LA DYSPHONIE DYSFONCTIONNELLE
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LA DYSPHONIE DYSFONCTIONNELLE Dans ce chapitre, nous aborderons les difficultés vocales en rapport avec un trouble du geste vocal. L’altération vocale est due à la dysfonction du geste vocal et ce, sans que l’on trouve d’atteinte organique sur les cordes vocales. Pour être compréhensible, il faut entendre par lésions organiques : épaississement muqueux, nodules, polypes, lésions para nodulaires... Ainsi, on ne peut parler de dysphonie dysfonctionnelle uniquement si les cordes sont anatomiquement sans lésion. Mais on peut trouver des dilatations vasculaires, une couleur rosée de la muqueuse : il s’agit d’une modification de l’aspect des cordes, mais pas d’une atteinte organique au sens où on l’entend ici. Ce chapitre recouvre la grande majorité des difficultés vocales que les orthophonistes ont à prendre en charge, du moins dans leur activité libérale. Nos propos sont largement inspirés par ceux de F.LEHUCHE, qui les a codifiés. I-DÉFINITIONS ET THÉORIES 1-Définition de la dysphonie D'une manière générale, la dysphonie se définit par l'altération de l’un ou de plusieurs éléments du trépied acoustique de la voix: le timbre, la hauteur et/ou l'intensité. Cette définition implique une altération vocale audible par l'entourage et par celui qui l’évalue. La réalité de la consultation phoniatrique dépasse cette définition acoustique, et il est plus juste de définir la dysphonie par : « un trouble momentané ou durable de la fonction vocale, ressenti comme tel par le sujet lui-même ou son entourage ». L'altération la plus fréquemment rencontrée est celle du timbre (voix éraillée, soufflée, rauque...). 2-Définition de la dysphonie dysfonctionnelle La dysphonie dysfonctionnelle se définit comme une altération de la fonction vocale générée et entretenue par une perturbation du geste vocal dans son ensemble (soufflerie, vibrateur et/ou résonateurs). L'altération vocale peut être audible, altération de l’un ou plusieurs des paramètres acoustiques de la voix, mais également apparaître sous la forme de difficultés vocales ressenties par le patient, sans traduction acoustique obligatoire. La dysphonie dysfonctionnelle peut apparaître chez un patient aux cordes vocales indemnes de toute atteinte organique (dysphonie dysfonctionnelle simple), par exemple à la faveur d'un épisode de forçage vocal (animation d'un groupe d'enfants...). Parfois, un patient peut présenter une atteinte organique ancienne des cordes vocales (kyste intracordal par exemple), qui ne s'était jamais manifestée subjectivement sur le plan vocal. Avec le temps, ou bien au décours d'un nouveau mode d'utilisation de la voix (enseignants...), et ceci sans que la personne n'ait véritablement conscience d'un facteur déclenchant, la voix va s’altérer. L’altération vocale est liée à la mauvaise adaptation du geste phonatoire à la nouvelle situation d’utilisation vocale : il s’agit bien d’un trouble fonctionnel. Mais la présence du kyste a certainement gêné l’adaptation du geste vocal, et sa présence nous empêche de pouvoir parler de dysphonie dysfonctionnelle, bien que l’origine de la difficulté vocale soit l’inadaptation fonctionnelle de l’appareil vocal à une situation donnée. Enfin, une dysphonie dysfonctionnelle traduit acoustiquement ou subjectivement seulement, le malmenage vocal. Si celui-ci est négligé, s’il perdure, la muqueuse des cordes vocales va s’épaissir pour se protéger des microtraumatismes engendrés par le geste phonatoire inadapté. Les nodules viennent compliquer logiquement les dysphonies dysfonctionnelles. La dysphonie dysfonctionnelle recouvre donc une notion dynamique. La notion de temps (celui qu’il a fallu pour développer cette dysphonie par exemple) est importante, mais extrèmement variable d’un patient à l’autre. De même, pour aider ces patients présentant une dysphonie dysfonctionnelle, la notion de temps (celui de la durée de la rééducation par exemple) est difficile à préciser par avance : cela va dépendre du patient, de sa connaissance de son schéma corporel vocal, de sa capacité à modifier des gestes ancrés profondément en lui, de son acceptation à changer son rapport à sa voix, à la voix, aux autres parfois… 3-Etiologies des dysphonies dysfonctionnelles Le trouble vocal fonctionnel (ou dysfonctionnel si on veut signifier l'aspect dynamique du trouble vocal) est connu depuis longtemps, et de multiples hypothèses ont été présentées pour tenter d'expliquer ces « dysphonies à larynx normal ». 