Le dossier de soin est un document unique et individualisé

ACQUISITION DE LA COMPETENCE 2
« Concevoir et conduire un projet de soins infirmier »
UE 3.2.S3
ACQUISITION DE LA COMPETENCE 9
« Organiser et coordonner les interventions soignantes »
UE 3.3.S3
WALTER Virginie
WALTER Noémie
WANDRESS Caroline
WAHL Laura
WEHREY Cynthia
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3) Présentez les éléments de négociation avec le patient et sa famille dans le
contexte de la pluri professionnalité
Les éléments de négociation pour Mr Gérard concernent :
- Son inquiétude de ne plus pouvoir aller voir sa fille à Avignon en voiture : essayer de trouver
des solutions avec le patient, par exemple que sa fille vienne le voir plutôt que l’inverse, qu’il
s’y rende en train, ou que l’un de ses autres enfants l’emmènent chez sa fille, ce qui
permettra de regrouper la famille.
- Proposer au patient les services d’un psychologue afin de calmer ses angoisses à propos de
son avenir (peur de ne plus pouvoir aller à la pêche, inquiétude quant à son retour à
domicile, peur d‘étouffer).
- Ses addictions : voir où il en est avec le tabac, s’il a envie d’arrêter ou pas, l’informer des
risques par rapport à sa pathologie. Essayer d’aborder son éthylisme, le lui faire accepter
pour tenter diminution voire un arrêt de la consommation.
Son traitement : négocier avec lui pour qu’il prenne ses médicaments régulièrement et pour
qu’il utilise ses nébuliseurs de façon correcte; pour cela il faut connaitre les causes de sa non
observance, voir avec lui s’il accepte l’oxygénothérapie car c’est un traitement contraignant
et éventuellement l’informer et l’éduquer sur l’importance de son traitement.
- Ses douleurs : lui proposer des positions antalgiques pour le soulager de sa dorsalgie.
Tous ces éléments peuvent être abordés avec la présence de sa femme selon l’accord de Mr Gérard.
4) Identifiez et argumentez le champ d’intervention des professionnels de
santé et/ou des associations qui interviennent dans la situation de Mr
Gérard pour lui permettre de retrouver son autonomie et faciliter le retour
à domicile
Professionnels ou associations
intervention
Proposer à Mr Gérard l’intervention d’une
infirmière à domicile sur une durée d’un mois, à
raison d’une à deux fois par semaine, afin de lui
expliquer l’utilisation des nébuliseurs, de suivre
son traitement, de lui expliquer son intérêt et
d’expliquer à sa femme comment préparer un
semainier.
Des séances de kiné respiratoire afin que Mr
Gérard puisse mieux respirer, expectorer, et
ainsi éviter les risques de récidive.
Pour parler avec Mr Gérard de sa dépendance à
l’alcool et au tabac, et ainsi l’orienter (avec son
accord) vers des associations ou des spécialistes
afin de voir avec lui pour un sevrage. Il pourra lui
expliquer l’incidence du tabac et de l’alcool sur
sa maladie, et peut-être lui faire prendre
conscience qu’en arrêtant il diminuerait son
risque de récidive.
Infirmière libérale
Kinésithérapeute
Addictologue
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Elle peut faire des démarches pour trouver à Mr
Gérard et à sa femme un logement en rez-dechaussée ou dans une résidence avec ascenseur
afin de leur éviter l’effort de monter au 3ème
étage.
Informer Mr Gérard et sa femme qu’en cas de
fatigue ou de douleurs trop fortes, des
personnes qualifiées peuvent prendre en charge
les activités quotidiennes telles que le ménage,
les courses…
Monsieur Gérard devra être suivi par un
pneumologue dans le cadre de sa BPCO, afin
d’éviter
les
risques de
récidive
de
décompensation, de vérifier l’observance du
traitement, et si besoin réajuster.
Education thérapeutique :
Il faut expliquer à Mr Gérard l’utilisation de l’O²,
et le rassurer par rapport à ses loisirs. Les
bouteilles d’oxygène ont une certaine
autonomie, il pourra continuer à aller à la pêche
avec ses amis, mais il devra prendre quelques
précautions préalables : vérification du niveau
d’O² dans la bouteille, niveau de fatigue… S’il
respecte bien son traitement et qu’il garde
l’oxygène 24/24h, cela ne serra peut-être que
provisoire.
Discuter avec Mr Gérard de la possibilité de voir
un psychologue pour parler de ce qui l’angoisse,
uniquement s’il en ressent le besoin.
Voir si le domicile de Mr et Mme Gérard son
adapté et s’il ne faut pas faire d’aménagement
Voir s’il y a des après-midi ou des soirées belotte
organisées dans sa ville, afin de permettre à Mr
Gérard de faire de nouvelles rencontres, de se
détendre et de calmer son anxiété.
