy
Échec d’une chirurgie décompressive précédente
Résidu tumoral macroscopique postopératoire
Irradiation stéréotaxique antérieure au même étage rachidien
Irradiation métabolique datant de moins de 1 mois
Irradiation externe conventionnelle datant de moins de 3 mois
Chimiothérapie concomitante ou dans le mois
IK: index de Karnofsky.

Chers abonnés, chers lecteurs : toute l’équipe Edimark
vous souhaite un magnifi que été et une belle respiration
avant de vous retrouver dès la rentrée !
20 | La Lettre du Sénologue • No 64 - avril-mai-juin 2014
Irradiations antalgiques osseuses dans les suites d’un cancer du sein
DOSSIER
Douleurs et sein
Soins oncologiques de support
Émésis
La prise en charge des nausées et vomissements
radio-induits est aujourd’hui mieux codifiée, et
dépend du risque émétogène de la région anato-
mique irradiée. Les anti-émétiques de type anta-
gonistes 5HT3 (sétrons), possiblement associés à
une corticothérapie (dexaméthasone), en prophy-
laxie et en rattrapage, sont la base de leur prise en
charge dans les irradiations à moyen et haut risque
émétogène.
Évaluation de la douleur
La douleur doit être prise en charge avant, pendant et
après le traitement par radiothérapie. La consultation
initiale de mise en traitement, la TDM de simulation
et les consultations de suivi hebdomadaires et à long
terme tiennent une place centrale pour évaluer la
douleur et anticiper les accès douloureux transitoires
et paroxystiques. L’information du patient est primor-
diale pour ne pas renforcer les effets anxiogènes et
algogènes de l’irradiation. Les douleurs induites par
les soins, notamment lors de l’installation du patient
(TDM de simulation ou séances de radiothérapie),
méritent une attention renouvelée de l’équipe
soignante à toutes les étapes de la prise en charge.
Conclusion
La radiothérapie externe à visée antalgique est
sûre et effi cace dans la prise en charge des patients
atteints de métastases osseuses douloureuses non
compliquées et/ou en prévention des complications
osseuses quels que soient la localisation (vertébrale
ou périphérique) et le type histologique. En cas
de risque fracturaire, la radiothérapie est réalisée
après une chirurgie de consolidation pour stabi-
liser l’os, au mieux 2 semaines après la chirurgie, et
améliorer l’équilibre antalgique. La ré-irradiation à
visée antalgique en cas d’atteinte osseuse doulou-
reuse périphérique ou rachidienne est possible en
l’absence d’effi cacité de la radiothérapie, de réponse
partielle ou de récidive douloureuse. La radiothérapie
est systématique après une vertébroplastie ou
une kyphoplastie. La radiothérapie métabolique,
les biphosphonates ou le dénosumab ne contre-
indiquent pas la réalisation d’une radiothérapie
externe à visée antalgique. Mieux encore, la RCS
peut s’intégrer dans une stratégie curative pour les
patients oligométastatiques et laisse entrevoir de
nouvelles perspectives de traitement. ■
J.C. Faivre déclare ne pas avoir
deliens d’intérêts.
1. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology
and treatment. Pain 1997;69(1-2):1-18.
2. Rades D, Schild SE, Abrahm JL. Treatment of painful bone
metastases. Nat Rev Clin Oncol 2010;7(4):220-9.
3. Lutz S, Berk L, Chang E et al. Palliative radiotherapy for
bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(4):965-76.
4. Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan
T. Radiotherapy fractionation for the palliation of uncompli-
cated painful bone metastases - an evidence-based practice
guideline. BMC Cancer 2004;4:71.
5. Frassica DA. General principles of external beam radia-
tion therapy for skeletal metastases. Clin Orthop Relat Res
2003;(415 Suppl):S158-64.
6. Falkmer U, Järhult J, Wersäll P, Cavallin-Ståhl E. A syste-
matic overview of radiation therapy effects in skeletal meta-
stases. Acta Oncol 2003;42(5-6):620-33.
7. Mithal NP, Needham PR, Hoskin PJ. Retreatment with
radiotherapy for painful bone metastases. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994;29(5):1011-4.
8. Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I. Single 4 Gy re-irra-
diation for painful bone metastasis following single fraction
radiotherapy. Radiother Oncol J 1999;52(2):123-7.
9. Boxer DI, Todd CE, Coleman R, Fogelman I. Bone secon-
daries in breast cancer: the solitary metastasis. J Nucl Med
1989;30(8):1318-20.
10. Cox BW, Spratt DE, Lovelock M et al. International Spine
Radiosurgery Consortium consensus guidelines for target
volume defi nition in spinal stereotactic radiosurgery. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(5):e597-605.
11. Dahele M, Zindler JD, Sanchez E et al. Imaging for stereo-
tactic spine radiotherapy: clinical considerations. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2011;81(2):321-30.
12. Wang D, Bosch W, Roberge D et al. RTOG sarcoma radia-
tion oncologists reach consensus on gross tumor volume and
clinical target volume on computed tomographic images for
preoperative radiotherapy of primary soft tissue sarcoma of
extremity in Radiation Therapy Oncology Group studies. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(4):e525-8.
13. Gagnon GJ, Nasr NM, Liao JJ al. Treatment of spinal
tumors using cyberknife fractionated stereotactic radio-
surgery: pain and quality-of-life assessment after treat-
ment in 200 patients. Neurosurgery 2009;64(2):297-306;
discussion 306-7.
14. Rades D, Stalpers LJA, Veninga T, Hoskin PJ. Spinal
re irradiation after short-course RT for metastatic spinal cord
compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3):872-5.
15. Sahgal A, Ames C, Chou D et al. Stereotactic body radio-
therapy is effective salvage therapy for patients with prior
radiation of spinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009;74(3):723-31.
Références bibliographiques