3-1- Les théories organicistes Disproportions entre les différents organes de l'appareil phonatoire Dans cette théorie, les auteurs expliquaient que la dysphonie était liée au fait qu'il existe une disproportion entre le volume des poumons et la configuration du larynx ou des résonateurs. Il n'y a aucune preuve de la réalité de cette explication. Troubles de l'audition Les explications avancées dans cette théorie ne concernent bien entendu pas les sujets ayant une surdité. Pour les auteurs de cette théorie, il s'agit d'une altération de la régulation de la parole de l'individu au moment où il parle. Cette conception a abouti à des thérapeutiques proposant de rééduquer la voix par des techniques particulières plus ou moins fantaisistes (oreille directrice, écoute de la voix de la mère modifiée par des filtres...). Troubles endocriniens Certaines maladies endocriniennes peuvent s'accompagner d’altération vocale (myxoedème, maladie d’Addisson, virilisation du larynx...). Il s'agit là de pathologies graves, où le trouble endocrinien occupe le devant de la scène. La pathologie dysfonctionnelle isolée ne relève pas de ce genre de désordre hormonal. Certains ont cru trouver dans un dysfonctionnement endocrinien même léger l’explication des dysphonies dysfonctionnelles. Là ancore, aucune preuve scientifique ne soutient ces hypothèses. Par contre, certaines femmes et notamment des chanteuses professionnelles, signalent des altérations vocales survenant à différents moments de leur cycle menstruel (en particulier dans la période pré menstruelle). Il est tout à fait probable de la muqueuse des cordes vocales, en particulier chez la femme, subisse l'influence de l'imprégnation hormonale « normale ». Troubles neurologiques Certains auteurs ont évoqué à l'origine des dysphonies dysfonctionnelles (en raison notamment des défauts de l'accolement des cordes vocales au cours de la phonation) des troubles de la micro-innervation des muscles du larynx. Il ne s'agit bien entendu pas dans ces cas de paralysie laryngée telle qu'on l’entend dans la pratique. Cette théorie n'a aucun support électro physiologique. Affections O.R.L. Les affections O.R.L. en particulier récidivantes et chroniques jouent sans conteste un rôle favorisant ou déclenchant des dysphonies dysfonctionnelles. 3-2- Les théories « psychologiques » Pour certains, l'origine des dysphonies dysfonctionnelles est purement psychologique : refus d'une situation conflictuelle personnelle, professionnelle, régression, dépression... On retrouve souvent des facteurs psychologiques chez les patients présentant une dysphonie dysfonctionnelle, il est toujours difficile de situer ce trouble (origine ou conséquence) par rapport à l'altération vocale. Actuellement, il est certainement sage de penser que l'origine des dysphonies dysfonctionnelles est poly factorielle. L'entretien avec les patients, s'il n'est pas trop dirigiste, permet habituellement de concevoir cet aspect poly factoriel. II-CONCEPTIONS ACTUELLES DES MÉCANISMES DES DYSPHONIES DYSFONCTIONNELLES Les théories précédentes ont été établies sur les constatations des cliniciens. La difficulté, pour le phoniatre et pour l’orthophoniste, est de faire la part des choses entre ce qui est à l'origine de la dysphonie dysfonctionnelle, et ce qui en est la conséquence. En tout état de cause, la pratique quotidienne auprès des patients porteurs de ces difficultés vocales rend compte d'un mécanisme étiologique complexe, difficile le plus souvent à dénouer, mais au sein duquel plusieurs éléments sont quasi constants d'un patient à l’autre. 1- Le cercle vicieux du forçage vocal 1-1- Description Chacun d'entre nous a, à un certain moment de sa vie, eu le besoin de « forcer » sa voix : Problème infectieux passager avec altération vocale Examen oral avec démonstration de force conviction Animation d'un groupe d'enfants Discussions à plusieurs, en particulier en cas d’avis divergents... Dans cette situation plus ou moins prolongée, vécue de façon plus ou moins difficile sur le plan psychologique, on va forcer la voix. On parle plus fort, on lutte contre les sécrétions en cas d’infection des résonateurs, on tousse… On se fâche, on est en colère et tout notre corps est prêt à frapper l’autre, en tout cas par le biais de nos paroles… Cet effort vocal nécessite