Si Mr Gérard accepte suite à son rendez vous
avec l’addictologue. Elle pourra lui expliquer
l’incidence du tabac sur sa pathologie et voir
avec pour un sevrage personnalisé si Mr Gérard
se sent prêt, ou au moins convenir d’une
diminution
Afin d’assurer un suivi quotidien et permanent et
de faire le lien entre l’hospitalisation et le
domicile et de juger d’une ré-hospitalisation si
nécessaire
Proposer à Mr Gérard d’assister à une réunion
afin qu’il puisse prendre conscience qu’il n’est
pas le seul à avoir des problèmes avec l’alcool, et
peut-être le décider à arrêter
Assistante sociale
Auxiliaire de vie
Pneumologue
Infirmière du service
Psychologue
Ergothérapeute, prestataire
Mairie
Infirmière tabacologue
Médecin traitant
Alcooliques anonymes
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5) Citez et argumentez les outils de transmissions et de traçabilité que vous
utilisez pour assurer la continuité des soins
A L’HOPITAL :
 Le dossier de soin du patient : papier ou informatisé
Le dossier de soin est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations
concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel
du soin
- la fiche d’identification et le recueil des données, comportant l’identité du patient, son mode
d’hospitalisation et de prise en charge, le nom de la personne à prévenir et/ou de la
personne de confiance et toute autre information nécessaire pour une prise en charge de
qualité ;
- les fiches des prescriptions médicales ;
- la fiche des transmissions ciblées, si cet outil est utilisé dans le service, ou tout autre support
de transmission ;
- le diagramme de soins ;
- la fiche de liaison

Le diagramme de soins :
Le diagramme de soins est un document standardisé permettant d’enregistrer les actes de soins par
l’équipe soignante. Les rubriques du diagramme sont déterminées en fonction des soins les plus
couramment effectués dans le service. Le diagramme de soins sert à planifier, organiser, réaliser les
soins et à contrôler leur exécution. Il permet de contresigner les actes effectués, en complément des
observations notées dans les transmissions.
Il présente l’avantage de :
- limiter les écrits ;
- assurer une traçabilité des soins ;
- repérer rapidement l’essentiel des soins ;
- resituer chacun dans sa fonction ;
- mettre en évidence l’activité du service ;
- participer au calcul de la charge en soins.
 La cible :
Est un énoncé précis qui attire l’attention sur la personne soignée, et qui ne peut pas être consigné sur
le diagramme de soins.
Il s’agit d’une observation écrite dans le dossier de soins, mettant en évidence :
- une préoccupation de la personne soignée ;
- un comportement de la personne (repli sur soi, par exemple) ;
- un changement dans l’état du patient ;
- un événement inhabituel ou significatif (comme une chute).
 Les transmissions ciblées :
Les transmissions ciblées sont une méthode pour organiser et structurer les transmissions. On y
trouve les observations de l’équipe soignante, les soins réalisés, les réactions et les réponses des
patients lors des soins.
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-
Identifier les problèmes nouveaux du patient au moment où ils apparaissent ;
Réajuster le projet de soins en fonction de l’évolution du patient ;
Permettre aux soignants de se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie ;
Eviter les retranscriptions répétitives ;
Assurer la continuité des soins dans une logique commune. (Ex : la prise de rendez vous)
 Les transmissions orales :
Les transmissions orales : action de faire parvenir d’une personne à une autre oralement des
informations, des connaissances.
Objectifs :
- Assurer la qualité des soins auprès de la personne soignée prise en charge
- Faire le bilan de ce qui a été fait et le bilan de ce qui reste à faire et prévoir
- Contrôler le travail de l’équipe
- Donner une image du devenir du patient
Informations :
- Anamnèse du patient
- Antécédents
- Traitement
- Prise de rendez vous
- Résultat d’examen
- Elément significatif lors de l’hospitalisation
- Son devenir
ENTRE L’HOPITAL ET LE RETOUR A DOMICILE :
 La macro-cible d’entrée, de synthèse et de sortie : fiche de liaison
Est un élément général qui présente synthétiquement la situation du patient à des moments clés de
son hospitalisation. Elle permet d’assurer un relais rapide et adapté et d’établir le résumé de soins
infirmiers.
Cinq rubriques peuvent servir de guide :
- maladie (M) : le type d’entrée, le diagnostic médical, les explorations prévues, etc. ;
- présentation (P) : éléments importants complémentaires de la fiche d’identification ;
- thérapeutique(T) : traitement, régime, etc. :
- vécu, ressenti (V) : du patient, de sa famille par rapport à l’hospitalisation ;
environnement (E) : élément particulier du réseau, de la vie sociale, etc.
A DOMICILE :
 Le dossier de soin personnalisé :
Le dossier de soin personnalisé est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des
informations concernant la personne soignée qui se trouve à son domicile. Contrairement au dossier
de soin du patient à l’hôpital ce sont des intervenants provenant de l’extérieur (IDE libéral, SSIAD,
médecin traitant, kinésithérapeute, aide à domicile…) qui écrivent dans ce dossier. Ces documents
sont propres aux instituts intervenants à domicile.
On y retrouve :
- les prescriptions médicales ;
- le diagramme de soins ;
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-
la prise de rendez vous ;
la fiche de liaison entre les différents intervenants
Quels que soit les outils de transmissions ou de traçabilité ; seul les écrits sont pris en compte. (cf :
législation)
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