DECLARATION DES DIFFERENDS ENTRE CONTREPARTIES CONFORMEMENT A L'ARTICLE 15 (2) DU REGLEMENT DELEGUE (UE) 149/2013 Objet de ce formulaire: En accord avec l'article 15(2) du règlement délégué (UE) 149/2013, cette déclaration doit être effectuée par une contrepartie financière établie en France pour un différend en rapport avec un contrat dérivé de gré à gré. L'AMF demande que les contreparties financières utilisent ce formulaire pour effectuer une déclaration mensuelle de tous les différends en cours pour le mois précédent. Cette déclaration doit être effectuée dans les 2 semaines qui suivent la fin du mois. Pour un mois donné, tous les différends en cours en rapport avec un contrat dérivé de gré à gré, la valorisation d'un tel contrat ou l'échange de collatéral pour un montant ou une valeur de plus de 15 000 000 EUR en cours depuis 15 jours ouvrables ou plus, doivent être inclus dans cette déclaration même s'ils ont été résolus à la date de déclaration. Cela inclut également les différends déclarés lors des mois précédents et qui sont toujours en cours, ou ceux qui étaient en cours un mois précédent et qui ont été résolus au cours du mois. Cette déclaration engage l'établissement qui l'effectue et doit être validée à un niveau hiérarchique adapté. Partie A: Détails des différends en cours Indiquer le mois et l'année pour lesquels cette déclaration est effectuée dans les champs ci-dessous Différends du mois de Janvier Obligatoire de l'année 2016 Obligatoire Donner la liste des différends pour le mois concerné dans le tableau ci-dessous Le montant ou la valeur des différends en cours doivent être calculés et déclarés au niveau du contrat lorsque cela est possible. Un calcul au niveau d'un portefeuille est possible si le montant ou le collatéral en différend est calculé au niveau d'un portefeuille (par exemple pour des marges initiales). Liste des différends en cours Base sur laquelle Date à laquelle Date à laquelle est calculé le le différend a le différend a montant ou la été résolu (si (Le montant ou la valeur doit être été identifié valeur résolu) positivie quand le différend est en faveur de la contrepartie financière qui déclare (Choisir 'Contrat' ou (jj/mm/aaaa) et négative dans le cas contraire) (jj/mm/aaaa) 'Portefeuille') Montant ou valeur du différend (M€) (Obligatoire) (Obligatoire) (Obligatoire) Si plus de 20 lignes sont nécessaires, prière de remplir un deuxième formulaire Détails sur les contrats (cas où le différend porte sur un contrat) Précisions sur la contrepartie LEI de la contrepartie au différend Nature du différend (Périmètre des contrats, méthode de valorisation du contrat ou du collatéral, retard de paiement...) Nom de la contrepartie au différend (Champ limité à 200 caractères) (Obligatoire) (Obligatoire) (Utiliser un pré-LEI si le LEI n'est pas encore disponible, ou un code BIC, voire un code client si un pré-LEI n'est pas disponible) (Obligatoire) Nominal de la position (M€) Classe d'actifs Type de contrat (CDS, swap, option, TRS…) Date d'échéance du contrat dérivé (jj/mm/aaaa) Nom de l'activité concernée Commentaires (Utiliser cette colonne pour donner des détails supplémentaires si nécessaire) (Ce champ est limité à 500 caractères) (Obligatoire) (Obligatoire) (Obligatoire) (Obligatoire) (Obligatoire) Partie B : Contrepartie déclarante La contrepartie déclare que les informations contenues dans cette déclaration sont exactes et complètes à sa connaissance, et qu'elle a pris toutes les dispositions nécessaires pour s'en assurer. La personne qui effectue la déclaration reconnaît qu'elle est autorisée à effectuer cette déclaration pour le compte de la contrepartie. Nom de la contrepartie financière déclarante Obligatoire LEI (Utiliser un pré-LEI si un LEI n'est pas encore disponible) Obligatoire Adresse de la contrepartie financière déclarante Obligatoire Nom de la personne effectuant la déclaration Obligatoire Poste occupé par la personne effectuant la déclaration Obligatoire Messagerie électronique Obligatoire Numéro de téléphone Obligatoire Si la personne à contacter pour toute demande concernant cette déclaration est différente du déclarant indiquer le nom et les coordonnées de la personne à contacter ci-dessous : Nom Messagerie électronique Numéro de téléphone Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les personnes physiques disposent d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles les concernant. Ce droit peut être exercé en adressant sa demande à l'adresse [email protected]