une augmentation de la pression sous-glottique pour augmenter l’amplitude vibratoire des cordes, dans le but d’augmenter le volume de la voix, d’accentuer les intonations, d’être convaincant, d’être menaçant… Si cette situation est ponctuelle, même inadapté l’effort vocal n’aura pas de conséquence sur notre appareil phonatoire. Mais si la situation se répète, si les éléments extérieurs deviennent constants parce que professionnels par exemple, ou bien lorsqu’une situation conflictuelle dure, on devrait théoriquement pouvoir adapter notre comportement vocal pour rester efficace sur le plan vocal, sans risquer d’abîmer les cordes vocales, éléments sans aucun doute les plus fragiles de notre appareil phonatoire. Ainsi, théoriquement, quand la voix doit être efficace (intensité, conviction, difficultés organiques passagères...), on devrait utiliser ce qu'on appelle le comportement de projection vocale : Certitude d'être efficace Orientation du regard vers l'interlocuteur Redressement postural Souffle abdominal (mouvement en anse de seau des côtes, synergie abdominodiaphragmatique : modulation fine et adaptée de la pression sous-glottique tout au long de l'expiration phonatoire). Si on ne maîtrise pas ce geste vocal d’effort, ou si ce comportement de projection vocale est inefficace (du fait du dysfonctionnement ponctuel d’un des éléments de l’appareil phonatoire ou de l’attitude d'écoute de l'Autre), on va parfois utiliser le comportement vocal d'insistance : · flexion de la partie haute du thorax, projection du visage vers l'avant · mise en position défavorable (position et tensions musculaires) du larynx : la contraction des muscles inspirateurs accessoires rigidifie le tube laryngé dans son ensemble. · Mauvais contrôle de la pression sous-glottique par défaut de contrôle des muscles expirateurs et du débit d'air expiré. Si ce comportement vocal d’insistance devient habituel parce que la situation se prolonge ou parce que la personne le met automatiquement en oeuvre dès la prise de parole, on aboutit à une irritation de la muqueuse laryngée et à une diminution de l'efficacité vocale. On utilise alors de manière plus importante le comportement d'insistance pour pallier ce manque d’efficacité, ce qui aboutit à une irritation de plus en plus marquée de la muqueuse laryngée, à une fatigue musculaire de plus en plus rapide et à une voix de moins en moins efficace. En conclusion, plus on force, moins la voix est efficace, et moins la voix est efficace, plus on force. C'est le cercle vicieux du forçage vocal. 1-2- Eléments caractéristiques du forçage vocal Le forçage vocal se traduit par des éléments que l'on repère à l'examen du patient : · mauvais comportement postural : perte de la verticalité (menton en avant) crispations musculaires (SCM, muscles de la mâchoire) · attaques en coups de glotte : Le contrôle de la pression expiratoire est normalement assuré d'abord par le maintien de la contraction du diaphragme pour éviter une déperdition rapide d'air, puis par les muscles expirateurs, essentiellement les muscles abdominaux qu’il va falloir contracter progressivement pour poursuivre la phonation et maintenir la pression sous-glottique. Le tout permet d'obtenir une pression expiratoire constante ou modulable en fonction de l'utilisation vocale. Si le contrôle de la pression expiratoire se fait mal, le larynx va pallier à cette insuffisance par une mise en position phonatoire qui se fait de manière brutale : le mouvement d'adduction des cordes est obtenu grâce au concours des bandes ventriculaires qui, en se contractant au cours de la phonation (ce qui ne doit normalement pas être le cas puisque leur participation n’est nécessaire que pour la réalisation du sphincter laryngé à forte et très forte pression) permettent l’accolement brutal des CV. Cet obstacle important augmente la pression expiratoire en amont, et permet l’initiation du cycle vibratoire. Cette mise en position phonatoire brutale peut s'accompagner d'un bruit particulier qu'on appelle « coup de glotte ». · Sensations subjectives particulières : le patient décrit un manque efficacité, fatigabilité, diminution de la maniabilité de la voix des douleurs, brûlures pharyngo-laryngées une impression de difficultés respiratoires : en effet, comme l’accolement des cordes vocales se fait mal le plus souvent, une fuite d’air est permanente, obligeant le patient à de nombreuses reprises inspiratoires, lui donnant l’impression de manquer d’air. La personne n’a pas, le plus souvent, conscience de ce comportement d'effort important. L'altération vocale (dysphonie ou troubles subjectifs du patient) est indépendante de l'importance du comportement de forçage. C'est la perturbation de la dynamique de la vibration des cordes vocales et de l'ondulation muqueuse qui est responsable de la dysphonie dysfonctionnelle. Tout le monde heureusement, dans une situation de difficulté vocale, n’entre pas dans le malmenage vocal chronique. Le cercle vicieux du forçage vocal se constitue à l'occasion de la survenue de facteurs déclenchants sur un terrain favorisant ou propice. 2- Les facteurs déclenchants Les facteurs déclenchants du comportement de forçage vocal sont des éléments variés, ponctuels ou prolongés, à l'occasion desquels va s'installer le cercle vicieux du forçage vocal. Ces facteurs sont souvent difficiles à préciser (car ils sont souvent anciens ou fréquents et donc non remarqués par le patient). Ils sont responsables de l'affaiblissement de l'intensité et de difficultés à la projection vocale : le sujet essaie alors de maintenir ses capacités vocales en mettant en oeuvre des mécanismes de forçage (voix de détresse ou comportement vocal d'insistance). Le cercle vicieux s'installe. Le plus souvent, plusieurs facteurs s'associent chez le même patient : · Affections de la sphère O.R.L. : laryngite aiguë, intubation, excès vocaux, climatisation, réactions allergiques... · Facteurs psychologiques : événements professionnels, familiaux ou affectifs. Ces événements entraînent une altération des mouvements laryngés du fait de l'hypertension psychomotrice dans le geste vocal. · La toux (à l'origine d'une irritation de la muqueuse laryngée). · Période prémenstruelle : modification de l'épithélium de la muqueuse des cordes vocales du fait des modifications hormonales (chez certaines femmes seulement). · Grossesse, accouchement, intervention chirurgicale sur l'abdomen... : gêne à la projection vocale. 3- Les facteurs favorisants Pour que les facteurs déclenchants entraînent le cercle vicieux du forçage vocal, il faut qu'il y ait un terrain propice, qui correspond à certaines particularités du patient et à son mode de vie. · Facteurs professionnels : enseignants, comédiens, chanteurs, commerciaux... · Caractéristiques psychologiques : d'une manière générale, on retrouve des patients avec une personnalité plutôt hypersensible, anxieuse... · Situations psychologiques difficiles durables : en particulier les situations conflictuelles prolongées, professionnelles ou familiales. · Tabac/alcool · déficit auditif, exposition continuelle au bruit. · · · · · affections O.R.L. chroniques Technique vocale défectueuse (chanteurs). Exposition aux polluants (poussières, vapeur, climatisation...) Antécédents pulmonaires (asthme...) Présence d'un dysphonique dans l'entourage (pour les enfants surtout), d'un hypoacousique dans l'entourage. III-CLINIQUE DE DYSPHONIE DYSFONCTIONNELLE 1- Epidémiologie · · · 2- prédominance féminine (deux femmes pour un homme) professionnels de la voix (2/1) adultes (pas de prédominance d'âge) : ceci sous entend que chez un enfant, une dysphonie est le plus souvent en rapport avec une atteinte organique des cordes vocales. Données de l'examen 2-1- Miroir La muqueuse des cordes vocales peut prendre différents aspects : - normale - congestive (± rosée) - dilatation vasculaire (liées à une augmentation de l'activité circulatoire en rapport avec les phénomènes irritatifs ou liées à l’augmentation de l’activité musculaire intra-laryngée) - liseré rouge du bord libre (les bords libres s’affrontent violemment l’un contre l’autre) Lors de l’abduction des cordes au cours de la respiration :le bord libre - peut être normal (rectiligne) - on peut noter un aspect de pseudo-nodules postérieurs : dans le tiers postérieur, le bord libre apparaît déformé, comme si des nodules s’étaient développés à cet endroit. Il s’agit en effet du relief de l'apophyse vocale des aryténoïdes (liées au mouvement de pivot vers le dedans des aryténoïdes, paradoxal à l'ouverture. L’hypercontraction des CAL au cours de la phonation persiste au moment de l’ouverture). Lors de l’adduction des cordes au cours de la phonation : - l’ accolement des cordes vocales peut être complet - on peut noter un défaut d'affrontement des bords libres: aspect beaucoup plus fréquent - défaut d'affrontement postérieur (triangle postérieur béant : coulage postérieur) - glotte ovalaire (absence de rigidité !) - défaut d'affrontement longitudinal, tout le long du bord libre - comportement hypertonique : les apophyses vocales sont très serrées, les bandes ventriculaires rapprochées (participation excessive). 2-2- Stroboscopie laryngée La VLS permet de préciser le mécanisme laryngé préférentiellement utilisé par le patient, et de tester la possibilité de passer de l’un à l’autre des mécanismes. Les femmes (et les enfants) présentant une dysphonie dysfonctionnelle ont souvent tendance à aggraver leur fondamental laryngé. Il s’agit-là d’une première tentative pour conserver l’efficacité de leur voix alors qu’elles sont déjà entrées dans le cercle vicieux du forçage vocal. Le mauvais accolement cordal au cours de la phonation entraîne la présence d’un souffle audible qui altère le timbre et diminue l’intensité : en passant en mécanisme lourd, donc en utilisant une voix grave, l’accolement cordal se fait sur des cordes plus détendues et offrant une surface de contact plus importante (toute la hauteur du bord libre) : la fuite d’air est ainsi momentanément contrée. Mais le mécanisme I chez la femme et l’enfant entraîne une augmentation de la pression sous glottique (l’obstacle glottique est plus important) : si la personne n’utilise pas correctement le contrôle abdominal de l’expiration, elle devra faire appel aux coups de glotte pour initier la vibration vocale. Une hyperactivité musculaire intra-laryngée va se mettre en place, rapidement inefficace car les muscles intrinsèques ont peu de réserve énergétique. Le relais de cette hyperactivité va être assurée par les muscles du cou, inspirateurs accessoires, souvent déjà utilisés de manière inadaptée pour la prise d’air pré-phonatoire. Cette activité musculaire, inefficace à long terme, réduit les capacités de mouvements du larynx dans son ensemble, créant par ailleurs une hypertonie (augmentation de la rigidité) des cordes. Le phénomène de Bernouilli ne peut plus s’effectuer, l’élasticité des cordes est modifiée…L’ensemble du geste vocal, en s’éloignant des conditions physiologiques optimales, devient plus laborieux, obligeant le patient à lutter contre des forces qu’il a lui-même mis en place pour être plus efficace. La VLS précise le défaut d'affrontement des cordes vocales tout au long de la vibration. Il permet d'éliminer un problème organique (sillon et sulcus, souvent déjà éliminés par l’écoute du timbre vocal) et d'évaluer l'amplitude vibratoire. Il met en évidence l'éventuelle asymétrie de l'ondulation muqueuse (responsable éventuellement d’un éraillement). · Dans la dysphonie dysfonctionnelle hypotonique : les ondulations muqueuses sont amples, désynchronisées. La composante verticale est trop bien visible (« drapeau de Tarnaud ») : la muqueuse du bord libre des cordes vocales semble flotter dans la glotte. · Dans la dysphonie dysfonctionnelle hypertonique : il y a une réduction de l'amplitude vibratoire. L'ondulation ne se fait souvent qu'à la partie moyenne des cordes (apophyses vocales fortement serrées). Dans ce contexte de dysphonie à larynx normal, le principal intérêt de la stroboscopie est l'élimination d'un problème organique non visible au miroir (sillon, kyste et vergetures). Voir des illustrations de la dysphonie dysfonctionnelle EXEMPLES AUDIOVIDEO DE DYSPHONIE DYSFONCTIONNELLE défaut d’affontement postérieur (“coulage”) défaut d’affrontement de la partie moyenne des cordes (“glotte ovalaire”) participation des bandes ventriculaires à l’acollement des cordes acollement quasi complet des bandes (“voix de bandes”) pseudo nodules postérieurs Défaut d’affrontement longitudinal Exemples audiovideo de dysphonie dysfonctionnelle Homme de 40 ans Commentaires: Epreuve de lecture Tonalité: aiguë (élévation du F0 jusqu’à 150 Hz) Intensité: normale/faible Temps maximum de phonation: - F0: 120 Hz -/a/: 18 sec (trop court): déperdition d’air -/z/: 45 sec (normal): la réalisation d’une consonne contribue à augmenter la pression d’accolement des cordes, donc moins de déperdition d’air Echelle GRBAS (IR): G1/R1/B1/A2/S0/I0/R0 VLS: 1. -CV nacrées, pas d’anomalie organique 2. -défaut d’affrontement avec glotte ovalaire, pseudonodules postérieurs, défaut d’affrontement dans le tiers postérieur (coulage) 3. -absence de rigidité localisée évocatrice de sulcus (glotte ovalaire)
